第一篇：壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

1、制定全院統(tǒng)一的壓瘡風(fēng)險評估單。患者入院和病情變化時，及時評估壓瘡危險因素。

2、風(fēng)險因素評估≤14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫“壓瘡風(fēng)險評估單”，每周評估1~2次，同時建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實各項措施。

3、院外帶入壓瘡，填寫“壓瘡風(fēng)險評估單”，每班觀察記錄，同時建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實各項措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。

4、護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實護(hù)理措施，及時客觀記錄。

5、對符合上報條件的患者進(jìn)行壓瘡上報并登記。上報條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險因素評估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。

6、上報程序：病區(qū)護(hù)士對符合上報條件的患者填寫壓瘡上報表，本班內(nèi)報送科護(hù)士長，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時內(nèi)上報科護(hù)士長，同時在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說明?？谱o(hù)士長接到上報后，及時到病區(qū)核實、檢查、提出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果。必要時組織片內(nèi)護(hù)理會診或申請院內(nèi)會診。對極高危易發(fā)壓瘡患者護(hù)士長和科護(hù)士長分別及時上報護(hù)理部。

7、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時匯報科護(hù)士長和護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員提出鑒定意見，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報表報護(hù)理部。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎金處罰。

8、發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報的加倍處罰。

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、定義：

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

1、仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

2、側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

3、俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

4、坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、診斷：

1、瘀血紅潤期：淤血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

2、炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、潰瘍期：潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

（1）淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

（2）壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

四、治療：

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2、局部治療：

（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可用作保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

（2）炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的治療關(guān)鍵。

A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

B、創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

C、創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、百多邦軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。

B、在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染情況，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

C、創(chuàng)面有感染時，用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。

（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。

五、護(hù)理：

1、避免局部長期受壓：增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，縮短皮膚受壓時間；必要時使用氣墊床。

2、避免局部皮膚刺激：保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。翻身及使用便器時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。

3、促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，協(xié)助患者被動運(yùn)動。

4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況：給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。

5、遵醫(yī)囑用藥：實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

6、健康教育：做好心理護(hù)理，鼓勵患者主動運(yùn)動。

7、評估上報：首次接診的護(hù)士全面評估患者，及時填寫壓瘡上報表，本班內(nèi)報送科護(hù)士長。

病房醫(yī)療護(hù)理文書管理要求

1、醫(yī)療護(hù)理文書由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。護(hù)士長不在班時由護(hù)士長安排人員或值班護(hù)士履行此職責(zé)。各級護(hù)理人員均按管理要求執(zhí)行。

2、病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文書，按要求定點存放。病歷中各種表格均按順序排列，不得涂改、粘刮、撕毀或丟失，用后必須歸還原處。

3、病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外）。病人需要手術(shù)、特殊檢查時需有工作人員攜帶病歷，用后及時放回原處。

4、需復(fù)印病歷者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行復(fù)印。

5、病人出院或死亡，病歷按規(guī)定順序排列整齊。護(hù)士長檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量并評分、檢查病歷排列順序等，與病案室工作人員交接并簽字。

壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

1、壓瘡風(fēng)險評估：積極評估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測壓瘡風(fēng)險；入院后定期或隨時進(jìn)行評估，急性病患者應(yīng)在入院時進(jìn)行評估，此后每4 8 h評估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估；長期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時進(jìn)行評估，此后第1個月內(nèi)每周評估1次，之后每月評估1次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估

2、壓瘡風(fēng)險上報告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險的病人，要對病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，向病區(qū)護(hù)長、科護(hù)士長、護(hù)理部報告；并做好交接班，填寫壓瘡報告單上報護(hù)理部。

（二）認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施

1、健全的培訓(xùn)計劃：壓瘡評估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施；

2、制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對不同程度的壓瘡風(fēng)險，制定相應(yīng)的預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮膚護(hù)理；營養(yǎng)支持；健康宣教等。對高危病人實行重點預(yù)防。

