第一篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫常規(guī)

一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映 醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容： 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料： 各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。這是因為放射科的技術(shù)部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。序號是從屬于檢查號的。患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標(biāo)準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。或雖無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標(biāo)準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織

“心、肺、膈無異?！币痪?，同時在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：（1）正常或未見異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等。5． 醫(yī)師簽名： 簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。2/2

第二篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報告書書寫常規(guī)

醫(yī)學(xué)影像診斷報告書書寫常規(guī)

一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映

醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。

1、一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、影像學(xué)表現(xiàn)：如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、影像學(xué)診斷及建議。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容：

規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料：

各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。這是因為放射科的技術(shù)部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。序號是從屬于檢查號的。

患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)：

對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標(biāo)準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標(biāo)準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它 1 臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、影像學(xué)表現(xiàn)：

過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳細描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異?！币痪?，同時在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范。

現(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一般無需“討論”。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。

4、影像學(xué)診斷：

為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一般分為以下5種情況：（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。

普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范

一、胸部X線報告

（1）胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

（2）肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位,形

態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

（3）肺門：正常、增大，有無腫塊等。

（4）縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。（5）橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。（6）心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。（1）胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。

（2）肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．（3）心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大??；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大 小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

3（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線診斷報告

1、頭顱平片X線診斷報告（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無異常。（4）腦回壓跡有無增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。

（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報告（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述病理變化情況。

3、乳突X線診斷報告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診斷報告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。

5、下頜骨X線診斷報告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述。（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報告

1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）

腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）

何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4）

脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報告

1、食道造影診斷報告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

CT與MRI診斷報告書寫規(guī)范

CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陰性或陽性的敘述。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫中應(yīng)描述的范圍及應(yīng)提及的內(nèi)容作初步規(guī)范，供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。

（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

6（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。

（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況。

四、心臟CT或MRI診斷報告

1、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

7（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。（2）增強前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診斷報告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告： 1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。

3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結(jié)構(gòu)情況，增強前后密度或信號變化情況。

DSA診斷報告書寫規(guī)范

DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報告：

1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。

2、各房室大小、形態(tài)有無異常情況。

3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。

二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：

按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。

三、腦血管DSA診斷報告

1、頸動脈造影：

（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡(luò)膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態(tài)情況。

（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（4）無異常血管，有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。（7）頸外動脈及各分支情況。

2、椎動脈造影

（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。

（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡(luò)膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態(tài)。

（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。（5）有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報告：

1、對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。

正常X線報告書寫示范

胸部正側(cè)位

兩側(cè)胸廓對稱，胸廓各骨骨質(zhì)未見異常；雙肺野清晰，未見肺實質(zhì)性或間質(zhì)性病變。雙肺紋理走向分布規(guī)則，未見肺充血或郁血征象；縱隔無增寬，心影及雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：心肺膈未見異常。

頸椎（胸、腰、骶尾椎）正側(cè)斜位

頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理彎曲度存在，椎體順列正常；各頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎體、附件骨質(zhì)未見異常；各椎間隙形態(tài)、寬度未見異常；各椎間孔大小、形態(tài)未見異常。頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁軟組織未見異常。意見：頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未見異常。

左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位

左側(cè)股骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常，未見骨折Ｘ線征像。左側(cè)髖關(guān)節(jié)對位良好，關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙未見增寬或變窄。相鄰軟組織未見異常。

意見：左側(cè)髖關(guān)節(jié)未見異常。（余各骨關(guān)節(jié)的Ｘ線報告格式與此大致相同）

頭顱正側(cè)位

頭顱各骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常改變，未見骨折Ｘ線征；腦血管壓跡清晰，顱縫無增寬。蝶鞍大小形態(tài)未見異常。

意見：頭顱平片未見異常。

上消化道鋇餐造影

食道吞鋇示雙側(cè)梨狀窩對稱，未見積鋇，鋇劑通過食道全程順利，食道壁光整，食道粘膜未見中斷破壞，未見充盈缺損或龕影；賁門開放正常。胃充盈良好，呈魚鉤狀；胃粘膜規(guī)整，未見中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見充盈缺損或龕影，蠕動正常；幽門開放正常；十二指腸球部充盈良好，形態(tài)正常，余所見十二指腸及空腸上段未見異常。

意見：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見明顯器質(zhì)性病變。

結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對比造影

肛管插入肛門順利，先注入稀鋇，可見鋇劑逆向充盈各段結(jié)腸；然后注入適量空氣，見各段結(jié)腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對比下充盈顯影良好；各結(jié)腸走形、形態(tài)正常，結(jié)腸袋完整清晰，未見充盈缺損或異常狹窄段。闌尾顯影，光滑柔軟。余未見異常。

意見；結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對比造影檢查未見明顯器質(zhì)性病變。

靜脈腎盂造影（ＩＶＰ）

造影前腹平片示腹部腸氣少，雙腎輪廓顯示清晰。雙側(cè)泌尿系行程未見明顯陽性結(jié)石影。靜脈注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），雙腎7分鐘時即見顯影，15分鐘時顯影清晰；綜合7，20，30分鐘各片所見，雙側(cè)腎盂、腎盞未見擴張積水，大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側(cè)輸尿管通暢，未見擴張積水。膀胱充盈良好，邊緣光整。余未見異常。

意見：1.靜脈腎盂造影雙側(cè)泌尿系未見異常。2.雙腎功能良好。

膽道Ｔ形管造影

經(jīng)Ｔ管往膽道內(nèi)注入適量20%泛影葡胺，見膽總管、左右肝管及肝內(nèi)膽管顯影良好，未見擴張積水或充盈缺損；造影劑經(jīng)膽總管順利進入十二指腸。膽囊未見顯影，為膽囊切除后改變。余未見異常。

意見：1.Ｔ管造影膽道系統(tǒng)未見殘留結(jié)石。2.膽道系統(tǒng)通暢。

子宮輸卵管造影

經(jīng)導(dǎo)管往子宮內(nèi)注入泛影葡胺適量，可見子宮腔及輸卵管顯影良好；子宮腔形態(tài)，大小未見異常；雙側(cè)輸卵管通暢，未見阻塞或擴張積水。造影劑進入盆腔，呈波浪狀均勻涂布。余未見異常。

意見：1.子宮腔形態(tài)，大小未見異常；

2.雙側(cè)輸卵管通暢。

異常X線報告示范

右肺上葉前段肺癌（周圍型）

右肺上葉前段見一圓形腫塊影，表面凹凸不平，有分葉及細長毛刺，外緣呈毛刷狀與前胸膜相連，內(nèi)緣與肺門血管相續(xù)。右側(cè)肺門結(jié)構(gòu)不清；左肺門正常。心形大小、形態(tài)正常，兩膈未見異常。

意見：右肺上葉前段肺癌（周圍型）

支氣管炎

雙側(cè)胸廓對稱。兩肺紋理增多、增濃、模糊，未見明顯實質(zhì)性病變；兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；氣管及縱隔居中，心影未見增大；兩側(cè)膈肌高度相稱，表面光整，兩側(cè)肋膈角銳利。意見：支氣管炎

右下肺炎

胸廓左右對稱，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；右下見小片狀陰影，邊緣模糊，右心緣面毛糙；余肺紋理增多；縱隔無增寬，心影及兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側(cè)肋膈角銳利。意見：右下肺炎

支氣管肺炎

雙側(cè)胸廓對稱，氣管及縱隔居中。雙肺門未見異常，雙肺紋理增多增粗、模糊，雙下肺野見斑點狀實變影，邊界模糊，以右下肺為著。心影、縱隔大血管未見異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：支氣管肺炎

Ⅲ型肺結(jié)核

上（o）/（-）

胸廓左右對稱，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；右（左）上野見斑片狀、纖維條索狀密度增高陰影，邊緣欠清，內(nèi)見斑點狀鈣化和薄壁空洞，洞壁光整，未見液氣平。余肺紋理增多，雙側(cè)葉段支氣管通暢；雙側(cè)肺門未見增大；心影、縱隔大血管未見異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。

