第一篇：重點部門管理標準與措施檢查分析報告
重點部門管理標準與措施檢查分析報告
質量改進部門按照重點部門管理標準與措施，對急診科、手術室、內鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室進行了檢查，各部門環(huán)境、設備、人員配備基本滿足日常工作要求，質量管理制度有待完善，執(zhí)行還需跟進，主要存在以下不足。
一、重癥病房
1.ICU轉出流程：設備，藥品的應急調配制度與流程欠完善。
2.醫(yī)務人員的各項技能培訓有待加強。
3.ICU的質量監(jiān)控指標：平均住院時數(shù)/天，床位使用率，搶救成功率，死亡率，院內感染
率，非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、導管相關性血行感染率、導尿管相關性感染發(fā)生率、重癥患者壓瘡率、非計劃性拔管例數(shù)統(tǒng)計欠規(guī)范。改進措施：通過各種渠道加強對各級醫(yī)務人員的培訓，如個中國培訓班、學術年會、科內培訓；進一步完善制度和流程，規(guī)范質量監(jiān)控指標記錄。
二、內鏡中心
每天檢查支氣管鏡人數(shù)多，科內缺乏有效監(jiān)控，以致支氣管浸泡時間不足。
改進措施：科內加強支氣管鏡的清洗消毒規(guī)范培訓，按消毒時間要求決定預約病人人次，保證足夠有效的消毒時間；護士長加強科內定期督查，對違反操作規(guī)程者，按相關制度執(zhí)行。
三、供應室
1.回收人員防護措施欠到位：刷洗時未帶面罩或防護鏡。
2.重復使用的診療器械、器具和物品未放置于專業(yè)密閉容器，未采用封閉方式回收，并在診療場所進行清點。
3.滅菌器運行情況記錄，缺乏可追溯；無裝載主要物品記錄。
4.手術器械包轉載滅菌未標上滅菌器編號及批次信息。
5.滅菌植入型器械每批次生物監(jiān)測未做到。
6.滅菌后物品卸載欠規(guī)范：冷卻時間不足。
改進措施：科內按衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應中心：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》和《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準消毒技術規(guī)范》完善相關制度和流程，并作好全員培訓，護士長加強日常工作的監(jiān)督。
四、急診科
1.危重病人分流流程不完善，涉及多科的病人分流困難。
2.護士對病人疾病的預見性不夠，對病情的評定缺少轉科性，對搶救床位的機動性不夠。
3.醫(yī)護人員衛(wèi)生依從性差，對懷疑特殊感染患者的隔離不到位。
改進措施：由院部牽頭，與相關臨床科室協(xié)調，明確急診科危重病人的分流流程，完善搶救室床位的調配流程，加強護士?？浦R的培訓；加強手衛(wèi)生的培訓和洗手設施的完善，科內應加強日常抽血。
五、手術室
1.手術安全核對制度執(zhí)行不到位。
2.環(huán)境臟亂，不利于院感控制。
改進措施：由醫(yī)務部協(xié)調，與外科、麻醉一起認真落實手術安全核對制度；科內加強環(huán)境衛(wèi)生的整改。
六、產(chǎn)房
新生兒身份識別流程欠完善，產(chǎn)婦反映自己未看到小兒性別，只是聽醫(yī)生告知。改進措施：完善新生兒身份識別流程，新生兒性別能讓產(chǎn)婦親自參與確認。
質控科
2010.
