第一篇：壓瘡防范與處理預(yù)案

壓瘡防范與處理預(yù)案

1.防范措施

（1）對(duì)高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，針對(duì)性做好勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤檢查，做好交接班。

（2）難免壓瘡患者應(yīng)填寫難免壓瘡申請(qǐng)表，護(hù)理部指定專人予以監(jiān)測(cè)、追蹤、指導(dǎo)。對(duì)疑難或愈合不佳者組織護(hù)理會(huì)診。

（3）保持床單位清潔、干燥、平整。保持會(huì)陰部清潔，大便失禁者應(yīng)注意保護(hù)肛周皮膚。

（4）定時(shí)更換體位，2~3小時(shí)翻身一次，按摩骨隆突處或受壓部位。（5）癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處可貼透明貼減壓，也可用局部軟墊減少受壓。（6）加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.處理措施

避免局部繼續(xù)受壓，加強(qiáng)營養(yǎng)。按壓瘡不同程度采取不同的處理措施：（1）第Ⅰ期：皮膚完整、發(fā)紅。

臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。

處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激，禁按摩，避免摩擦?？删植渴褂猛该髻N、減壓貼或賽膚潤等。（2）第Ⅱ期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水泡或破皮。

處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創(chuàng)面，預(yù)防感染，有條件者可使用水膠體敷料。③促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者可使用表皮生長因子。

（3）第Ⅲ期：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。

臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感。

處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)，可使用潰瘍貼等壓瘡敷料，促進(jìn)傷口濕性愈合。

（4）第Ⅳ期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。

臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織，潛行破洞瘺管、滲出液。處理措施：換藥、自溶性清創(chuàng)，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長，手術(shù)治療。

3.處理程序

評(píng)估壓瘡高?；颊摺晟品婪洞胧l(fā)生壓瘡分期處理（第Ⅰ期：防止繼續(xù)受壓；第Ⅱ期：正確處理水泡，防止感染；第Ⅲ期：換藥，必要時(shí)清創(chuàng)；第Ⅳ期：徹底清創(chuàng)、換藥）→做好各種記錄→認(rèn)真交班。

第二篇：防范壓瘡管理制度

高州市中醫(yī)院

防范壓瘡管理制度

一、評(píng)估對(duì)象

對(duì)于皮膚感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、傷口（受壓部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、營養(yǎng)不良紊亂、高齡（65歲以上），消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力底下、自我認(rèn)知障礙的病人；上述患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評(píng)估。

二、評(píng)估方法

使用《 Waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分。

三、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)

1、懷疑深層組織損傷：

（1）皮下軟組織受壓力及(或)剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水皰，該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會(huì)有較暖或較冷的情況出現(xiàn)。

（2）進(jìn)一步描述；在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺深層組織的損傷，損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開始，創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變由薄焦痂覆蓋，即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，傷患處也許會(huì)有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。

2、一期壓瘡

（1）完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突出，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。

（2）進(jìn)一步描述；該部分組織在之間可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況，第一階段的損傷在深膚色的病人，也有難以發(fā)覺。此情況可預(yù)見于高風(fēng)險(xiǎn)的人士。

3、二期壓瘡：

（1）表皮及部分真皮部分組織缺失；表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。

（2）進(jìn)一步描述，表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會(huì)陰皮炎、滲漬或表皮脫落，瘀傷表明懷疑深層組織的損傷。

4、三期壓瘡：

（1）全層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度，潛坑和管道赤可存在。

（2）進(jìn)一步描述，第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

5、四期壓瘡：

（1）全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。

（2）進(jìn)一步描述；第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締組織），更可能導(dǎo)致骨髓炎，能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

6、無法界定階段

（1）全層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。

（2）進(jìn)一步描述：要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段。在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”不應(yīng)除去。

四、預(yù)防壓瘡措施

（一）屬于評(píng)估對(duì)象的病人新入院或轉(zhuǎn)科，接診時(shí)醫(yī)護(hù)人員要為病人做皮膚壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估，并做好記錄，特殊情況下必要在8小時(shí)內(nèi)完成。

1、首次評(píng)估分值≥15分的高危病人，在床頭需掛上“防壓瘡”標(biāo)識(shí)，告知病人或家屬，護(hù)理記錄寫明分值、危險(xiǎn)程度及護(hù)理措施。最少每周評(píng)估一次，病情發(fā)生變化，應(yīng)根據(jù)病人情況隨時(shí)評(píng)估。

2、皮膚檢查發(fā)現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確作好詳細(xì)護(hù)理記錄和交接班，護(hù)士填寫壓瘡情況報(bào)告表并及時(shí)上報(bào)。

（二）手術(shù)的患者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主管醫(yī)生把術(shù)中皮膚可能出現(xiàn)壓瘡的情況和處理措施告知病人及家屬，術(shù)前簽署知情同意書。

（三）屬于評(píng)估對(duì)象的病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評(píng)估，如評(píng)估分值有改變時(shí)，應(yīng)與病人家屬、病房護(hù)士充分溝通，采取相應(yīng)的防壓瘡措施，并做好記錄。