3、壓瘡預(yù)防措施的落實：對皮膚高危因素和壓瘡上報患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時請造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。

（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施

1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用；完善的壓瘡上報、會診、處理制度；定期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。

2、壓瘡會診制度的建立與落實

①造口治療師或傷口小組疑難病例會診：對壓瘡上報患者必要時由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，制定個體化的預(yù)防和治療措施，同時對疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見。

②不可避免壓瘡（又稱難免壓瘡）定性會診：對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時傷口小組組織2人以上的會診，對其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。

3、掌握壓瘡處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；根據(jù)傷口清況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷口細(xì)菌培養(yǎng)取樣方法正確；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。

4、準(zhǔn)確填寫壓瘡評估與護(hù)理記錄單：壓瘡記錄內(nèi)容必須與評估相符；能突出專科特點，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等。

5、正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評估影響壓瘡愈合的因素；綜合分析，確定主要因素；針對主要因素制定解決方法。

第二篇：壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

一、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度（修訂）

1、新入院患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，并填寫《住院患者壓瘡風(fēng)險評估單》，評分≤17分，上報護(hù)理部，有相應(yīng)護(hù)理措施，≤17分>12分患者每周動態(tài)評估一次，評分≤12分的患者填寫《難免壓瘡上報表》，每天動態(tài)評估，做好交接班。

2、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者，應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題，當(dāng)面交接清楚，在《住院患者壓瘡風(fēng)險評估單》上詳細(xì)記錄并簽名。

3、院外帶入壓瘡，由責(zé)任護(hù)士填寫《院外帶入壓瘡上報表》，并及時上報，白天通知護(hù)理部，夜班通知總值班護(hù)士長到現(xiàn)場查看、指導(dǎo)并簽字確認(rèn)，病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長應(yīng)檢查壓瘡護(hù)理落實情況，并在上報表上簽名。

4、院內(nèi)難免發(fā)生壓瘡的高危患者，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)于24小時內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護(hù)士壓瘡護(hù)理措施是否落實，并在上報表上簽名。科護(hù)士長于48小時內(nèi)、護(hù)理部主任于1周內(nèi)查看患者，檢查壓瘡監(jiān)控措施是否得力，給予相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，并在上報表上簽名。

5、院外帶來的壓瘡，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療病歷的大病歷的系統(tǒng)回顧皮膚一欄、壓瘡風(fēng)險評估單、交班報告三處記錄必須一致。

6、對院外帶入的壓瘡或院內(nèi)難免發(fā)生壓瘡的高?；颊撸J(rèn)真做好壓瘡處理、預(yù)防、監(jiān)控管理工作。

7、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，壓瘡上報表隨護(hù)理病歷一起轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室，并做好交接班。

8、疑難壓瘡請傷口造口護(hù)士會診，科護(hù)士長給以現(xiàn)場指導(dǎo)。

9、《難免壓瘡上報表》、《院外帶入壓瘡上報表》在患者出院后完善相關(guān)記錄后上交護(hù)理部。

10、住院患者發(fā)生壓瘡，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報告，科室應(yīng)及時向護(hù)理部報告。發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室績效掛鉤。

第三篇：壓瘡風(fēng)險評估與報告制度評估

壓瘡風(fēng)險評估與報告制度評估

1、壓瘡評估

1.1評估流程：患者入院、手術(shù)或病情變化→進(jìn)行Braden 壓瘡危險因素評估，表評分→壓瘡危險患者（評分≤18 分）評估表掛于床尾→采取預(yù)防措施并報護(hù)理部 備案→總分＞18 分可報護(hù)理部撤銷壓瘡預(yù)報。

1.2評估頻次：初次評估后，輕、中度危險患者每周評估一次；高度、極度 危險患者每3 天評估一次；病情變化時隨時進(jìn)行評估。

2、評分辦法

按照 Braden 危險因素量化評估表評估：總分 23 分，評分在 15-18 分提示輕度 危險；評分在 13-14 分提示中度危險；評分在 10-12 分提示高度危險；評分在 9 分 以下提示極度危險。18 分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分≤18 分應(yīng)建立 壓瘡風(fēng)險因素量化評估表，并根據(jù)不同的危險程度采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

