第一篇：骨外神經(jīng)外科不良事件警示教育記錄大全

骨外神經(jīng)外科不良事件警示教育記錄

時(shí)間：2013.4.15 地點(diǎn)：骨外神經(jīng)外科醫(yī)辦室 主講人：馮全麗 記錄人：肖冬青 參加人員簽名：

我科針對(duì)2013年4月11日發(fā)生的不良事件進(jìn)行了原因分析、提出了整改措施，本著狠抓落實(shí)，力求實(shí)效的原則，扎扎實(shí)實(shí)，一步一個(gè)腳印、不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生。事件經(jīng)過：2013年4月11日9點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士為19床患者王鳳芹更換了尿袋，11點(diǎn)50分在巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者尿袋中無小便流出，病人自述不適，查找原因，采取措施，給予更換尿管后尿液流出，查看拔掉的尿管，發(fā)現(xiàn)更換尿袋時(shí)帽未拔掉，堵塞了尿管造成了尿路不暢。

原因分析：責(zé)任護(hù)士工作粗心，不注意細(xì)節(jié)，未嚴(yán)格按照更換引流袋的操作流程進(jìn)行操作，巡視病房不及時(shí)，與患者溝通交流不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適。

整改：認(rèn)真學(xué)習(xí)更換引流袋的流程，加大檢查力度，要求人人掌握各種操作流程，并正確執(zhí)行；加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)與患者溝通，了解患者的病情變化。

在學(xué)習(xí)本案例的活動(dòng)中，要求人人自省，做到安全警鐘長(zhǎng)鳴，下大力氣查找各個(gè)環(huán)節(jié)安全管理范圍內(nèi)的隱患，從而確?；颊甙踩?/p>

第二篇：骨外神經(jīng)外科不良事件成因分析記錄

骨外神經(jīng)外科不良事件成因分析記錄 時(shí)間：2013.1.17地點(diǎn)：骨外神經(jīng)外科醫(yī)辦室主講人：馮全麗記錄人：肖冬青 參加人員簽名：

患者曹養(yǎng)慶于2012年12月25日以“跟骨骨折”收入院，下肢腫脹，遵醫(yī)囑20％甘露醇125mlq8h靜脈滴注，2013年1月15日16:05,輸注過程中患者感覺輸液側(cè)肢體疼痛腫脹，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)液體外滲4cm×3cm，立即為其拔針，通知值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑25％硫酸鎂50ml持續(xù)濕敷，約3小時(shí)后腫脹減輕，病人自述液體外滲處疼痛減輕，液體外滲處血管彈性變差，濕敷后20小時(shí)，腫脹消失，進(jìn)一步觀察。分析：分管護(hù)士未及時(shí)巡視病房，未嚴(yán)格向家屬交待輸注甘露醇過程中的注意事項(xiàng)。

改進(jìn)：加強(qiáng)分管護(hù)士的責(zé)任心，充分評(píng)估患者穿刺部位血管情況，避開關(guān)節(jié)部位，對(duì)輸注特殊藥物一定要嚴(yán)密觀察。

第三篇：護(hù)理不良事件記錄

2011年護(hù)理不良事件記錄

一、普外科：

2011年4月2日午間（周六）普外科新護(hù)士魏木子，在依諾與丹參酮二A 接瓶時(shí)發(fā)生了藥物凝集反應(yīng)，新護(hù)士魏木子起碼的常識(shí)知識(shí)，繼續(xù)想辦法（更換輸液器、加壓）輸注已起了化學(xué)變化的藥物近一小時(shí)，下午李小蕾（老護(hù)士）上班后看到此情況，說病人“你還輸??？”----。處理一團(tuán)糟---

教訓(xùn)與原因：

1、新護(hù)士知識(shí)匱乏。

2、管理者安全管理能力欠缺，平時(shí)工作中教育的不夠。

3、缺乏起碼的護(hù)理安全意識(shí)。

4、護(hù)理事故易發(fā)時(shí)段。

5、新護(hù)士、新護(hù)士長(zhǎng)。

6、工作能力差的多---

二、兒內(nèi)科：

2011年6月11—14日兒科相繼發(fā)生輸液發(fā)熱事件五起，涉及到三名患兒，三種抗生素，達(dá)立欣兩起，夫西地酸鈉兩起，頭孢米諾一起。教訓(xùn)與原因：

1、醫(yī)囑反復(fù)下同種藥物護(hù)士沒有堅(jiān)決拒絕，未堅(jiān)持原則。

2、新護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)不足、認(rèn)識(shí)程度有限。

3、原則性不強(qiáng)。

3、對(duì)輸液中發(fā)熱反應(yīng)的處理缺乏常識(shí)性知識(shí)。

三、泌尿外科：

2011年6月 XX 日實(shí)習(xí)護(hù)士 XXX 錯(cuò)將 XX 誤當(dāng)成 XX給病人換上，靜點(diǎn)進(jìn)去3ML是發(fā)現(xiàn)及時(shí)取下，教訓(xùn)與原因：