第二篇：重點部門管理標準與措施檢查分析報告（范文模版）
重點部門管理標準與措施檢查分析報告
質量改進部門按照重點部門管理標準與措施，對急診科、手術室、內鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室進行了檢查，各部門環(huán)境、設備、人員配備基本滿足日常工作要求，質量管理制度有待完善，執(zhí)行還需跟進，主要存在以下不足。
一、重癥病房
1.ICU轉出流程：設備，藥品的應急調配制度與流程欠完善。2.醫(yī)務人員的各項技能培訓有待加強。
3.ICU的質量監(jiān)控指標：平均住院時數(shù)/天，床位使用率，搶救成功率，死亡率，院內感染率，非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、導管相關性血行感染率、導尿管相關性感染發(fā)生率、重癥患者壓瘡率、非計劃性拔管例數(shù)統(tǒng)計欠規(guī)范。改進措施：通過各種渠道加強對各級醫(yī)務人員的培訓，如個中國培訓班、學術年會、科內培訓；進一步完善制度和流程，規(guī)范質量監(jiān)控指標記錄。
二、內鏡中心
每天檢查支氣管鏡人數(shù)多，科內缺乏有效監(jiān)控，以致支氣管浸泡時間不足。
改進措施：科內加強支氣管鏡的清洗消毒規(guī)范培訓，按消毒時間要求決定預約病人人次，保證足夠有效的消毒時間；護士長加強科內定期督查，對違反操作規(guī)程者，按相關制度執(zhí)行。
三、供應室
1.回收人員防護措施欠到位：刷洗時未帶面罩或防護鏡。
2.重復使用的診療器械、器具和物品未放置于專業(yè)密閉容器，未采用封閉方式回收，并在診療場所進行清點。
3.滅菌器運行情況記錄，缺乏可追溯；無裝載主要物品記錄。
4.手術器械包轉載滅菌未標上滅菌器編號及批次信息。5.滅菌植入型器械每批次生物監(jiān)測未做到。6.滅菌后物品卸載欠規(guī)范：冷卻時間不足。
改進措施：科內按衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應中心：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》和《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準消毒技術規(guī)范》完善相關制度和流程，并作好全員培訓，護士長加強日常工作的監(jiān)督。
四、急診科
1.危重病人分流流程不完善，涉及多科的病人分流困難。
2.護士對病人疾病的預見性不夠，對病情的評定缺少轉科性，對搶救床位的機動性不夠。3.醫(yī)護人員衛(wèi)生依從性差，對懷疑特殊感染患者的隔離不到位。
改進措施：由院部牽頭，與相關臨床科室協(xié)調，明確急診科危重病人的分流流程，完善搶救室床位的調配流程，加強護士?？浦R的培訓；加強手衛(wèi)生的培訓和洗手設施的完善，科內應加強日常抽血。
五、手術室
1.手術安全核對制度執(zhí)行不到位。2.環(huán)境臟亂，不利于院感控制。
改進措施：由醫(yī)務部協(xié)調，與外科、麻醉一起認真落實手術安全核對制度；科內加強環(huán)境衛(wèi)生的整改。
六、產(chǎn)房
新生兒身份識別流程欠完善，產(chǎn)婦反映自己未看到小兒性別，只是聽醫(yī)生告知。
改進措施：完善新生兒身份識別流程，新生兒性別能讓產(chǎn)婦親自參與確認。
質控科
2010.
