第一篇：醫(yī)療不良事件科內(nèi)討論記錄及改進(jìn)措施

醫(yī)療不良事件科內(nèi)討論記錄及改進(jìn)措施

事件名稱 事件發(fā)生科室 事件發(fā)生時(shí)間 時(shí)間討論時(shí)間 事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：

科室討論和存在不足：

改進(jìn)措施：

科主任簽名：

第二篇：醫(yī)療不良事件獎(jiǎng)罰機(jī)制及措施

雷州寶石康復(fù)醫(yī)院

醫(yī)療不良事件獎(jiǎng)罰機(jī)制及措施

醫(yī)療不良事件的發(fā)生，應(yīng)堅(jiān)持非懲罰性，主動(dòng)報(bào)告的原則。醫(yī)院鼓勵(lì)全體員工主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件，包括報(bào)告本人的或本科室的，也可報(bào)告他人的或其他科室的，可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息，醫(yī)院將嚴(yán)格保密。

一、醫(yī)療不良事件報(bào)告的內(nèi)容：

醫(yī)療不良事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害，包括診療的失誤及相關(guān)的設(shè)施，設(shè)備引起的損害等（如：輸血、輸液、診療處置、醫(yī)技檢查、康復(fù)治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運(yùn)、住院、門(mén)診、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標(biāo)本、服務(wù)項(xiàng)目不明或其他等）。

按醫(yī)療不良事件發(fā)生后對(duì)病人或家屬的影響程度，從小到大分別為：潛在不良事件、無(wú)傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害，極重度傷害。其中潛在不良事件是指由于不經(jīng)間或或?qū)崟r(shí)的介入，使可能發(fā)生的事件并未真正發(fā)生于病人的身上。

二、懲獎(jiǎng)原則：以獎(jiǎng)勵(lì)為主，為報(bào)告者保密為原則

（一）獎(jiǎng)勵(lì)

1．鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告或?qū)Ψe極提供不良報(bào)告的科室給鄧表?yè)P(yáng)。

2．對(duì)積極提供不良報(bào)告的科室給予表?yè)P(yáng)。

3．對(duì)定期及時(shí)整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人給予表?yè)P(yáng)。4．對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予50～200元的現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）懲罰

1．不良事件發(fā)生后，及時(shí)報(bào)告，最終未形成醫(yī)患糾紛的，不予處罰。

2．不良事件發(fā)生后，及時(shí)報(bào)告，最終形成醫(yī)糾紛的，處理時(shí)視情節(jié)重輕，可以酌情減輕處理，扣罰現(xiàn)金50～100元。

3．不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，雖然最終未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰現(xiàn)金100～200元。

4．不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，最終形成醫(yī)療糾紛，處理時(shí)視情節(jié)重輕加重處罰200～500元。并由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決議處理，結(jié)合衛(wèi)生行政管理規(guī)定加以行政處罰。

三、整改措施

辦公室每季度對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，內(nèi)部通報(bào)處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。

附件：

醫(yī)院醫(yī)療（安全）不良事件分類

提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)發(fā)生的：診療處置、醫(yī)技檢查、康復(fù)治療、藥物治療、飲食、運(yùn)轉(zhuǎn)、門(mén)診、住院、公共服務(wù)設(shè)施、衛(wèi)生間、清掃、采集標(biāo)本或其他服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別的不同，劃分為21類內(nèi)容，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤四大部門(mén)。

1．醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過(guò)程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。

2．病人辨識(shí)事件：診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤，包括錯(cuò)誤診斷，嚴(yán)重漏診等。

3．醫(yī)療處置事件：診斷，治療，技術(shù)操作等引起的不良事件。4．治療，檢查后異物留置體內(nèi)。

5．藥物事件：醫(yī)囑，處方，調(diào)劑，給藥，藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件（如：錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、少給藥、拿錯(cuò)處方、配伍禁忌等）。

6．特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。7．燒燙傷事件：治療、理療或其他原因發(fā)生的燒、燙傷事件。8．意外事件：包括跌倒、墜床、自殘、自殺、失蹤、猝死等。9．管路事件：管路滑脫，或出現(xiàn)病人自拔事件。

