第一篇：病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施

病歷書寫中容易出現(xiàn)的錯誤及防范措施

【摘要】病歷是住院之窗，它反映醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學服務質(zhì)量和管理水平。它作為醫(yī)療糾紛法院判決主要采信的證據(jù)，具有極其重要的作用。認真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，既維護了患者利益，又保護了醫(yī)生的合法權(quán)益。本文分析了病歷書寫中的常見問題，并提出了相應措施。

【關鍵詞】病歷書寫 常見錯誤 應對措施

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷是評價醫(yī)療質(zhì)量、處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。隨著醫(yī)院管理年活動的不斷深入，新的《江蘇省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定要求，真對病歷書寫中常出現(xiàn)的錯誤進行分析。1 容易出現(xiàn)的錯誤

1.1病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫

是最常見的錯誤，常常因為醫(yī)師對于醫(yī)療行為習以為常而省略、簡化形成。例如，入院記錄中入院時的診斷錯寫成“入院診斷”，病歷書寫規(guī)范要求入院時的診斷一律書寫為“初步診斷”；會診單只寫診斷，不寫病史、體征；排列順序顛倒，或?qū)儆谙到y(tǒng)回顧的內(nèi)容放到既往史的其他欄目中去寫。1.2遺漏

遺漏是病歷書寫中最常見的缺陷之一，幾乎可以出現(xiàn)在整個病歷。如：

1.2.1一般項目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗單的患者姓名、性別、年齡、住院號、頁次等填寫不全，整個眉欄空白也常有發(fā)生。1.2.2首頁：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。

1.2.3入院記錄：一般資料中常被遺漏的有年齡、民族、職業(yè)、籍貫、住址，年齡漏寫“歲”；現(xiàn)病史常遺漏主要陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；既往史常遺漏長期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；缺漏某些條目(如預防接種史、輸血史等)；體格檢查中遺漏重要體征，遺漏某些條目，心、肺、腹四診內(nèi)容描述不全，缺漏數(shù)據(jù)單位；門診資料中常遺漏檢查單位及檢查日期；診斷中常遺漏次要診斷。

1.2.4首次病程記錄：不寫明書寫時間；診療計劃中只寫輔助檢查名稱，不寫檢查部位。

1.2.5病程記錄：記錄不客觀，例如：早晨查房時僅問患者有無不適，患者較以往情況答“無不適”，住院醫(yī)師僅在病程中記錄患者夜休可，二便可，飲食佳，但是患者實際情況往往沒有實際記錄；記錄不及時，危重病人1-2天無病程記錄；病情急劇變化時只記錄日期，未記錄病情變化的時刻；只記錄病情變化不分析引起變化的原因和診斷意見；重要檢查結(jié)果無記錄，重要醫(yī)囑更改未說明原因；死亡搶救記錄遺漏 心跳停止時間、死亡時間和參加搶救的人員；各種記錄遺漏簽名。1.2.6未按規(guī)定時間完成病歷的書寫，包括病案已經(jīng)歸檔但缺少某些記錄，如病理報告、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄。1.3使用非醫(yī)學術(shù)語如：

1.3.1癥狀的描述：如“發(fā)燒”(發(fā)熱)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺”(失眠)等。

1.3.2體征的描述：如“皮膚發(fā)黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)，口唇或全身“發(fā)烏”(發(fā)紺)，“蟲牙”(齲齒)等。1.3.3檢查方法的描述：如“腦脊水”、“胸水”檢查(腦脊液、胸腔積液)，“驗血”(應寫具體的檢查項目)，“照光”(x線檢查)。

1.3.4診斷的描述：如“癆病”(結(jié)核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血癌”(白血病)等。

1.3.5治療的描述：如“打點滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開刀”(手術(shù))等。

1.4書寫內(nèi)容的準確性欠妥

1.4.1內(nèi)容前后矛盾：試用期醫(yī)生與住院醫(yī)生所寫的病史之間有矛盾；同一醫(yī)生所寫的病史前后不一致；幾位醫(yī)生之間所寫的內(nèi)容不一致。

1.4.2主訴：描述不確切或不妥當，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字數(shù)超過20字。使用診斷了名詞如： 乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。診斷名詞只有在特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中可以出現(xiàn) 病名。

1.4.3現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當，主要癥狀未作詳細的描述或描述失真，對伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過、疾病發(fā)展演變記錄錯誤。

1.4.4體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下未觸及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴大不明顯”，表達含糊。體征與胸片、診斷不一致。

