第一篇：來華留學(xué)生社會適應(yīng)調(diào)查問卷及訪談大綱

來華留學(xué)生社會適應(yīng)課題調(diào)查問卷及訪談

大綱—A組

微觀維度--問卷

責(zé)任編輯 劉絢/鄭詩凝

1.您的國籍是

A、亞洲 B、美洲 C、歐洲 D、大洋洲 E、非洲

具體國家是_______ 2.您的性別是： A、男

B、女

3.您的年齡是：

A、20以下

B、20-24 C、24-28 D、28-30 F、30以上

4.有何宗教信仰

A、基督教

B、佛教

D、伊斯蘭教

E、印度教

F、無

G、其他___ 5.您的教育水平：

A、中等教育水平

B、本科生

C、研究生

D、博士生

E、其他_______ 6.您的漢語水平：

A、可以自由交流

B、可進行一般性交流

C、交流時有困難

D、完全不能交流

7.您的性格是：

A、樂觀陽光

B、安靜內(nèi)斂 C、自卑消極 D、其他_______ 8.來華留學(xué)前是否有過去其他國家留學(xué)、生活的經(jīng)驗：

A、有

B、否

9.來中國前您對中國的了解：

A、非常不了解

B、不了解

C、一般了解

D、了解

E、非常了解

10.①在中國計劃留學(xué)時間

A、一年內(nèi) B、1-2年 C、2-4年 D、4年以上

②已在中國生活多久

A、<6個月 B、6-12個月 C、1-2年 D、>2年

11.①來華留學(xué)方式

A、合作辦學(xué) B、交換生 C、通過留學(xué)中介（自費）D、單位、學(xué)校派遣

E、其他_____

②來華留學(xué)原因（可多選）

A、獲得高質(zhì)量教育

B、獲得國際生活經(jīng)驗 C、對中國文化向

D、適宜的政治經(jīng)濟環(huán)境 E、易于獲得獎學(xué)金

F、易于在華找到理想職業(yè)

G、有親戚朋友在中國

H、其他____

12.您在華的主修專業(yè)是：

A、中文 B、醫(yī)學(xué) C、理工 D、法律 E、人文歷史

F、商科 G、其他_____ 13.留學(xué)居住方式是：

A、校宿舍

B、租賃公寓 C、借住親朋家 D、其他_____ 14.您來華留學(xué)每年的學(xué)費是多少：

A、5000RMB以下

B、5000---10000RMB

C、10000—15000RMB

D、15000RMB以上

15.①家庭人口數(shù)

A、2-3人

B、3-5人 C、5及以上

②家庭年收入

A.<50000RMB B.50000-100000RMB C.100000-300000 D.>300000RMB 16.您是否結(jié)婚了：

A、是（如果選擇該選項，請回答第17題）

B、否（直接回答第18題）

17.您的配偶是哪國人：

A、中國人

B、其他國家_____ 18.您留學(xué)后打算在哪工作：

A、中國

B、回家鄉(xiāng)

C、其他國家_____ 19.您認為來華留學(xué)對你未來找到理想的工作有多大的幫助：

A、很大幫助

B、有一點幫助

C、很少的幫助 D、幾乎沒有幫助

微觀維度--訪談大綱

責(zé)任編輯 劉絢/鄭詩凝

1.2.3.4.5.6.7.8.請問一下你來自哪個國家，有宗教信仰嗎?現(xiàn)在的年齡是多少？是否已經(jīng)戀愛結(jié)婚？

你認為你是什么樣的性格？融入一個新的群體一般需要多久時間呢？你認為適應(yīng)一個新環(huán)境最大的障礙是什么？

你之前有去過別的國家留學(xué)或生活嗎？ 如果有，和之前的經(jīng)歷相比你覺得在中國留學(xué)的生活有什么不同之處嗎？

你為什么會來中國留學(xué)？之前對中國有了解嗎？具體了解多少？ 你在中國生活多長時間了？現(xiàn)在的中文水平怎么樣？

在來中國留學(xué)之前，你有做什么準(zhǔn)備嗎？（比如參加一些跨文化培訓(xùn)班）你目前適應(yīng)中國留學(xué)生活嗎？是否結(jié)交中國朋友？畢業(yè)后打算在中國發(fā)展還是回國發(fā)展，現(xiàn)在就讀的專業(yè)是否會和未來職業(yè)規(guī)劃掛鉤？ 你認為中國最讓你滿意和最不滿意的是什么？

宏觀維度—問卷

責(zé)任編輯 劉天翔/高杰

需要了解的留學(xué)生基本信息情況：姓名、性別、年齡、學(xué)歷、受教育程度（語言學(xué)習(xí)、預(yù)科、本科、碩士、博士）、學(xué)習(xí)的專業(yè)、在中國的生活時長，生源地或國籍（歐美、東南亞）、漢語水平（初級、中級、高級）、所生活的城市（大、?。?、大學(xué)在城區(qū)位置（在城區(qū)或是在郊區(qū)）

