第一篇：質(zhì)控辦管理制度

第三章 質(zhì)控辦管理制度

質(zhì)控辦工作制度

1.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量安全管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控，實(shí)施全面質(zhì)量管理。

2.定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。

3.隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行，督查科室質(zhì)量管理小組活動。

4.參與醫(yī)院質(zhì)量行政督導(dǎo)查房，組織全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查，監(jiān)督各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)具體工作的落實(shí)。

5.定期深入臨床及醫(yī)技科室、檢查各環(huán)節(jié)質(zhì)量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗(yàn)報告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護(hù)記錄等。

6.檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，規(guī)范醫(yī)療行為。

7.針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷問題，進(jìn)行跟蹤檢查分析，制訂改進(jìn)和控制措施，降低醫(yī)療風(fēng)險。

8.完善醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)以及配套的實(shí)施方案或措施，適時修改醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。9.建立各個工作環(huán)節(jié)的快捷、有效、規(guī)范，建立系統(tǒng)的質(zhì)量評價信息反饋系統(tǒng)通過反饋與各部門科室有效溝通，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

10.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。11.定期組織醫(yī)院質(zhì)量教育、培訓(xùn)和考核，確保全院人員能夠貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量管理制度。12.完善醫(yī)院質(zhì)量管理檔案，做好醫(yī)院質(zhì)量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

質(zhì)量控制工作制度

1.建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理量化標(biāo)準(zhǔn)和保證措施，并根據(jù)要求適時修訂和完善。

2.加強(qiáng)質(zhì)量管理教育，強(qiáng)化員工的質(zhì)量意識，利用典型質(zhì)量案例進(jìn)行教育，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，增強(qiáng)質(zhì)量管理的自覺性。

3.開展新職工、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前質(zhì)量管理教育，適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，修訂完善和補(bǔ)充各項工作質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

4.開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、分析、反饋、整改，促進(jìn)各項工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5.按月組織質(zhì)量管理人員進(jìn)行全院質(zhì)量督查，重點(diǎn)做好住院運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并按有關(guān)規(guī)定督促兌現(xiàn)獎懲。

6.認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計分析評價，匯編質(zhì)控簡報和醫(yī)療信息月刊。

7.協(xié)助分管領(lǐng)導(dǎo)定期深入各科進(jìn)行質(zhì)量管理調(diào)查，了解和掌握全院質(zhì)量管理工作（醫(yī)療質(zhì)量管理工作）情況，努力發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題。

病歷質(zhì)量控制管理制度

1.各科住院運(yùn)行病歷及歸檔病歷質(zhì)量的主要責(zé)任人為科室主任。2.住院歸檔病歷每月定期進(jìn)行檢查，集中匯總和反饋。3.住院運(yùn)行病歷書寫依據(jù)衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》、安徽省《病歷書寫規(guī)范》及三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。

4.住院運(yùn)行病歷和歸檔病歷檢查由質(zhì)量控制管理辦公室組織質(zhì)控專家執(zhí)行。5.質(zhì)控辦定期對運(yùn)行、歸檔病歷檢查，隨機(jī)抽查病歷，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥，檢查和治療的合理性等。

6.質(zhì)控辦設(shè)專人每月負(fù)責(zé)組織運(yùn)行、歸檔病歷的質(zhì)量檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷、三甲技術(shù)專業(yè)技術(shù)項目病歷、輸血病歷作為重點(diǎn)監(jiān)控病歷。

7.科室應(yīng)配備質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士，由專人擔(dān)任，負(fù)責(zé)科室對內(nèi)對外的醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作，定期接受培訓(xùn)，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，對本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)量控制。

8.經(jīng)過檢查后，對病歷中存在的缺陷及問題，及時登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人。9.對病歷質(zhì)量檢查不合格或病歷有重大缺陷的科室和個人，除按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理外，并做為重點(diǎn)監(jiān)控對象，實(shí)行追蹤監(jiān)查。

醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

1.建立健全質(zhì)量控制管理體系，各科室配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。

2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則，把醫(yī)療質(zhì)量控制管理納入到醫(yī)院的各項醫(yī)療工作中，全面落實(shí)。

3.質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、護(hù)質(zhì)量控制管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施等。

4.全院醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握本專業(yè)有關(guān)的診療護(hù)理常規(guī)和相關(guān)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

5.根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點(diǎn)以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實(shí)行不間斷的質(zhì)量控制。

6.全院醫(yī)務(wù)人員定期參加醫(yī)療質(zhì)量控制管理教育培訓(xùn)，提高質(zhì)量意識、樹立“質(zhì)量第一”的觀念。

7.醫(yī)院質(zhì)量控制管理辦公室監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質(zhì)量管理，對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、歲末質(zhì)量進(jìn)行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制定整改方案，改進(jìn)工作。