第三篇：重點部門管理標準與措施標準與措施
醫(yī)療質量重點部門管理標準與措施
靜樂縣人民醫(yī)院
醫(yī) 務 科
醫(yī)療質量重點部門管理標準與措施
一、手術室管理標準和措施
（一）標準：
1.術前檢查齊全，準備完善。
2.術前小結，大型手術、復雜手術、危重病例、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。
3.擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。
4.麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。5.病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。
6.術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。7.手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行。
8.消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
9.手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。10.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
1.嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。
2.擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。3.做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥及相對禁忌癥。
4.術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。5.嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。
6.提前通知手術相關部門做好手術準備。
7.嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。
8.麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
9.嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。10.嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。11.嚴格查對制定。
12.嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務科、業(yè)務副院長或院長匯報。13.及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。14.標本必須送病檢，必要時展示給病員及家屬。
15.麻醉師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
16.主管（刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
17.病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。18.急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術
19.加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
二、急診室管理標準與措施
（一）標準：
1.急診急救人員相對固定（75％），具有較高的政治素質和具有一定臨床經(jīng)驗及技術水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
2.急診科人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉診醫(yī)院交接工作。
3.急診搶救藥品、器材準備齊全，設備（包括車輛）處于備用狀態(tài)，能滿足院內院前急救需要。
4.病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執(zhí)行。
5.各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。
（二）措施：
1.加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。
2.醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。
3.嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。4.遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。
5.加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫(yī)療文書。
6.進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救
7.加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
三、重癥病室安全管理標準與措施
（一）標準：
1．ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。
2．嚴格執(zhí)行《ICU患者轉入轉出制度》，對入住ICU的患者實行疾病嚴重程度評估。； 3．嚴格執(zhí)行交接班制度及醫(yī)生值班制度，24小時專人值班監(jiān)護。4．執(zhí)行ICU管理制度及ICU探視制度。5．病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
6．消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。7．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
1．嚴格執(zhí)行ICU工作常規(guī)。
2．ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，執(zhí)行聯(lián)合查房、病歷討論制度，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。3．及時與患者及近親屬加強溝通，通報病情及診療計劃等。4．嚴格交接班，班班交接，床頭交接。
5．非本科及相關人員，未經(jīng)許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，戴口罩。
6．患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，按我院ICU探視制度探視。7．保持儀器、設備完好，建立儀器使用登記制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。
8.加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
四、新生兒室安全管理標準與措施
（一）標準：
1.新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度，濕度，通風良好。2.新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。
3.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及無菌操作技術。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。新生兒室謝絕參觀、探視。4.病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行； 5.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
1.室內每日通風換氣，進行空氣消毒。
2.新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。
3.工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。
4.新生兒室內的器械、物品均應固定專用。5.新生兒使用腕帶識別。
6.新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。
7.及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫(yī)療文書。
8.加強質量控制、查和考核，納入每月綜合目標考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
五、內窺鏡室安全管理標準與措施
（一）標準：
1.診療操作按照相關內窺鏡技術操作規(guī)范和人流程執(zhí)行。2.檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。
3.消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。4.檢查報告及時.描述準確，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。5.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
1.操作醫(yī)師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行病情評估，做好檢查前各項準備，做好肝功能，HBV，HCV標記物檢查，異常者，嚴格消毒隔離。
2.HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人使用專用內窺鏡。每月進行衛(wèi)生學檢測，并記錄。
