第一篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時(shí)間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。

②對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過(guò)、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

⑥住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見(jiàn)。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見(jiàn)；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說(shuō)明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級(jí)別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

⑧多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見(jiàn)。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見(jiàn)后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專項(xiàng)記錄書寫要求

①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。

⑥病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見(jiàn)為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。

第二篇：住院病歷書寫

住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求

-----------入院病歷

一、入院病歷

一般項(xiàng)目 姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫明國(guó)籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項(xiàng)免記）。

主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時(shí)患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。

不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。

現(xiàn)病史

1．將癥狀按時(shí)間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時(shí)日及其發(fā)展變化的過(guò)程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。

3．按系統(tǒng)詢問(wèn)伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過(guò)去檢查及治療情況。

5．對(duì)意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過(guò)詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。

6．書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時(shí)，按中醫(yī)要求詢問(wèn)有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時(shí)患有多種疾病者，可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。

過(guò)去史

應(yīng)記述過(guò)去曾患而現(xiàn)已痊愈或無(wú)表現(xiàn)的傷病可從簡(jiǎn)，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。

1．一般健康狀況 健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史 按時(shí)間先后順序記載疾病發(fā)生時(shí)間、治療結(jié)果，有無(wú)并發(fā)癥。如無(wú)傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問(wèn)有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運(yùn)動(dòng)系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過(guò)敏史。

個(gè)人史

1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。

3．過(guò)去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)），有無(wú)粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4．月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：

初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù) 閉經(jīng)年齡 經(jīng)期相隔日數(shù)

例如：16 3～4 48 30～32

并應(yīng)記明月經(jīng)來(lái)潮時(shí)有無(wú)疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。

5．婚煙史 結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時(shí)，應(yīng)問(wèn)明家庭中有無(wú)相似患者。對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

體格檢查 體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動(dòng)作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對(duì)重?；颊邉t根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時(shí)，須有第三者在場(chǎng)。

一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢(shì)（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤(rùn)、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語(yǔ)狀態(tài)（清晰否、流利否、對(duì)答切題否），檢查時(shí)是否合作等。

皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無(wú)水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)

全身或局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無(wú)壓痛及活動(dòng)度；局部皮膚有無(wú)紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱

大小，外形正常或有何異常；眉發(fā)分布；有無(wú)癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部

眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對(duì)稱否，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測(cè)）。必要時(shí)眼底檢查。

耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無(wú)分泌物，耳珠、乳突有無(wú)壓痛，聽(tīng)力（粗測(cè)）。

鼻部 有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺(jué)障礙，鼻竇有無(wú)壓痛。

口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無(wú)畸形、皰疹、微血管搏動(dòng)、口角皸裂；牙齒有無(wú)缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無(wú)溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無(wú)偏位，震顫；口腔粘膜有無(wú)潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無(wú)充血、水腫、分泌物；咽部有無(wú)充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部

是否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、靜脈怒張、動(dòng)脈明顯搏動(dòng)、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無(wú)腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓 形狀，對(duì)稱否，運(yùn)動(dòng)程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無(wú)壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無(wú)紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。

觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)是否相等，有無(wú)摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。

聽(tīng)診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），語(yǔ)音傳導(dǎo)，有無(wú)摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟

視診：心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)、局限膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無(wú)抬舉性沖動(dòng)，有無(wú)震顫或摩擦感（部位、時(shí)間、強(qiáng)度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

聽(tīng)診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無(wú)心音分裂及第三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無(wú)雜音。

腹部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無(wú)凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無(wú)壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無(wú)反跳痛；有無(wú)腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無(wú)搏動(dòng)及波動(dòng)等。

肝臟 可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無(wú)壓痛，肝腫大時(shí)注意有無(wú)搏動(dòng)、表面有無(wú)結(jié)節(jié)。

膽囊 可否觸及，大小，有無(wú)壓痛。

脾臟 可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無(wú)切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細(xì)緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時(shí)脾移動(dòng)度。

腎

能否觸及，大小，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長(zhǎng)以cm計(jì)），肝、脾區(qū)有無(wú)叩擊痛。腹部有無(wú)過(guò)度回響、移動(dòng)性濁音。

聽(tīng)診：腸蠕動(dòng)音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無(wú)胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無(wú)摩擦音。有無(wú)血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