8.全面醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作應(yīng)有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理情況，并由質(zhì)量控制管理辦公室按規(guī)定上報。

質(zhì)量與安全管理分析評價制度

1.按照質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。

2.質(zhì)控辦根據(jù)日常檢查、抽查、追蹤檢查資料，及時分析、評價醫(yī)院各部門、科室工作質(zhì)量，有記錄。

3.按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫(yī)療信息報表，并對月度匯總表進(jìn)行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向質(zhì)控辦主任報告。

4.質(zhì)控辦主任根據(jù)檢查記錄，月、季度報表，評價各醫(yī)療科室工作質(zhì)量，分析存在的工作質(zhì)量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。定期向質(zhì)量管理委員會匯報情況。

5.醫(yī)療質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會定期召開質(zhì)量檢查例會，分析評價醫(yī)院工作質(zhì)量。7.對已出現(xiàn)的有爭議的醫(yī)療問題進(jìn)行分析和定性。

質(zhì)量與安全管理檢查追蹤制度

1.質(zhì)控辦不定期地對醫(yī)療工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量缺陷、隱患，隨時提出。

2.對醫(yī)院各科室報告的有明顯隱患的信息報表，組織現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報告。調(diào)查報告應(yīng)及時向上級報告和向各科室反饋。

3.各科室質(zhì)控員應(yīng)積極配合質(zhì)控辦組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量檢查。4.加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重要崗位的質(zhì)量管理檢查。

5.對存在重大質(zhì)量缺陷、隱患的科室以及工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)的工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點(diǎn)監(jiān)控對象，實(shí)行追蹤監(jiān)查，有詳細(xì)記錄。

6.在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療風(fēng)險。

7.院長通過行政查房對全院醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

質(zhì)量與安全管理反饋督辦制度

1.質(zhì)控辦對全院各部門、科室質(zhì)量達(dá)標(biāo)、制度落實(shí)、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進(jìn)行反饋，重大問題隨時反饋。

2.每季度召開質(zhì)量管理會議，定期評獎，要求各部門科室主任、質(zhì)控員認(rèn)真參與并提出意見和建議。

3.重視患者對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作作為重點(diǎn)督察內(nèi)容。

4.通過質(zhì)控簡報定期向全院公布質(zhì)量管理檢查結(jié)果。

5.對存在醫(yī)療工作缺陷、隱患的科室及時提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實(shí)情況，監(jiān)督執(zhí)行。

質(zhì)量與安全管理資料保管制度

1.質(zhì)控辦應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)資料管理工作。

2.收集、整理、保管醫(yī)院質(zhì)控辦的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質(zhì)控辦年度計劃、工作總結(jié)、會議記錄、醫(yī)療信息月報表、季度匯總表、醫(yī)療質(zhì)量信息分析評價報告、調(diào)查報告等。

3.各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補(bǔ)齊。4.醫(yī)療質(zhì)量信息和分析評價情況，未經(jīng).領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得擅自對外公布。

5.資料不得隨意帶出質(zhì)控辦，如因工作需要，須經(jīng)主任同意，辦理借閱手續(xù)。對歸還的資料必須逐項檢查，若發(fā)現(xiàn)丟失或由問題，立即調(diào)查。

第二篇：質(zhì)控辦工作制度

質(zhì)控辦工作制度

一、在主管院長、醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下，做好全院臨床、醫(yī)技的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制與管理工作。

二、嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際擬定全院醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審定后實(shí)施。

三、嚴(yán)格按照臨床、醫(yī)技、護(hù)理各部門質(zhì)量控制與考核細(xì)則，對各類醫(yī)療過程及醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)檢與信息反饋工作。質(zhì)檢認(rèn)定有缺陷的要限期改正、并定期復(fù)核。

四、病區(qū)架上病歷和急診留觀病歷，每周每科抽查不少于一次，抽查率不少于20％；每月抽查一次處方和各項檢查申請與掛號單質(zhì)量；每月抽查一次終末病歷，其中死亡病歷全部，C、D型病歷不少于25%，A、B行病歷15%。

五、認(rèn)真做好每月醫(yī)療質(zhì)量小結(jié)，寫出書面總結(jié)交醫(yī)務(wù)部存檔。每月召開一次質(zhì)量講評會，將質(zhì)檢中發(fā)現(xiàn)的共性缺陷、錯誤進(jìn)行通報點(diǎn)評，每季出版一期《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全通報》，每半年進(jìn)行一次病歷質(zhì)量評比與獎勵，每進(jìn)行一次質(zhì)量表彰獎勵。

六、協(xié)助醫(yī)務(wù)部解決有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題。熱情接待臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員查詢?！?/p>

七、做好認(rèn)真實(shí)施住院醫(yī)師強(qiáng)化質(zhì)控訓(xùn)練工作。做到有專人指導(dǎo)，有考試成績，出科有鑒定等，交醫(yī)務(wù)部備案。