意見：Ⅲ型肺結(jié)核

上（o）/（-）

雙側(cè)老年性肺氣腫

胸廓呈桶狀，左右對稱，肋間隙增寬，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；兩肺清晰，透亮度增高，未見明顯實質(zhì)性病變；肺紋理稀疏，走向分布規(guī)則；雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；縱隔影狹長，心影未見增大；兩側(cè)膈肌低平，表面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：雙側(cè)老年性肺氣腫

左側(cè)自發(fā)性氣胸

兩側(cè)胸廓不對稱，左側(cè)肋間隙增寬；左肺野高度透亮，內(nèi)未見肺紋理，內(nèi)緣可見肺組織邊緣，呈團塊狀；縱隔、氣管向右側(cè)移位，左膈面變低，左側(cè)肋膈角變鈍；右肺紋理增多，右膈面光整，右側(cè)肋膈角銳利。意見：左側(cè)自發(fā)性氣胸

返流性食道炎

胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見食物滯留影。喉及食道鋇劑通過全程順利，食道壁光整、柔軟，擴張度良好，中下段粘膜增粗，未見破壞、中斷，未見充盈缺損或龕影；賁門開放欠自然，可見一時性痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。意見：返流性食道炎

食道癌

胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見食物滯留影。食道鋇劑通過不順利，至中段相當(dāng)于主動脈結(jié)高度鋇流分叉，局部見3.0*5.0cm軟組織塊影，局部食道壁僵硬，擴張不良，粘膜破壞、中斷；賁門開放自然，未見痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。意見：食道癌

腎結(jié)石

左腎影輪廓清晰，位置、形態(tài)、大小未見異常。左腎區(qū)見斑塊狀密度增高陰影，邊緣銳利，大小2.0*1.0cm；右腎、輸尿管、及膀胱區(qū)未見明顯陽性結(jié)石影，全腹區(qū)未見鈣化及其他異常陰影；腰大肌及腹脂線影清晰可見；脊柱腰段正常，骨盆正常。意見：左腎結(jié)石

雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位

雙側(cè)髖臼變淺；股骨頸縮短，股骨頭骨骺發(fā)育短小，外形不規(guī)則；股骨頭向外上脫位，位于Perkin's方格的外上象限，沈通氏線不連續(xù)，與髖骨形成“假關(guān)節(jié)”；相鄰軟組織未見異常。

意見：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位

骨肉瘤

左股骨下端可見廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)可見小斑片狀腫瘤骨影，局部可見層狀骨膜反應(yīng)及codam三角，鄰近可見軟組織塊影。

意見：左股骨下端骨肉瘤

慢性副鼻竇炎

左右上頜竇、篩竇、額竇發(fā)育良好，各竇腔密度增高，均勻；竇壁未見骨質(zhì)破壞；鼻甲肥大，鼻中隔歪曲；眼眶無異常。

正常CT報告書寫示范

頭顱CT掃描

平掃顯示顱內(nèi)各層未見異常密度灶，腦室系統(tǒng)大小﹑形態(tài)如常，腦溝﹑裂不寬，腦中線結(jié)構(gòu)居中。骨窗觀察顱骨骨質(zhì)未見異常。意見：頭顱CT掃描未見異常。

垂體CT掃描

增強掃描顯示垂體體積無增大，密度均勻，表面光滑，垂體柄居中，兩側(cè)海綿竇對稱，鞍上池?zé)o受壓，骨窗觀察蝶鞍及鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。

意見：垂體CT掃描未見異常。

眼眶CT掃描

平掃顯示眼球環(huán)壁完整，球內(nèi)未見異常密度灶，眼內(nèi)肌對稱未見增粗及異常變細，視神經(jīng)未見異常密度灶，眶內(nèi)脂肪間隙清晰，骨窗觀察眼眶壁、視神經(jīng)管、眶上裂、眶下裂未見破壞擴大。

CT意見：眼眶CT掃描未見異常。

鼻咽鼻竇部CT掃描（橫斷面）

平掃顯示鼻咽頂后壁無增厚，表面光滑，兩側(cè)壁軟組織對稱，咽隱窩及咽鼓管開口無變窄，咽旁間隙清晰。雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇充氣良好，粘膜無增厚。骨窗顯示顱底、各組鼻竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。

意見：鼻咽、鼻竇CT掃描未見異常。

中耳乳突CT掃描

平掃骨窗顯示雙側(cè)乳突氣化良好，密度無增高，小房間隙清晰，雙側(cè)內(nèi)聽道對稱無擴大，中耳骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，鼓室無增大，聽小骨未見破壞。

意見：雙側(cè)中耳乳突 CT掃描未見異常

胸部CT掃描

平掃肺窗顯示兩肺紋理清晰，走向分布無異常，肺實質(zhì)未見滲出或占位性病變?？v隔窗顯示兩肺門無增大，氣管支氣管通暢，強化血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。胸膜﹑肋骨及胸壁軟組織未見異常。

意見：胸部CT掃描未見異常。

腰椎（頸椎、胸椎）椎間盤CT掃描

平掃各層顯示L3/4-L5/S1椎間盤未見脫出或膨出征象，硬膜囊及兩側(cè)神經(jīng)根未見受 13 壓，硬膜囊前脂肪間隙存在。黃韌帶無肥厚，兩側(cè)腰大肌對稱無腫脹。骨窗觀察L3-S1椎體及椎間小關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常。定位片見腰椎生理彎曲存在。

意見：L3-S1腰椎（頸椎、胸椎類似）椎間盤CT未見異常。

上腹部CT掃描

平掃顯示肝內(nèi)未見異常密度灶，表面光滑，肝葉比例協(xié)調(diào)，肝裂不寬, 肝內(nèi)外膽管無擴張。膽囊不大，壁不厚，內(nèi)未見高密度灶，胰腺大小形態(tài)未見異常。脾不大，質(zhì)均勻。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。增強后肝、膽、胰、脾未見異常強化灶。

意見：肝、膽、胰、脾CT掃描未見異常。

男性盆腔CT掃描

平掃顯示前列腺無增大，表面光滑，密度均勻。增強后前列腺強化均勻。膀胱充盈良好，壁不厚，內(nèi)未見高密度灶。膀胱精囊角呈銳角。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。

意見：盆腔 CT掃描未見異常。

女性盆腔CT掃描

平掃顯示子宮表面光滑無增大，宮體密度均勻，膀胱充盈良好，壁無增厚，內(nèi)未見高密度灶。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。增強后子宮強化均勻。

意見：盆腔 CT掃描未見異常。

雙腎CT掃描

平掃顯示兩側(cè)腎上腺形態(tài)、位置及大小無異常。兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞無擴大，內(nèi)未見高密度灶，腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。增強后雙側(cè)腎、腎上腺未見異常強化灶。

意見：雙側(cè)腎、腎上腺CT掃描未見異常。

異常CT報告書寫示范

頭頸部

腦出血

右(左)側(cè)基底節(jié)區(qū)見大片狀高密度出血影，大小約0.0*0.0cm，邊緣見低密度水腫；右（左）側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)稍左（右）偏。意見：右（左）側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，伴周圍水腫。

腔隙性梗塞

雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見小低密度影，邊緣欠清。腦室系統(tǒng)無擴大，腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。

意見：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞

蛛網(wǎng)膜下腔出血

鞍上池、腳間池、環(huán)池、縱裂池及雙側(cè)側(cè)裂池內(nèi)見高密度鑄影，腦實質(zhì)密度勻稱，未見明顯異常密度影；各腦室系統(tǒng)未見異常，中線結(jié)構(gòu)居中；余無殊。

