第一篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書書寫常規(guī)

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書書寫常規(guī)

一、診斷報(bào)告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映

醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來的實(shí)踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報(bào)告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。

1、一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項(xiàng)填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、影像學(xué)表現(xiàn)：如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、影像學(xué)診斷及建議。

5、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容：

規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料：

各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部門或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。

患者的姓名、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)：

對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無(wú)書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。這類科室開展項(xiàng)目很多，新開展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它 1 臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、影像學(xué)表現(xiàn)：

過去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書寫“心、肺、膈無(wú)異?！币痪?，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范。

現(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

（3）討論：對(duì)于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一般無(wú)需“討論”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。

4、影像學(xué)診斷：

為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一般分為以下5種情況：（1）正常或未見異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。

普通X線檢查診斷報(bào)告書寫規(guī)范

一、胸部X線報(bào)告

（1）胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。

（2）肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位,形

態(tài)、邊緣、大小、有無(wú)空洞等等情況。

（3）肺門：正常、增大，有無(wú)腫塊等。

（4）縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增定及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。（5）橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。（6）心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報(bào)告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。（1）胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無(wú)異常。

（2）肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．（3）心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大 小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

3（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告

1、頭顱平片X線診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無(wú)異常。（4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無(wú)異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無(wú)異常。

（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報(bào)告（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無(wú)異常，黏膜有無(wú)增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。

3、乳突X線診斷報(bào)告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。

5、下頜骨X線診斷報(bào)告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無(wú)異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）牙槽有無(wú)病變情況。（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。（3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告

1、立位片：胃腸腔有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無(wú)游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）

腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）

何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（4）

脊柱、盆腔、骨骼有無(wú)異常。

七、消化道造影X線診斷報(bào)告

1、食道造影診斷報(bào)告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無(wú)異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。

（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無(wú)異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。

CT與MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范

CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒有必要對(duì)所觀察過的全部?jī)?nèi)容作所有陰性或陽(yáng)性的敘述。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書寫中應(yīng)描述的范圍及應(yīng)提及的內(nèi)容作初步規(guī)范，供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。

（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈‘請(qǐng)況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

6（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。

（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)后情況。有無(wú)占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況。

四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告

1、心肌：厚度、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動(dòng)脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

7（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。（4）胰周有無(wú)異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告： 1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。

3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn)周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

DSA診斷報(bào)告書寫規(guī)范

DSA診斷報(bào)告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管位置。對(duì)比劑名稱、濃度及劑量。注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過程的時(shí)間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報(bào)告：

1、造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無(wú)異常情況。

2、各房室大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。

3、各房室及主、肺動(dòng)脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無(wú)異常表現(xiàn)。

二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告：

按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無(wú)異常血供或病理循環(huán)情況。

三、腦血管DSA診斷報(bào)告

1、頸動(dòng)脈造影：

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（2）大腦前動(dòng)脈及各分支（包括回運(yùn)動(dòng)脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。

（3）大腦中動(dòng)脈及各分支（包括額頂升動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、頂后、角回及顳后動(dòng)脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（4）無(wú)異常血管，有無(wú)靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。（7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。

2、椎動(dòng)脈造影

（1）基底動(dòng)脈位置、形態(tài)與充盈情況。

（2）大腦后動(dòng)脈及各分支（包括中央小動(dòng)脈、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。

（3）小腦前上動(dòng)脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（4）小腦后下動(dòng)脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報(bào)告：

1、對(duì)比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無(wú)病理血管出現(xiàn)等等情況。

正常X線報(bào)告書寫示范

胸部正側(cè)位

兩側(cè)胸廓對(duì)稱，胸廓各骨骨質(zhì)未見異常；雙肺野清晰，未見肺實(shí)質(zhì)性或間質(zhì)性病變。雙肺紋理走向分布規(guī)則，未見肺充血或郁血征象；縱隔無(wú)增寬，心影及雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：心肺膈未見異常。

頸椎（胸、腰、骶尾椎）正側(cè)斜位

頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理彎曲度存在，椎體順列正常；各頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎體、附件骨質(zhì)未見異常；各椎間隙形態(tài)、寬度未見異常；各椎間孔大小、形態(tài)未見異常。頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁軟組織未見異常。意見：頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未見異常。

左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位

左側(cè)股骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常，未見骨折Ｘ線征像。左側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙未見增寬或變窄。相鄰軟組織未見異常。