1、實(shí)習(xí)帶教未遵守放手不放嚴(yán)的原則。

2、起碼的查對(duì)制度執(zhí)行上存在極大地隱患。

3、輸液巡視卡制度的執(zhí)行流于形式。

3、新護(hù)士長(zhǎng)。

4、事情發(fā)生在護(hù)理事故易發(fā)時(shí)段。

四、腫瘤外科：

2011年6月26日下午16:30（周日）一名實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)自給一名重危患者換液體時(shí)，兩組液體同時(shí)拿的，只看了第一瓶、只查對(duì)了第一瓶，把兩瓶液體分別給病人連接上了，結(jié)果第二瓶液體不是給病人的。一直輸?shù)揭后w完了病人家屬發(fā)現(xiàn)了。換錯(cuò)的藥事甘草酸甘，次病人也有此藥。

教訓(xùn)與原因：

1、起碼的護(hù)理查對(duì)制度沒去執(zhí)行。

2、憑想當(dāng)然。

3、實(shí)習(xí)帶教未遵守放手不放嚴(yán)的原則。

4、輸液巡視卡制度的執(zhí)行流于形式。

3、新護(hù)士長(zhǎng)。

5、事情發(fā)生在護(hù)理事故易發(fā)時(shí)段。

6、護(hù)士長(zhǎng)外出開會(huì)。

7、交接班制度執(zhí)行流于形式，夜班護(hù)士未對(duì)病房正在輸液的液體交接。

五、神經(jīng)內(nèi)科：

相近連續(xù)發(fā)生兩起病人自行拔出尿管，造成尿道損傷的不良事件，均發(fā)生在夜間。

教訓(xùn)與原因：

1、夜間是護(hù)理是事故已發(fā)期。

2、防范措施未到位。

3、新護(hù)士長(zhǎng)，4、新護(hù)士值班時(shí)。

六、感染科：2011年11月23日中午入住一52歲疑似出血熱病人，責(zé)任護(hù)士接待、告知、輸液，夜班護(hù)士接續(xù)兩組液體，病人胃區(qū)不適遵醫(yī)囑肌注了胃復(fù)安，晚九點(diǎn)三十液體輸液結(jié)束，拔針后護(hù)士一夜未在進(jìn)入該病房，期間醫(yī)護(hù)幾次進(jìn)病房時(shí)門、窗都鎖、封著，醫(yī)護(hù)都提示不要封窗、鎖門。次晨四點(diǎn)二十分護(hù)士到病房采血叫門四次進(jìn)屋后發(fā)現(xiàn)病人已死亡多時(shí)。教訓(xùn)與原因:1.責(zé)任護(hù)士安全告知簽字不全，輸液巡視卡簽字不全，有一組液體未點(diǎn)完換下后未再給點(diǎn)。2.各項(xiàng)告知不詳細(xì)，流于形式傾向嚴(yán)重。

3、告知責(zé)任心欠缺。4.嚴(yán)重違反護(hù)理核心制度要求，不按等級(jí)護(hù)理巡視病房，工作出現(xiàn)嚴(yán)重失職。

第四篇：護(hù)理安全不良事件培訓(xùn)記錄

護(hù)理安全不良事件相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)時(shí)間： 地點(diǎn)： 培訓(xùn)人： 參加人員： 培訓(xùn)內(nèi)容：

一、定義

凡病人在住院期間發(fā)生跌倒，用藥錯(cuò)誤，走失，誤吸或窒息，手術(shù)部位或識(shí)別錯(cuò)誤，燙傷以及其他與病人相關(guān)的，非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。

二、分類

（一）懲罰性不良事件：

1、靜脈與非靜脈給藥錯(cuò)誤、抽血錯(cuò)誤、各類治療及檢查錯(cuò)誤等。

2、因護(hù)理行為不執(zhí)行工作制度與流程，導(dǎo)致病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，造成病人損害或?qū)︶t(yī)院造成不良影響。

3、病人發(fā)生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等護(hù)理不良事件，雖然未造成病人損害或?qū)︶t(yī)院產(chǎn)生不良影響。但科室護(hù)士、護(hù)長(zhǎng)不按時(shí)報(bào)告。

（二）非懲罰性不良事件：病人發(fā)生脫管、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，但未造成病人損害或?qū)︶t(yī)院產(chǎn)生不良影響。

三、根據(jù)事件結(jié)果，護(hù)理安全（不良）事件、事故管理小組參考以下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)討論進(jìn)行評(píng)定。

1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：事件已發(fā)生，但在執(zhí)行前被制止。1級(jí)：事件已發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害。

2級(jí)：輕微傷害，生命體征無變化，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。3級(jí)：中級(jí)傷害，部分生命體征有變化，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。

4級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。5級(jí)：永久性功能喪失。6級(jí)：死亡。

2、評(píng)定

（1）0級(jí)：非懲罰性不良事件（2）1級(jí)：按護(hù)理不良事件C級(jí)處理（3）2級(jí)：按護(hù)理不良事件B級(jí)處理（4）3級(jí)：按護(hù)理不良事件A級(jí)處理