外陰及肛門

陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無(wú)包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無(wú)壓痛，附睪有無(wú)結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無(wú)增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無(wú)脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見(jiàn)婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無(wú)外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 脊柱有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛；肋脊角有無(wú)壓痛或叩痛；四肢有無(wú)畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無(wú)萎縮；關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床有無(wú)微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)及血管壁硬度。

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。參見(jiàn)各?？撇v書寫要求。

檢驗(yàn)及其它檢查 入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗(yàn)，如血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于病史中。

小結(jié)

用約100～300安，簡(jiǎn)明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果。

初步診斷 入院時(shí)主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過(guò)綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項(xiàng)時(shí)，選擇可能性最大的1～2項(xiàng)記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。

當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽ming

上述入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷 主要疾病確診后，及時(shí)寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時(shí)，可在最后診斷項(xiàng)目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計(jì)劃、病程記錄，等其它記錄

二、入院記錄

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項(xiàng)目與主訴可連寫在成一段，對(duì)過(guò)去史、個(gè)人史、家庭史及體格檢查等項(xiàng)目中與本病無(wú)關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡(jiǎn)，減少段落。對(duì)姓名、年齡、現(xiàn)病史、過(guò)去史、家庭史及體格檢查項(xiàng)目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計(jì)劃

住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計(jì)劃，但須重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。應(yīng)包括：

（一）分析討論 將主要癥狀、時(shí)間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。

（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實(shí)及未證實(shí)者（與入院記錄同）。

（三）診療計(jì)劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。

診斷討論及診療計(jì)劃內(nèi)容較簡(jiǎn)單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時(shí)間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序及時(shí)記錄。病情危急多變應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡(jiǎn)略記載，但至少每周1次。

（二）內(nèi)容

1．入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措施及已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項(xiàng)。診斷討論及診療計(jì)劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對(duì)病情的分析要有見(jiàn)解。

3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。

4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見(jiàn)及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見(jiàn)有關(guān)項(xiàng)目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師巡診或會(huì)診時(shí)的意見(jiàn)，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見(jiàn)，患者家屬及組織負(fù)責(zé)人的所交代的重要事項(xiàng)。8．每一個(gè)階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見(jiàn)，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說(shuō)明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時(shí)，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況、病情演變、診療經(jīng)過(guò)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、出院時(shí)情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附 病程中一般常規(guī)工作

下列常規(guī)工作由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。

（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓 入院時(shí)血壓正常者，連測(cè)2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測(cè)量次數(shù)。

（三）血液常規(guī) 除入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長(zhǎng)期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對(duì)血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題按需要進(jìn)行復(fù)查。

（六）檢驗(yàn)記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）?；蚺c其他檢驗(yàn)報(bào)告單同樣，按報(bào)告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽(yáng)性結(jié)果可用紅筆）簡(jiǎn)要記明檢驗(yàn)日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報(bào)告單，則可免加注。

五．轉(zhuǎn)科記錄

（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會(huì)診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。

（二）轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：

1．一般項(xiàng)目 如姓名、性別、年齡等。

2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過(guò)去病史。

3．體檢、檢驗(yàn)和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；

4．本科曾進(jìn)行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見(jiàn)及會(huì)診意見(jiàn)；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉(zhuǎn)入記錄 按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過(guò)扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時(shí)情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄

患者在住院期間因救治無(wú)效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：

1．因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過(guò)去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記入病歷中，有關(guān)過(guò)去史、個(gè)人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過(guò)去的住院診斷列入過(guò)去史中。

九、特別記錄

為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行教學(xué)與科研，對(duì)于某些常見(jiàn)傷病及特殊治療經(jīng)過(guò)，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報(bào)手續(xù) 轉(zhuǎn)院、出院或院外會(huì)診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護(hù)送人員帶去或交郵寄。

（二）內(nèi)容 1.一般項(xiàng)目，按入院記錄項(xiàng)目記載；2.入院時(shí)情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果；3.病程經(jīng)過(guò)情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當(dāng)前情況；6。必要時(shí)填寫今后治療、處置及其他注意事項(xiàng)。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)，應(yīng)提出會(huì)診目的。