一、宏觀層面因素對留學(xué)生適應(yīng)性的影響: 12345表示同意以下statement的程度，5表示非常同意，3表示一般，1表示非常不同意。(一)經(jīng)濟上：

1.您覺得在華的消費跟本國相比，消費支出大，經(jīng)濟負擔(dān)重； 2.您覺得在華，您的消費需求可以很好的得到滿足； 3.您覺得在華，市場經(jīng)濟發(fā)展程度很高；

4.您覺得畢業(yè)以后，您很有可能在華擇業(yè)或創(chuàng)業(yè)； 5.您認為中國的商品比我所在的國家貴；

6.中國的經(jīng)濟實力和綜合國力的不斷提升以及在區(qū)域和國際影響力的不斷擴大是您前來中國留學(xué)的主要原因；

(二)政治上：

1.您覺得，中國各級行政機構(gòu)對留學(xué)生在華的學(xué)習(xí)生活，提供了便利的服務(wù)； 2.您覺得，中國各級行政機構(gòu)依法行政；

3.4.5.6.7.8.您覺得，中國共產(chǎn)黨是一個值得中國人民信任和依靠的政黨； 您覺得，在華期間，您的有關(guān)權(quán)利能夠很好的行使； 您覺得，在中國，您感到很自由； 您喜歡中國的政治環(huán)境； 您認同中國的意識形態(tài)；

您對中國政府和所在學(xué)校對于您在政策上、社會福利上的關(guān)懷感到滿意。

(三)文化上：

1.您喜歡中國文化；

2.您適應(yīng)您所在城市的生活節(jié)奏；

3.您認同中華民族的道德觀念和價值觀念；

4.您覺得，您接觸到的中國人，多數(shù)是和善、友好的； 5.您喜歡您在華接受到的教育；

6.您覺得，您在學(xué)習(xí)漢語上有很大的困難； 7.您覺得，與中國人溝通語言上沒有障礙；

8.中國源遠流長、博大精深的傳統(tǒng)文化藝術(shù)是您前來中國留學(xué)的主要原因； 9.您能夠接受您所在城市的飲食習(xí)慣；

10.您很喜歡過中國的傳統(tǒng)節(jié)日，并能融入到節(jié)日的氛圍中；

(四)生態(tài)環(huán)境上：

1.您覺得，您所在城市的生態(tài)環(huán)境是良好的； 2.您覺得，您很適應(yīng)當(dāng)?shù)氐臍夂颍?/p>

(五)社會建設(shè)上：

1.您覺得您所生活的城市環(huán)境宜人、文明素質(zhì)高、治安良好。

2.您對您所在城市的市民辦事機構(gòu)的工作效率和工作態(tài)度感到滿意。3.您對您所在城市的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和市政配套工程感到滿意。