意見：蛛網(wǎng)膜下腔出血，注意復(fù)查。

皮層下動脈硬化腦病

雙側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)腦白質(zhì)見斑片狀稍低密度影，邊緣不清。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見小低密度影，各腦室、溝、裂、池擴大及加深，中線結(jié)構(gòu)居中，余無殊。意見：腦白質(zhì)病。

膠質(zhì)瘤

右側(cè)額葉見等低不均密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，其內(nèi)可見斑片狀高密度鈣化，腫塊最大層面約3cmx4cm，注射造影劑后輕度不均強化，周圍繞以不規(guī)則指狀低密度水腫區(qū)，相鄰腦溝、腦回模糊不清，右側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位。意見：右額葉占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤。

鼻咽癌

鼻咽部兩側(cè)不對稱，右側(cè)見不規(guī)則形軟組織腫塊，向鼻咽腔內(nèi)隆起，邊緣界面不清，最大層面約3x4cm，咽旁肌群及咽旁間隙模糊，顱底骨質(zhì)未見明顯破壞，左側(cè)鼻咽部未見明顯異常。

意見：右側(cè)鼻咽部占位性病變--鼻咽癌。

甲狀腺腺瘤

右側(cè)甲狀腺內(nèi)類圓形低密度結(jié)節(jié)，密度均勻，CT26Hu，邊緣清晰，最大層面約2.5cmx2.5cm，注射造影劑后結(jié)節(jié)輕度強化，甲狀腺周圍間隙清晰，未見明確腫大淋巴結(jié)，左側(cè)甲狀腺無異常改變。

意見：右側(cè)甲狀腺占位性病變--甲狀腺腺瘤。

胸部

肺結(jié)核

右肺上葉尖、后段見斑片狀、纖維條索狀稍高密度影，邊緣欠清；余肺野清晰，肺紋理正常，肺內(nèi)未見實質(zhì)性病變影。雙側(cè)各葉、段支氣管通暢?？v隔內(nèi)各組織間隙未見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜未見增厚。胸腔內(nèi)未見積液。胸廓諸骨未見骨質(zhì)破壞，胸廓形態(tài)正常。意見：右肺上葉尖、后段結(jié)核

肺水腫

胸廓形態(tài)正常。兩肺實質(zhì)呈彌漫性毛玻璃樣密度影，以雙側(cè)肺門區(qū)為著，肺紋理隱約可見。雙側(cè)各葉、段支氣管通暢。心臟各房室大小形態(tài)正常；縱隔內(nèi)各組織間隙未見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜未見增厚，胸腔見少量積液。意見：雙側(cè)間質(zhì)性肺水腫

慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)雙肺感染

胸廓前后徑增大。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。雙肺上葉尖后段見多個肺大泡。右肺下葉后基底段、左肺上葉舌段及下葉各段均可見斑片狀實變影及纖維條索影。肺動脈未見增粗。心影未見異常。主動脈壁鈣化。雙肺門及縱隔內(nèi)未見淋巴結(jié)增大。雙側(cè)胸腔未見積液。

意見：慢性支氣管炎，肺氣腫，繼發(fā)雙肺下葉感染，以左肺明顯。

肺癌

右肺上葉尖段、后段見一約5.6*4.2cm范圍的不規(guī)則分葉狀腫塊，邊緣模糊有較多短細毛刺，其遠側(cè)右肺上葉部分不張，鄰近肋胸膜增厚。腫塊周圍肺間質(zhì)模糊水腫，向下累及中間支氣管，致中葉及下葉背段阻塞性實變。右肺門、氣管隆突下、主肺動脈窗、氣管前腔靜脈后均見腫大淋巴結(jié)，部分相互融合。左肺未見異常。雙側(cè)胸腔未見積液。

意見：右肺上葉尖段、后段肺癌，鄰近肋胸膜受累，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右肺阻塞性炎癥、不張。

肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫

左胸廓輕度塌陷；左肺見多發(fā)囊狀空腔影，囊壁較厚并相互融合，未見正常充氣肺組織。右肺代償性肺氣腫，肺充氣擴張，前、后聯(lián)合線向左側(cè)移位；縱隔心影向左側(cè)明顯移位，心影未見明顯增大，左膈面及縱隔胸膜粘連，未見胸腔積液。

意見：

1、左肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫，繼發(fā)感染。2.右肺代償性肺氣腫。

上腹部

脂肪肝

肝臟大小正常, 各葉比例在正常范圍內(nèi), 外形輪廓規(guī)整，肝實質(zhì)密度偏低，低于相同層面脾臟密度，肝血管紋理清晰，CT值00HU；注射造影劑后實質(zhì)強化欠明顯。脾臟不大，外形光整，實質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊不大，壁不厚，其內(nèi)未見結(jié)石。肝內(nèi)外膽管未見擴張及結(jié)石。胰腺形態(tài)大小密度正常。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。腹腔內(nèi)未見積液。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。意見：脂肪肝

肝硬化

肝臟體積縮小, 左右葉比例失調(diào),左葉增大，外形輪廓凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀；肝實質(zhì)密度欠勻平掃時CT值60HU左右，增強后平衡期CT值90HU左右，比脾臟略低（119HU）。脾臟增大，上下徑增寬，外形光整，實質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊增大，壁不厚，其內(nèi)未見結(jié)石。肝內(nèi)外膽管未見擴張及結(jié)石。胰腺形態(tài)大小密度正常。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。腹腔內(nèi)未見積液。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。意見：肝硬化，脾腫大

肝血管瘤

肝右葉前下段可見一約3*4cm大小，形態(tài)不規(guī)則的占位性病變。動脈期、靜脈期及平衡期增強掃描，顯示病灶從周邊向中央推進式強化。肝內(nèi)外膽管未見擴張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小、密度未見異常。上中腹部未見淋巴結(jié)腫大。未見腹水。腹膜后間隙未見積液。腹膜后大血管未見異常。意見：肝右葉前下段血管瘤。

原發(fā)肝癌（多發(fā)結(jié)節(jié)）

肝臟表面凹凸不平，肝裂增寬，左外葉和尾葉相對增大。肝實質(zhì)密度不均勻，肝內(nèi)彌漫大小不等的結(jié)節(jié)及多發(fā)的邊緣強化稍低密度占位病變。門靜脈干及左、右主支顯影不清。右 16 肝上間隙、肝腎間隙及右結(jié)腸旁溝見腹水。肝胃韌帶及門腔間隙見多個小淋巴結(jié)。腹膜后主動脈和下腔靜脈周圍未見淋巴結(jié)腫大。膽囊增大，壁增厚且有強化。雙腎及腎上腺未見異常。意見：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓，腹水。肝硬化。

轉(zhuǎn)移性肝癌

肝臟內(nèi)見多發(fā)稍低密度占位病變，邊緣強化，大者直徑約3cm。肝內(nèi)外膽管未見擴張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小及密度未見異常。腹膜后腹主動脈旁可見淋巴結(jié)腫大。未見腹水。

意見：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

膽囊炎、膽結(jié)石

肝臟形態(tài)、大小、密度未見異常。肝內(nèi)外膽管未見擴張。脾臟不大，外形光整，實質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊不大，壁略厚，其內(nèi)見多發(fā)結(jié)石。胰、雙腎及腎上腺形態(tài)大小密度正常。腹腔內(nèi)未見積液。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。腹膜后大血管未見異常。意見：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。

急性胰腺炎

胰腺頭體尾腫大，以胰頭部為甚，邊緣模糊。胰頭及鉤突周圍腎旁前間隙內(nèi)見較多積液，鄰近的橫結(jié)腸系膜根部、小腸系膜根部腫脹，十二指腸降段和水平段淤張。雙側(cè)腎前筋膜增厚。右腎周間隙內(nèi)見片絮狀密度增高影。雙側(cè)胸腔少量積液。未見腹水。意見：急性胰腺炎，腹膜后間隙積液，雙側(cè)胸腔積液