第三篇：住院病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（II）

1、按規(guī)定內(nèi)容和格式書寫。（15分）

2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（20分）

3、使用筆的顏色要正確。（3分）

4、使用中文及阿拉伯?dāng)?shù)字。（2分）

5、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。（20分）

6、病歷由相應(yīng)人員書寫并簽名。（5分）

7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改并簽名。（5分）

8、按規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（5分）

9、每頁(yè)須填寫患者姓名、住院號(hào)及頁(yè)碼。（5分）

10、各項(xiàng)記錄要有正確時(shí)間標(biāo)示。（5分）

11、記錄結(jié)束時(shí)簽名。（5分）

12、申請(qǐng)單、報(bào)告單填寫完整。（5分）

13、患者需簽字同意的檢查、治療要有簽名及談話記錄。（5分）

第四篇：住院病歷書寫格式

住院病歷書寫格式

（一）一般項(xiàng)目

姓名：籍貫：

性別：現(xiàn)住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業(yè)：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）

一般項(xiàng)目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業(yè)應(yīng)具體寫明工作和職務(wù)名稱；籍貫指出生地點(diǎn)；住址農(nóng)村詳至自然村、門牌號(hào)，城市詳至街道、門牌號(hào)碼、單元號(hào)等，工廠要求寫到車間班組，機(jī)關(guān)要求寫到科室；人院日期要注明人院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關(guān)系等，兒童應(yīng)寫其父（母）姓名及工作單位、地點(diǎn)。

（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發(fā)生時(shí)間或持續(xù)時(shí)間。力求簡(jiǎn)明扼要。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。

2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過(guò)程及診療情況。主要包括：

（1）發(fā)病情況何時(shí)、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時(shí)包括起病前的有關(guān)情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。對(duì)慢性病以及舊病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作的情況，以后過(guò)程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時(shí)為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點(diǎn)及變化。對(duì)具有診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）應(yīng)詳細(xì)加以說(shuō)明。

（4）與現(xiàn)病有關(guān)的病史雖然有關(guān)病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時(shí)開始。

（5）診療經(jīng)過(guò)包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等。

（6）發(fā)病以來(lái)患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說(shuō)明。

現(xiàn)病史內(nèi)容力求概括、精練，重點(diǎn)突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的健康和疾病情況。應(yīng)注意追問(wèn)與本次發(fā)病有關(guān)的既往病史；預(yù)防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過(guò)敏史。為了預(yù)防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關(guān)癥狀進(jìn)行查詢及描寫。

（1）呼吸系統(tǒng)有無(wú)咳嗽，咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系；咳（咯）痰的特點(diǎn)、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，有無(wú)與肺結(jié)核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無(wú)吸煙及吸煙量的多少。

（2）循環(huán)系統(tǒng)有無(wú)心悸，發(fā)生的時(shí)間與誘因；有無(wú)心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間；有無(wú)放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位關(guān)系；有無(wú)水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，晝夜的改變；有無(wú)腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過(guò)類似的癥狀。有無(wú)風(fēng)濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈硬化等病史。女性患者應(yīng)詢問(wèn)妊娠、分娩時(shí)的情況

（3）消化系統(tǒng)有無(wú)口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有關(guān)精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)問(wèn)，有無(wú)規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時(shí)有無(wú)腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應(yīng)詢問(wèn)飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（4）泌尿系統(tǒng)有無(wú)排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無(wú)尿儲(chǔ)留及尿失禁等；有無(wú)腹痛，疼痛部位，有無(wú)放射痛；既往有無(wú)咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物中毒史

（5）造血系統(tǒng)有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)、淤血、血腫；有無(wú)淋巴結(jié)及肝、脾大，骨骼疼痛等；營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況；有無(wú)化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史

（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無(wú)肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無(wú)外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；親屬的健康狀況。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)頭痛（部位、性質(zhì)、時(shí)間）、失眠、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格失常、感覺(jué)與定向力障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過(guò)程、智能等

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無(wú)肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。

4.個(gè)人史包括以下內(nèi)容：

出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間。

生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時(shí)間）。

過(guò)去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動(dòng)保護(hù)及工作情況；有無(wú)經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。

精神狀態(tài)、性格，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

對(duì)兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應(yīng)了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史及預(yù)防接種史。

5.婚姻、月經(jīng)及生育史

（1）婚姻史結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應(yīng)記錄死亡原因及時(shí)間。

（2）月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無(wú)痛經(jīng)、白帶；有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計(jì)劃生育情況。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時(shí)要詢問(wèn)祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無(wú)傳染病史及與遺傳有關(guān)的疾病。必要時(shí)繪出家系圖表。