3.對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。
4.對高?；颊哌M行檢查時，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得患者及家屬同意后由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行。
5.檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書，操作結束后即刻完成有創(chuàng)診療操作記錄。
6.加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
六、產(chǎn)房安全管理標準與措施
（一）標準：
1.產(chǎn)房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。2.產(chǎn)房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。3.產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。
4.工作人員無傳染病者。非工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。5.產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀2小時，無特殊情況才可送回病房。
6.出生后的新生兒須做全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈等，然后送病房。7.病歷質量按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
8.工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。
9.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
1.值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度；
2.產(chǎn)房應備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。
3.應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況；
4.產(chǎn)房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫颊哂袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周打清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。
5.接生人員應及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。6.新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關情況。
7.加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合目標考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
七、血液透析室管理標準與措施
（一）標準：
1.血液透析室建立并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質量檢測制度、相關診療技術規(guī)范和操作規(guī)程、設備運行記錄與檢修制度等制度。
2.血液透析室保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。1)清潔區(qū)達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境的要求； 2)清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒；
3）每次透析結束更換床單、被單，對透析間內所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。3.血液透析室建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉出。1）血液透析室設立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎、丙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。
2）醫(yī)護人員和患者更衣區(qū)分開設置，根據(jù)實際情況建立醫(yī)護人員通道和患者通道。醫(yī)護人員進入清潔區(qū)應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。
3）根據(jù)設備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質檢測，確保符合質量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。4）血液透析室建立透析液和透析用水質量監(jiān)測制度。
（二）措施：
1.透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml。
2.透析液每月進行1次細菌培養(yǎng)，在透析液進入透析器的位置收集標本，細菌數(shù)不能超過200cfu /ml。
3.透析液、透析用水每三個月進行1次內毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內毒素不能超過2EU/ml。
4.定期進行自行配置透析液溶質濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，結果應當符合規(guī)定。
5.透析用水的化學污染物情況每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測每周進行1次，結果應當符合規(guī)定。
6.透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖，隔日使用需要重新消毒。肝素鹽水、促紅細胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。7.血液透析室建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。8.血液透析室為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。
9.血液透析室使用的醫(yī)療設備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關規(guī)定進行使用和管理。
10.血液透析室建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護患者權益。11.血液透析室建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。
12.血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類和處理。
第四篇：醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施
醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門安全管理標準與措施
管好診療過程關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的醫(yī)療質量與安全，是醫(yī)療質量與安全管理工作的重中之重，院、科兩級負責人務必引起高度注意，要強化監(jiān)管，有效管控醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生，制定此標準與措施系列，希認真貫徹執(zhí)行。
一、急危重病員質量安全管理標準及措施
（一）標準：
1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則：快速、協(xié)調、高效。
2、病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評分標準與獎懲規(guī)定》嚴格執(zhí)行。
3、會診討論按照相關制度執(zhí)行，急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。
4、門診、急診留觀不得超過48小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。涉及3個專業(yè)以上會診的執(zhí)行《多學科聯(lián)合診療制度》，疑難、死亡病例要組織全科人員進行專題討論。
5、緊急手術應在5分鐘內開出術前醫(yī)囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由醫(yī)務科或業(yè)務副院長組織院內醫(yī)師按手術分類與授權權限規(guī)定指派相應職稱的骨科醫(yī)師主刀，超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的，應一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉院診治（同時撥打“120”急救電話），并盡可能為患者轉診轉院提供支持與幫助。
6、急危重病員搶救成功率≥80%。
7、急救藥品物品常備齊全，設備始終處于正常使用狀態(tài)。
8、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關規(guī)定執(zhí)行。