意見：左側(cè)髖關(guān)節(jié)未見異常。（余各骨關(guān)節(jié)的Ｘ線報(bào)告格式與此大致相同）

頭顱正側(cè)位

頭顱各骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常改變，未見骨折Ｘ線征；腦血管壓跡清晰，顱縫無(wú)增寬。蝶鞍大小形態(tài)未見異常。

意見：頭顱平片未見異常。

上消化道鋇餐造影

食道吞鋇示雙側(cè)梨狀窩對(duì)稱，未見積鋇，鋇劑通過食道全程順利，食道壁光整，食道粘膜未見中斷破壞，未見充盈缺損或龕影；賁門開放正常。胃充盈良好，呈魚鉤狀；胃粘膜規(guī)整，未見中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見充盈缺損或龕影，蠕動(dòng)正常；幽門開放正常；十二指腸球部充盈良好，形態(tài)正常，余所見十二指腸及空腸上段未見異常。

意見：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見明顯器質(zhì)性病變。

結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影

肛管插入肛門順利，先注入稀鋇，可見鋇劑逆向充盈各段結(jié)腸；然后注入適量空氣，見各段結(jié)腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對(duì)比下充盈顯影良好；各結(jié)腸走形、形態(tài)正常，結(jié)腸袋完整清晰，未見充盈缺損或異常狹窄段。闌尾顯影，光滑柔軟。余未見異常。

意見；結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影檢查未見明顯器質(zhì)性病變。

靜脈腎盂造影（ＩＶＰ）

造影前腹平片示腹部腸氣少，雙腎輪廓顯示清晰。雙側(cè)泌尿系行程未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。靜脈注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），雙腎7分鐘時(shí)即見顯影，15分鐘時(shí)顯影清晰；綜合7，20，30分鐘各片所見，雙側(cè)腎盂、腎盞未見擴(kuò)張積水，大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側(cè)輸尿管通暢，未見擴(kuò)張積水。膀胱充盈良好，邊緣光整。余未見異常。

意見：1.靜脈腎盂造影雙側(cè)泌尿系未見異常。2.雙腎功能良好。

膽道Ｔ形管造影

經(jīng)Ｔ管往膽道內(nèi)注入適量20%泛影葡胺，見膽總管、左右肝管及肝內(nèi)膽管顯影良好，未見擴(kuò)張積水或充盈缺損；造影劑經(jīng)膽總管順利進(jìn)入十二指腸。膽囊未見顯影，為膽囊切除后改變。余未見異常。

意見：1.Ｔ管造影膽道系統(tǒng)未見殘留結(jié)石。2.膽道系統(tǒng)通暢。

子宮輸卵管造影

經(jīng)導(dǎo)管往子宮內(nèi)注入泛影葡胺適量，可見子宮腔及輸卵管顯影良好；子宮腔形態(tài)，大小未見異常；雙側(cè)輸卵管通暢，未見阻塞或擴(kuò)張積水。造影劑進(jìn)入盆腔，呈波浪狀均勻涂布。余未見異常。

意見：1.子宮腔形態(tài)，大小未見異常；

2.雙側(cè)輸卵管通暢。

異常X線報(bào)告示范

右肺上葉前段肺癌（周圍型）

右肺上葉前段見一圓形腫塊影，表面凹凸不平，有分葉及細(xì)長(zhǎng)毛刺，外緣呈毛刷狀與前胸膜相連，內(nèi)緣與肺門血管相續(xù)。右側(cè)肺門結(jié)構(gòu)不清；左肺門正常。心形大小、形態(tài)正常，兩膈未見異常。

意見：右肺上葉前段肺癌（周圍型）

支氣管炎

雙側(cè)胸廓對(duì)稱。兩肺紋理增多、增濃、模糊，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；氣管及縱隔居中，心影未見增大；兩側(cè)膈肌高度相稱，表面光整，兩側(cè)肋膈角銳利。意見：支氣管炎

右下肺炎

胸廓左右對(duì)稱，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；右下見小片狀陰影，邊緣模糊，右心緣面毛糙；余肺紋理增多；縱隔無(wú)增寬，心影及兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側(cè)肋膈角銳利。意見：右下肺炎

支氣管肺炎

雙側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管及縱隔居中。雙肺門未見異常，雙肺紋理增多增粗、模糊，雙下肺野見斑點(diǎn)狀實(shí)變影，邊界模糊，以右下肺為著。心影、縱隔大血管未見異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：支氣管肺炎

