第一篇：壓瘡處理報告制度

壓瘡處理報告制度

1)壓瘡風險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術后當天內(nèi)必須完成初次評估，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應48-72小時進行評估一次，直到評估值至正常范圍；當病情發(fā)生變化時隨時評估。

2)報告制度和程序：

①一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報：低風險向護理組長報告；中度風險向病區(qū)護士長報告；高度風險向科護士長/護理部上報。

②院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報告病區(qū)護士長、科護士長，并在24h內(nèi)報告護理部和造口及慢性傷口護理小組并填寫好《壓瘡報告單》；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于72h內(nèi)填寫《壓瘡報告單》報告護理部及造口及慢性傷口護理小組。

3）會診制度：

①對護理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請造口及慢性傷口護理小組會診并提供指導。

②對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由造口及慢性傷口護理

③小組組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。

4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護理單》。

5）壓瘡的處理：Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護士在造口及慢性傷口護理小組成員的指導下處理，Ⅲ期或者疑難傷口由接受培訓并考試合格的專責護士進行處理。

6）對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風險護理單》，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

7）病人轉科時，《壓瘡風險護理單》交由轉入科室繼續(xù)填寫。

8）病人出院或死亡后，將《壓瘡風險護理單》和《壓瘡（傷口）護理單》及時歸入病歷保存，《壓瘡報告單》交上護理部。

9）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關規(guī)定處理。

10）難免壓瘡，實行三級報告制度。

①申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和造口及慢性傷口護理小組成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準的病例由造口及慢性傷口護理小組組織院內(nèi)護理會診，制訂預防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施。造口及慢性傷口護理小組成員每周1～2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施。

第二篇：壓瘡處理報告制度

納雍縣人民醫(yī)院壓瘡處理報告制度

一、壓瘡風險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術后當天內(nèi)必須完成初次評估(用Braden壓瘡危險因素評估表)，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應48-72小時進行評估一次，直到評估值至正常范圍；當病情發(fā)生變化時隨時評估。

二、報告制度和程序：

1.一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報：低風險向護理組長報告；中度風險向病區(qū)護士長報告；高度風險向科護士長/護理部上報。

2.院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報告病區(qū)護士長，并在24h內(nèi)報告護理部并填寫好《納雍縣人民醫(yī)院壓瘡報表》上報；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于72h內(nèi)填寫《壓瘡報表》報告護理部。

三、會診制度：

1.對護理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請壓瘡/傷口管理小組會診并提供指導。

2.對皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由壓瘡/傷口管理小組組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進行定性，討論并最終定位難免壓瘡或者可避免壓瘡。

四、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡報表》填寫上報。

五、壓瘡的處理：Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護士在科室護士長及本科核心成員的指導下處理，Ⅲ期或者疑難傷口由壓瘡/傷口管理小組成員會診討論后指導進行處理。

六、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《住院患者壓瘡、難免壓瘡評估表》，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

七、病人轉科時，《壓瘡、難免壓瘡評估表》交由轉入科室繼續(xù)填寫。

八、病人出院或死亡后，將《壓瘡、難免壓瘡評估表》和相關護理記錄單及時歸入病歷保存，《壓瘡報表》交上護理部。

九、護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關規(guī)定處理。

十、難免壓瘡，實行三級報告制度。

① 申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

② 申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和壓瘡/傷口管理小組成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。

③ 跟蹤處理：對批準的病例由造口及慢性傷口護理小組組織院內(nèi)護理會診，制訂預防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施。壓瘡/傷口管理小組成員每周1～2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施。

第三篇：壓瘡預防報告處理制度

壓瘡預防報告處理制度

（一）壓瘡預防制度

1.對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進行評分 見《壓瘡危險因素評分表》。2.壓瘡的預防

患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護士工作中做到“六勤”，勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施，并對皮膚情況嚴格交接班。1）避免局部組織長期受壓：

①有壓瘡危險的患者建立翻身卡，定時翻身。②保護骨隆突出和支持身體空隙處。③正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2）避免摩擦力和剪切力的作用。3）避免局部潮濕等不良刺激。

4）促進局部血液循環(huán)：①對長期臥床能者。每日進行全范圍關節(jié)運動，推持關節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生； ②經(jīng)常檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴，全身按摩。

5）改善機體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時輸血、血漿或人體白蛋白。同時應補給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生索C。以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者，就考慮由靜脈補充。