10．院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。11．檢查，治療或骨折復(fù)位而致神經(jīng)受損。

12．輔助檢查問(wèn)題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

13．醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障而導(dǎo)致的不良事件（如：氧氣吸入裝置、吸引裝置、電療裝置、康復(fù)裝置、心電圖儀、電解質(zhì)、生化檢測(cè)裝置、其他醫(yī)療裝置等）。

14．公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑，通道，其它工作物，天災(zāi)，有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。

15．治安事件：偷竊，騷擾，侵犯，暴力事件。16．傷害事件：言語(yǔ)沖突，身體攻擊，自傷等事件。17．病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。18．非預(yù)期事件：非預(yù)期延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間。

19．病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。

20．針扎事件：包括針刺，銳器刺傷等。21．其它事件：非上列之異常事件。

雷州寶石康復(fù)醫(yī)院 2011年12月8日

第三篇：不良事件分析、討論、持續(xù)改進(jìn)

不良事件分析、討論、持續(xù)改進(jìn)

事件類別

事件時(shí)間、過(guò)程 改進(jìn)措施及建議

配換藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性）1、2012年5月25日 22床病人手術(shù)當(dāng)日有醫(yī)囑5%GS500ml+Kcl 10ml+胰島素8u ivdrip，換液體時(shí)責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)沒(méi)有加藥者簽名，經(jīng)詢問(wèn)才知道Kcl 10ml已加，胰島素未加藥。

2、2012年7月14日 擺藥時(shí)錯(cuò)把多西紫杉醇擺成紫杉醇，查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1、加強(qiáng)責(zé)任心。

2、特殊藥物、非常規(guī)劑量在輸液卡上做標(biāo)記。

3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，尤其是操作后查對(duì)。

4、認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范，加藥后及時(shí)簽名。

發(fā)放口服藥（及時(shí)性、準(zhǔn)確性）

1、2012年6月20日 64床出院帶藥發(fā)給34床病人。

1、改進(jìn)工作流程，出院帶藥打出院帶藥清單，按清單給病人發(fā)藥。

2、認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)” 輸液（及時(shí)性、準(zhǔn)確性、部位外滲）1、2012年5月13日 為病人輸液時(shí)未掛巡視單，病人主觀反映少輸一瓶液體，值班護(hù)士未做任何求證核實(shí)，就根據(jù)病人意見(jiàn)補(bǔ)輸一瓶，經(jīng)核實(shí)確定病人確實(shí)多輸了一瓶。護(hù)士不考慮后果又去找病人及家屬理論。2、2012年6月1日 輸液過(guò)程中發(fā)生藥液外滲，面積5×7cm無(wú)壞死。

3、2012年7月6日 7月4日57床王某醫(yī)囑5%GNS250ml、欣維2.0 ivdrip qd，值班護(hù)士微機(jī)錄入5%GS250ml、欣維2.0，打印輸液?jiǎn)五e(cuò)誤執(zhí)行2天，7月6日大對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。4、2012年7月10日 24床病人醫(yī)囑甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00實(shí)際到10:10分更換第二代液體時(shí)才給病人輸上。

5、2012年7月20日 患者輸液拔針后，發(fā)現(xiàn)還有一瓶液體（NS100ml+先舒4.5）未輸，患者未能得到及時(shí)治療。

6、張某常規(guī)輸液10%GS50ml+多索茶堿60mg未輸即拔針，給病人家屬耐心解釋后重新穿刺。7、2012年7月24日 1床病人換瓶，實(shí)習(xí)護(hù)士錯(cuò)把第二日常規(guī)液體甘露醇換上，患者家屬發(fā)現(xiàn)，護(hù)士及時(shí)更換當(dāng)日液體，20%甘露醇滴入約3ml，患者無(wú)不良反應(yīng)。