（二）措施：
1、認真執(zhí)行首診負責制度、醫(yī)生值班交接班制度。
2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開通“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的快速有效落實。
3、急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。
4、組織醫(yī)務人員的培訓，全體醫(yī)護人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術操作標準。
5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。
6、嚴密觀察病情，記錄要及時（具體到分鐘）詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復述。
8、及時與病人家屬進行溝通，履行知情同意告知義務，并簽署知情同意書。
9、按時完成病歷書寫和記錄。
10、加強質量檢查和考核，納入每月全面質量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯的，按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
二、圍手術期質量安全管理標準及措施
（一）標準：
1、手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。
2、手術對象選擇準確，術前檢查齊全，準備完善。
3、有術前小結，非急診手術、疑難復雜手術、重大手術和新開張的手術，必須進行術前討論，制定詳細的手術方案。
4、擇期手術應于手術前一日，急診手術提前30分鐘通知手術室，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。
5、麻醉醫(yī)師必須進行術前術后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。
6、手術部位必須進行標識，并嚴格查對。
7、預防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》。
8、手術全程必須嚴格執(zhí)行《手術安全核查制度》。
9、術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。
10、手術人員安排按照《手術分級管理制度》及授權文件執(zhí)行。
11、術后三天必須仔細觀察病情，并做好病程記錄。
12、消毒滅菌隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
13、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
1、嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度。
2、擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。
3、做好各項術前準備工作，注意手術禁忌癥及相對禁忌癥以及患者體質情況的風險性、安全性評估。
4、術前履行告知義務，并簽署《手術同意書》及相關知情同意書等醫(yī)療文書。
5、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。
6、提前通知手術相關部門做好手術準備。
7、嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，保護組織。
8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論方案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。
9、嚴格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。
10、嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。
11、嚴格查對制定和手術安全核查制度。嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。
12、做好麻醉復蘇和術后管理。
13、做好手術離體標本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。
14、嚴格請示匯報，手術安排變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，或直接向醫(yī)務科、業(yè)務副院長或院長匯報，必要時啟動應急預案緊急應對處置。
15、及時書寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。
16、麻醉師護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況隨時隨訪。
17、主管（刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
18、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。
19、加強質量控制、檢查和考核，納入每月全面質量管理考核，并與績效工資掛鉤。
三、有創(chuàng)診療操作質量安全管理標準及措施
（一）標準：
1、操作人員必須具有相應授權。
2、有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。
3、病員及家屬、授權委托人知情同意。
4、配備必要的搶救藥品和設備。
5、消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關規(guī)定執(zhí)行。
（二）措施：
1、嚴禁無資質人員操作。
2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī) 療文書。
3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范。
4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。
5、及時完成相關操作記錄。
6、操作完成后告知患者操作結果，交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
四、急診質量安全管理標準及措施
（一）標準：
1、急診急救人員相對固定，必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過重癥醫(yī)學科培訓。人員由高年資臨床經(jīng)驗豐富及技術水平較好的醫(yī)師、護士擔任，必須具有嫻熟的急救理論知識和急救技能。
2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉診醫(yī)院的交接工作。院內急救在急診科或病區(qū)搶救室（重癥監(jiān)護病房、ICU）內進行，人員資質、搶救設備、技術資料應準備到位，隨時處于待命狀態(tài)。
3、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內院前急救需要。
4、各種突發(fā)事件應急處置，當?shù)玫结t(yī)療救援報告時，要立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案，快速趕赴現(xiàn)場，實施急救。
（二）措施：
1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、交接班等醫(yī)療核心制度的學習和落實。
2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救技能培訓和演練。
3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。
4、遇重大災害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件，應在接到信息后10分鐘內立即上報轄區(qū)應急辦，主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。
5、加強與傷病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫(yī)療文書。
6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。
7、加強質量控制、檢查和考核，納入每月全面質量管理考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。
四、輸血質量安全管理標準及措施
（一）標準：
1、輸血科（血庫）功能、任務、科室設備、房屋設施與衛(wèi)生學要求、人員配備、儀器設備、業(yè)務管理、業(yè)務技術范圍、質量管理和質量考核指標等符合要求。
2、應嚴格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》。
3、輸血科（血庫）應選擇靠近病區(qū)和手術室，具備暢通的交通和通訊設施。
4、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。
5、具備血液儲存，確保血液質量。
6、輸血用器材必須符合國家標準。
7、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
8、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
1、落實《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。嚴禁私自非法采供血。
2、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理委員會會議，對臨床醫(yī)務人員進行科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率，節(jié)約血資源，減少輸血不良反應。