（四）護(hù)士長每天檢查高危病人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，督促措施落實(shí)到位。

（五）加強(qiáng)質(zhì)控

1、科護(hù)士長和病區(qū)護(hù)士長隨時(shí)抽查高危人壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)情況。

2、護(hù)理部將危重病人壓瘡管理納入質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每季度檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室質(zhì)控掛鉤。

五、壓瘡報(bào)告及管理

病人所有受壓部位出現(xiàn)的皮膚問題，需填寫壓瘡情況報(bào)告表。

（一）院內(nèi)發(fā)生壓瘡：立即告知主管醫(yī)生及護(hù)士長，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)傷口組長。傷口組長接到通知后24小時(shí)內(nèi)會(huì)診；與病區(qū)護(hù)士長及壓瘡質(zhì)控員對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格審核科室的評(píng)分，進(jìn)行定性和確認(rèn)簽名，并給予?？浦笇?dǎo)，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟進(jìn)落實(shí)。若發(fā)生可以避免的壓瘡，科室應(yīng)再填寫醫(yī)療安全護(hù)理不良事件報(bào)告表，一周內(nèi)交壓瘡小組討論，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。

（二）院外帶入壓瘡：24小時(shí)內(nèi)要上報(bào)給科主任、病區(qū)護(hù)長、壓瘡質(zhì)控員及傷口組長，傷口組長接到通知后在48小時(shí)內(nèi)到病區(qū)核查，給予?？浦笇?dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。如壓瘡嚴(yán)重，治療效果不佳，科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長共同討論治療方案，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜趯？漆t(yī)生會(huì)診，協(xié)助處理。

（三）壓瘡報(bào)告表存檔：病人出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士必須把壓瘡報(bào)告表及評(píng)估表填寫完整，病區(qū)護(hù)士長交傷口組長，傷口組長于每季度將壓瘡報(bào)告表及相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及匯總后交護(hù)理部存檔。

（四）難免性壓瘡申報(bào)條件：患者有骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身等強(qiáng)迫體位者為基本條件，如伴有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)為難免壓瘡的申報(bào)條件。

（五）異常情況的處理辦法：

1、入院或轉(zhuǎn)科病人帶入的壓瘡，由于交接班不清楚未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，由接診護(hù)士負(fù)全責(zé)，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。

2、對(duì)于出現(xiàn)院內(nèi)壓瘡而隱瞞不報(bào)者，根據(jù)壓瘡的定性分期，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理，對(duì)當(dāng)事人及科室護(hù)士長予從重處罰。

六、護(hù)理記錄資料管理規(guī)定

（一）按醫(yī)院病案室管理規(guī)定病人護(hù)理記錄單病歷由病案室統(tǒng)一管理。

（二）無發(fā)生壓瘡的病人《 Waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表》。出院后由科室保管；已發(fā)生壓瘡的病人《 Waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表》、《壓瘡報(bào)告表》，治愈或出院后交護(hù)理部保管，保存時(shí)間3年。

第三篇：壓瘡的防范管理

壓瘡的防范管理

一、防范

1、凡接收新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)等臥床病人，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面交接。有院外帶來的壓瘡應(yīng)及時(shí)填寫“壓瘡評(píng)估表”，于24-48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部備案。對(duì)符合“難免壓瘡”的病人，應(yīng)申報(bào)難免壓瘡表，并上報(bào)護(hù)理部備案，由管轄的科護(hù)士長確認(rèn)是否為“難免”，審批確認(rèn)后，定期進(jìn)行跟蹤，早期介入預(yù)防干預(yù)措施，盡量避免壓瘡的形成。

2、具有壓瘡高?；颊撸纾耗昀?、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床患者，按壓瘡預(yù)防常規(guī)處理，根據(jù)情況給予使用氣墊床、翻身墊、定時(shí)翻身，懸空按壓部位等預(yù)防措施，并要求有實(shí)施護(hù)理記錄。

3、保持臥床患者臥位舒適，床單位平整、干燥，皮膚清潔，肢體保持功能位置。

4、告知患者及家屬翻身的意義，取得患者及家屬的配合，每2小時(shí)翻身一次，定期做好患者翻身記錄，對(duì)于病情不允許翻身或經(jīng)過反復(fù)說明而拒絕翻身的病人，應(yīng)做好護(hù)理記錄。

二、措施

1、各病區(qū)發(fā)現(xiàn)入院病人有壓瘡形成，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫“皮膚壓瘡報(bào)告表”注明“院外”帶入，并上報(bào)護(hù)理部，分管的科護(hù)士長在48小時(shí)內(nèi)深入病房，核查并指導(dǎo)病房護(hù)士做好患者壓瘡的管理。

2、各病區(qū)若有患者在住院期間發(fā)生壓瘡，護(hù)士長填寫“壓瘡評(píng)估表”應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)的上報(bào)護(hù)理部，科護(hù)士長在接到病區(qū)上報(bào)的壓瘡表后24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)到該病區(qū)了解情況，確定壓瘡的范圍大小、深度是否準(zhǔn)確，并指導(dǎo)護(hù)士做好記錄及應(yīng)對(duì)的措施，跟蹤“壓瘡評(píng)估續(xù)表”，每周至對(duì)患者壓瘡情況進(jìn)行續(xù)評(píng)一次，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，并將“壓瘡續(xù)表”隨病歷歸病歷檔案，轉(zhuǎn)歸情況告知護(hù)理部。