1、輸液時(shí)及時(shí)懸掛巡視單，更換液體及時(shí)簽名。

2、及時(shí)查看輸液管路及輸液部位情況。

3、臨時(shí)醫(yī)囑及時(shí)處理到巡視單上。

4、當(dāng)日用藥、明日用藥明確標(biāo)示。

5、加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的培訓(xùn)，認(rèn)真查對(duì)。

6、增加醫(yī)囑查對(duì)次數(shù)，除每周兩次大查對(duì)外，建議科室每天進(jìn)行醫(yī)囑大查對(duì)，周一護(hù)士長(zhǎng)必須參加。

注射 1、2012年5月10日 醫(yī)囑 VitB1、B12 500vg im qd，責(zé)任護(hù)士從治療單抄治療卡時(shí)錯(cuò)抄為低分子肝素5000u IH，病人懷疑以前并未打此針時(shí)才發(fā)現(xiàn)用錯(cuò)藥，觀察病人情況未述不適。

1、每天打印注射卡，根據(jù)注射卡做各項(xiàng)治療。

2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。

手術(shù)準(zhǔn)備及交接1、2012年7月5日 病人手術(shù)做完后未及時(shí)計(jì)費(fèi)，夜班統(tǒng)一計(jì)費(fèi)時(shí)，因內(nèi)固定材料較多（三個(gè)），計(jì)費(fèi)時(shí)少輸入一個(gè)“0”，導(dǎo)致費(fèi)用少計(jì)10倍；第二天查賬時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即補(bǔ)記了漏收金額，未造成不良影響。

1、加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)計(jì)費(fèi)。

2、加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)師的溝通，明確收費(fèi)項(xiàng)目

查對(duì)醫(yī)囑 1、2012年6月20日 一病人醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 ivdrip q12h，護(hù)士處理醫(yī)囑為0.9%NS250ml+頭孢呋辛2.0 qd

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，加強(qiáng)醫(yī)囑自查。

管路護(hù)理 1、2012年6月17日 產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后第一天，大夫醫(yī)囑停導(dǎo)尿，下午交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)拔尿管。

1、及時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑。

2、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，工作忙時(shí)可將當(dāng)班各項(xiàng)工作按時(shí)間順序一一列出，執(zhí)行后劃掉。壓瘡

2012年6月20日 早交班發(fā)現(xiàn)病人背部有水泡形成。

1、危重患者增加翻身次數(shù)、必要時(shí)每小時(shí)翻身一次；勤觀察皮膚、必要時(shí)臥氣墊床。

2、認(rèn)真執(zhí)行壓瘡評(píng)估、上報(bào)流程，有壓瘡危險(xiǎn)者嚴(yán)格交接班。

第四篇：醫(yī)療安全不良事件處理措施

醫(yī)療安全不良事件處理措施

職業(yè)安全防護(hù)措施總則 ①首先要規(guī)范操作行為，培養(yǎng)良好的操作素質(zhì)，及時(shí)處理使用過(guò)的銳器，同時(shí)要禁止雙手回套針帽。②護(hù)士靜脈穿刺、輸血、采血時(shí)應(yīng)戴手套。③建立醫(yī)院醫(yī)療銳器傷登記表，對(duì)使用銳器物的目的、種類有詳細(xì)記錄。

1、醫(yī)護(hù)人員針刺傷的防護(hù) ：提高防護(hù)意識(shí)，如果醫(yī)務(wù)人員意外接觸乙肝病毒感染者的血液和體液，或在診療時(shí)意外刺傷皮膚或黏膜后，應(yīng)立即檢測(cè)乙肝表面抗原、乙肝表面抗體和血清轉(zhuǎn)氨酶等，并在3～6個(gè)月復(fù)查。如該醫(yī)務(wù)人員過(guò)去曾接種過(guò)乙肝疫苗，且已知乙肝病毒表面抗體陽(yáng)性，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種乙肝疫苗，或接種過(guò)乙肝疫苗，但乙肝病毒表面抗體陰性，或者不清楚，則立即注射乙肝免疫球蛋白200～400 IU，同時(shí)在另一部位接種1針20ug乙肝疫苗，并于其后1個(gè)月時(shí)和6個(gè)月時(shí)分別接種第2次和第3次各20ug乙肝疫苗。因此，醫(yī)護(hù)人員在操作過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，安全處理針頭，用過(guò)的針頭及時(shí)浸泡消毒，統(tǒng)一銷毀。一旦針頭刺傷，立即用肥皂和流水沖洗傷口，擠出傷口的血液，并用2％的碘酒、75％的酒精消毒，包扎傷口。