胰頭癌

肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽囊明顯擴大，膽囊內(nèi)未見結(jié)石影。胰管明顯擴張。膽胰管下段見突然中斷，該處胰頭密度稍低，輕微膨大，邊緣模糊。門靜脈、腸系膜上動脈結(jié)構(gòu)尚清。胰腺體尾部萎縮。肝臟、脾臟及雙腎形態(tài)、密度未見異常。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。意見：膽管低位梗阻，考慮為胰頭、膽管壺腹部癌所致。

雙腎及輸尿管

兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞未見擴大及積水，內(nèi)未見明顯結(jié)石；中上段輸尿管未見明顯擴張，未見積水；腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。意見：雙腎及輸尿管中上段平掃未見結(jié)石。

盆腔 卵巢囊腫

子宮大小正常，外型輪廓規(guī)整，略左偏，子宮肌層內(nèi)密度均勻，宮腔內(nèi)見陽性節(jié)育器。右側(cè)附件見一囊狀密度影，大小3.2*4.7cm，囊內(nèi)密度均勻，無強化效應(yīng)，囊壁厚薄均勻，有強化。左側(cè)附件未見異常改變。膀胱內(nèi)尿液充盈良好，密度均勻，內(nèi)未見結(jié)石,膀胱壁光整，未見增厚或結(jié)節(jié)突起。子宮直腸窩偏右側(cè)見少量積液，盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。意見：右側(cè)卵巢囊腫伴盆腔少量積液。

畸胎瘤

右中下腹部見一囊實性腫塊影，大小10.6*7.1cm，上緣達臍水平以上2cm，下緣與子宮闊韌帶相連續(xù)；腫塊內(nèi)密度絕對不均勻，分隔狀，CT值-138~963HU不等，可見脂肪、鈣化 17 及實體組織成份；腫塊周壁尚光整，與周圍組織分界尚清；盲腸和升結(jié)腸向后上方推移，右下腹組小腸向中線方向推移。腹腔余各臟器未見明顯異常密度影，子宮大小、形態(tài)及密度正常，宮內(nèi)可見金屬節(jié)育環(huán)；盆腔內(nèi)未見積液，腹膜后間隙未見明顯腫大淋巴結(jié)。意見：右側(cè)附件畸胎瘤

頸腰椎及椎間盤

椎間盤突出、變性

頸椎序列未見異常，生理曲度存在。C4-7椎體邊緣及雙側(cè)鉤突骨質(zhì)增生，部分椎體后緣骨質(zhì)增生，累及硬膜囊前緣。C5/6椎間隙變窄。C4/

5、C5/6椎間盤見局限性軟組織影后突，相應(yīng)硬膜囊前緣受壓；C5/6椎間盤見“真空征”。椎管及神經(jīng)根管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。椎管內(nèi)未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。意見：

1、C4/

5、C5/6椎間盤突出。

2、頸椎退行性改變。

腰椎膨出、突出

腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎體邊緣骨質(zhì)增生。L3/4椎間盤向四周膨出，硬膜囊前緣受壓；L4/5椎間盤向后突出。椎管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。椎管內(nèi)未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。意見：

1、L3/4椎間盤膨出，L4/5椎間盤膨出并突出（中央型），2、腰椎退行性改變。腰椎骨折

L1椎體壓縮爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，進入椎管，壓迫硬脊膜囊；椎管骨性狹窄；雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)尚存在，椎板未見骨折，棘突、橫突及上下小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。椎間隙未見變窄。周圍軟組織稍腫脹。

意見：L1椎體壓縮爆裂性骨折 伴局部椎管狹窄，硬脊膜囊受壓。

正常MRI報告書寫示范

腦部

兩側(cè)大腦半球、小腦、腦干信號無異常，腦溝、裂、池未見增寬與擴大，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨及頭皮軟組織無異常發(fā)現(xiàn)。意見：腦部MRI未見異常。

頸（胸、腰）椎

頸椎序列正常，生理性曲度存在。各椎間盤高度及信號無明顯異常，各椎間盤無突出，前縱韌帶，后縱韌帶及黃韌帶無增厚。側(cè)隱窩無狹窄，脊髓形態(tài)及信號無異常改變，椎體形態(tài)正常，信號均勻，周圍軟組織無信號異常，椎管內(nèi)內(nèi)未見占位性病變。

意見：頸（胸、腰）椎MRI無異常。

胸部

縱隔各器官大小、形態(tài)、信號無明顯異常,兩肺葉未見異常信號病灶,氣管隆突、腔靜脈周圍未見淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)胸腔內(nèi)未見積液改變。胸壁軟組織內(nèi)未見異常信號影，肋 18 骨之連續(xù)性及信號未見異常。

意見：胸部MRI平掃未見明顯異常。

上腹部

肝臟實質(zhì)于T1W上呈中高信號,于T2W上呈中低信號。脾臟實質(zhì)于T1W上呈中低信號,于T2W上呈中高信號。胰腺實質(zhì)于T1W上呈中等信號,于T2W上呈中低信號。膽囊于T1W上呈低信號,于T2W上呈高信號。肝內(nèi)膽管形態(tài)無異常,其信號未見異常改變。上腹部各實質(zhì)器官大小、形態(tài)、輪廓無異常。后腹膜區(qū)未見異常信號。意見：上腹部MRI未見異常。

腎上腺

所見肝臟實質(zhì)于T1W上呈中高信號,于T2W上呈中低信號。脾臟實質(zhì)于T1W上呈中低信號,于T2W上呈中高信號。胰腺實質(zhì)于T1W上呈中等信號,于T2W上呈中低信號。膽囊于T1W上呈低信號,于T2W上呈高信號。雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小未見異常,其信號未見異常改變。上腹部各實質(zhì)器官未見異常信號。后腹膜區(qū)未見增大淋巴結(jié)。

意見：雙側(cè)腎上腺MRI未見異常。

磁共振尿路水成像

雙側(cè)腎盂,腎盞未見擴張。雙側(cè)輸尿管未見異常擴張。膀胱充盈良好，未見異常信號影。雙側(cè)腎臟形態(tài)、大小及信號未見異常改變。

意見；雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱MRU未見異常。

磁共振膽、胰管水成像

肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管大小、形態(tài)無異常，各級膽管分支自然，其內(nèi)信號無特殊，膽囊體積不大，形態(tài)正常，膽囊內(nèi)信號均勻，所見胰管大小、形態(tài)無異常發(fā)現(xiàn)。

意見：上腹部MRCP未見異常。

盆腔

各序列見雙側(cè)髂骨骨髓信號無異常,T1W與T2W皆呈較高號。雙側(cè)臀大肌及髂腰肌走行及信號無異常改變,膀胱形態(tài)、大小、信號無異常。盆底各結(jié)構(gòu)形態(tài)與信號無特殊。兩側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外區(qū)及雙側(cè)腹股溝區(qū)未見明顯增大淋巴結(jié)。前列腺大小、形態(tài)及信號未見明顯異常（或子宮大小、形態(tài)、信號及兩側(cè)附件區(qū)域無明顯異常）。

意見：盆腔MRI未見異常。

膝關(guān)節(jié)

股骨內(nèi)外踝及脛骨平臺、髕骨形態(tài)、信號無明顯異常，內(nèi)外側(cè)半月板形態(tài)及信號無異常, 前后交叉韌帶之走行及信號未見異常, 內(nèi)外側(cè)副韌帶信號無異常,關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見積液信號。