3、定期幫助患者翻身，保持床單位平整、干燥，皮膚清潔，營養(yǎng)支持，按時(shí)換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)傷口早期愈合。

三、管理

發(fā)生壓瘡科室護(hù)士應(yīng)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，護(hù)理部在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)例會(huì)上進(jìn)行分析，提出整改意見，防止壓瘡的再次發(fā)生。

第四篇：壓瘡的防范管理制度

壓瘡的防范管理制度

(一)三級(jí)監(jiān)控制度

1.責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控

患者入院后，責(zé)任護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理體檢，根據(jù)壓瘡的評(píng)估條件對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估。

2.護(hù)士長的監(jiān)控

護(hù)士長根據(jù)壓瘡的評(píng)估條件，核實(shí)責(zé)任護(hù)士的評(píng)估與患者的實(shí)際情況是否相符、檢查護(hù)理措施是否合理。院前壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況等，根據(jù)實(shí)際情況修訂護(hù)理措施，使護(hù)理措施更合理、有效，并將評(píng)估表上報(bào)護(hù)理部。

3.護(hù)理部的監(jiān)控

護(hù)理部在收到壓瘡評(píng)估表后，護(hù)理部質(zhì)控員于24小時(shí)內(nèi)到病房進(jìn)行訪視。核實(shí)上報(bào)的情況是否與訪視情況相符；檢查護(hù)理措施是否合理，對(duì)潛在的問題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)，切實(shí)保證壓瘡護(hù)理措施到位。

(二)壓瘡申報(bào)制度

對(duì)于已發(fā)生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。(三)嚴(yán)格執(zhí)行交班制度

對(duì)難免壓瘡及高?；颊卟扇「靼啻才云つw交班并做好記錄。(四)獎(jiǎng)罰制度

院外帶入炎性浸潤期以上壓瘡治愈，給護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量加分；發(fā)生在院內(nèi)壓瘡(難免壓瘡除外)，將按比例扣質(zhì)量分，與每月獎(jiǎng)金掛鉤。

(五)護(hù)理會(huì)診

對(duì)創(chuàng)面較大、較深，長時(shí)間難愈合的院前壓瘡或極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者，護(hù)士長可向護(hù)理部上報(bào)，要求護(hù)理會(huì)診。

(六)考核及培訓(xùn)制度

各護(hù)理單元和護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)的考核和培訓(xùn)，同時(shí)也要對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育，使護(hù)理措施達(dá)到護(hù)患共識(shí)。

壓瘡的認(rèn)定與報(bào)告制度

(一)發(fā)現(xiàn)壓瘡后，首先評(píng)估壓瘡事件發(fā)生的原因。(二)評(píng)估壓瘡的嚴(yán)重程度。(三)壓瘡事件發(fā)生后的處置

1.24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查。然后以相關(guān)規(guī)定時(shí)間內(nèi)通報(bào)到基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制小組、護(hù)理部，通報(bào)應(yīng)包含壓瘡事件的人、事、時(shí)、地、物、導(dǎo)致因素、傷害程度、處置措施等，而后繼續(xù)檢測(cè)評(píng)估患者發(fā)生壓瘡事件后身體及心理影響。

2.填寫皮膚壓瘡觀察表

(1)在“壓瘡來源”一欄中，科內(nèi)發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。

(2)在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果?？埔顚懣泼辉凇邦A(yù)后”欄中，要填寫清楚皮膚狀況。

(3)根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。3.積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表或記錄叫有所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。5.當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部。6.如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室每月質(zhì)控成績掛鉤。

7.對(duì)可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔?shí)行評(píng)估，并給予預(yù)防措施。

第五篇：壓瘡護(hù)理防范試題

《壓瘡防范與護(hù)理措施》試題 科室 姓名 成績

一、填空題（每小題5分，共60分）

1、壓瘡的評(píng)估和觀察要點(diǎn);評(píng)估患者病情、（）、（）及合作程度。評(píng)估患者營養(yǎng)及（），有無大小便失禁。辨別壓瘡分期。

2、（）：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變?nèi)缱冏?、變紅，但皮膚完整。

3、()期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。

4、（）期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

5、壓瘡Ⅰ期患者禁止（），不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者，根據(jù)病情（），保證護(hù)理安全。

6、評(píng)估患者，對(duì)極度消瘦、肥胖、手術(shù)時(shí)間（）的壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者予以高度重視。

7、護(hù)理操作規(guī)范，擺放體位時(shí)，動(dòng)作（），避免拖、拉、推等動(dòng)作；床單保持（）、（）、無碎屑，以免造成局部皮膚損傷

二、簡答題（每小題20分，共40分）

1、壓瘡的預(yù)防護(hù)理要點(diǎn)？

2、預(yù)防壓瘡的指導(dǎo)要點(diǎn)？