八、按時參加醫(yī)院行政與質(zhì)控查房。

九、完成上級領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作任務(wù)。

第三篇：質(zhì)控辦崗位職責(zé)

質(zhì)控辦崗位職責(zé)

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)質(zhì)控科的行政管理工作。根據(jù)醫(yī)院工作計劃，制定本科室工作計劃，并組織實(shí)施，按期總結(jié)匯報。

2、建立健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，確保運(yùn)轉(zhuǎn)有效。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，報請領(lǐng)導(dǎo)批示后，組織實(shí)施。

3、督促各職能部室（醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事管理等）制定和完善各相關(guān)工作質(zhì)量目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)督和檢查各職能科室考核工作的落實(shí)情況。

4、定期組織開展質(zhì)量考核工作，對各科室醫(yī)療文書書寫、核心制度落實(shí)（危急值管理、不良事件上報、住院超過30天患者管理等）、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和科室質(zhì)量管理等進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，跟蹤驗(yàn)證整改結(jié)果，并向主管院長匯報。

5、做好醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的督辦、反饋及落實(shí)工作。每月組織召開考核通報會，反饋考核結(jié)果，實(shí)施獎罰兌現(xiàn)。

6、協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中的問題和矛盾，促進(jìn)部門之間相互配合工作。定期組織會議手機(jī)科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，認(rèn)真總結(jié)工作中經(jīng)驗(yàn)、缺陷，及時向院領(lǐng)導(dǎo)反饋相關(guān)情況，并向有關(guān)部門質(zhì)量控制結(jié)果。

7、定期通報醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量管理情況。

8、定期對科室管理人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理相關(guān)知識培訓(xùn)，提高科室管理水平。

9、對住院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行三級質(zhì)控匯總、分析，提出整改意見，及時反饋相關(guān)職能科室。

10、負(fù)責(zé)本科室人員的考勤、考核及業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。

11、完善質(zhì)量控制管理檔案，做好醫(yī)院質(zhì)量管理資料的登記、整理、歸檔、保管工作。

12、實(shí)現(xiàn)績效管理，合理拉開分配差距。

13、按時完成直接領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時性任務(wù)。

第四篇：質(zhì)控辦工作總結(jié)

2011年質(zhì)控辦工作總結(jié)

本著為加強(qiáng)醫(yī)院管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)院服務(wù)水平，我科室對2011年的工作進(jìn)行總結(jié)如下：

一、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作

我科室成立于2011年3月，當(dāng)時主要工作是:

1、擬定我院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的實(shí)施方案，供全院進(jìn)行討論，不斷修改完善，最終定稿。

2、完成創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的一類、二類指標(biāo)的資料收集和整理工作。

3、擬出需要醫(yī)院協(xié)調(diào)完成的考核項目，并組織召開二甲的專題會議，談?wù)摻鉀Q問題。

4、確定我們院不能完成的考核項目。

5、指導(dǎo)全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標(biāo)簽。

6、協(xié)調(diào)各科室在創(chuàng)二甲的考核項目。

7、制作每月一期的《醫(yī)院質(zhì)量管理匯編》。

8、督促二甲工作按計劃的推進(jìn)。

9、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲過程中的三次自評，通過自評結(jié)果，不斷完善工作，為二甲醫(yī)院的創(chuàng)建成功提供了保障。

10、負(fù)責(zé)評審申請書及自查報告書的擬稿。

11、整理出創(chuàng)二甲應(yīng)知應(yīng)會法律法規(guī)的資料，分發(fā)到各科室組織學(xué)習(xí)，并通過三次全員性的考試，使我院在二甲評審期間此項沒有失分。

12、擬定了創(chuàng)二甲的獎懲方案，并在創(chuàng)二甲成功后進(jìn)行獎懲。

通過以上工作和全院職工的努力，使我院成功取得了第一家通過二級甲等醫(yī)院評審的榮譽(yù)。

二、醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)

1、我科室協(xié)同醫(yī)務(wù)科為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全

監(jiān)管。從今年3月份開始，在9個臨床科室選擇了11個病

種進(jìn)行臨床路徑工作開展。

2、推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房覆

蓋率已達(dá)到要求的20%，又將外一科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)為優(yōu)質(zhì)

護(hù)理示范病房。

3、醫(yī)技科室的質(zhì)控檢查，根據(jù)醫(yī)改和我院“醫(yī)療質(zhì)量

安全持續(xù)改進(jìn)”的檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月對醫(yī)技科室進(jìn)行一次檢查，督促醫(yī)技科室的質(zhì)量控制和檢查、檢驗(yàn)報告單的準(zhǔn)確性、及

時性。

4、成立醫(yī)院醫(yī)改工作的各相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)小組，對醫(yī)院成本