意見：膝關(guān)節(jié)MRI未見異常。

淺談二級基層醫(yī)院放射科管理和發(fā)展思路近二十年來，隨著現(xiàn)代放射影像如CT、MRI、DSA、及CR、DR等數(shù)字化圖像的發(fā)展和應(yīng)用，使其在疾病的定位、定性方面起到了決定性的舉證作用，臨床各學(xué)科在醫(yī)療、診療過程中對放射影像診斷依賴性逐步增加；介入放射學(xué)集診斷和治療于一體，已滲透到臨床各學(xué)科；放射科的醫(yī)療設(shè)備不斷增多，其資產(chǎn)在醫(yī)院中所占比例越來越大；放射科設(shè)備數(shù)字化，放射科管理也向網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。以上幾方面表明放射科在醫(yī)院中占據(jù)越來越重要的地位?？h市級二級醫(yī)院，由于歷史原因，放射科職工普遍起點學(xué)歷不高，整體素質(zhì)低于臨床科室；醫(yī)院對放射科地位認可偏低，因而對放射科職工認可十分低下，放射科一直以來在各項政策、待遇上處于是最弱勢地位，致使放射科多數(shù)職工缺乏動力；科室內(nèi)部缺乏科學(xué)、合理的管理，科室員工工作沒有壓力。以上因素致使放射科大多員工工作處于消極應(yīng)付狀態(tài)，業(yè)務(wù)上毫無進取心?？陀^因素確實存在，但不能作為放射科員工不思進取、自我放松的借口。人一生的能力和成績不能簡單的與起點學(xué)歷劃等號，后天的積極進取和努力才最重要；人要得到別人的尊重，必須先做到值得別人的尊重。放射科必須先做好自己，才能得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和別的科室的尊重。如何以新的思路和管理模式去適應(yīng)現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展趨勢，去適應(yīng)醫(yī)療市場的需求，搞好放射科的管理和發(fā)展，個人有如下幾點淺見： 一 爭取醫(yī)院對放射科人才引進的重視，抓緊時機調(diào)整人員，引進高學(xué)歷人才（技術(shù)組除了核心崗位保持人才梯隊建設(shè)外，其它的都可招用臨時工，診斷組要提高人才學(xué)歷要求）；爭取醫(yī)院對放射科在醫(yī)療體系中重要地位的肯定，對放射科職工對醫(yī)院發(fā)展所作貢獻的肯定，在職工待遇和各種激勵機制方面要與其它醫(yī)技科室持平，與臨床各科室縮小差距，提高放射科員工的工作積極性。二 實行民主、透明化管理，建立以人為本的管理機制。科室主任除了傳達醫(yī)院的各項規(guī)章制度、管理規(guī)定及工作目標(biāo)外，如何執(zhí)行，科室主任應(yīng)組織科室職工共同策劃、組織實施并在實施過程中激發(fā)所有職工對完成工作的欲望，對工作的認可，形成團隊精神，讓每個職工都感覺到自己也是科室管理者，每個人都在為科室的發(fā)展盡自己一分力。大家共同建立各項管理制度及標(biāo)準，并在全過程中控制管理達到應(yīng)有效果。針對科 室的管理制度應(yīng)用流程控制： 輸入控制：目標(biāo)計劃 過程控制：在工作中實施檢查與考核 結(jié)果控制：完成工作后總結(jié)經(jīng)驗及各種形式的獎勵及處罰 科室財、物管理公開、透明化，實行按勞分配，多勞多得、能者多得的分配原則。科室建立經(jīng)濟管理小組，在資金與物資管理中形成互相聯(lián)系與監(jiān)督的符合財務(wù)運行規(guī)定的機制，帳、物分開，帳、錢分開。對財物的使用和分配，科室每個員工都有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)?？剖覇T工獎金基本按個人月工作量分配，勞動價值比向醫(yī)療責(zé)任大、知識難度高、工作強度大的崗位傾斜；每月拿出一部分作為浮動獎勵基金，對能者進行特別獎勵，建立榜樣效應(yīng)。何謂能者（1）能開展業(yè)務(wù)，對科室業(yè)務(wù)發(fā)展作貢獻

DSA報告書寫示范

數(shù)字減影血管造影、介入治療報告單

姓

名 黃基忠

性

別 男

年

齡 50 檢查日期 2003年 1月 10日 科

室

放療

床

號 19 住院號 A2497 DSA號 0123

插管部位：經(jīng)皮穿刺股動脈，置入5FCOOK動脈鞘，送5F肝管至腹腔動脈。造影部位：腹腔動脈、肝動脈。造影劑名稱及用量：碘海醇100ml。

使用器械和藥物：5F動脈鞘、5F肝導(dǎo)管、3F SP導(dǎo)管。DSA所見：

腹腔動脈造影：肝右動脈增粗，迂曲，移位；肝左動脈增粗、迂曲，起源于腹腔動脈；動脈期肝左、右葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀染色，腫塊內(nèi)見血管湖；靜脈期門靜脈顯影良好，未見動—靜脈瘺。使用SP微導(dǎo)管超選擇插管至肝左動脈，經(jīng)導(dǎo)管灌注5—FU1.0、DDP80mg、THP50mg。術(shù)中無不良反應(yīng)，拔管、壓迫止血，安返病房。術(shù)后建議給予護胃、護肝、水化、利尿、抗感染治療、觀察傷口滲血情況。DSA診斷：原發(fā)型肝癌。

第三篇：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書寫規(guī)范

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書寫規(guī)范

一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：

醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理 學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是 由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加 一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的 設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否 正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要 走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。縱觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容：

規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。這是因為放射科的技術(shù)部們或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。序號是從屬于檢查號的。

患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)

對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標(biāo)準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。或雖無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標(biāo)準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)

過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與 討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與 胸廓軟組織進行較詳細描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈 無異?！币痪洌瑫r在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽 性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面 的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于 診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的 思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：

為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者 必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：

（1）正?；蛭匆姰惓?；

（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。

第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范

一、胸部X線報告

胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。

橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。

肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．

心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線診斷報告

1、頭顱平片X線診斷報告

（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有無異常。

（4）腦回壓跡有無增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。

（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報告

（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學(xué)，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶消況。

（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述清理變化情況。

3、乳突X線診斷報告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。

（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診斷報告

（1）眶窩大小與形態(tài)。

（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況?！?/p>

5、下頜骨X線診斷報告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。

（2）牙槽有無病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報告

1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報告

1、食道造影診斷報告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。

（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。；

（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）導(dǎo)管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

第三章CT與MAI診斷報告書寫規(guī)范

CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規(guī)中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫規(guī)范作一描述（報告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變 化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。

（7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。

（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。

（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況

四、心臟CT或MRI診斷報告

1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期 掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。

（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。

（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。（2）增強前、后密度或信號變化情況。

（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。

六、盆腔CT或MRI診斷報告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況，3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強前后密度或信號變化情況。

第四章 DSA診斷報告書寫規(guī)范

DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報告：

1、造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。

2、各房室大小、形態(tài)有無異常情況。

3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。

二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：

按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。

三、腦血管DSA診斷報告

1、頸動脈造影：

（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡(luò)膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態(tài)情況。

（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（4）

無異常血管，有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。

（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。

（7）頸外動脈及各分支情況。

2、椎動脈造影

（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。

（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡(luò)膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態(tài)。

（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)情況。

（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。

（5）有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報告：

1、對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。

第四篇：醫(yī)學(xué)影像學(xué)骨關(guān)節(jié)診斷報告書寫規(guī)范 - 副本

骨關(guān)節(jié)診斷報告規(guī)范

一、診斷報告的格式規(guī)范

1、一股資料逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、影像號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的表現(xiàn)。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷。

5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。

二、報告內(nèi)容規(guī)范

（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如骨肉瘤周圍軟組織情況，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。

三、影像學(xué)診斷規(guī)范：

（1）正?；蛭匆姰惓?；

（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。

（一）、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

（二）、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。

（三）、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況，3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強前后密度或信號變化情況。