（5）4-6級(jí)：參考同類事件，按醫(yī)院相關(guān)制度處理。

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1）在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

4）發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6）發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。

7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)土長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫《壓瘡報(bào)告單》。8）對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9）發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。11）護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制

一、自愿報(bào)告制度依據(jù)保密性、自愿性和非處罰性為處理原則,鼓勵(lì)從業(yè)人員主動(dòng)報(bào)告。

二、報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問題,也可以報(bào)告所見他人發(fā)生的問題。如原報(bào)告系統(tǒng)采取了匿名的形式,對(duì)報(bào)告人應(yīng)嚴(yán)格保密。

三、自愿報(bào)告者應(yīng)遵循真實(shí)、本人親身經(jīng)歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據(jù)其造成的后果和影響,承擔(dān)相關(guān)的行政和法律責(zé)任。

四、報(bào)告中違反相關(guān)規(guī)定和制度的行為,屬于非主觀故意,未造成后果的免于處罰。

五、自愿報(bào)告人員為消除護(hù)理安全隱患提出合理化建議的,對(duì)保障護(hù)理安全有貢獻(xiàn)的,經(jīng)護(hù)理部討論決定將給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

六、如不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞、事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)者，須按情節(jié)輕重給予處分。

七、發(fā)生嚴(yán)重的不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥具器具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換等方式來改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責(zé)任。

八、各科室建立護(hù)理不良事件登記本，發(fā)生不良事件的科室及時(shí)組織分析討論會(huì)，各科室對(duì)當(dāng)月發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組織全科護(hù)理人員討論、分析、制定整改措施。

九、護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理不良事件進(jìn)行鑒定，并每季度組織護(hù)士長(zhǎng)分析討論，提出防范措施。

十、護(hù)理人員可以通過口頭、電話、書面報(bào)告、郵件等形式報(bào)告不良事件。

護(hù)理不良事件包括： 1.手術(shù)病人/部位錯(cuò)誤 2.病人識(shí)別錯(cuò)誤 3.用藥錯(cuò)誤 4.輸血意外

5.靜脈輸液意外

6.使用呼吸機(jī)發(fā)生意外 7.病人約束意外 8.分娩意外

9.各種管道脫落

10.病人院內(nèi)自殺/走失 11.病人院內(nèi)跌倒 12.意外針刺傷 13.藥物不良反應(yīng)

14.其他需要報(bào)告的意外事例。

第五篇：警示教育會(huì)議內(nèi)容記錄

會(huì)議內(nèi)容：

2021年7月7日，新店中隊(duì)召開會(huì)議并傳達(dá)局會(huì)議精神。會(huì)議由中隊(duì)負(fù)責(zé)人張進(jìn)民主持，在崗的全體隊(duì)員參加會(huì)議。

會(huì)上，張進(jìn)民主要強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)內(nèi)容：

一是維穩(wěn)工作要謹(jǐn)慎對(duì)待，特別是前期出現(xiàn)的陳德斌案件，務(wù)必保持好大局意識(shí)，千萬不要對(duì)外宣揚(yáng)。

二是市紀(jì)委點(diǎn)名的兩項(xiàng)工作要認(rèn)真對(duì)待，第一項(xiàng)是“靜

夜守護(hù)”夜間噪聲污染整治，第二項(xiàng)是城管隊(duì)員處置沒收后的物品，前者要加大巡查力度，確保工作的有效推進(jìn)，后者要時(shí)刻警示城管隊(duì)員，務(wù)必守住廉潔守紀(jì)的底線。

三是做好轄區(qū)內(nèi)揚(yáng)塵管控、燒烤攤治理及征地拆遷的工作，各個(gè)網(wǎng)格的隊(duì)員平時(shí)要不斷增強(qiáng)學(xué)習(xí)意識(shí),提高自己的工作水平和本領(lǐng)，嚴(yán)格抓好以上幾項(xiàng)工作。

四是要重視辦理裁執(zhí)分離、沒收物品及亂占耕地案件，執(zhí)法隊(duì)員要認(rèn)清形勢(shì)，提高思想認(rèn)識(shí)，確保各項(xiàng)工作的順利落實(shí)。

五是廈門文明城市創(chuàng)建工作即將開始，各個(gè)網(wǎng)格的隊(duì)員務(wù)必搞清楚當(dāng)前及接下來應(yīng)該抓好的目標(biāo)任務(wù)，做到統(tǒng)一思想、把握重點(diǎn)、明確分工，確保責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)人。

六是本周五計(jì)劃拆除洪前社區(qū)一處違建，拆除前期要制定好詳細(xì)工作方案，拆除過程中要注意自身的安全問題。

七是近期中隊(duì)要繼續(xù)開展過期及破舊橫幅拆除行動(dòng)，加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)過期及破舊橫幅的巡查力度，做到發(fā)現(xiàn)一處拆除一處，確保城市干凈整潔有序。同時(shí)開展“文明城市創(chuàng)建”入戶宣傳，通過走街巡查，督促沿街商戶在“文明城市創(chuàng)建”期間落實(shí)好“門前三包”責(zé)任制度。