3、建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
4、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
5、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全核查。
6、嚴格、準確掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度和工作。
7、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進行儲血冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設備維護工作。
8、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。
9、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。
10、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸技術。
11、做好血袋回收和輸血不良反應報告統(tǒng)計分析工作。
12、臨床醫(yī)師應做好輸血后的效果評價工作。
13、輸血科要牽頭輸血委員會做好季度內、半年和全院輸血工作的評 價分析，醫(yī)務科協(xié)助。
14、醫(yī)務科要把輸血病歷列入重點質控，進行分析評價，發(fā)現(xiàn)問題，責令整改。
五、藥物治療質量安全管理標準及措施
（一）標準：
1、建立健全藥事管理與藥物治療學指導管理組織，完善職能。
2、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急機制。
3、藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
4、制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)等藥物臨床應用指南，用于指導合理用藥，確保全院用藥安全。
5、落實抗菌藥物臨床應用的相關管理制度，合理應用抗菌藥物。
6、創(chuàng)造條件，逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。
7、健全臨床用藥的管理和安全性評價制度。
（二）措施：
1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。
2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
3、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核等。
4、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測與預警，為患者提供合理用藥的咨詢服務。積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。
5、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專（雙）鎖、專處方、專冊登記）。
6、嚴格審查供應商資質，堅持正規(guī)渠道購藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須提供五證（生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證、產(chǎn)品合格證、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權委托書和銷售人員身份證復印件并蓋鮮章）；藥品必須有批準文號、注冊商標、生存日期、有效期。
7、藥事委員會每季度召開一次會議，并有會議記錄和具體的會議紀要。
8、定期印發(fā)《藥事質量簡報》，指導全院合理、安全用藥，對全院藥事質量管理進行評估分析，針對問題提出改進措施，實施持續(xù)改進。
2018年9月29日 修訂
第五篇：關鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施
西安市第五醫(yī)院
陜西省中西醫(yī)結合醫(yī)院
醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和重要崗位管理辦法（試行）
為了進一步提高我院醫(yī)療質量管理，減少醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)患矛盾，持續(xù)改進醫(yī)療質量，切實保護人民群眾生命健康，特制定本管理辦法。
一、手術系列科室醫(yī)療質量安全管理
（一）標準：
1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人中西醫(yī)結合治療率≥80%、好轉治愈率≥90%，住院藥品費用≤45％。
3、住院時間符合該病區(qū)平均住院日要求，擇期手術術前住院日≤3天。
4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到90%以上。
5、病歷質量符合“圍手術期醫(yī)療質量管理”要求：⑴即術前須有一次上級醫(yī)師查看病人的病程記錄（術前小結不能代替）；⑵大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術、2級以上擇期手術須有術前討論；⑶術前告知須有術者參與的依據(jù)；⑷術后三天內須有術者查看病人的病程記錄；⑸手術紀錄須有術者簽名；⑹手術安全核查記錄、手術風險評估記錄書寫及時規(guī)范；⑺圍手術期須有中醫(yī)參與；⑻術前及術后麻醉醫(yī)師訪視記錄規(guī)范；
6、病歷及相關醫(yī)療文書書寫符合“規(guī)范”要求，入院記錄四診資料完整；首程及日常病程記錄理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應有中醫(yī)辯證；急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與；至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄5要素齊全：辨證分析、治療法則、處方用藥要點講解記錄、及時糾正下級醫(yī)師的診療缺陷；病歷甲級率≥90%，無丙級病歷，出院病歷五個工作日歸檔。
7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行。
（二）措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。
2、積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式。
3、三級醫(yī)師查房制度：入院8小時內即完成首次病程記錄；24小時內完成入院記錄及一般輔助檢查；48小時內完成主治醫(yī)師查房記錄、72小時完成副高以上醫(yī)師查房記錄；3日內沒有確診及時組織科內或院內會診以盡早確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度，時限3天內，疑難危重患者及時會診討論，報告相關部門或院領導。
5、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并征得其同意、簽字；非患者簽字應有授權委托書。
6、按“規(guī)范”書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內容完整，三級醫(yī)師及時審核簽字；
7、加強質量控制、督查，納入月績效考核。
二、非手術系列科室醫(yī)療質量安全管理
（一）標準：
1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。
2、住院病人中西醫(yī)結合治療率≥80%、好轉治愈率≥90%；
3、住院時間符合該病區(qū)平均住院日要求；
4、病人對醫(yī)療服務的滿意度≥90%以上；
5、病歷及相關醫(yī)療文書書寫規(guī)范，入院記錄四診資料完整；首程及日常病程記錄理法方藥一致；用中藥（飲片、成藥、注射劑）應有中醫(yī)辯證；急、危、重、疑難病例討論及治療須有中醫(yī)參與；至少有一次中科中醫(yī)師查房記錄5要素齊全：辨證分析、治療法則、處方用藥要點講解記錄、及時糾正下級醫(yī)師的診療缺陷；病歷甲級率≥90%，無丙級病歷，出院病歷五個工作日歸檔。
（二）措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。
2、嚴格執(zhí)行“三級醫(yī)師管理”：入院8小時內即完成首次病程記錄；24小時內完成入院記錄及一般輔助檢查；48小時內完成主治醫(yī)師查房記錄、72小時完成副高以上醫(yī)師查房記錄；3日內沒有確診及時組織科內或院內會診以盡早確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。
3、保證診治質量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉率，降低無效率和死亡率；
4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，征得其同意、簽字；非患者簽字應有授權委托書。
5、病歷書寫及時規(guī)范，表述準確，內涵豐富，書寫工整。
6、加強質量控制、督查，納入月績效考核。
三、醫(yī)技科室醫(yī)療質量安全管理
（一）標準：
1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”。
2、醫(yī)技報告真實、規(guī)范、準確、按時，有審核簽字；
3、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到90%以上。