必要時(shí)應(yīng)了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認(rèn)真仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重。又不遺漏陽(yáng)性體征。對(duì)患者既要和藹，又要嚴(yán)肅。在查體時(shí)要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應(yīng)，冷天要注意保暖。對(duì)危、重、急癥患者可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)搶救，不要過(guò)多搬動(dòng)，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查。體格檢查的具體內(nèi)容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn)體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進(jìn)病容等），意識(shí)狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢(shì)、步態(tài)（有無(wú)異常姿勢(shì)、步態(tài)）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。

3.淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動(dòng)度，有無(wú)粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時(shí)檢查）。

（3）耳外形，聽(tīng)力，外耳道分泌物，乳突壓痛

（4）鼻外形，鼻翼扇動(dòng)，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標(biāo)明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運(yùn)動(dòng)，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對(duì)稱。有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸部有無(wú)抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動(dòng)。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動(dòng)、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動(dòng)、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對(duì)稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。

（1）肺臟

1）視診呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比：對(duì)稱、不對(duì)稱、增強(qiáng)、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無(wú)語(yǔ)顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

3）叩診叩診音（清、濁、實(shí)、過(guò)清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動(dòng)度。

4）聽(tīng)診呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音，有無(wú)干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語(yǔ)音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管

1）視診心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度。心前區(qū)有無(wú)異常隆起及搏動(dòng)，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動(dòng)（位置、范圍、性質(zhì)），有無(wú)震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對(duì)濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽(tīng)診心率、心律〔有心律失常時(shí)詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。

5）血管撓動(dòng)脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強(qiáng)度（兩側(cè)對(duì)比），動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無(wú)奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動(dòng)脈有無(wú)異常搏動(dòng)、震顫、動(dòng)脈瘤。

周圍血管毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個(gè)方面。另外，有腹水時(shí)，測(cè)量腹圍。

（1）視診外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無(wú)癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運(yùn)動(dòng)，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動(dòng)波，廟，上腹部搏動(dòng)等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動(dòng)，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)等）

1）肝臟大?。ㄓ益i骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。

2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測(cè)量，限于中等以上脾大之測(cè)量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動(dòng)度。輸尿管有無(wú)壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動(dòng)性濁音，高度鼓音

（4）聽(tīng)診腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），有無(wú)氣過(guò)水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸 有無(wú)脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無(wú)狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無(wú)血染，特別注意有無(wú)觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動(dòng)度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無(wú)畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過(guò)長(zhǎng)、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無(wú)隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請(qǐng)婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有無(wú)側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度。

（2）四肢 有無(wú)畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動(dòng)度、強(qiáng)直、畸形），有無(wú)肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強(qiáng)。

11,神經(jīng)系統(tǒng)

（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他 必要時(shí)做其他感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫(yī)學(xué)檢查等

（五）病歷摘要或?qū)？扑?jiàn)把病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。?？扑?jiàn)主要記錄?？频奶厥馇闆r，如外科所見(jiàn)、婦科所見(jiàn)等。

（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級(jí)診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應(yīng)寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級(jí)醫(yī)師修改后簽字。

第五篇：住院病歷書寫規(guī)范縮印版

住院病歷書寫規(guī)范 病歷基本要求

1.嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷

2.診療規(guī)范，診療過(guò)程記錄及時(shí)、正確、真實(shí)、完整

3.體現(xiàn)知情同意

4.杜絕重度缺陷，避免中度缺陷 5.保持病歷完整，及時(shí)歸檔 病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ（優(yōu)）0-5個(gè)輕度缺陷 Ⅱ（良）1個(gè)中度缺陷 Ⅲ（中）2-3個(gè)中度缺陷 Ⅳ（低）≧4個(gè)中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1個(gè)重度缺陷

注：6個(gè)以上（含6個(gè)）輕度缺陷相當(dāng)于1個(gè)中度缺陷

三級(jí)甲等醫(yī)院要求

要求病歷優(yōu)良率達(dá)到90%，即I、II級(jí)病歷達(dá)90% 不能出現(xiàn)IV、V級(jí)病歷 歸檔病歷排列順序 1．病歷首頁(yè)；