宏觀維度--訪談大綱

責(zé)任編輯 劉天翔/高杰

(一)經(jīng)濟上：

1.您覺得，從宏觀上來講，您覺得中國的經(jīng)濟環(huán)境如何，您覺得在這樣的經(jīng)濟環(huán)境中生活，您會幸福嗎？

2.您是否有在中國擁有兼職工作？雇主對您的態(tài)度怎么樣？對于薪酬水平是否滿意？

3.您喜歡您所在的大學(xué)和城市嗎？是否有打算留在中國升學(xué)深造或是工作？

(二)政治上：

1.您覺得，從宏觀上來講，您覺得中國的政治體制如何，您覺得在這樣的政治體制下生活，您會幸福嗎？

2.您在中國是否有被侵權(quán)的經(jīng)歷？您是如何處理的？

3.您會喜歡看中國的電視節(jié)目、中國的報刊雜志或其他的媒體或出版物嗎？對于中國媒體對您的祖國的評價，您有何看法？

(三)文化上：

1.您接受中華文化嗎？她最讓你最喜歡或感到不舒服的地方在哪里？ 2.您的生活方式會不會招來同齡室友的另類目光？您對此怎么想？

3.您是否愿意和中國學(xué)生交朋友？您最喜歡他們的一點是什么？最不喜歡他們的一點是什么？您認為他們的這些性格會是什么原因造成的？

4.您會經(jīng)常在節(jié)日或是其他時候接受中國同學(xué)的邀請或是請客吃飯嗎？您對這一文化的認可程度怎么樣？

5.您喜歡過中國傳統(tǒng)節(jié)日嗎？您對中國人過節(jié)日的方式有何看法？

6.現(xiàn)在不少的中國年輕人對于一些西方節(jié)日的熱情與日俱增，您認為這是由什么原因造成的，這是您愿意看到的嗎？

(四)生態(tài)環(huán)境上：

1.您覺得，您所在地區(qū)的生態(tài)環(huán)境怎么樣？您喜歡那里的生活環(huán)境嗎？

(五)社會環(huán)境上：

1.您覺得您所生活的城市市政服務(wù)如何？

2.您覺得您所在城市的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和市政配套工程如何？

互動維度--問卷調(diào)查

責(zé)任編輯

李楚津/黃詠綢/范宇涵

除了有選項的問題，其余均采用 12345的打分制，5表示非常贊同，3表示一般，1表示完全不贊同。

(一)與當(dāng)?shù)鼐用窠佑|程度

1.你經(jīng)常參加漢語角或雙語角的活動嗎？

2.你愿意積極的參加校運會等學(xué)校重大體育賽事嗎？ 3.你是社團活動中的積極分子嗎？ 4.你積極加入社團管理層嗎？

5.你經(jīng)常參與學(xué)校機構(gòu)的工作嗎，如學(xué)生會、青年志愿者協(xié)會等？ 6.你常常和語伴交流接觸嗎？

7.你愿意與中國學(xué)生發(fā)展為男女朋友的關(guān)系嗎？

8.你有興趣參加與中國學(xué)生合作的學(xué)術(shù)性的subject嗎？ 9.你對中國的節(jié)日和節(jié)日習(xí)俗活動了解和參與的多嗎？ 10.你的在校朋友圈里中國學(xué)生多嗎？ 11.你學(xué)校以外的中國朋友多嗎？

12.你愿意經(jīng)常和中國朋友一起出去玩嗎？

13.如果和中國人出去玩，會去做什么（可多選）？

A.卡拉ok B.西餐廳或咖啡廳 C.看電影 D.酒吧 E.中餐廳 F.逛街購物

G.游戲廳 H.參觀名勝古跡或自然風(fēng)景 I.舉辦party J.短途旅行 14.就總體上而言，你覺得中國人對你友好嗎？ 15.你經(jīng)常遇到覺得比較無法接受的中國的習(xí)慣嗎？ 16.剛來中國的時候，會感到非常不方便嗎？ 17.在哪些方面感到不方便？（可多選）

A.交流 B.出行 C.生活習(xí)慣 D.環(huán)境和氣候 E.其他補充____________________________________________________________________________________________________________

（二）跨文化接觸時間的長短 18.你來中國多長時間？

A.8年以上 B.5到8年 C.3到5年 D.2到3年 E.1到2年 F.6到12個月 G.3到6個月 H.3個月以下 19.還打算中國學(xué)習(xí)多久？

A.8年以上 B.5到8年 C.3到5年 D.2到3年 E.1到2年 F.6到12個月 G.3到6個月 H.3個月以下

20.如果有機會的話愿意留在中國生活就業(yè)嗎？ 21.你與外國人接觸的經(jīng)驗多嗎，時間長嗎？ 22.之前是否在其他國家留學(xué)？

A有，哪個國家________ B沒有

23.在來中國之前中國朋友多嗎？

24.在來中國之前對中國的了解程度如何？

25.寫一個詞表示你對中國的印象。____________

（三）社會支持

26.對中國商店的服務(wù)滿意程度如何？

27.對政府機構(gòu)的服務(wù)滿意程度如何？（如：郵局、海關(guān)、警察局、醫(yī)院等）28.你來中國學(xué)習(xí)有獎學(xué)金嗎？

A有，金額是________ B沒有。

29.中國學(xué)校給予外國留學(xué)生的獎學(xué)金多嗎？ 30.中國學(xué)校給予外國學(xué)生的錄取優(yōu)惠多嗎？ 31.主動幫助你的中國人多嗎？ 32.你拿簽證困難嗎？

33.你覺得中國社會上對外國人開放的工作多嗎？ 34.找工作的話是否受到特殊對待？

A.優(yōu)待或受歡迎 B.歧視或受排擠 C.沒有特殊對待 35.學(xué)校給予你們的優(yōu)待多嗎？

36.中國政府給予你們在社會上工作生活的政策優(yōu)惠多嗎？ 如果有，請列舉: ________________________________________________________________________________________________________________ 互動維度—訪談大綱

責(zé)任編輯

李楚津/黃詠綢/范宇涵

（一）與當(dāng)?shù)鼐用竦慕佑|程度 1.你有中國朋友么，多么？ 2.你和他們是怎么認識的？

3.一般來說，你認為他們更想認識你還是你更想認識他們？ 4.你會和中國學(xué)生主動搭訕么？他們和你搭訕多么？ 5.你和你的中國朋友一般一起做什么？

6.你們一起玩的時候你開心么，習(xí)慣么，與你和以前的朋友一起玩的時候有什么不同的感覺？

7.你有進入一個以中國人為主的朋友圈么？還是他們進入你們的朋友圈？

8.學(xué)校組織的中外交流活動，例如雙語角，漢語角之類的，你有參加么？為什么（不）參加？

9.除了學(xué)校的同學(xué)，你有其他的中國朋友么？你們是怎么認識的？例如你是否有接觸一個普通的中國家庭？

（二）跨文化接觸時間的長短

1.你來中國多久了，打算繼續(xù)在中國留多久？

2.你來中國之前，是否有在其他國家學(xué)習(xí)生活過?如果有，你覺得這些經(jīng)歷對你適應(yīng)中國有幫助么？

3.在你的成長過程中，你與外國人接觸交流的經(jīng)驗多么？一般曾在什么情況或活動中接觸外國人？

4.在來中國之前，你是否有通過什么渠道對中國進行相關(guān)的了解？例如了解這里的生活習(xí)慣，居民風(fēng)俗等，如果有，你覺得這些了解對你的適應(yīng)有幫助么？ 5.你適應(yīng)中國了嗎？哪些方面你覺得適應(yīng)困難？請舉具體的例子。如果適應(yīng)了，你花了多長時間？如果沒有，你打算怎樣讓自己更快的適應(yīng)？