Ⅲ型肺結(jié)核

上（o）/（-）

胸廓左右對(duì)稱，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；右（左）上野見斑片狀、纖維條索狀密度增高陰影，邊緣欠清，內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化和薄壁空洞，洞壁光整，未見液氣平。余肺紋理增多，雙側(cè)葉段支氣管通暢；雙側(cè)肺門未見增大；心影、縱隔大血管未見異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。

意見：Ⅲ型肺結(jié)核

上（o）/（-）

雙側(cè)老年性肺氣腫

胸廓呈桶狀，左右對(duì)稱，肋間隙增寬，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；兩肺清晰，透亮度增高，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；肺紋理稀疏，走向分布規(guī)則；雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；縱隔影狹長(zhǎng)，心影未見增大；兩側(cè)膈肌低平，表面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：雙側(cè)老年性肺氣腫

左側(cè)自發(fā)性氣胸

兩側(cè)胸廓不對(duì)稱，左側(cè)肋間隙增寬；左肺野高度透亮，內(nèi)未見肺紋理，內(nèi)緣可見肺組織邊緣，呈團(tuán)塊狀；縱隔、氣管向右側(cè)移位，左膈面變低，左側(cè)肋膈角變鈍；右肺紋理增多，右膈面光整，右側(cè)肋膈角銳利。意見：左側(cè)自發(fā)性氣胸

返流性食道炎

胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見食物滯留影。喉及食道鋇劑通過全程順利，食道壁光整、柔軟，擴(kuò)張度良好，中下段粘膜增粗，未見破壞、中斷，未見充盈缺損或龕影；賁門開放欠自然，可見一時(shí)性痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無(wú)受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。意見：返流性食道炎

食道癌

胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見食物滯留影。食道鋇劑通過不順利，至中段相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)高度鋇流分叉，局部見3.0*5.0cm軟組織塊影，局部食道壁僵硬，擴(kuò)張不良，粘膜破壞、中斷；賁門開放自然，未見痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無(wú)受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。意見：食道癌

腎結(jié)石

左腎影輪廓清晰，位置、形態(tài)、大小未見異常。左腎區(qū)見斑塊狀密度增高陰影，邊緣銳利，大小2.0*1.0cm；右腎、輸尿管、及膀胱區(qū)未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影，全腹區(qū)未見鈣化及其他異常陰影；腰大肌及腹脂線影清晰可見；脊柱腰段正常，骨盆正常。意見：左腎結(jié)石

雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位

雙側(cè)髖臼變淺；股骨頸縮短，股骨頭骨骺發(fā)育短小，外形不規(guī)則；股骨頭向外上脫位，位于Perkin's方格的外上象限，沈通氏線不連續(xù)，與髖骨形成“假關(guān)節(jié)”；相鄰軟組織未見異常。

意見：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位

骨肉瘤

左股骨下端可見廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)可見小斑片狀腫瘤骨影，局部可見層狀骨膜反應(yīng)及codam三角，鄰近可見軟組織塊影。

意見：左股骨下端骨肉瘤

慢性副鼻竇炎

左右上頜竇、篩竇、額竇發(fā)育良好，各竇腔密度增高，均勻；竇壁未見骨質(zhì)破壞；鼻甲肥大，鼻中隔歪曲；眼眶無(wú)異常。

正常CT報(bào)告書寫示范

頭顱CT掃描

平掃顯示顱內(nèi)各層未見異常密度灶，腦室系統(tǒng)大小﹑形態(tài)如常，腦溝﹑裂不寬，腦中線結(jié)構(gòu)居中。骨窗觀察顱骨骨質(zhì)未見異常。意見：頭顱CT掃描未見異常。

垂體CT掃描

增強(qiáng)掃描顯示垂體體積無(wú)增大，密度均勻，表面光滑，垂體柄居中，兩側(cè)海綿竇對(duì)稱，鞍上池?zé)o受壓，骨窗觀察蝶鞍及鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。

意見：垂體CT掃描未見異常。

眼眶CT掃描

平掃顯示眼球環(huán)壁完整，球內(nèi)未見異常密度灶，眼內(nèi)肌對(duì)稱未見增粗及異常變細(xì)，視神經(jīng)未見異常密度灶，眶內(nèi)脂肪間隙清晰，骨窗觀察眼眶壁、視神經(jīng)管、眶上裂、眶下裂未見破壞擴(kuò)大。