1.4.5輔助檢查：只寫“待查”、“待回報”，無具體記錄。X線、CT、MRI、B超等與診斷、鑒別診斷有關的具體描述。

1.4.6診斷：診斷不夠嚴密或準確，主要診斷與次要診斷排列順序不合理，次要診斷未寫全，未及時更正或補充診斷。

1.4.7病程記錄：首次病程記錄中主訴、某些體征與入院記錄不符，診斷依據(jù)過簡或前后不能呼應，鑒別診斷無具體內(nèi)容僅有病名，診療計劃過簡和公式化，如只用“對癥、支持”表述。病情分析、診療操作、檢查結(jié)果、上級醫(yī)師查房、會診等記錄錯誤，如胸腔積液左、右側(cè)記錄錯誤，筆誤將病程記錄寫在病情變化之前。

1.4.8死亡搶救記錄：病情變化及處臵時間記錄不詳，用語不規(guī)范，如：用“心三聯(lián)”、“呼三聯(lián)”，應寫明藥名、劑量及用法。1.4.9出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡單，有關病情的時間、治療內(nèi)容等與其他記錄不一致，出院時情況描述含糊，出院醫(yī)囑不具體，帶藥無藥名、劑量和用法。1.5標點符號錯誤 標點符號錯誤比較多見，如無逗號、句號，一小黑點到底，逗號和句號、頓號和逗號混淆，使意義表達不清或錯誤；引用藥名和病名不用引號等。

1.6字跡、語病與錯別字

字跡潦草是目前病歷書寫中比較多見的一個現(xiàn)象，有的醫(yī)師寫病歷，“龍飛鳳舞”，猶如天書一般，除了自己，誰也不認識，在實行病歷向病人公開的情況下，在法庭上提交病歷作為證據(jù)的情況下，如果只有醫(yī)師本人能夠看得懂的病歷，恐怕在法庭上難以得到法庭的采納。有語病、錯別字，自造縮寫詞及寫簡體字。1.7涂改

目前病歷涂改現(xiàn)象比較普遍，用銳器刮掉，或用涂改液涂蓋，或用橡皮涂擦，或把原字句劃掉，這些都是不允許的。這次《江蘇省病歷書寫規(guī)范》就此做出了專門規(guī)定。1.8空行、空頁未注消

病歷紙上多行空白，常見于術(shù)前病程記錄之前，而有的是屬于醫(yī)師看錯行或有的醫(yī)師末及時記錄空出的行，如未畫斜線注銷或未及時書寫，全頁空白病歷紙未及時撤出都是不允許的。2 防范措施

2.1加強學習，提高醫(yī)務人員的法律意識和自我保護意識。醫(yī)務人員是病歷的“制造者”，其行為直接影響病歷的質(zhì)量，醫(yī)務人員必須充分認識病歷的價值，把握好病歷書寫的各環(huán)節(jié)，注意病歷的形成質(zhì)量。強化病歷質(zhì)量意識，提高思想重視的程度，加強病歷書寫質(zhì)最重要 性與必要性的宣教工作，組織醫(yī)務人員學習《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，用實例講述病歷在處理醫(yī)療糾紛“舉證責任倒臵”中的重要作用，明確病歷質(zhì)量不僅僅是對病人、醫(yī)院負責，更是對自己負責，使醫(yī)務人員對提高病歷質(zhì)量的認識，由被動要求轉(zhuǎn)為自覺行動，才能增強寫好病歷的自覺性。

2.2加強職業(yè)道德教育、強化責任心、加強溝通。醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中，診治疾病是其重要工作，搞好病歷書寫提高病歷質(zhì)量也是其本職工作。醫(yī)務人員必須克服重醫(yī)療護理輕病歷書寫的錯誤傾向。2.3不斷加強病歷質(zhì)量管理，徹底改變病歷質(zhì)量終末控制模式，實行病歷質(zhì)量全程監(jiān)控。病歷質(zhì)量不能只靠哪一個人，而是要樹立集體觀念，靠集體協(xié)作。抓病歷質(zhì)量要從病歷建立的源頭抓起，抓流程質(zhì)量管理，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，讓科主任嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關，科主任的重視是提高病歷書寫質(zhì)量的基本保證，由科主任、主治醫(yī)師和科護士長組成的監(jiān)控小組是病歷質(zhì)量監(jiān)控最主要的一環(huán)，切勿到終末生米已做成熟飯時再行補救，那時的任何涂改都將導致病歷失真，使病歷法律效用降低甚至失效。

2.4加強培訓，嚴格按照《江蘇省病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定為依據(jù)。搞好病歷書寫，提高病歷書寫質(zhì)量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發(fā)生。

第二篇：中醫(yī)科病歷書寫

金陽華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng)

性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發(fā)病節(jié)氣：小寒

主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。

現(xiàn)病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡赬X縣人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于XX市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發(fā)作。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經(jīng)史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。金陽華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，鼻無畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細濕性啰音。心前區(qū)無隆起無異常搏動，心尖波動于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

主治醫(yī)師： 金陽華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農(nóng)，家?。簒x縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于XX市人民醫(yī)院及XX縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。