核算、績效分配等工作，組織召開會議，制定方案。

5、開展了預(yù)約門診服務(wù)。擬定了《六枝特區(qū)人民醫(yī)院

預(yù)約診療方案》，印制預(yù)約診療卡和預(yù)約診療登記本，指導(dǎo)

各科室的預(yù)約診療操作規(guī)范。

6、推進(jìn)便民惠民措施的工作。我院根據(jù)科室需要，結(jié)

合醫(yī)院實(shí)際情況，為每個臨床科室配備了電磁爐、坐便椅、陪護(hù)折疊椅等設(shè)備。

三、創(chuàng)全國優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作相結(jié)合創(chuàng)全國優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院與醫(yī)改工作是相互聯(lián)系的，我院現(xiàn)正

處在積極推動工作進(jìn)度初始階段。

1、召開了我院“創(chuàng)全國優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”的啟動大會，擬

定了實(shí)施方案。

2、開展遠(yuǎn)程會診工作。

質(zhì)控辦

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)（定稿）

工作總結(jié)格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

院質(zhì)控辦工作總結(jié)

新年伊始，歲律更新，我們滿懷豪情的跨入2010年。

剛剛過去的2009年，是極不平凡的一年。我們在區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)衛(wèi)生局黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷下，院領(lǐng)導(dǎo)班子始終以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)，堅持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協(xié)力、真抓實(shí)干、努力拼搏，全面完成了區(qū)衛(wèi)生局下達(dá)的各項目標(biāo)任務(wù)。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術(shù)及介入手術(shù)2903例，取得了較好的成績?；仡櫼荒陙淼墓ぷ?，我們主要取得以下六方面的成效。

一、以學(xué)習(xí)實(shí)踐活動為契機(jī)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和教育，全院職工的工作作風(fēng)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。

一年來，院黨總支始終把學(xué)習(xí)教育作為提高職工素質(zhì)的重要措施來抓，以開展學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動為動力，在提高政治理論水平上和用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)工作實(shí)踐上下功夫，不斷把活動引向深入。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，開展心得交流、專題調(diào)研、醫(yī)療技術(shù)交流、護(hù)理技術(shù)比武等一系列豐富多彩的活動。全院職工每人學(xué)習(xí)時間達(dá)20學(xué)時，人均撰寫學(xué)習(xí)筆記一萬字、心得體會1篇。重點(diǎn)開展了六項活動：一是開展了“以病人為中心”醫(yī)療安全專項檢查活動。二是加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，根據(jù)用好現(xiàn)有人才、培養(yǎng)優(yōu)秀人才、引進(jìn)急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學(xué)術(shù)交流會9次，到廣州解放軍458、181兩所醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等方式開展調(diào)研，充分聽取和吸收社會各方的意見或建議，完成了調(diào)研報告。三是加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核，提高了技術(shù)水平和服務(wù)能力。四是加大核心制度的執(zhí)行力度，做到定期不定期的檢查和督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和處理，確保醫(yī)院各項工作良好運(yùn)轉(zhuǎn)。五是開展“扶貧幫困，送醫(yī)下鄉(xiāng)，健康教育”等獻(xiàn)愛心幫扶活動。六是積極開展社會調(diào)查和滿意度測評活動，發(fā)放《門診病人滿意度問卷調(diào)查表》、《住院病人滿意度問卷調(diào)查表》、《社會滿意度問卷調(diào)查表》共300份，調(diào)查結(jié)果滿意率為95%。

在開展工作作風(fēng)集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負(fù)責(zé)，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務(wù)，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫(yī)院、科室及醫(yī)護(hù)人員在工作作風(fēng)、診療過程、藥品收費(fèi)

等方面的問題、意見，將反映的問題調(diào)查核實(shí)，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實(shí)。

通過學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀和干部工作作風(fēng)整頓活動，全院黨員干部職工對方針政策學(xué)習(xí)有了明確的認(rèn)識，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動了醫(yī)院的各項工作順利開展。

二、以規(guī)范管理為基礎(chǔ)，落實(shí)崗位責(zé)任制，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高。

醫(yī)院始終把“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念作為醫(yī)院各項工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，發(fā)揮科室和科主任管理的職能作用，逐級落實(shí)崗位責(zé)任制，實(shí)現(xiàn)了“三高一低”的工作目標(biāo)。即：治愈率大為提高，醫(yī)療安全系數(shù)大為提高，患者滿意度大為提高，醫(yī)療糾紛明顯降低。