（三）社會支持

1.你來中國后對中國的整體印象是positive還是negative的？

2.你認為中國對你友善么？你認為中國人對你更友善還是中國政府機構(gòu)，社會機構(gòu)對你更友善？能具體談?wù)劽矗?/p>

3.能不能具體說說中國政府給你的優(yōu)待？還有學(xué)校給你的優(yōu)待？ 4.再說說你認為是不好的對待的部分，類似歧視條款的東西？ 5.你覺得你很特殊么？

6.你認為你被特殊對待了么？這種特殊對待是正面的還是負面的，例如尋求同一份工作的時候你認為你比中國人容易成功還是更難成功？ 7.你有得到獎學(xué)金么？得到獎學(xué)金容易么？名額多么？數(shù)額大么？ 8.進入中國困難么？例如簽證難辦么？移民中國困難么？

第二篇：關(guān)于大學(xué)生社會適應(yīng)的調(diào)查問卷

關(guān)于大學(xué)生社會適應(yīng)的調(diào)查問卷

同學(xué)：

你好！感謝你抽空完成這份關(guān)于大學(xué)生社會適應(yīng)的調(diào)查問卷，本問卷共分為兩個部分。

首先請你填寫：

性別：年級：年齡：年月是否獨生子女：是否

生源地：城市農(nóng)村專業(yè)：文理其他是否學(xué)生干部是否

第一部分：本部分是為了了解當(dāng)代大學(xué)生社會適應(yīng)性的特點及行為表現(xiàn)，請您仔細閱讀下來題目，并對它們在反映大學(xué)生社會適應(yīng)性的重要性程度方面作出評價。

例如：“人生有明確的目標(biāo)”這一條，如果你認為它在評價大學(xué)生社會適應(yīng)性時“尤為重要”，就選擇“8”并在上面劃“√”。其他項目依此類推，這種評價沒有對錯之分。

不 不 重 一 比 很 非 尤 極

重 太 要 般 較 重 常 為 其

要 重重 重 要 重 重 重

要要 要要 要 要

1、人生有明確的目標(biāo)1234567892、能恰當(dāng)?shù)乇磉_自己的思想和觀點1234567893、評價事物有自己的標(biāo)準(zhǔn)1234567894、能正確地對待挫折和失敗1234567895、凡事自己拿注意1234567896、尊重自我的真實感受和體驗1234567897、主動與人交流溝通1234567898、運用知識、技能勝任工作解決實際問題1234567899、能即時體察到自己的需求和愿望12345678910、控制自己沖動的情緒和行為12345678911、總想不斷提高自己的能力12345678912、對新事物新經(jīng)驗感興趣12345678913、積極參加各種活動

14、按照自己的選擇與意圖去謀求成功

15、接受目前所處的境遇

16、積極去改變不良環(huán)境

17、偶然失誤時能鼓勵自己

18、爭取他人的支持和幫助

19、敢于接受挑戰(zhàn)性的工作

20、相信自己有能力把事情做好

21、對大多數(shù)的社會規(guī)范能夠認同

22、善于化解矛盾

23、樂于接受新的經(jīng)驗和新事物

24、遇到困難能尋求幫助

25、生活中發(fā)生重大變故時仍能應(yīng)付自如

26、對他人表現(xiàn)出無條件的關(guān)愛與同情

27、廣泛結(jié)交朋友

28、善于接受合理的建議

29、有探求未知的欲望

************************23456789 ***111111111130、對社會存在的現(xiàn)象能夠理解12345678931、希望不斷完善自我12345678932、能和不同性格的人和睦相處12345678933、對自己的所得能平靜地看待12345678934、自己認定的目標(biāo)不輕易改變12345678935、做事有一定的自制力

36、喜歡嘗試各種冒險

37、做每一件事都想獲得成功

38、能夠忍受挫折和不幸

39、具有豁達的胸懷

40、不墨守陳規(guī)