6）健康教育： 向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防、治療護理的一般知識。

3.發(fā)現(xiàn)有皮膚壓紅等壓瘡先兆及時處理 翻身后受壓部位用賽膚潤按摩受壓部位。

4.早期運動

對長時間處于被動體位的患者，視全身情況開始進行獨立的功能性上肢運動，能促進血管功能恢復，預防壓瘡的發(fā)生。

5.建立申報制度

入院時已發(fā)生壓瘡或估計壓瘡難以避免時，填寫“壓瘡發(fā)生”報告表或“難免壓瘡”申報表。由主管護士評價，壓瘡危險因素評分法13分以下，必須報護士長，護士長審核后上報護理部。

（二）壓瘡報告處理制度

1）各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。

2）院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（Ⅲ°），須報告臨床科室護士長、科護士長，并在24h內(nèi)口頭報告護理部及造口師； 其他院外帶人壓瘡（Ⅱ°、Ⅰ°），需于72h內(nèi)填寫壓瘡報告表上報護理部。

3）填寫壓瘡報告表： 需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生； 制訂相應的護理措施，科護士長填寫檢查意見，并于72h內(nèi)上報護理部。

4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“住院患者皮膚壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。

5）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱睛不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關規(guī)定處理。

6）對有可能發(fā)生壓瘡的高?；颊?，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

7）患者轉科時，皮膚情況跟蹤表交由轉入科室繼續(xù)填寫。8）患者出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。9）難免壓瘡，實行三級報告制度。

a.申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的 1項或幾項可申報難免壓瘡。

b.申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和醫(yī)院壓瘡防治指導小組成員到臨床科室核實，批準后登記在冊。

e.跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內(nèi)護理會診，制定預防措施，護士長根據(jù)患者具體情況組織實施。指導小組每周1~2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施。

第四篇：護理壓瘡處理報告制度

壓瘡處理報告制度

1、各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。

2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（III0），須報告護士長，并在24小時內(nèi)口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（I0，II0），需于72小時內(nèi)填寫壓瘡報告表上報護理部。

3、填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應的護理措施，護士長填寫檢查意見，并于72小時內(nèi)上報護理部。

4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“住院病人皮膚壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。

5、護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相應規(guī)定處理。

6、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

7、病人轉科時，皮膚情況跟蹤表交由轉入科室繼續(xù)填寫。

8、病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。

9、難免壓瘡，實行三級報告制度。

①申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內(nèi)護理會診，制訂預防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施。指導小組每周1-2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施。

壓瘡的預防和護理

一、概念

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。

二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因

1.力學因素

物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。

（1）壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。

（2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：與體位密切相關。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。

2.理化因素刺激：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。

3.全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。

4.受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當。

三、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據(jù)臥位不同，好發(fā)部位也有所不同。例：長期取俯臥位的臥床病人，最易發(fā)生壓瘡的部位是

A.額部 B.大轉子處 C.髂前上棘 D.髂后上棘 E.髖部 答案：C

1.仰臥位 枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發(fā)生壓瘡。

2.側臥位 耳廓、肩峰部、髖部、大轉子、膝部（內(nèi)髁、外髁）、踝部（內(nèi)踝、外踝）等。

3.俯臥位 肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。

4.坐位 坐骨結節(jié)處。

四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

1.淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。

2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3.潰瘍期 靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。

例：描述炎性浸潤期壓瘡，下列哪項不正確

A.皮膚呈紫色 B.皮下硬結 C.有大、小水皰 D.水皰表皮剝脫，露出濕潤的創(chuàng)面 E.創(chuàng)面上有膿性分泌物 答案：E

五、壓瘡的預防

預防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。

(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。

(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥

（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。

3.增進局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復數(shù)次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。

（2）電動按摩器按摩：

4.改善營養(yǎng)狀況：病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。

六、壓瘡的護理

1.淤血紅潤期 護理要點：此期應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤期 護理要點：此期應保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。

3.潰瘍期 護理要點：除全身和局部措施外，應根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復。

第五篇：壓瘡登記報告制度

壓瘡登記報告制度

1、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時 上報登記。2、24小時內(nèi)報告護理部，由護理部組織小組成員到科室核查。

3、填寫皮膚壓瘡登記表上交護理部。

4、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。

5、當患者轉科時，應將壓瘡觀察記錄表交由轉往科室繼續(xù)填寫。

6、當患者出院或者死亡后，將壓瘡觀察記錄表及時交回護理部。

7、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。