2、手術(shù)室護(hù)士自我防護(hù) ：手術(shù)室護(hù)士經(jīng)常與患者的血液、體液、污染物及放射線等接觸，因此，工作中應(yīng)注意自我防護(hù)。尤其要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高知識(shí)水平和自我防護(hù)能力。規(guī)范操作，正確合理使用防護(hù)用具。手術(shù)中傳遞銳器，要嚴(yán)格規(guī)范動(dòng)作，避免傳遞過(guò)程中誤傷醫(yī)生或自己。凡上臺(tái)參加手術(shù)，均應(yīng)采取皮膚黏膜的自我保護(hù)措施。必要時(shí)穿防水手術(shù)衣，使用x光機(jī)時(shí)穿鉛衣。在進(jìn)行穿刺、介入性操作時(shí)，為每個(gè)病人操作完都要更換手套，在為特殊感染者實(shí)施手術(shù)操作時(shí)，必須戴防護(hù)眼罩，處理此類器械應(yīng)穿防護(hù)衣。

①接觸患者的血液和體液，在進(jìn)行血管穿刺或介入性操作時(shí)應(yīng)戴手套，而且接觸每一個(gè)患者均應(yīng)更換手套，操作完畢脫掉手套后均應(yīng)洗手。②進(jìn)行特殊感染患者手術(shù)操作時(shí)，必須戴防護(hù)眼罩，處理此類器械時(shí)應(yīng)穿防護(hù)服。③被血液或血性液體污染的廢料及其他物品，應(yīng)放在無(wú)泄露、無(wú)遺失的清潔袋內(nèi)密閉，運(yùn)送至洗衣房消毒或清洗處理。④銳利器具和針頭、刀片等用后置于防水耐刺的容器內(nèi)，再安全運(yùn)送到有關(guān)部門(mén)進(jìn)行無(wú)害化處理。⑤環(huán)氧乙烷滅菌時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制空氣中環(huán)氧乙烷氣體的濃度，以防引起中毒。

3、窺鏡室醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)： 任何一種消毒劑對(duì)人體都有一定影響和危害。工作人員在清洗、消毒內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用具，如防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。操作人員手部皮膚發(fā)生破損，戴雙層手套。盛放戊二醛的水槽要加蓋，房間要有良好的通風(fēng)設(shè)施，工作人員應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。被血液或血性液體污染的廢料及一次性材料，應(yīng)放在無(wú)泄露、無(wú)遺失的清潔袋內(nèi)密閉，運(yùn)送到定點(diǎn)處處理。

4、其他類防護(hù)措施 ①麻醉廢氣的管理包括加強(qiáng)麻醉廢氣排污設(shè)備及工作人員的自身防護(hù)，降低麻醉廢氣污染。如選用密閉性能好的麻醉機(jī)并進(jìn)行定期檢測(cè)，防止氣源管道漏氣；加強(qiáng)工作人員的自身防護(hù)，特別是孕期和哺乳期婦女。②噪聲預(yù)防對(duì)科室使用儀器、設(shè)備定期進(jìn)行普查、檢修，如對(duì)器械臺(tái)、麻醉機(jī)、推車等活動(dòng)部件上潤(rùn)滑劑，減少異常噪聲。

第五篇：護(hù)理安全(不良)事件分析討論記錄表

護(hù)理安全（不良）事件分析討論記錄表

科室：時(shí)間：地點(diǎn)：主持人： 參加人：

本月發(fā)生例數(shù)：例

分析討論（必須有發(fā)言人姓名及發(fā)言摘要）：

改進(jìn)措施：