4、按照《三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》“三.醫(yī)技質量管理”的要求做好日常質控工作；
5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
（二）措施：
1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。
2、按照《國家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則》醫(yī)技質量的要求，制定相關醫(yī)技科室以及質量考核標準，定期進行檢查、績效；
3、杜絕非醫(yī)學性別檢查及無資質人員出報告單；
4、服務熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；
四、急危重病員醫(yī)療質量安全管理 ㈠標準：
1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效；加強中醫(yī)藥在急危重患者治療中的參與度。
2、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，及時、準確、規(guī)范書寫病歷，3、會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。
4、門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織科內進行討論分析。
5、緊急手術應在5分鐘內開出術前醫(yī)囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，手術室必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。
6、急危重病員搶救成功率≥80%。
7、急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。
8、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
㈡措施：
1、認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。
2、為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
3、急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。
4、參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。
5、在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。
6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
7、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。
8、及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書或授權委托書。
五、手術及圍手術期醫(yī)療質量安全管理 ㈠標準：
1、術前檢查齊全，準備完善。
2、術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。
3、擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。
4、麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案；術后訪視記錄規(guī)范。
5、病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行：⑴即術前須有一次上級醫(yī)師查看病人的病程記錄（術前小結不能代替）；⑵術后三天內須有術者查看病人的病程記錄；⑶手術紀錄須有術者簽名；⑷手術安全核查記錄、手術風險評估記錄書寫及時規(guī)范；⑸圍手術期須有中醫(yī)參與；
6、術前履行告知義務須有術者參與，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書（授權委托書）。
7、手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行。
8、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
9、手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。
10、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。㈡措施：
1、嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。
2、擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。
3、做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。
4、術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書（授權委托書
5、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。
6、提前通知手術相關部門做好手術準備。
7、嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。
8、麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
9、嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。
10、嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。
11、嚴格查對及風險評估制度。
12、嚴格請示匯報制度，手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報，并履行告知義務。
13、及時認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。
14、標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。
15、麻醉師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
16、主管（刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。
17、病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。
18、急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術。
六、有創(chuàng)診療操作醫(yī)療質量安全管理 ㈠標準：
1、操作人員必須具有相應資格；有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。
2、病員及家屬同意。
3、配備必要的搶救藥品和設備。
4、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。
5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
㈡措施：
1、嚴禁無資質人員操作；及時完成相關操作記錄。
2、充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。
3、嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
4、認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。
5、操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。
七、急救急診醫(yī)療質量安全管理(突發(fā)事件)㈠標準：
1、急診急救人員相對固定（75％），必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經(jīng)驗及技術水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
2、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉診醫(yī)院交接工作。
3、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內院前急救需要。
4、病歷質量按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫留觀病歷。
5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。
㈡措施：
1、加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班制等醫(yī)療核心制度的學習和落實。
2、醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。
3、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。
4、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。
5、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫(yī)療文書。
6、進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。
二〇一五年二月十八日
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