41、對所承擔(dān)的事情負責(zé)到底

42、尊重每個人

43、真誠地贊美和欣賞他人的優(yōu)點

44、能在生活中時時尋求美好與快樂

45、工作中與人合作

46、能察覺到別人情緒和行為的細微變化

47、能夠有條不紊地安排生活

48、客觀地看待自己的長處和不足

49、有廣泛的興趣和愛好

50、遵守社會規(guī)范

51、不盲從、不迷信權(quán)威

******2323 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 456 789 789 789 789 789 789 789 789 789 789 789 789 789 789 789 789 ***1111152、認為自己對社會和他人有所貢獻12345678953、做事有計劃12345678954、充分利用各種信息12345678955、注意調(diào)整自己的行為方式12345678956、在沒有別人監(jiān)督的情況下完成既定任務(wù)12345678957、能敏銳地察覺到周圍發(fā)生的各種事情12345678958、能友好地對待他人的失誤12345678959、把握環(huán)境12345678960、可以原諒別人對自己的冒犯12345678961、清楚地了解所處的環(huán)境123456789

第二部分：社會適應(yīng)能力，指的是一個人在心理上適應(yīng)社會生活和社會環(huán)境的能力。社會適應(yīng)能力的高低，從某種意義上說，表明一個人的心理成熟程度。下面的測驗題目可以幫助你更好的了解自己的社會適應(yīng)能力。你可以從題目后的答案中，選出最適合你的那個答案，請在答案的字母上打“√”。

1、假如你的朋友突然帶來一個你最不喜歡的人到你的家里，你會：

A、表示驚奇；B、將你的感覺完全隱藏；C、暫時忍耐。

2、對自己的某次失敗，你

A、只要別人有興趣隨時都會告訴他；B、只在談話中順便說出來；C、決不說，怕被別人抓住弱點，對自己不利。

3、當(dāng)遇到困難的時候，你

A、毫不憂郁的向有關(guān)專家、老師征求意見；B、經(jīng)常向熟人請教；C、很少麻煩別人。

4、你騎自行車到一個比較遠的地方去參加社交活動，中途找不到路標(biāo)時，你

A、趕快查自帶的地圖；B、大聲埋怨，不知道何時才能到達目的地；C、耐心等待過路車或等人走過時，問個清楚。

5、當(dāng)你選擇衣服時，你

A、總是固定在一種款式上；B、跟隨新潮流，希望適合自己；C、在選定之前，先聽取陪同的朋友或售貨員的意見。

6、當(dāng)你知道將要有不愉快的事情時，你會

A、自己進入緊張的狀態(tài)；B、相信事實并不會比預(yù)料的厲害；C、感覺完全有辦法應(yīng)付。

7、在嘈雜混亂的環(huán)境里，你

A、總覺得很煩，不能靜下來；B、仍然能夠集中精神學(xué)習(xí)，但效率降低了；C、不受影響，照常學(xué)習(xí)。

8、和別人內(nèi)爭吵起來時，你

A、能夠有力的反駁對方；B常常語無倫次，事后才想起要如何反駁對方，可是 已經(jīng)晚了；C、能夠反駁，但是沒有多大的力量。

9、每次參加正式的考試或競爭，你

A、常常比平時的成績更好些；B、常常不如平時的成績；C、和平時的成績差別不大，基本上是差不多。

10、必須在大庭廣眾面前說話時，你

A、因怯場，便不知所措或說話結(jié)巴；B、感覺雖然難，但還是想方設(shè)法完成；C、侃侃而談

11、對團體或社會性的集會，你

A、總是想領(lǐng)導(dǎo)討論；B、只有在知道討論題目時才參加；C、討厭在集會上說話，所以不參加。

12、受到別人的批評，你

A、想找機會來批評他；B、想查明受批評的原因；C、想直接了解一下批評的理由。

13、當(dāng)情況緊迫時，你

A、仍然能夠注意到該注意的細節(jié)；B、就粗心大意，丟三落四； C、就慌慌張張。

14、參加各種比賽時，賽場越激烈，群眾越加油，A、你的成績就越好；B、你的成績越上不去；C、你的成績不會受到影響。

15、碰到阻力和困難時，你

A、經(jīng)常改變既定的主意；B、不改變既定的主意；C、越有干勁。

16、你符合下面哪一種情況：

A、不安于現(xiàn)狀，總想改變點什么；B、凡事只求講“規(guī)范”，不做破格的事情；C、禮貌要講，但事情也要做。

17、你贊成下面哪一種說法：

A、只要是正確的，就堅持敢于孤立；B、在矛盾方面讓一讓，就過去了；C、盡量平和，把批評和斗爭降到不得已的程度。

18、假如自己被登報了，你

A、有點自豪，但是并不以為然B、很高興，想讓朋友也看看；C、完全不感興趣。

19、為了給人留下好印象，你

A、想方設(shè)法，并花費一定的時間來考慮計劃；B、不特意去做，但是有機會就利用；C、根本不想在別人面前做這種事情。

20、你同意下面哪一種觀點：

A、為了深入了解自己的國家，學(xué)習(xí)外國的東西是件好事；B、外國的事和我們沒有任何關(guān)系；C、學(xué)習(xí)外國的東西比學(xué)習(xí)本國的東西更感興趣。