3、難免壓瘡的界定

以下情況可確定為難免壓瘡：

基本條件：強(qiáng)迫體位如：昏迷、肝功能衰竭、呼吸衰竭、骨盆骨折、偏癱、高 位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身；同時存在高 齡、大小便失禁、高度水腫、白蛋白＜30g/L，極度消瘦5 項中2 項或2 項以上的1 項可申報難免壓瘡。

4、壓瘡上報與督導(dǎo)

病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（含院外壓瘡），應(yīng)于24h 內(nèi)上報護(hù)理部，責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡上報 表，一式兩份，上聯(lián)留科室，下聯(lián)報護(hù)理部，護(hù)理部接到報告后及時到病區(qū)督導(dǎo)。

5、壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理辦法

5.1院外壓瘡管理

5.1.1凡住院患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均應(yīng)及時皮膚壓瘡上報表。

5.1.2 24小時內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部到病房核查。

5.1.3患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責(zé)任護(hù)士對壓瘡進(jìn)行評估并填寫《防范患者壓瘡評估記錄單》及《患者皮膚壓瘡上報表》及壓瘡護(hù)理記錄單。

A 在“壓瘡分期和創(chuàng)面情況”欄中，要填寫清楚

B 根據(jù)皮膚壓瘡危險程度及時、連續(xù)評估，并及時采取措施 5.1.4積極采取恰當(dāng)處理措施，密切觀察皮膚及壓瘡變化，及時準(zhǔn)確記錄。

5.1.5當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將皮膚壓瘡評估記錄單和壓瘡護(hù)理記錄單交由所轉(zhuǎn)病區(qū)繼續(xù)填寫。

5.1.6如隱瞞不報，已經(jīng)查實，護(hù)士長書面寫出檢測，并在全院護(hù)士長會議上通報批評。

第四篇：壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

成都成華珍君仁濟(jì)醫(yī)院 壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

1、制定全院統(tǒng)一的壓瘡風(fēng)險評估單?；颊呷朐汉筒∏樽兓瘯r，及時評估壓瘡危險因素。

2、風(fēng)險因素評估≤14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫“壓瘡風(fēng)險評估單”，每周評估1~2次，同時建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實各項措施。

3、院外帶入壓瘡，填寫“壓瘡風(fēng)險評估單”，每班觀察記錄，同時建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實各項措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。

4、護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實護(hù)理措施，及時客觀記錄。

5、對符合上報條件的患者進(jìn)行壓瘡上報并登記。上報條件：

（1）院外帶入壓瘡；

（2）風(fēng)險因素評估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。

6、上報程序：病區(qū)護(hù)士對符合上報條件的患者填寫壓瘡上報表，本班內(nèi)報送科護(hù)士長，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時內(nèi)上報科護(hù)士長，同時在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說明?？谱o(hù)士長接到上報后，及時到病區(qū)核實、檢查、提 出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果。必要時組織片內(nèi)護(hù)理會診或申請院內(nèi)會診。對極高危易發(fā)壓瘡患者科護(hù)士長及時上報護(hù)理部。

7、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時匯報科護(hù)士長和護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員提出鑒定意見，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報表報護(hù)理部。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎金處罰。

8、發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報的加倍處罰。

2017年12月1日

第五篇：壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

本科室開展的臨床路徑及工作流程；

壓瘡風(fēng)險評估與報告制度

1、制定全院統(tǒng)一的壓瘡風(fēng)險評估單?；颊呷朐汉筒∏樽兓瘯r，及時評估壓瘡危險因素。

2、風(fēng)險因素評估≤14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫“壓瘡風(fēng)險評估單”，每周評估1~2次，同時建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實各項措施。

3、院外帶入壓瘡，填寫“壓瘡風(fēng)險評估單”，每班觀察記錄，同時建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實各項措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。