3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈?，F(xiàn)癥見頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)以上諸癥，本病當屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關系密切。

2、中醫(yī)鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁 金陽華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729 阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡，而形成中風。故應警惕。

3、西醫(yī)診斷依據(jù)：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫(yī)鑒別診斷：1.繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

診療計劃：

1.內(nèi)科護理常規(guī)Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。

3.中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規(guī)血生化檢查，請示上級醫(yī)生查房。

醫(yī)生簽名： 金陽華西醫(yī)院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729

出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數(shù)：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。

診療經(jīng)過：入院后行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+15 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫(yī)師后，故辦理出院手續(xù)。

出院醫(yī)囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。手術(shù)名稱：

治療結(jié)果：臨床治愈。

醫(yī)生簽字：

0

第三篇：中醫(yī)科病歷書寫

Fpg 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng)

性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發(fā)病節(jié)氣：小寒

主訴：反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。

現(xiàn)病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治於石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏癥狀緩解。於入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，並有所加重?；颊咔笾戊禭X縣人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發(fā)作。於入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經(jīng)史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

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體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，鼻無畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區(qū)無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

主治醫(yī)師：

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Fpg 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農(nóng)，家?。簒x縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。

病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫(yī)院及XX縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現(xiàn)噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。

3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈?，F(xiàn)癥見頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)以上諸癥，本病當屬眩暈病範疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關係密切。

2、中醫(yī)鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經(jīng)昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg

Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡，而形成中風。故應警惕。

3、西醫(yī)診斷依據(jù)：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺癥期：患者有高血壓基礎疾病?；寄X梗塞3年，既往於安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫(yī)鑒別診斷：1.繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

診療計畫：

1.內(nèi)科護理常規(guī)Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養(yǎng)腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對癥支持治療。

3.中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規(guī)血生化檢查，請示上級醫(yī)生查房。

醫(yī)生簽名：

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出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數(shù)：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。

診療經(jīng)過：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養(yǎng)腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對癥支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫(yī)師後，故辦理出院手續(xù)。

出院醫(yī)囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫(yī)：眩暈--痰濁上蒙。

西醫(yī)：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。手術(shù)名稱：

治療結(jié)果：臨床治癒。

醫(yī)生簽字：

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第四篇：淺析一次函數(shù)教學中容易出現(xiàn)的錯誤

淺析一次函數(shù)教學中容易出現(xiàn)的錯誤

一次函數(shù)是初中數(shù)學教學的重要內(nèi)容，從學生反映來看，普遍認 為一次函數(shù)難學，其中沒有將生活實際與函數(shù)有機結(jié)合，出現(xiàn)“一次 函數(shù)圖象都是一條直線”的誤區(qū)更是較為普遍的現(xiàn)象。在教學中怎樣 才能取得好的教學效果呢？我們教學中怎樣避免走入這一“誤區(qū)” 呢？下面就此作簡要的分析： 造成這一現(xiàn)象的原因主要是不能很好地揭示函數(shù)自變量取值與 圖象的辯證關系，滲透數(shù)形結(jié)合思想，領會自變量 x 的取值對一次函 數(shù) y=kx+b(k≠0)圖象的影響。例如： 一天晚上停電，小明一家用蠟燭照明，已知一支蠟燭長 30cm, 每分鐘燃燒 1cm,試寫出剩余的長 l(cm)與時間 t(min)的函數(shù)關系式，并畫出該函數(shù)的圖象。錯解： 由題設，可知 l =－t+30，（0≤t≤30）當 t = 0 時，l = 30，有 A（0，30）.當 t = 30 時，l= 0，有 B（30，0），作直線 AB 即為所求的函數(shù)圖象.觀察上例,我們發(fā)現(xiàn)一次函數(shù) l =－t+30，（0≤t≤30）的圖象是 一條線段,為什么不是一條直線呢?我們知道,一般一次函數(shù) y=kx+b(k ≠0)圖象是一條直線,其中 x、y 都是全體實數(shù).但是在實際問題中，自 變量的取值范圍受到限制，不再是全體實數(shù)了，這時函數(shù) y=kx+b(k ≠0)的圖象就不是一條直線，而有可能出現(xiàn)的圖象是線段、射線、離

散點和折線.因此，上例中的一次函數(shù) l =－t+30 在 0≤t≤30 情況下，圖象是一條線段.又比如，一次函數(shù) y =5x-1 在 x≥1 情況下，圖象是一 條射線；一次函數(shù) y=3x+2 在“x≥0 且 x 為整數(shù)”情況下，圖象為離散 點.因此教學中，要求學生要注意自變量的取值范圍，以防止出現(xiàn)“一 次函數(shù)圖象都是一條直線”的誤區(qū)。

第五篇：病歷書寫

病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應負責填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內(nèi)容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應在患者入院后24小時內(nèi)完成。

3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞S時記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