調(diào)查完畢，再次感謝！

第三篇：調(diào)查問卷訪談提綱

城郊社區(qū)環(huán)境調(diào)查問卷 郭劍武 親愛的同志：

您好，我們是華僑大學(xué)06級行政管理專業(yè)的學(xué)生。為了探討城市的擴張給農(nóng)村的環(huán)境帶來的利與弊，提供科學(xué)的分析與研究，為政府制定社區(qū)環(huán)境方面的有關(guān)政策，提供科學(xué)的依據(jù)和合理化建議。我們進行了社區(qū)環(huán)境狀況方面的調(diào)查。

本調(diào)查以不記名方式進行，希望您在填卷時不要有所顧慮，怎么想的，就怎么填。問卷的質(zhì)量取決于您的態(tài)度,希望您能如實填寫。

衷心感謝您的合作！

填表說明

① 請在符合您的情況的想法的問題答案號碼上劃上“√”號

② 如果所列問題答案項不適合您的情況，請在問題下的空白處填寫您的具體情況

調(diào)查問卷

1.您對政府或者居委會對社區(qū)管理的總體滿意度

A、很滿意 B、比較滿意 C、不太滿意 D、不滿意

2.與以前相比，你對你目前生活的環(huán)境滿意程度如何？ Ａ．滿意

Ｂ．比較滿意 Ｃ．不太滿意

Ｂ．不滿意

3對社區(qū)生活居住環(huán)境的滿意程度

A、十分滿意 B、較滿意 C、不太滿意 D、十分不滿意

4.對于引起社區(qū)環(huán)境變化的因素，你贊成下列哪種說法 Ａ．外地人口的不斷涌入 Ｂ．社區(qū)居民個人素質(zhì)因素 Ｃ．政府有關(guān)部門的管理問題 D.城市的不斷擴張

E．其他（請說明）＿＿＿＿＿

5.對泉州市政府實施的一些占用田地的重大工程是否滿意

A、都滿意 B、多數(shù)滿意 C、少數(shù)滿意 D、不滿意 E、不了解

6.對于政府對社區(qū)管理的措施，你持什么樣的態(tài)度？

Ａ．贊成 Ｂ．比較贊成Ｃ．不太贊成 Ｄ．不贊成

7.外來人口出現(xiàn)后，你覺得對你們村的影響

A 有利 B 有害 C 有利也有害 D 不知道

8.在目前存在的種種環(huán)境問題中,你意見最大的是(多選)A.．水污染問題 B.噪音問題 C.廢氣物問題 D． 交通設(shè)施問題 E.安全問題

F． 混雜的公共停車場和文化娛樂設(shè)施 G． 其他(請說明)_______

9.和以前相比較你居住的社區(qū)治安狀況 A有改善 B沒變化 C 變差

10.你對你所居住的社區(qū)，安全感程度如何 A．很強 B．較強 C．湊合 D．不滿意

11.你認為社區(qū)治安秩序出現(xiàn)狀況，原因歸咎于 A．社區(qū)保安不盡職責(zé)，玩忽職守

B．外來人員流動量大，成分復(fù)雜，素質(zhì)低下 C．政府不重視，管理制度不健全 D．其他________

12.你怎樣看待外來人員對社區(qū)環(huán)境的影響 Ａ．承擔(dān)全部責(zé)任 Ｂ．承擔(dān)部分責(zé)任 Ｃ．承擔(dān)一部分責(zé)任 Ｄ．其他（請說明）＿＿＿＿

13.認為社區(qū)綠化面積縮小的原因在于 A．外來人口的進入,從而減少了綠化面積

B．城市的擴張,在原有的綠地上興建工廠廠房，與樹爭地 C．人們隨意亂丟亂棄垃圾廢物導(dǎo)致植物生存環(huán)境遭破壞 D．政府對綠化方面管理的力度不夠

14.據(jù)你所知，在你所處的社區(qū)中居民在茶余飯后的活動主要有 A.到鄰居家串門

B．與家人呆在家中看電視，休息，不出家門 C．到平常鄰里常聚集的地方活動 D．散步

E．其他(請說明)____________.隨著外來人口的劇增，和過去相比，現(xiàn)在與鄰里相處最大的變化是 A．文化交融，凝聚力更強

B．語言和生活習(xí)慣存在障礙。難于溝通，互動頻率低 C．為保持地方特色而對外來人口排斥

16.在你現(xiàn)在所處的社區(qū),居民是否經(jīng)常串門? Ａ．頻繁

Ｂ．基本正常

Ｃ．不太正常

Ｄ．不正常．

17．在你所處的社區(qū)中居民的主要文化活動有 A．閱讀書，刊，報，雜志等

B．觀看社區(qū)播發(fā)的電影，電視，錄像等

C．參加一些由社區(qū)舉行的文體活動，如安全知識宣傳。體育項目競賽等 D．其他(請說明)____________ 18.你認為在你所處的社區(qū)內(nèi)在，在生活基礎(chǔ)設(shè)施狀況方面存在的問題有 A．無停車場或停車場小 B．郵政不便