第五篇：第三節(jié) 醫(yī)學(xué)影像診斷原則和正確書寫醫(yī)學(xué)影像診斷報告

第三節(jié) 醫(yī)學(xué)影像診斷原則和正確書寫醫(yī)學(xué)影像診斷報告

一、醫(yī)學(xué)影像診斷原則

醫(yī)學(xué)影像診斷是臨床診斷的重要組成部分,常具有舉足輕重的地位。醫(yī)學(xué)影像診斷的正確與否,直接關(guān)系到患者是否能夠獲得及時、合理、有效的治療。在醫(yī)學(xué)影像診斷中,為了達到正確診斷這一目的,必須遵循一定的診斷原則。

X線、CT和MRI檢查中,絕大多數(shù)診斷都是以圖像改變?yōu)橐罁?jù)的,因此熟悉圖像的正常表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)和辨認異常表現(xiàn)是做出正確診斷的前提條件。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常后,還要進行分析歸納,明確異常表現(xiàn)所反映的病理變化。最后,綜合各種異常表現(xiàn),結(jié)合臨床資料,進行邏輯推理,才有可能提出比較客觀、正確的診斷。因此，醫(yī)學(xué)影像診斷的基本原則是:熟悉正常、辨認異常、分析歸納、綜合診斷。

(一)熟悉正常影像表現(xiàn)

熟悉不同成像技術(shù)和檢查方法的正常影像表現(xiàn)非常重要,這是辨認異常表現(xiàn)的先決條件。人體各個系統(tǒng)和部位常常存在一些解剖上的變異;在不同性別和年齡組的器官和結(jié)構(gòu)之間亦可存在差異;此外,在不同成像技術(shù)和檢查方法中,圖像上還可產(chǎn)生不同程度和不同形式的偽影。如果對這些情況不熟悉、不認識或認識不足,就有可能將圖像上的正常表現(xiàn)誤認為異常表現(xiàn),從而導(dǎo)致錯誤的診斷。例如,頭顱Ⅹ線平片檢查時,位于額骨中間的永存額縫為正常解剖變異,若對其不熟悉,就有可能將其誤認為骨折線;胸部Ⅹ線后前位檢查時,女性乳房在兩下肺野形成對稱性密度增高影,而在肌肉發(fā)達的男性,胸大肌可于兩肺中野外帶形成扇形均勻致密影,右側(cè)常較明顯,如果對這些表現(xiàn)認識不足,就有可能誤認為相應(yīng)部位肺的滲出性病變;在青少年,椎體的環(huán)狀骨骺及橫突、上、下關(guān)節(jié)突和棘突頂端的骨骺尚未愈合,勿誤認為骨折;腹部CT增強檢查時,于動脈期,下腔靜脈由于含對比劑血液與不含對比劑血液尚未均勻混合,致其內(nèi)有低密度灶,而類似下腔靜脈內(nèi)血栓或瘤栓表現(xiàn),若認識不足亦極易發(fā)生誤診;在腹部MRI檢查時,腹主動脈產(chǎn)生的搏動性偽影可在肝左葉外側(cè)段內(nèi)形成類圓形異常信號影,初學(xué)者極易將其誤為病灶。因此,作為一名影像診斷醫(yī)師,不但要熟悉各種成像技術(shù)和檢查方法的典型正常表現(xiàn),而且還應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握諸如上述所謂不典型正常表現(xiàn),避免將它們誤為異常而導(dǎo)致錯誤診斷。

(二)辨認異常影像表現(xiàn)

辨認圖像上的異常影像表現(xiàn)是以熟悉正常影像表現(xiàn)為前提條件的。在此基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)受檢器官和結(jié)構(gòu)的形態(tài)、密度和信號強度是否發(fā)生改變。當(dāng)發(fā)現(xiàn)圖像有不正常表現(xiàn)時,應(yīng)進一步運用所掌握的知識確定是否代表病理改變所引起的異常表現(xiàn)。例如,胸部CT平掃時,由于部分容積效應(yīng)的影響,第一肋軟骨鈣化常顯示向后突入肺野內(nèi),肺窗觀察時,類似肺內(nèi)結(jié)節(jié),然而,連續(xù)層面觀察、調(diào)整窗顯示技術(shù)或行多平面重組,就不難確定其并非為真正的異常表現(xiàn);相比較,若肺野內(nèi)有一類圓形軟組織密度影,周圍有含氣肺組織包繞,且直徑明顯大于鄰近血管、支氣管徑線,則可確定為異常表現(xiàn),即肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變。

為了不遺漏圖像上的異常表現(xiàn),應(yīng)當(dāng)有序、全面、系統(tǒng)地進行觀察,并養(yǎng)成良好的閱片習(xí)慣。例如,在閱讀胸部Ⅹ線片時,應(yīng)由外向內(nèi)依次觀察胸壁、肺、肺門、縱隔、心臟和大血管,在觀察肺部時,亦應(yīng)自肺尖至肺底、自肺門到肺周有順序地進行觀察。否則,很容易遺漏某些重要的異常表現(xiàn),例如忽略胸壁的軟組織異?；蚶吖堑墓琴|(zhì)破壞,從而造成漏診,這在臨床上并不少見。CT和MRI檢查時,獲得了為數(shù)眾多的圖像,對每幅圖像都需要認真、仔細的觀察,即使為了提高閱讀速度而行多平面重組或三維圖像重組時,也要結(jié)合源圖像進行觀察。此外,還應(yīng)注意對比觀察,包括對不同成像技術(shù)和檢查方法的圖像、對不同檢查

時間的圖像以及對同一圖像的對稱部位的對比觀察,以利發(fā)現(xiàn)和確定異常表現(xiàn)。觀察圖像時,還應(yīng)結(jié)合檢查的目的和臨床要求,進行重點觀察。熟悉并掌握上述這些觀察方法,才不至于遺漏和忽略明顯或不明顯的異常表現(xiàn)。

(三)異常表現(xiàn)的分析歸納

在圖像上,確定為異常表現(xiàn)時,要進行分析和歸納,明確它們所代表的病理變化和意義。分析時,應(yīng)注意下列要點:①病變的位置和分布:不同病變有一定的好發(fā)部位。例如,在顱內(nèi)腫瘤,腦膜瘤多位置表淺,位于腦外;轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生在腦內(nèi)皮、髓質(zhì)交界區(qū);而膠質(zhì)瘤常位于腦內(nèi)較深在的部位。②病變的數(shù)目：病變的單發(fā)或多發(fā)對診斷有一定價值。肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)可能為腫瘤或結(jié)核瘤等;而多發(fā)結(jié)節(jié)則常見于轉(zhuǎn)移瘤。③病變的形狀:反映了病變的大體表現(xiàn)。例如在胃腸道,良、惡性腫瘤均可產(chǎn)生充盈缺損,良性者常呈圓形或橢圓形,而惡性者多為不規(guī)則形。④病變的邊緣:一般而言,良性腫瘤、慢性炎癥或病變愈合期，邊緣銳利;而在惡性腫瘤、急性炎癥或病變進展階段,邊緣常模糊不清。⑤病變的密度和信號強度:在一定程度上反映病變的組織類型。例如,鈣化灶在Ⅹ線平片和CT上呈高密度,而MRI上呈長T1、短T2的信號影;含液的囊性病變,CT上常為水樣低密度,MRI上則呈長T1、長T2信號表現(xiàn)。⑥鄰近器官和組織改變:對診斷常有較大幫助。例如,周圍肺野內(nèi)有腫塊,若同時發(fā)現(xiàn)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)增大常提示腫塊為肺癌并已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又如,CT檢查,肝內(nèi)低密度灶呈環(huán)狀強化,合并有右側(cè)胸腔積液,要考慮肝膿腫的可能性。⑦器官功能的改變:觀察器官功能如心臟大血管的搏動、膈的呼吸運動和胃腸道蠕動等改變,對診斷常有幫助,有時甚至是疾病早期發(fā)現(xiàn)的主要依據(jù)。例如,在胸膜炎早期，可能只出現(xiàn)患側(cè)膈運動受限。