（一）、狠抓醫(yī)療安全顯成效。在醫(yī)療安全工作上，各科室都按照醫(yī)院安全制度規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科按照《醫(yī)療安全評議制度》，組織全院每月召開一次醫(yī)療安全分析會議，查找問題和安全隱患，及時提出整改意見并督促落實(shí)。組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識，正確引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。質(zhì)控科堅持高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，努力完善管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《甘肅省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合我院實(shí)際。一是制定了《環(huán)節(jié)病歷考核方案》，使環(huán)節(jié)病歷考核條理化、細(xì)則化，使獎勵及處罰均有據(jù)可依、有章可循;二是制定了《會診醫(yī)師名錄》、《手術(shù)分級管理制度》、《病歷借閱管理規(guī)定》。從院內(nèi)會診、手術(shù)分級管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫(yī)療安全漏洞的出現(xiàn)。三是對三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術(shù)術(shù)前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉(zhuǎn)診制度、臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度等核心制度執(zhí)行情況每季度進(jìn)行一次專項檢查，從病歷質(zhì)量、落實(shí)記錄兩方面進(jìn)行督導(dǎo)。全年抽查輔助檢查申請單共8種2000余份，通過對醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控和管理，醫(yī)療糾紛較去年有明顯的下降。同時，進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染防控工作，感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，對手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進(jìn)行生物學(xué)、化學(xué)、物理等效果監(jiān)測。每月定期對手術(shù)室、供應(yīng)室的滅菌物品、內(nèi)窺鏡室的內(nèi)鏡鏡腔、活檢鉗等進(jìn)行監(jiān)測及不定期抽檢。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測、滅菌劑每周監(jiān)測，定期對全院使用的一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行抽查審核。為了合理應(yīng)用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進(jìn)行感染知識考試一次。以上措施以確保醫(yī)療工作安全。

（二）、提升業(yè)務(wù)水平上臺階。為了更進(jìn)一步的提升醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)，醫(yī)院推薦醫(yī)德高尚、責(zé)任心強(qiáng)，有上進(jìn)心的中青年業(yè)務(wù)

骨干外出進(jìn)修，全年共選派20人次醫(yī)務(wù)人員外出到省內(nèi)、外三級醫(yī)院?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)。同時積極探索開展新業(yè)務(wù)，全年各科開展新業(yè)務(wù)、新項目45余項。其中：呼吸、腫瘤內(nèi)科開展了：1.舒利迭聯(lián)合塞托溴胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;2.中心靜脈壓導(dǎo)管穿刺閉式引流術(shù)局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。消化、內(nèi)分泌、腎病內(nèi)科開展了：1.十二指腸鏡下行：(1)逆行胰膽管造影，(2)奧迪氏括約肌切開術(shù)，(3)網(wǎng)籃取石、碎石術(shù);(4)鼻膽管引流術(shù)，2.生長抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動脈造影下行：(1)脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進(jìn)，(2)肝血管瘤栓塞治療，(3)消化道腫瘤灌注化療，(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術(shù);內(nèi)分泌專業(yè)開展

1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30r小劑量多次皮下注射治療初發(fā)2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。神經(jīng)、血液內(nèi)科開展了：全腦血管造影。心內(nèi)科和腎內(nèi)科新開展的業(yè)務(wù)在后面重點(diǎn)科室建設(shè)中敘述。兒科、新生兒科開展了：1.新生兒末梢血糖測定及低血糖、高血糖的干預(yù)治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。普外科開展了：1.乳腺導(dǎo)管造影術(shù)，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結(jié)腸人工肛門術(shù)后的臨床新應(yīng)用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術(shù)應(yīng)用。骨科開展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù);2.經(jīng)側(cè)前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù);3.皮膚軟組織擴(kuò)張器植入皮膚擴(kuò)張術(shù)。神經(jīng)、胸心外科開展了：1.多根多段肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術(shù)，3.顱內(nèi)金屬異物取出術(shù)，4.后顱凹開顱小腦出血血腫清除術(shù)。泌尿外科開展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術(shù)，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造瘺術(shù)。婦產(chǎn)科開展了：1.子宮背帶縫合術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動脈栓塞術(shù)對子宮肌瘤的治療。手術(shù)室開展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用;手術(shù)室室間質(zhì)量控制。ct室與放射科及呼吸腫瘤內(nèi)科共同開展了：1.ct引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù);腎臟單發(fā)囊腫穿刺引流術(shù);肺部腫塊穿刺活檢術(shù)。b超室開展了：1.復(fù)雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。檢驗(yàn)科開展了：人類白細(xì)胞抗原基因b-27檢測。