CT意見：眼眶CT掃描未見異常。

鼻咽鼻竇部CT掃描（橫斷面）

平掃顯示鼻咽頂后壁無(wú)增厚，表面光滑，兩側(cè)壁軟組織對(duì)稱，咽隱窩及咽鼓管開口無(wú)變窄，咽旁間隙清晰。雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇充氣良好，粘膜無(wú)增厚。骨窗顯示顱底、各組鼻竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。

意見：鼻咽、鼻竇CT掃描未見異常。

中耳乳突CT掃描

平掃骨窗顯示雙側(cè)乳突氣化良好，密度無(wú)增高，小房間隙清晰，雙側(cè)內(nèi)聽道對(duì)稱無(wú)擴(kuò)大，中耳骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，鼓室無(wú)增大，聽小骨未見破壞。

意見：雙側(cè)中耳乳突 CT掃描未見異常

胸部CT掃描

平掃肺窗顯示兩肺紋理清晰，走向分布無(wú)異常，肺實(shí)質(zhì)未見滲出或占位性病變?？v隔窗顯示兩肺門無(wú)增大，氣管支氣管通暢，強(qiáng)化血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。胸膜﹑肋骨及胸壁軟組織未見異常。

意見：胸部CT掃描未見異常。

腰椎（頸椎、胸椎）椎間盤CT掃描

平掃各層顯示L3/4-L5/S1椎間盤未見脫出或膨出征象，硬膜囊及兩側(cè)神經(jīng)根未見受 13 壓，硬膜囊前脂肪間隙存在。黃韌帶無(wú)肥厚，兩側(cè)腰大肌對(duì)稱無(wú)腫脹。骨窗觀察L3-S1椎體及椎間小關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常。定位片見腰椎生理彎曲存在。

意見：L3-S1腰椎（頸椎、胸椎類似）椎間盤CT未見異常。

上腹部CT掃描

平掃顯示肝內(nèi)未見異常密度灶，表面光滑，肝葉比例協(xié)調(diào)，肝裂不寬, 肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。膽囊不大，壁不厚，內(nèi)未見高密度灶，胰腺大小形態(tài)未見異常。脾不大，質(zhì)均勻。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)后肝、膽、胰、脾未見異常強(qiáng)化灶。

意見：肝、膽、胰、脾CT掃描未見異常。

男性盆腔CT掃描

平掃顯示前列腺無(wú)增大，表面光滑，密度均勻。增強(qiáng)后前列腺?gòu)?qiáng)化均勻。膀胱充盈良好，壁不厚，內(nèi)未見高密度灶。膀胱精囊角呈銳角。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。

意見：盆腔 CT掃描未見異常。

女性盆腔CT掃描

平掃顯示子宮表面光滑無(wú)增大，宮體密度均勻，膀胱充盈良好，壁無(wú)增厚，內(nèi)未見高密度灶。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)后子宮強(qiáng)化均勻。

意見：盆腔 CT掃描未見異常。

雙腎CT掃描

平掃顯示兩側(cè)腎上腺形態(tài)、位置及大小無(wú)異常。兩腎輪廓清楚、平滑，腎實(shí)質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞無(wú)擴(kuò)大，內(nèi)未見高密度灶，腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無(wú)腫脹。增強(qiáng)后雙側(cè)腎、腎上腺未見異常強(qiáng)化灶。

意見：雙側(cè)腎、腎上腺CT掃描未見異常。

異常CT報(bào)告書寫示范

頭頸部

腦出血

右(左)側(cè)基底節(jié)區(qū)見大片狀高密度出血影，大小約0.0*0.0cm，邊緣見低密度水腫；右（左）側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)稍左（右）偏。意見：右（左）側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，伴周圍水腫。

腔隙性梗塞

雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見小低密度影，邊緣欠清。腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)大，腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。

意見：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞

蛛網(wǎng)膜下腔出血

鞍上池、腳間池、環(huán)池、縱裂池及雙側(cè)側(cè)裂池內(nèi)見高密度鑄影，腦實(shí)質(zhì)密度勻稱，未見明顯異常密度影；各腦室系統(tǒng)未見異常，中線結(jié)構(gòu)居中；余無(wú)殊。

意見：蛛網(wǎng)膜下腔出血，注意復(fù)查。

皮層下動(dòng)脈硬化腦病

雙側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)腦白質(zhì)見斑片狀稍低密度影，邊緣不清。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見小低密度影，各腦室、溝、裂、池?cái)U(kuò)大及加深，中線結(jié)構(gòu)居中，余無(wú)殊。意見：腦白質(zhì)病。