患者進行影像學(xué)檢查時,可能僅應(yīng)用一種成像技術(shù)中某一種檢查方法,也有可能應(yīng)用一種成像技術(shù)中的多種檢查方法,還有可能應(yīng)用多種成像技術(shù)的不同檢查方法。歸納就是將這些檢查圖像上所觀察到的異常影像表現(xiàn)歸納在一起,進一步對照和分析,評估它們所代表的病理變化及意義,并明確是否存在能夠反映病變性質(zhì)的特征性表現(xiàn),以利最終診斷。例如,患者CT檢查時,發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)胃壁不規(guī)則增厚,胃肝韌帶處淋巴結(jié)增大,且肝內(nèi)有多發(fā)環(huán)狀強化低密度灶,歸納就是將這些異常影像表現(xiàn)放在一起,分析它們所代表的病理變化,進而提示患者可能為胃癌,并有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移。再如,腎上腺腺瘤在病理上為富含脂類物質(zhì)的良性腫瘤,有完整被膜,呈類圓或橢圓形,極少有鈣化、壞死、囊變和出血。患有腎上腺腺瘤的患者可能已進行了超聲、CT或MRI等多種成像技術(shù)檢查,均能發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)有類圓形腫塊,邊緣清楚銳利,呈均勻密度、回聲或信號強度,MRI反相位檢查顯示腫塊信號強度明顯減低,通過分析歸納，說明以上所有異常影像表現(xiàn)均反映出腎上腺腺瘤的大體病理所見,其中最有診斷意義的是反映腎上腺腺瘤富脂特征的反相位檢查表現(xiàn)。

(四)結(jié)合臨床資料進行綜合診斷

依據(jù)圖像上的異常影像表現(xiàn),通過評估這些異常表現(xiàn)所反映的病理變化,可以提出初步的影像學(xué)診斷,進一步還須結(jié)合臨床資料進行綜合診斷。這是因為病變的異常表現(xiàn)常常缺乏特異性,同樣的異常表現(xiàn)可以在不同疾病中出現(xiàn),此即所謂“異病同影”;此外,同一疾病也可因發(fā)展階段不同或類型不同而有不同的異常表現(xiàn),此即所謂“同病異影”。

臨床資料,包括患者的年齡、性別、職業(yè)史和接觸史、生長和居住地、家族史以及患者的癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果,所有這些對正確做出影像學(xué)診斷均至關(guān)重要:①年齡和性別:在不同年齡和性別,疾病的發(fā)生類型有所不同,例如肺門區(qū)腫塊,在兒童常為淋巴結(jié)結(jié)核,而在老年人以中心型肺癌可能性較大;肝細胞癌和肝細胞腺瘤都表現(xiàn)為肝臟腫塊,前者易發(fā)生在男性,而后者絕大多數(shù)為中年婦女。②職業(yè)史和接觸史:是診斷職業(yè)病和某些疾病的主要依據(jù),如塵肺、腐蝕性食管炎的診斷,均應(yīng)具各粉塵職業(yè)史或誤服強酸、強堿史。③生長和居住地:對地方病的診斷有重要價值,如肺和肝的包蟲病多發(fā)生在西北牧區(qū),而肝的血吸蟲病則以華東和中南一帶常見。④家族史:對一些疾病的診斷亦非常重要,例如腎的多囊性病變(多囊腎)、神經(jīng)纖維瘤病以及多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤病等為遺傳性疾病,常有陽性家族史。⑤臨床癥狀、體征和實驗室檢查:是通常進行影像診斷的主要參考依據(jù):這些資料既可以支持,也可以否定最初的影像學(xué)考慮,因而對最終診斷可產(chǎn)生重大影響。例如,食管鋇餐檢查,顯示管壁局部僵硬,黏膜破壞消失,并有管腔狹窄,可以初診為食管癌,結(jié)合臨床上有進行性吞咽困難的病史,則能明確食管癌診斷,但若患者有誤服強酸或強堿史,則應(yīng)診為腐蝕性食管炎。又如,CT檢查時,早期肝膿腫與肝細胞癌可有許多相似的異常表現(xiàn),但兩者的臨床和實驗室檢查所見有很大差別,結(jié)合這些臨床資料,不難做出診斷。

應(yīng)當(dāng)指出,影像學(xué)檢查雖然是重要的臨床診斷方法,甚至是某些疾病的主要診斷方法,但是仍有一些限度。首先,并非所有疾病行影像學(xué)檢查均能發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn),例如急性病毒性肝炎、急性腎盂腎炎和急性膀胱炎等，影像學(xué)檢查常無明確異常所見。其次,即使影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn),由于通常反映的是大體病理改變，并非組織學(xué)所見,因此僅依據(jù)這些異常表現(xiàn)并非均能做出正確的定性診斷,這是影像學(xué)檢查的限度。值得提出的是,現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展,尤其是各種功能成像技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用,正在縮小這一限度。

影像學(xué)檢查的診斷結(jié)果基本有以下三種情況:①肯定性診斷:即經(jīng)過檢查不但能發(fā)現(xiàn)病變,并且能做出準確的定位、定量和定性診斷;②否定性診斷:即經(jīng)過檢查,排除了臨床所懷疑的病變。但應(yīng)注意,在這方面影像學(xué)檢查有一定的限度,因為疾病自發(fā)生至影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)需要一定的時間,而且某些疾病可能影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)異常。因此,對于否定性診斷,要正確評價它的意義。③可能性診斷：即經(jīng)影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)了一些異常表現(xiàn),甚至能夠確切顯示病變的位置、范圍和數(shù)目,但難以明確病變的性質(zhì)，此時可以提出幾種可能性。在這種情況下,可以根據(jù)需要,建議行其他影像學(xué)檢查、相關(guān)的臨床和（或）實驗室檢查、影像學(xué)隨診復(fù)查,乃至診斷性治療或影像導(dǎo)向下活檢等,以期明確病變的性質(zhì)。

二、正確書寫影像診斷報告

書寫診斷報告是影像學(xué)科從事診斷工作醫(yī)師的主要任務(wù),它是患者進行影像學(xué)檢查所獲得的最后結(jié)果。而這一結(jié)果與以后臨床治療方案的選擇和治療計劃的制訂密切相關(guān)。因此,影像診斷報告的正確與否，直接關(guān)系到患者是否能夠獲得及時有效的治療。

了解、熟悉和掌握書寫影像診斷報告的原則和具體步驟非常重要,可避免漏診和誤診,從而保證了診斷質(zhì)量。書寫影像診斷報告的原則和具體步驟包括以下幾部分內(nèi)容。

(一)充分做好書寫前的準備工作

1.仔細審核影像學(xué)檢查申請單 申請單記載著患者的姓名、性別、年齡等一般資料,以及臨床病史、癥狀體征、實驗室檢查和其他影像檢查結(jié)果。在正式書寫影像診斷報告之前,要認真審核這些內(nèi)容。若這些項目,尤其是病史、癥狀、體征等臨床資料填寫的不夠詳細和充分時,應(yīng)及時予以補充,因為它們是做出正確影像診斷的重要參考資料。

申請單還記載患者的臨床擬診情況、本次影像學(xué)檢查的要求和目的等,對此應(yīng)充分了解c不同患者的檢查目的各不相同:有些為初診檢查,目的是進行疾病診斷或除外某些疾病;有些是治療后復(fù)診檢查,以觀察治療效果;有些是臨床診斷較為明確,行影像學(xué)檢查的目的是進一步證實診斷,并確定病變的部位、數(shù)目和范圍,以利治療方案的選擇;有些為臨床診斷不清,需要影像學(xué)檢查提供幫助;還有些是為了進行健康查體。由于檢查目的不同,選擇的成像技術(shù)和檢查方法、圖像上的重點觀察內(nèi)容以及診斷的要點也就有所差異。