（三）、強(qiáng)化科室建設(shè)出效益。在注重呼吸內(nèi)科、普通外科、骨科、婦產(chǎn)科等傳統(tǒng)優(yōu)勢科室建設(shè)的同時，努力加強(qiáng)新業(yè)務(wù)科室的建設(shè)。微創(chuàng)診療中心、中醫(yī)康復(fù)中心已具規(guī)模，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，效益顯現(xiàn)。介入診療中心全年共完成各種介入手術(shù)302例,其中心臟介入224例,外周介入68例,神經(jīng)介入10例。心血管科開展了：1.急診冠狀動脈支架置入搶救治療心肌梗塞，2.心臟電同步化治療，3.巨大房缺、動脈導(dǎo)管未閉的封堵，4.床邊緊急心臟起搏，5.腎動脈狹窄的支架置入等。周圍介入開展了：1.超精選雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動脈瘤的介入—外科復(fù)合手術(shù)治療，3.經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)，4.經(jīng)皮肝穿置管引流術(shù)治療肝膿腫等。腎內(nèi)科年初新增加4臺透析機(jī),按照院內(nèi)感染質(zhì)控要求更換了水處理系統(tǒng),全年共治療患者1260人次;開展了：1.慢性腎功 能不全的一體化治療;2.來氟米特、甲基強(qiáng)的松龍+環(huán)磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;3.腎活檢病理對原發(fā)性腎小球疾病的診斷;4.血液灌流對中毒患者的搶救及治療;5.血液濾過對中分子毒素的清除;6.中心靜脈置管術(shù);7.半永久頸內(nèi)靜脈置管術(shù);8.動、靜脈—血管內(nèi)瘺吻合術(shù)(永久性血管道路);9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。體檢中心通過改進(jìn)服務(wù)方式、優(yōu)化服務(wù)項目、延伸服務(wù)內(nèi)容，在原來招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務(wù)員體檢、普通健康體檢的基礎(chǔ)上，今年又承接了崆峒區(qū)城鎮(zhèn)各大中專、中小學(xué)校學(xué)生12410人的常規(guī)體檢任務(wù)，上門服務(wù)，使體檢規(guī)模和業(yè)務(wù)量大大增加。應(yīng)體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、ct檢查、cr攝片納入健康體檢當(dāng)中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長80.8%，創(chuàng)經(jīng)濟(jì)效益1,558,342.00元，比去年同期增長92.2%。實(shí)現(xiàn)了體檢人數(shù)和業(yè)務(wù)收入的大幅度提升。4.履行社會職能獲好評。在做好醫(yī)療服務(wù)工作的同時，不放松公共衛(wèi)生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計劃生育四項手術(shù)706例。積極開展?jié)Р〈补ぷ?嚴(yán)格執(zhí)行濟(jì)困病床實(shí)施辦法，對“兩減一免”政策所確定的救助對象及減免程序落實(shí)到位,并在病區(qū)張貼公示。全年共完成218人次，減免費(fèi)用84652.56元。特別是針對今年甲型h1n1流感疫情防控嚴(yán)峻形勢，醫(yī)院周密部署，積極組織,合理安排，建立發(fā)熱門診和留觀病區(qū)，成立專家組，修定了預(yù)防控制應(yīng)急預(yù)案,抽調(diào)內(nèi)科、兒科、放射科、檢驗(yàn)科的學(xué)科帶頭人和骨干經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后參加診療工作，實(shí)行無節(jié)假日、24小時值班制度，保證通訊暢通，及時有效的處理病人。全年共接診發(fā)熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉(zhuǎn)診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。

三、以服務(wù)廣大患者為核心，強(qiáng)化服務(wù)職能，護(hù)理水平進(jìn)一步提升。

堅持以“以病人為中心”的服務(wù)理念，護(hù)理部每月對各科室進(jìn)行不定期的系統(tǒng)考核，組織各科室護(hù)士長進(jìn)行全面的二級質(zhì)控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發(fā)放病人對病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量評價調(diào)查表，對考核結(jié)果進(jìn)行排名，在醫(yī)院簡報上予以公布。為了使新上崗護(hù)理人員盡快掌握各科室的?？谱o(hù)理知識和技術(shù)操作能力，今年八月份護(hù)理部舉辦了為期兩個月的培訓(xùn)班，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長授課及操作演示，教學(xué)互動,取得了滿意的效果。5月份護(hù)理部組織參加了護(hù)理崗位技能大賽暨市、區(qū)兩級行業(yè)技能大賽預(yù)選賽，并取得了團(tuán)體第一和個人前四名的好成績。為紀(jì)念5.12護(hù)士節(jié)，組織邀請科室護(hù)士長、以及老、中、青護(hù)士代表參加舉辦了座談會，并對技能大賽成績優(yōu)秀者、優(yōu)秀的護(hù)理單元及個人給予表彰獎勵。全年采取分期分批派出科室護(hù)士長、護(hù)理骨干參加省內(nèi)舉辦的各種形式的學(xué)習(xí)34人次,共完成科研成果3項，護(hù)理論文3篇，護(hù)理危重病人2168人次，各項護(hù)理技術(shù)操作68萬人次。舉辦護(hù)理講座15次，完成護(hù)理質(zhì)量檢查7295次，晨會教學(xué)及護(hù)理教學(xué)查房675次，業(yè)務(wù)考核192次，護(hù)士長查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。