4、護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實護(hù)理措施，及時客觀記錄。

5、對符合上報條件的患者進(jìn)行壓瘡上報并登記。上報條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險因素評估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。

6、上報程序：病區(qū)護(hù)士對符合上報條件的患者填寫壓瘡上報表，本班內(nèi)報送科護(hù)士長，極高危易發(fā)壓瘡如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動、病情不允許翻身者（如大手術(shù)后病情變化、呼吸、心跳驟停等）需在2小時內(nèi)上報科護(hù)士長，同時在醫(yī)療記錄或護(hù)理記錄中有相應(yīng)說明?？谱o(hù)士長接到上報后，及時到病區(qū)核實、檢查、提出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果。必要時組織片內(nèi)護(hù)理會診或申請院內(nèi)會診。對極高危易發(fā)壓瘡患者護(hù)士長和科護(hù)士長分別及時上報護(hù)理部。

7、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時匯報科護(hù)士長和護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員提出鑒定意見，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報表報護(hù)理部。非預(yù)期性壓瘡適當(dāng)扣除科室護(hù)理質(zhì)量分和給予一定獎金處罰。

8、發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報的加倍處罰。

備注：原新華醫(yī)院護(hù)理管理制度（2011年1月）中第27面的“壓瘡上報管理制度”同時作廢。

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

一、定義：

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

1、仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

2、側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

3、俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

4、坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、診斷：

1、瘀血紅潤期：淤血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

2、炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、潰瘍期：潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

（1）淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

（2）壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

四、治療：

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2、局部治療：

（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可用作保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

（2）炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的治療關(guān)鍵。

A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

B、創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

C、創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、百多邦軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。

B、在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染情況，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

C、創(chuàng)面有感染時，用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。

（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。可用生理鹽水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。

五、護(hù)理：

1、避免局部長期受壓：增加翻身次數(shù)，因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，縮短皮膚受壓時間；必要時使用氣墊床。

2、避免局部皮膚刺激：保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。翻身及使用便器時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。

3、促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，協(xié)助患者被動運(yùn)動。

4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況：給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。

5、遵醫(yī)囑用藥：實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

6、健康教育：做好心理護(hù)理，鼓勵患者主動運(yùn)動。

7、評估上報：首次接診的護(hù)士全面評估患者，及時填寫壓瘡上報表，本班內(nèi)報送科護(hù)士長。

護(hù)理文書書寫、監(jiān)控要求

1、嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省護(hù)理文書書寫要求》及“新華醫(yī)院護(hù)理文書書寫要求（試行）”。

2、各種記錄項目符合護(hù)理文書書寫評價標(biāo)準(zhǔn)。

3、監(jiān)控措施：

（1）護(hù)士每天自查病歷書寫質(zhì)量，并將存在的問題記錄在“護(hù)理病歷自查記錄本”，及時整改。

（2）護(hù)士長每周檢查一次、每月進(jìn)行一次護(hù)理文書講評，有記錄、有反饋、有整改措施。（3）護(hù)理部隨時抽查，每季度全面檢查，有記錄、有反饋和改進(jìn)措施。（4）護(hù)理文書書寫合格率≥ 95%。

病房醫(yī)療護(hù)理文書管理要求

1、醫(yī)療護(hù)理文書由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。護(hù)士長不在班時由護(hù)士長安排人員或值班護(hù)士履行此職責(zé)。各級護(hù)理人員均按管理要求執(zhí)行。

2、病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文書，按要求定點存放。病歷中各種表格均按順序排列，不得涂改、粘刮、撕毀或丟失，用后必須歸還原處。

3、病人或病人家屬不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外）。病人需要手術(shù)、特殊檢查時需有工作人員攜帶病歷，用后及時放回原處。

4、需復(fù)印病歷者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行復(fù)印。

5、病人出院或死亡，病歷按規(guī)定順序排列整齊。護(hù)士長檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量并評分、檢查病歷排列順序等，與病案室工作人員交接并簽字。