2.認真審核影像學(xué)圖像 審核影像學(xué)圖像包括如下內(nèi)容:

(1)檢查技術(shù)和檢查方法是否合乎要求:臨床對不同系統(tǒng)的不同疾病進行影像學(xué)檢查有著不同的要求和目的,而不同的成像技術(shù)和檢查方法對這些要求和目的有著不同的價值和限度。因此,要針對臨床的要求和目的,認真審核所進行的影像檢查能否滿足這些需要。若不符合需要,則應(yīng)及時補充檢查:其次,要仔細核對圖像與申請單要求的檢查技術(shù)、方法和部位是否

一致,是否完全。不一致或不完全者,要及時安排重新檢查。

(2)圖像質(zhì)量是否符合標(biāo)準:在各種成像技術(shù)和檢查方法的圖像上,良好的黑化度和對比度對于疾病的顯示至關(guān)重要。在數(shù)字化成像包括CT、MRI、DR的圖像上,正確運用窗技術(shù)亦是疾病能夠清楚顯示的關(guān)鍵。此外,圖像上各種偽影均能干擾正常和異常表現(xiàn)的識別,從而影響了診斷的準確性c因此,在書寫診斷報告之前要認真審核圖像質(zhì)量,對于不符合質(zhì)量要求的圖像,不能勉強書寫,以免發(fā)生漏診和誤診。

(3)圖像所示一般資料是否與申請單相符:要認真審核圖像上的姓名、性別、年齡、檢查號是否與申請單上一致,避免發(fā)生錯誤,否則將會導(dǎo)致重大醫(yī)療事故。

3.相關(guān)資料要準各齊全 相關(guān)資料包括與疾病有密切關(guān)系的各種實驗室檢查、各種功能檢查和各種其他輔助檢查,此外,還包括其他影像技術(shù)檢查。這些檢查結(jié)果可以支持,但也可否定影像診斷時的最初考慮,因此對影像檢查的最終診斷和鑒別診斷有著重要的影響。再有,對于治療后隨診的影像檢查、要準備好既往影像檢查的圖像或照片及診斷報告,以資進行對比。

(二)集中精力認真書寫影像診斷報告

影像診斷報告要求用計算機打印。對于不具各打印條件的單位,書寫時要求字跡清楚、字體規(guī)范、不得涂改,禁用不標(biāo)準簡化字和自造字。書寫時要使用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語,要語句通暢、邏輯性強,并且要正確運用標(biāo)點、符號。

影像診斷報告一般包括下述5項基本內(nèi)容:一般資料;成像技術(shù)和檢查方法;影像學(xué)檢查表現(xiàn);印象或診斷;書寫醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師簽字。

1.一般資料 要認真填寫診斷報告書上一般資料,其中包括患者的姓名、性別、年齡、門診號、住院號、檢查號、檢查部位、檢查日期和報告日期,并注意與申請單和圖像上相應(yīng)項目的內(nèi)容保持一致。

2.成像技術(shù)和檢查方法 對于所分析的圖像,要敘述清楚采用何種成像技術(shù)、以何種檢查方法獲取的。其中,對與圖像分析有關(guān)的檢查步驟(如消化道造影的腸道準各、動態(tài)增強CT的掃描時間、期相)、使用的材料(如增強檢查所用對比劑的名稱、劑量)以及檢查時患者的狀態(tài)(如屏氣檢查、神志欠清)等要予以說明。

3.影像學(xué)檢查表現(xiàn) 應(yīng)在系統(tǒng)、全面觀察圖像的基礎(chǔ)上,書寫這部分內(nèi)容。影像學(xué)檢查表現(xiàn)的描述非常重要,是影像診斷報告書的核心部分,它為最后的印象或診斷提供依據(jù)。在描述時,應(yīng)注意以下原則:

(1)關(guān)于異常表現(xiàn):要重點敘述異常表現(xiàn)即病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、密度或信號強度以及增強表現(xiàn)(包括強化的類型、程度和動態(tài)變化),鄰近組織結(jié)構(gòu)改變及其與病灶的關(guān)系。這些征象是疾病診斷的主要依據(jù)。需指出的是,在異常表現(xiàn)的描述中,不應(yīng)出現(xiàn)疾病名稱的術(shù)語,也就是說不能與印象或診斷相混淆。

(2)關(guān)于正常表現(xiàn):應(yīng)簡單、扼要描述圖像上已顯示但未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)和器官。這就表明診斷醫(yī)師已經(jīng)注意這些部位,并排除了病變的可能性,從而避免了這些部位病變的漏診。

(3)其他方面:要注意描述對病變診斷和鑒別診斷有重要意義的陽性與陰性征象。例如,在肺孤立性結(jié)節(jié),其內(nèi)有無鈣化、輪廓有無分葉、邊緣有無細短或粗長毛刺和周圍有無衛(wèi)星灶等,對結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別非常有幫助,這些征象均應(yīng)一一描述。

4.印象或診斷 印象或診斷是診斷報告的結(jié)論部分,要特別注意其準確性。此外,還應(yīng)注意把握好診斷的“度”,既不應(yīng)診斷不足,也不應(yīng)過診。在書寫印象或診斷時,要注意以下幾點:

(1)“印象”或“診斷”與“表現(xiàn)”的一致性:“印象”或“診斷”應(yīng)與影像學(xué)檢查“表現(xiàn)”所述內(nèi)容相符,絕不能相互矛盾,也不應(yīng)有遺漏,即“表現(xiàn)”已描述有異常,但“印象”或“診斷”卻無相應(yīng)內(nèi)容的結(jié)論,反之亦然。

(2)“正常”的影像學(xué)診斷:若影像學(xué)檢查表現(xiàn)的描述中未發(fā)現(xiàn)異常,則“印象”或“診斷”

應(yīng)為“表現(xiàn)正?！被颉拔匆姰惓！?。

(3)“疾病”的影像學(xué)診斷:可分為以下幾種情況:①在影像學(xué)檢查表現(xiàn)的描述中發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)在“印象”或“診斷”中指明病變的部位、范圍和性質(zhì),例如“肝右葉腫塊型肝細胞癌并周圍多發(fā)子灶及門靜脈右支瘤栓”。②發(fā)現(xiàn)異常,但確定病變性質(zhì)有困難時,則應(yīng)述清病變的部位、范圍,指明病變性質(zhì)待定或列出幾種可能性,并按可能性大小排序。此外,還要提出進一步檢查手段(包括其他影像學(xué)檢查、實驗室檢查或其他輔助檢查等)。③當(dāng)“表現(xiàn)”中描述有幾種不同疾病異常表現(xiàn)時,“印象”或“診斷”中應(yīng)依這些病變的臨床意義進行排序,如“1。左腎癌并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;2.膽囊結(jié)石;3。肝右葉囊腫”。

(4)用詞的準確性:在書寫“印象”和“診斷”時,更應(yīng)注意用詞的準確性,疾病的名稱要符合規(guī)定,不要有錯字、別字、漏字及左、右側(cè)之誤,否則可導(dǎo)致嚴重后果。

5.書寫醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師簽名 書寫醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師簽名為診斷報告書的最后一項內(nèi)容,不應(yīng)用計算機打印,而應(yīng)當(dāng)用筆手簽,以表示書寫醫(yī)師和復(fù)核醫(yī)師對報告內(nèi)容負有責(zé)任c其中書寫醫(yī)師在完成報告書寫后,要認真檢查各項內(nèi)容,確認無誤后,交給復(fù)核醫(yī)師。復(fù)核醫(yī)師通常年資要高于書寫醫(yī)師,應(yīng)逐一復(fù)審報告書各項內(nèi)容，并再次核對申請單、圖像和報告所示姓名、性別、年齡和檢查項目的一致性，無誤后，由復(fù)核醫(yī)師簽字、并準發(fā)報告。