膠質(zhì)瘤

右側(cè)額葉見等低不均密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，其內(nèi)可見斑片狀高密度鈣化，腫塊最大層面約3cmx4cm，注射造影劑后輕度不均強(qiáng)化，周圍繞以不規(guī)則指狀低密度水腫區(qū)，相鄰腦溝、腦回模糊不清，右側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位。意見：右額葉占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤。

鼻咽癌

鼻咽部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，右側(cè)見不規(guī)則形軟組織腫塊，向鼻咽腔內(nèi)隆起，邊緣界面不清，最大層面約3x4cm，咽旁肌群及咽旁間隙模糊，顱底骨質(zhì)未見明顯破壞，左側(cè)鼻咽部未見明顯異常。

意見：右側(cè)鼻咽部占位性病變--鼻咽癌。

甲狀腺腺瘤

右側(cè)甲狀腺內(nèi)類圓形低密度結(jié)節(jié)，密度均勻，CT26Hu，邊緣清晰，最大層面約2.5cmx2.5cm，注射造影劑后結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化，甲狀腺周圍間隙清晰，未見明確腫大淋巴結(jié)，左側(cè)甲狀腺無(wú)異常改變。

意見：右側(cè)甲狀腺占位性病變--甲狀腺腺瘤。

胸部

肺結(jié)核

右肺上葉尖、后段見斑片狀、纖維條索狀稍高密度影，邊緣欠清；余肺野清晰，肺紋理正常，肺內(nèi)未見實(shí)質(zhì)性病變影。雙側(cè)各葉、段支氣管通暢。縱隔內(nèi)各組織間隙未見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜未見增厚。胸腔內(nèi)未見積液。胸廓諸骨未見骨質(zhì)破壞，胸廓形態(tài)正常。意見：右肺上葉尖、后段結(jié)核

肺水腫

胸廓形態(tài)正常。兩肺實(shí)質(zhì)呈彌漫性毛玻璃樣密度影，以雙側(cè)肺門區(qū)為著，肺紋理隱約可見。雙側(cè)各葉、段支氣管通暢。心臟各房室大小形態(tài)正常；縱隔內(nèi)各組織間隙未見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜未見增厚，胸腔見少量積液。意見：雙側(cè)間質(zhì)性肺水腫

慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)雙肺感染

胸廓前后徑增大。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。雙肺上葉尖后段見多個(gè)肺大泡。右肺下葉后基底段、左肺上葉舌段及下葉各段均可見斑片狀實(shí)變影及纖維條索影。肺動(dòng)脈未見增粗。心影未見異常。主動(dòng)脈壁鈣化。雙肺門及縱隔內(nèi)未見淋巴結(jié)增大。雙側(cè)胸腔未見積液。

意見：慢性支氣管炎，肺氣腫，繼發(fā)雙肺下葉感染，以左肺明顯。

肺癌

右肺上葉尖段、后段見一約5.6*4.2cm范圍的不規(guī)則分葉狀腫塊，邊緣模糊有較多短細(xì)毛刺，其遠(yuǎn)側(cè)右肺上葉部分不張，鄰近肋胸膜增厚。腫塊周圍肺間質(zhì)模糊水腫，向下累及中間支氣管，致中葉及下葉背段阻塞性實(shí)變。右肺門、氣管隆突下、主肺動(dòng)脈窗、氣管前腔靜脈后均見腫大淋巴結(jié)，部分相互融合。左肺未見異常。雙側(cè)胸腔未見積液。

意見：右肺上葉尖段、后段肺癌，鄰近肋胸膜受累，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右肺阻塞性炎癥、不張。

肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫

左胸廓輕度塌陷；左肺見多發(fā)囊狀空腔影，囊壁較厚并相互融合，未見正常充氣肺組織。右肺代償性肺氣腫，肺充氣擴(kuò)張，前、后聯(lián)合線向左側(cè)移位；縱隔心影向左側(cè)明顯移位，心影未見明顯增大，左膈面及縱隔胸膜粘連，未見胸腔積液。