2．出院（死亡）記錄；24小時(shí)內(nèi)入出院（死

亡）記錄；

3．死亡討論記錄；

4．接收記錄（另立專頁(yè)）； 5.入院記錄或再入院記錄；

6．病程記錄（按日期先后順序排列，含轉(zhuǎn)出記錄和交接班記錄）；

7.手術(shù)有關(guān)記錄按下列順序排列（1）手術(shù)知情同意書；

（2）使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書；（3）麻醉同意書；

（4）輸血及血液制品治療同意書；（5）術(shù)前討論記錄；（6）麻醉前訪視記錄；（7）麻醉記錄；

（8）手術(shù)安全核查表；（9）手術(shù)記錄；

（10）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄；（11）麻醉后訪視記錄。

8．大會(huì)診、疑難病歷討論記錄； 9．會(huì)診單；

10．三大常規(guī)報(bào)告單； 11．血液生化報(bào)告粘貼單；

12．各種特殊檢查、特殊治療報(bào)告單； 13．各類知情同意書； 14．長(zhǎng)期醫(yī)囑單； 15．臨時(shí)醫(yī)囑單；

16．死亡患者門（急）診病歷；

一、住 院 病 案 首 頁(yè) 要求

1.項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、術(shù)語(yǔ)規(guī)范； 2.與病案記錄內(nèi)容一致，如實(shí)填寫；

3.沒(méi)有可填寫內(nèi)容的項(xiàng)目不得填寫“無(wú)”，填寫“-”；

二、死亡記錄 要求：

1.另立專頁(yè)，記錄時(shí)間具體到分；

2.重點(diǎn)記錄：診療經(jīng)過(guò)，特別是病情演變和搶救經(jīng)過(guò)；

3.最后診斷及死亡原因； 4.主管醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師簽名； 5.患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；

6.尸體病理結(jié)果回報(bào)后一周內(nèi)補(bǔ)記在病歷中；

三、死亡討論記錄

1.要求：內(nèi)容全面，有內(nèi)涵，至少4位各級(jí)醫(yī)師發(fā)言；

2.重點(diǎn)分析：死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； 3.最后診斷、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； 4.討論時(shí)間：患者死亡1周內(nèi)； 5.科室主任審查修改并簽名；

四、出院記錄

要求：患者出院后24小時(shí)內(nèi) 重點(diǎn)記錄：

1.治療經(jīng)過(guò)：主要病史、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果、病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物用量、用法）及療效。2.出院時(shí)情況：

尚存在的主要癥狀、陽(yáng)性體征；

恢復(fù)程度、后遺癥；

切口愈合情況；

是否帶有引流管； 3.出院醫(yī)囑：

帶藥:名稱、數(shù)量、劑量、用法； 注意事項(xiàng)；

復(fù)診時(shí)間和項(xiàng)目，忌“不適隨診”； 重度缺陷

1.出院病人無(wú)出院記錄； 2.死亡病人無(wú)死亡記錄；

3.患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院記錄；

4.患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；

5.產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤；

五、入院記錄 要求：

1.主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，不能以診斷代替癥狀；

2.現(xiàn)病史：與主訴一致，詳細(xì)闡述患者本次疾病的發(fā)生、演變和診療情況； 3.體格檢查：應(yīng)完整； 4.輔助檢查： 按時(shí)間順序；

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：時(shí)間、名稱、檢查號(hào)； 5.初步診斷：

多項(xiàng)診斷：主次分明；

病因待查：可能性大的2種，應(yīng)指明疾病名稱及？ 重度缺陷

入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成； 無(wú)主訴；

主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史嚴(yán)重不符； 無(wú)入院初步診斷；

六、首次病程記錄 要求：

1.時(shí)間：入院后8小時(shí)內(nèi)；

2.書寫人：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師； 3.實(shí)事求是、客觀準(zhǔn)確；

4.病例特點(diǎn)：特征（陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征）； 5.臨床表現(xiàn)：簡(jiǎn)明扼要； 6.輔助檢查：

相關(guān)的主要檢查結(jié)果； 最近的三大常規(guī)、生化；

檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 日期 時(shí)間 地點(diǎn)； 影像學(xué)檢查如CT ＭＲＩ（檢查號(hào)）； 7.擬診討論：

診斷依據(jù)：主要的癥狀、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn) 室檢查 鑒別診斷：針對(duì)性、有具體內(nèi)容

比如 發(fā)熱頭痛待查：

1.病毒性腦膜炎？

2.結(jié)核性腦膜炎？

3.化膿性腦膜炎？ 禁忌“診斷明確，無(wú)需鑒別”

8.診療計(jì)劃：

具體的檢查及治療措施安排 禁忌籠統(tǒng)

重度缺陷

未能有規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄； 未取得醫(yī)師資格證書和本院執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書的住院醫(yī)師書寫首次病志；