C．醫(yī)療衛(wèi)生狀況不佳

D．電，氣，水，暖等生活資源供給不足 E．其他(請說明)__________

19.你認為社區(qū)治安秩序出現(xiàn)狀況，原因歸咎于 A．社區(qū)保安不盡職責(zé)，玩忽職守

B．外來人員流動量大，成分復(fù)雜，素質(zhì)低下 C．政府不重視，管理制度不健全 D．其他_________.您對社區(qū)及周圍空間在下列問題的嚴(yán)重性進行打分。（最高5分）

河水的污染 ＿＿＿＿＿＿

工廠噪音的污染＿＿＿＿＿＿＿

工廠廢棄物的污染＿＿＿＿＿＿＿＿

大片綠地 樹木的流失＿＿＿＿＿＿＿＿

空氣質(zhì)量的下降＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.隨著外來人口的劇增，和過去相比，現(xiàn)在與鄰里相處最大的變化是 A．文化交融，凝聚力更強

B．語言和生活習(xí)慣存在障礙。難于溝通，互動頻率低 C．為保持地方特色而對外來人口排斥

22.您對下列問題的看法？

非常滿意 滿意 無所謂 不滿意 非常不滿意 社區(qū)治安 社區(qū)醫(yī)療 社區(qū)娛樂 社區(qū)教育 社區(qū)文化活 23.你對以下設(shè)施的滿意度是？

滿意

一般

不滿意 圖書室 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

活動中心＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

體育設(shè)施＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 超市＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

郵＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 銀行＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 24.對所居住的社區(qū)的綜合印象

A、很好 B、較好 C、一般 E、較差 E、差

訪談提綱

1.田地消失了，隨著而來的是一排排的高樓大廈，你的心情是怎樣的? 2.面對這不斷變化的環(huán)境,您認為給您帶來了什么? 3.您對社區(qū)總體生存環(huán)境的評價?

4.現(xiàn)在生活條件改善了,您有沒有感覺到越來越幸福?如果沒有,為什么? 5.您認您所處的社區(qū)內(nèi)存在著哪些不足?依您看應(yīng)該如何解決? 6.您認為政府搞開發(fā)區(qū)建設(shè)對自己及周邊居民的最主要影響是什么? 7.您對政府相關(guān)部門處理社區(qū)事務(wù)的方法有何看法? 8.您認為當(dāng)?shù)剡^去的環(huán)境問題有： 9.您認為當(dāng)?shù)啬壳暗沫h(huán)境問題有： 10.您認為當(dāng)?shù)貙淼沫h(huán)境問題有：

11.您認為居委會或者是政府相關(guān)部門應(yīng)該在哪方面做出改善 12.作為社區(qū)的人員，你所期待的理想社區(qū)是怎樣的? 再次感謝你真誠的合作！

第四篇：留學(xué)生漢語寫作調(diào)查問卷

留學(xué)生寫作的調(diào)查問卷

寫作在漢語當(dāng)中是重要的一部分,為了提高同學(xué)們寫作能力，更加幫助同學(xué)們解決寫作中的困難，特開展這次調(diào)查問卷活 動,歡迎同學(xué)們參加我的問卷調(diào)查，請在調(diào)查問卷中填寫你的真實情況和想法。謝謝合作！

1、我喜歡寫作文。A、非常符合B、比較符合C、一般D、不太符合E、完全不

2、我覺得自己的寫作水平不錯。A、非常符合B、比較符合C、一般D、不太符合E、完全不

3、我有中文閱讀習(xí)慣。A、非常符合B、比較符合C、一般D、不太符合E、完全不

4、我喜歡老師出示的寫作材料。

5、我能在課上積極回答。

6、我覺得老師的指導(dǎo)對你有啟發(fā)。

7、我看到的影音資料對你有很大幫助。

8、我總是不知道寫什么。

9、我總是不知道怎么寫開頭。

10、我總是寫不出新意。

11、我總是知道寫什么，不知道怎么表達。

12、我寫作的目的是為了完成作業(yè)。

13、經(jīng)常遇到不會寫的字和詞。

14、經(jīng)常會上網(wǎng)搜集寫作素材。

15、我平時有寫中文日記和隨感的習(xí)慣。

16、老師的講解我有時聽不懂。

17、我能在課堂上完成寫作任務(wù)。

18、老師的批改我都能理解。

19、寫作課的氣氛很活潑。20、我喜歡上寫作課。

A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合A、非常符合B、比較符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合C、一般D、不太符合E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不 E、完全不