四、以文化建設(shè)為平臺，開展文體活動，凝聚力進(jìn)一步增強(qiáng)。把物質(zhì)、制度、精神三大板塊建設(shè)作為重點(diǎn)，大力推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)。一是編纂《院志》樹品牌。為進(jìn)一步弘揚(yáng)優(yōu)良傳統(tǒng)，展示成就、促進(jìn)發(fā)展，再現(xiàn)醫(yī)院50余年光輝歷程，醫(yī)院成立了《院志》編纂領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，聘請了資深志書編纂工作者把關(guān)總纂，全面展開了《院志》編纂工作。二是關(guān)愛職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實(shí)事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發(fā)了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報正、副高級衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術(shù)等級13人，保障了職工的切身利益。工會充分發(fā)揮橋梁作用，組織100人參加了平?jīng)龀菂^(qū)第七屆中國體育彩票“鵬威杯”元旦環(huán)城賽跑，獲得了道德風(fēng)尚獎，積極參加全區(qū)國慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務(wù)36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強(qiáng)了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。結(jié)合深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動，按照區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排，組織人員對醫(yī)院各項規(guī)章制度進(jìn)行了全面清理，共清理各類制度348項，新建184項，修改完善102項。重點(diǎn)對2005年制定的《醫(yī)院管理制度匯編》、《醫(yī)院預(yù)案匯編》、《精神文明建設(shè)制度匯編》進(jìn)行了再次修訂完善，初步形成了保障醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的制度體系。四是規(guī)范用語構(gòu)和諧。按照《中華人民共和國國家通用語言文字法》的要求，積極開展語言文字規(guī)范化工作，組織職工參加普通話培訓(xùn)260人次，參加等級考試130人次，合格率為98%，營造了文明的交流氛圍。

五、以項目建設(shè)為支撐，實(shí)施基礎(chǔ)建設(shè)，醫(yī)院發(fā)展進(jìn)一步加快。篇三：2010年醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

2010年醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié) 2010年質(zhì)控辦完成了全年各項目標(biāo)任務(wù)，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量水平的提高，為全院醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院兩個效益做出了貢獻(xiàn)，現(xiàn)將全年的工作總結(jié)如下：

（一）醫(yī)院管理方面：

1、嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，加強(qiáng)依法辦院和科學(xué)辦院。圍繞“科學(xué)、人道、厚德、創(chuàng)新”的辦院理念，按照衛(wèi)生行政部門要求，對我院的各項規(guī)范進(jìn)行了認(rèn)真清理。在依法執(zhí)業(yè)方面，對全體醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行了重新審核、登記，全院專業(yè)技術(shù)人員均有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。全院嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無任何一個科室超范圍執(zhí)業(yè)。

2、為了健全規(guī)章制度，醫(yī)務(wù)科將2008年醫(yī)院的工作制度中涉及醫(yī)療活動的制度和職責(zé)進(jìn)行完善、修改，該工作已經(jīng)完成大部分，有待于最后審定。

3、組織全院職工進(jìn)行法律、法規(guī)學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)方式以自學(xué)與集體學(xué)習(xí)相結(jié)合，主要學(xué)習(xí)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》、《護(hù)士管理辦法》、《藥品管理辦法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等。并隨機(jī)卷試抽考了部分職工。

4、根據(jù)醫(yī)院人事變動，及時調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案、藥事等管理組織，定期開展各委員會活動，加強(qiáng)相應(yīng)工作監(jiān)督、指導(dǎo)、評價；

5、院領(lǐng)導(dǎo)十分重視醫(yī)院的信息化建設(shè)，在經(jīng)費(fèi)非常緊張的情況下，仍然投資建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，該系統(tǒng)十月份已在部分科室試運(yùn)行。醫(yī)務(wù)科對該系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行了大量的協(xié)調(diào)工作。

6、由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科牽頭，對醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行修訂，該項工作在進(jìn)行中。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)方面：

1、開展全面質(zhì)量提升計劃活動以來，我院創(chuàng)新了管理理念，經(jīng)過探討醫(yī)療質(zhì)量形成的特點(diǎn)、規(guī)律以及影響質(zhì)量的制約因素，我們結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，對原有的質(zhì)量管理組織重新進(jìn)行了調(diào)整充實(shí)，建立了一個由院長負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護(hù)士長實(shí)施管理，全員個個參與的二級質(zhì)量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的成員，充實(shí)了業(yè)務(wù)骨干和管理專家；為了把醫(yī)院管理年活動與創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”結(jié)合起來，我們按照二級甲等醫(yī)院的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合質(zhì)量考核方案，對受檢科室的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有針對性、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。如臨床科室

重點(diǎn)查住院病歷、門診病歷、處方、技術(shù)操作規(guī)程、各項規(guī)章制度的落實(shí)等；醫(yī)技科室重點(diǎn)檢查技術(shù)工作質(zhì)量，與臨床診斷符合率等，并將檢查結(jié)果及時反饋給科室。每月進(jìn)行一次質(zhì)量考評，考評結(jié)果每月匯報一次，把醫(yī)療考核質(zhì)量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質(zhì)量管理體系對醫(yī)療質(zhì)量管理起到了保證的作用。