診療存在缺陷造成嚴(yán)重后果或引發(fā)糾紛；

七、日常病程記錄 要求：

1.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度

2.時(shí)間：定時(shí)，病情變化隨時(shí)記錄 3.內(nèi)容：強(qiáng)調(diào)內(nèi)涵

上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)、執(zhí)行情況

醫(yī)囑（特別是抗生素）執(zhí)行或更改的理由 診斷成立或更改的依據(jù) 實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果的分析 4.及時(shí)簽名 重度缺陷

入院首次查房記錄（副高以上職稱上級(jí)醫(yī)師）：D型病例入院12小時(shí)以內(nèi)無(wú)查房記錄；

住院期間查房記錄（副高以上職稱上級(jí)醫(yī)師）：危重患者病情變化無(wú)隨時(shí)查房記錄； 病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄；

重要病情變化、體征變化未記錄或未向患者及其近親屬告知；

無(wú)重要輔助檢查記錄或無(wú)對(duì)主要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)； 重要操作未記錄；

治療或檢查不合理，造成嚴(yán)重后果；

八、搶救記錄 要求：

1.詳細(xì) 全面 及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)，具體到分）2.重點(diǎn)記錄：

病情變化的情況（時(shí)間及生命體征）搶救措施及搶救結(jié)果

參加搶救的醫(yī)務(wù)人員（姓名及職稱）

3.如果家屬要求放棄搶救，必須簽字“放棄搶救”并簽名及時(shí)間（具體到分）； 4.進(jìn)一步采取的措施；

5.死亡時(shí)間精確到分、死亡依據(jù)（床旁心電圖）； 搶救次數(shù)的計(jì)算

病人出現(xiàn)危急情況需搶救者，在24小時(shí)內(nèi)多次搶救只計(jì)算一次，超過(guò)24小時(shí)再次搶救為第二次，依此類推。重度缺陷

未在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄；

死亡病人無(wú)死亡時(shí)心電圖；

九、有創(chuàng)診療操作記錄 要求：

1.操作前有病志記錄指征、必要性、注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)；

2.相關(guān)檢查、知情同意書； 3.操作后及時(shí)記錄；

十、介入診療 介入診斷：

1.病志中有操作記錄

2.有診斷報(bào)告單（包括圖像、文字、說(shuō)明等內(nèi)容）介入治療：內(nèi)容要求同外科手術(shù)記錄

1.術(shù)前討論、手術(shù)記錄（另立專頁(yè)，格式同外科手術(shù)）；

2.術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、術(shù)后當(dāng)天病志、術(shù)后第2天術(shù)者訪視記錄； 3.手術(shù)安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對(duì)患者訪視記錄；

介入治療：內(nèi)容要求同外科手術(shù)記錄

1.術(shù)前討論、手術(shù)記錄（另立專頁(yè)，格式同外科手術(shù)）；

2.術(shù)前一天術(shù)者查看患者記錄、術(shù)后當(dāng)天病志、術(shù)后第2天術(shù)者訪視記錄； 3.手術(shù)安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對(duì)患者訪視記錄；

5.報(bào)告單：包括圖像、文字說(shuō)明等內(nèi)容； 6.內(nèi)置耗材條形碼粘貼于安全核查記錄單； 7.手術(shù)同意書：需術(shù)者簽名； 8.內(nèi)置耗材單：需病室主任簽名；

十一、輸血記錄 1.重點(diǎn)記錄：

輸血指征、原因，血制品種類 開始、結(jié)束時(shí)間及不良反應(yīng) 2.簽同意書 3.輸血前檢測(cè) 4.輸血前后病志

十二、相關(guān)記錄

疑難病例討論記錄：另立專頁(yè)寫，附病程記錄后，當(dāng)天病志必須記錄討論總結(jié)意見(jiàn) 交(接)班記錄：接病程記錄寫

轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄：接病程記錄寫

接收（轉(zhuǎn)入）記錄：另立專頁(yè)寫，置于入院記錄前，接收后第一個(gè)病志接著轉(zhuǎn)科記錄書寫

階段小結(jié)：按時(shí)于病程記錄內(nèi)寫，不立專頁(yè) 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 重度缺陷

轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

十三、會(huì)診記錄 要求：

1.會(huì)診申請(qǐng)單重點(diǎn)記錄： 病情及診療情況 會(huì)診的理由和目的

2.申請(qǐng)單：主治醫(yī)師以上人員簽名

3.會(huì)診前須有病志

4.病程記錄體現(xiàn)會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況

重度缺陷

該請(qǐng)會(huì)診而未請(qǐng)，造成嚴(yán)重后果

十四、手術(shù)麻醉相關(guān)記錄 1.術(shù)前小結(jié) 2.術(shù)前討論記錄

3.麻醉術(shù)前訪視記錄 4.麻醉記錄 5.手術(shù)記錄

6.手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄 7.術(shù)后首次病程記錄 8.麻醉術(shù)后訪視記錄 重度缺陷

病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無(wú)術(shù)前討論 術(shù)前討論流于形式，術(shù)前準(zhǔn)備欠充分，造成嚴(yán)重后果

術(shù)后對(duì)患者觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果 無(wú)麻醉記錄單

手術(shù)記錄內(nèi)容嚴(yán)重錯(cuò)誤

植入體內(nèi)人工材料的條形碼未粘貼于病歷 24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄

無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄（按重大手術(shù)審批制度、新手術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定）

十五、報(bào)告單 要求：

1.疊瓦式、按時(shí)間順序、寫眉批

2.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 3.腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單 重度缺陷

1.無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告，造成嚴(yán)重后果

2.凡做病檢者無(wú)病理報(bào)告，造成嚴(yán)重后果

3.無(wú)進(jìn)行輸血和使用血液制品前相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)/凝血指標(biāo)/乙肝/丙肝/HIV+梅毒

4.手術(shù)/介入及有創(chuàng)操作前未進(jìn)行相關(guān)檢查（血常規(guī)/凝血指標(biāo)/肝腎功能/電解質(zhì)/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）

十六、各種知情同意書、告知書、授權(quán)委托書 對(duì)各種告知書進(jìn)行了規(guī)范、不能缺項(xiàng) 規(guī)范醫(yī)患溝通、消除醫(yī)療隱患

簽名欄進(jìn)行了修改，增加了委托人簽名 強(qiáng)調(diào)了簽名時(shí)間(具體到時(shí)、分)增加了上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)欄 增加了談話地點(diǎn)欄 重度缺陷

1.非患者本人簽字者無(wú)授權(quán)委托書

2.無(wú)手術(shù)同意書或無(wú)患者/被委托人簽名 3.無(wú)麻醉同意書或無(wú)患者/被委托人簽名

4.無(wú)輸血/使用血液制品同意書或無(wú)患者/被委托人簽名（反復(fù)輸注患者應(yīng)告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時(shí)間和種類，無(wú)需多次簽字）

5.無(wú)特殊檢查/特殊治療同意書或無(wú)患者/被委托人簽名（反復(fù)操作患者應(yīng)告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時(shí)間和種類，無(wú)需多次簽字）

6.簽字出院、放棄治療或放棄搶救者無(wú)患者/被委托人簽字

7.無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)知情同意書

8.簽署意見(jiàn)者非患者或被委托人（緊急情況或患者昏迷除外）

9.各種知情同意書缺談話醫(yī)師簽名（執(zhí)業(yè)地點(diǎn)非我院者簽名無(wú)效）相關(guān)重度缺陷

1.在病歷中模仿或代替他人簽名 2.篡改、偽造病歷 違規(guī)涂改病歷 3.跨科收治病人，導(dǎo)致嚴(yán)重后果 4.無(wú)整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整 5.因病歷書寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療糾紛

6.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名

十七、住院醫(yī)囑 要求：

1.準(zhǔn)確 清楚 2.不得涂改 3.按順序書寫

4.保存在住院病歷中 5.醫(yī)護(hù)人員必須手工簽名 關(guān)于病歷書寫時(shí)限的規(guī)定

1.入院記錄，在入院24h內(nèi)完成； 2.首次病志，在入院后8h內(nèi)完成；

3.D型病歷，患者入院后12小時(shí)內(nèi)，A、B、C型病歷，患者入院后48小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)（總住院醫(yī)師查房不能代替上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)）；

4、住院期間查房記錄（副高以上職稱上級(jí)醫(yī)師）：病情穩(wěn)定患者7天一次，病重患者4天一次，病?；颊卟∏闊o(wú)明顯變化者2天1次，病情變化隨時(shí)查房。