第五篇：長者需求調(diào)查問卷+訪談

xx老年人需求調(diào)查問卷

敬愛的xx社區(qū)長者們：

您好！我們是xx社工，為了解長者們的基本生活情況，更好地為大家提供服務(wù)，特進行此次需求調(diào)查。請您根據(jù)實際情況填寫下列問題，所有答案并無對錯之分，只用于統(tǒng)計，我們將會對問卷資料嚴(yán)格保密，非常感謝您的配合！

xxxxx xx年xx月xx日

填答說明：除特別說明可以多選的題目之外，其他問題只選一個選項，并請在選項前的題號打“√”，如選擇A 則在A上打“√” ；劃“ ”的部分可直接在“ ”上作答。

1、您今年幾歲? 歲

2、您的性別是？ A、男 B、女

3、您目前或退休前的職業(yè)是:(邀請分享難忘事件？)

4、您是否需要定期吃藥和檢查？（身體各方面還健康吧，有什么??？需要定期檢查或吃藥嗎？如高血壓，照顧您的人會不會幫您拿藥，或帶你去做檢查，或在家?guī)湍垦獕海?/p>

A、需要 B、不需要 C、其他

5、現(xiàn)在主要由誰照料您？

A、自己（跳到第8題）B、配偶 C、子女

D、親戚朋友 E、保姆 F、其他

6、他人對您的照料如何？（在“E、其他”選項注明是不需要沒人照顧還是有需要但無人照顧）

A、無人照料 B、隨時照料 C、每天定時照料 D、每周定時照料 E、其他

7、您和照料您的人關(guān)系如何？（列舉具體事項）A、好 B、一般 C、不好 D、很難說得清

8、在醫(yī)療服務(wù)方面，您希望獲得什么幫助？（可多選）（選項內(nèi)容具體化）A、社區(qū)定期檢查(詢問希望是哪方面的檢查)B、上門就診 C、義診、健康咨詢（眼科、骨科等）

D、保健和預(yù)防知識講授（健康知識講座、手指 操、飲食健康講座等）E、其他

9、您的日常休閑方式有哪些？（可多選）（活動頻次？和誰一起？什么時候開始？那一項是自己感興趣的，但未有機會參與？什么原因？）A、參加老年學(xué)校培訓(xùn) B、畫畫 C、書法 D、跳舞

E、鍛煉、健身 F、攝影 G、手工（串珠/編織/剪紙/絲網(wǎng)花）H、養(yǎng)花 I、養(yǎng)寵物 J、與朋友或家人聊天

K、在家看電視、書報、雜志 L、上網(wǎng)M、做家務(wù) N、其他

10、您有___個關(guān)系密切的朋友，在您需要幫助時可以支持您？（可以是朋友、親戚、同事）

11、最近一個月，您在生活中遇到哪些困難？（可多選）

A、經(jīng)濟壓力 B、朋輩/人際關(guān)系交往 C、親子關(guān)系/家庭溝通 D、生活照顧問題 E、缺乏娛樂休閑安排及場地 F、無困難 G、其它

12、您在遇到煩惱時通常的傾述方式有

A、從不向任何人傾述 B、只向關(guān)系極為密 切的1－2個人傾訴

C、如果朋友主動詢問,會說出來

D、主動傾訴自己的煩惱，以獲得支持和理解

13、在生活遇到困難會尋求幫助的方式有

A、與家人溝通 B、找朋友幫忙

C、找社區(qū)或政府部門工作人員幫忙 D、找親戚幫助 E、全靠自己解決 F、多數(shù)靠自己，很少請求別人幫助 G、不知道找誰幫助 H、其他

14、您最近一年內(nèi)參加團體活動（如黨派、宗教、工會、文娛、體育、計生組織等）的頻率是？（具體參加了什么活動？）A、一個月內(nèi)多次 B、1個月1次 C、1至3個月1次 D、半年一次 E、一年一次 F、從不參加

15、社區(qū)若有活動，您愿意參加嗎？（調(diào)查員介紹社區(qū)曾經(jīng)開展過哪些活動，詢問曾經(jīng)參加過哪些活動，對我們有什么評價，了解需要改善的地方）A、愿意（此選項直接跳至19題）B、不愿意

16、您不愿意參加社區(qū)組織的活動的原因？

A、沒有時間 B、不想去 C、沒有喜歡的 D、不知道有活動 E、其他

17、在生活照料方面，你希望獲得什么幫助？（可多選）（選項具體化，如陪同去醫(yī)院看病，通常什么時候去看病？多久去一次？去哪家醫(yī)院？現(xiàn)在有沒有人陪同？希望我們做到哪些？）A、陪同去醫(yī)院看病 B家政服務(wù) C、幫助購物、搬重物 D、理財服務(wù)

E、法律咨詢 F、老年公寓、養(yǎng)老院信息 G、其他

18、在精神慰藉上，您希望獲得什么幫助？（可多選）（選項具體化，目前的情況，希望工作員具體做些什么）A、陪同出行、休閑、旅游

B、提供社區(qū)文娛活動（如傳統(tǒng)節(jié)日活動，生日會）

C、陪著說話、聊天 D、組織棋牌、聲樂、書法等社團 E、提供心理健康咨詢服務(wù) F、入戶探訪服務(wù) G、其他