2、在職工中深入開展了醫(yī)療制度的宣傳和學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的法律意識和責(zé)任感，教育和引導(dǎo)職工“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想。認(rèn)真學(xué)習(xí)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、會診、危重病人搶救制度等行之有效的醫(yī)療制度；

3、加強(qiáng)了核心醫(yī)療制度的貫徹落實(shí)，推行了全員、全程、全方位的醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理。

①病歷書寫制度方面：加強(qiáng)了病歷書寫規(guī)范要求。我科根據(jù)衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，定期考核。并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行了補(bǔ)充，如規(guī)范了主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任查房記錄記錄格式；加強(qiáng)了對住院病歷質(zhì)量的檢查和監(jiān)控，做到科室自查，科主任、質(zhì)控員對科室每月抽查20%-30%出院病歷；職能科室抽查，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等業(yè)務(wù)部門利用每次查房的機(jī)會抽查運(yùn)行病歷；同時每月組織質(zhì)控醫(yī)師到病案室或病區(qū)抽查病歷各一次，所有檢查結(jié)果均在網(wǎng)上公布并提出整改措施。對不合格的病歷扣發(fā)科室和當(dāng)事人獎金。

②三級醫(yī)師查房制度方面：認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師查房制度，不斷演練，反復(fù)模擬，并將標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，穩(wěn)步提高查房質(zhì)量和規(guī)范。③在值班、交接班制度的執(zhí)行上，采取多次、多時段突擊查崗，對違反值班上班制度的工作人員嚴(yán)格處罰，糾正了部分人散漫、不負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)。⑤在會診制度方面，對會診時間、會診記錄進(jìn)行了規(guī)定。避免了相互推諉。

④每月公布一些典型的不合格處方。加強(qiáng)了處方質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)院定期抽查處方，對用藥結(jié)構(gòu)不合理或不規(guī)范的處方登記，并責(zé)任到人，督促定期整改。

⑤為了保障疑難、死亡病例討論等制度的落實(shí)，定期對各科室的各種記錄本與病歷對應(yīng)進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)問題與獎懲制度掛鉤。⑥對醫(yī)患溝通進(jìn)行制度化，并且對醫(yī)患溝通內(nèi)容加以延伸。對醫(yī)患溝通的具體時間、溝通內(nèi)容、溝通技巧進(jìn)行了統(tǒng)一要求，避免醫(yī)療活動過程中由于相互不理解而造成的醫(yī)療爭議。

5、堅持并加大了醫(yī)療質(zhì)量督查力度。質(zhì)控科進(jìn)行不定時的醫(yī)療質(zhì)量考核，力爭每階

段解決一個突出問題。院領(lǐng)導(dǎo)也多次組織突擊檢查，對檢查中的違規(guī)人員嚴(yán)懲。將醫(yī)療核心制度、手術(shù)質(zhì)量、合理用藥作為檢查重點(diǎn)，通過督查與自查相結(jié)合的方式，在全院職工中形成了工作中自律、自制的良好風(fēng)氣。

質(zhì)控科

2010年12月28日篇四：醫(yī)院質(zhì)控2013(1-10月)工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控2013（1-10月）工作總結(jié)

院部各位領(lǐng)導(dǎo)：

質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實(shí)、督查工作。編制了我院首部指導(dǎo)書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實(shí)施方案1部，評審任務(wù)分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下：

（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項，質(zhì)量控制的計劃與方案15個，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊、下 冊（護(hù)理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門、配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評審要素、評價要點(diǎn)、評審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法。

2、《二級綜合醫(yī)院評審手冊2012與**人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實(shí)施方案》，該書講述了我院各個階段的實(shí)施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)報告，根據(jù)各科室上報的信息，結(jié)合我科抽查的情況進(jìn)行全面總結(jié)，形成反饋意見，并與每月質(zhì)控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關(guān)科室督促整改，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。2013年10月篇五：醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié)

質(zhì)控科成立于2003年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責(zé)：

1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控 重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn);對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告(含醫(yī)療運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>，并隨機(jī)復(fù)查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方點(diǎn)評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評、醫(yī)護(hù)人員對不合理用藥的反映，確定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。

4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的全

控制;對高風(fēng)險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見、可預(yù)防疏失的個人，即終

5、持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預(yù)防用抗菌素等。

6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)效性。

末控制。

二、科室的組織結(jié)構(gòu)

主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護(hù)師2名，工作人員1名。

質(zhì)控科科長職責(zé)

在院長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。

協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。

負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。

完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé)

在科長領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。

認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷前三頁及危重、一般護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單及化驗(yàn)單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。

深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。