5、入院頭3天每天1個(gè)病志，手術(shù)、放化療后頭三天每天1個(gè)病志，病危病人至少每天一個(gè)病志，病重病人至少2天一個(gè)病志，病情穩(wěn)定的一般病人至少3天一次病志，病情變化要隨時(shí)記錄；

6、搶救記錄，6小時(shí)內(nèi)完成（注明時(shí)間： 年、月、日、分）

7、交接班記錄，24小時(shí)內(nèi)完成；

8、轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)出前完成；接收記錄，轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成；

9、階段小結(jié)：每月一次；

10、急診、重癥會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)；疑難病會(huì)診、常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診時(shí)間:具體到時(shí)、分。

11、死亡記錄（包括24小時(shí)死亡記錄），在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄在死亡后一周內(nèi)完成；

1、簽字人員規(guī)定

（1）副高職稱以上上級(jí)醫(yī)師簽字：

入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級(jí)醫(yī)師查房記錄、下（停）病重病危記錄、搶救記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內(nèi)置材料單（病室主任）、特殊操作記錄，5種知情同意書（輸血及血液制品治療同意書、有創(chuàng)診療或操作知情同意書、內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書、血液凈化知情同意書、手術(shù)或組織活檢知情同意書）

（2）主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、會(huì)診單、主治醫(yī)師查房記錄、各種三基規(guī)定的操作記錄、輸血申請(qǐng)單

(3)主刀簽字：術(shù)前討論記錄（或術(shù)前小結(jié)）、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志

（4）上級(jí)醫(yī)師簽名（包括主治醫(yī)師）：一般記錄簽名在72小時(shí)內(nèi)，與搶救相關(guān)的和病?；颊叩暮灻?4小時(shí)內(nèi)完成；

（5）手術(shù)記錄和相關(guān)談話：24小時(shí)內(nèi)簽名

2、簽字時(shí)限規(guī)定

（1）入院記錄、一般病志、操作記錄等要求主管醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)簽名；

（2）搶救記錄、搶救相關(guān)談話和搶救相關(guān)操作記錄要求執(zhí)行醫(yī)師6小時(shí)內(nèi)簽名；

3、結(jié)果回報(bào)：住院72小時(shí)內(nèi)要求有血、尿常規(guī)、血生化檢查結(jié)果，住院7天以內(nèi)要求有影像學(xué)檢查、病檢結(jié)果和大便常規(guī)檢查結(jié)果。

4、醫(yī)患溝通：反復(fù)輸血和反復(fù)進(jìn)行同一種操作者，如病情無(wú)變化，可以只簽字一次。再次操作時(shí)在簽字單上注明再次操作的時(shí)間，輸血內(nèi)容有改變者注明改變的內(nèi)容。如病情有變化，建議再次簽字。

5、輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前均應(yīng)該進(jìn)行以下檢查：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應(yīng)該簽字。

6、以下記錄標(biāo)明抬頭

入院記錄、出院（死亡記錄）、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫(yī)師查房記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科和接受記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后第一天病志

關(guān)于病歷自查的相關(guān)規(guī)定

1.重點(diǎn)查閱的病歷：死亡病歷、單病種病歷（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染）、臨床路徑病歷

2.盡量保持病歷原來(lái)記錄，保留原始記錄。3.關(guān)于三級(jí)醫(yī)師查房（包括病志和首頁(yè)）：主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師/總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師，盡量體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房

4.關(guān)于授權(quán)委托及知情同意：醫(yī)師簽名要按照要求進(jìn)行，其余不能完善者保持原來(lái)記錄

5.關(guān)于代簽名：用藍(lán)色或黑色墨水筆將原來(lái)

簽名化雙線，重新簽名

6.關(guān)于醫(yī)囑簽名：從今年2月份開始

7.關(guān)于死亡病歷：死亡病例要求有心電圖，患者死亡時(shí)可請(qǐng)功能科心電圖室出診做心電圖，作為患者死亡時(shí)客觀依據(jù)的補(bǔ)充 8.質(zhì)控醫(yī)師：首頁(yè)要求質(zhì)控醫(yī)師簽名，要求填寫質(zhì)控單；首頁(yè)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控單醫(yī)師簽名要求為同一人

9.已經(jīng)復(fù)印的病歷原則上不做改動(dòng) 10.字跡不清楚的病歷要求重新打印

11.抗菌藥物管理：不能改動(dòng)醫(yī)囑，病志無(wú)記錄者可以完善

12.其余按照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行自查