意見：

1、左肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫，繼發(fā)感染。2.右肺代償性肺氣腫。

上腹部

脂肪肝

肝臟大小正常, 各葉比例在正常范圍內(nèi), 外形輪廓規(guī)整，肝實(shí)質(zhì)密度偏低，低于相同層面脾臟密度，肝血管紋理清晰，CT值00HU；注射造影劑后實(shí)質(zhì)強(qiáng)化欠明顯。脾臟不大，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊不大，壁不厚，其內(nèi)未見結(jié)石。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張及結(jié)石。胰腺形態(tài)大小密度正常。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。腹腔內(nèi)未見積液。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。意見：脂肪肝

肝硬化

肝臟體積縮小, 左右葉比例失調(diào),左葉增大，外形輪廓凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀；肝實(shí)質(zhì)密度欠勻平掃時(shí)CT值60HU左右，增強(qiáng)后平衡期CT值90HU左右，比脾臟略低（119HU）。脾臟增大，上下徑增寬，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊增大，壁不厚，其內(nèi)未見結(jié)石。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張及結(jié)石。胰腺形態(tài)大小密度正常。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。腹腔內(nèi)未見積液。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。意見：肝硬化，脾腫大

肝血管瘤

肝右葉前下段可見一約3*4cm大小，形態(tài)不規(guī)則的占位性病變。動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期增強(qiáng)掃描，顯示病灶從周邊向中央推進(jìn)式強(qiáng)化。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小、密度未見異常。上中腹部未見淋巴結(jié)腫大。未見腹水。腹膜后間隙未見積液。腹膜后大血管未見異常。意見：肝右葉前下段血管瘤。

原發(fā)肝癌（多發(fā)結(jié)節(jié)）

肝臟表面凹凸不平，肝裂增寬，左外葉和尾葉相對(duì)增大。肝實(shí)質(zhì)密度不均勻，肝內(nèi)彌漫大小不等的結(jié)節(jié)及多發(fā)的邊緣強(qiáng)化稍低密度占位病變。門靜脈干及左、右主支顯影不清。右 16 肝上間隙、肝腎間隙及右結(jié)腸旁溝見腹水。肝胃韌帶及門腔間隙見多個(gè)小淋巴結(jié)。腹膜后主動(dòng)脈和下腔靜脈周圍未見淋巴結(jié)腫大。膽囊增大，壁增厚且有強(qiáng)化。雙腎及腎上腺未見異常。意見：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓，腹水。肝硬化。

轉(zhuǎn)移性肝癌

肝臟內(nèi)見多發(fā)稍低密度占位病變，邊緣強(qiáng)化，大者直徑約3cm。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小及密度未見異常。腹膜后腹主動(dòng)脈旁可見淋巴結(jié)腫大。未見腹水。

意見：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

膽囊炎、膽結(jié)石

肝臟形態(tài)、大小、密度未見異常。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張。脾臟不大，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻。膽囊不大，壁略厚，其內(nèi)見多發(fā)結(jié)石。胰、雙腎及腎上腺形態(tài)大小密度正常。腹腔內(nèi)未見積液。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。腹膜后大血管未見異常。意見：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。

急性胰腺炎

胰腺頭體尾腫大，以胰頭部為甚，邊緣模糊。胰頭及鉤突周圍腎旁前間隙內(nèi)見較多積液，鄰近的橫結(jié)腸系膜根部、小腸系膜根部腫脹，十二指腸降段和水平段淤?gòu)?。雙側(cè)腎前筋膜增厚。右腎周間隙內(nèi)見片絮狀密度增高影。雙側(cè)胸腔少量積液。未見腹水。意見：急性胰腺炎，腹膜后間隙積液，雙側(cè)胸腔積液

胰頭癌

肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽囊明顯擴(kuò)大，膽囊內(nèi)未見結(jié)石影。胰管明顯擴(kuò)張。膽胰管下段見突然中斷，該處胰頭密度稍低，輕微膨大，邊緣模糊。門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈結(jié)構(gòu)尚清。胰腺體尾部萎縮。肝臟、脾臟及雙腎形態(tài)、密度未見異常。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。意見：膽管低位梗阻，考慮為胰頭、膽管壺腹部癌所致。

雙腎及輸尿管

兩腎輪廓清楚、平滑，腎實(shí)質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞未見擴(kuò)大及積水，內(nèi)未見明顯結(jié)石；中上段輸尿管未見明顯擴(kuò)張，未見積水；腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無(wú)腫脹。意見：雙腎及輸尿管中上段平掃未見結(jié)石。

盆腔 卵巢囊腫

子宮大小正常，外型輪廓規(guī)整，略左偏，子宮肌層內(nèi)密度均勻，宮腔內(nèi)見陽(yáng)性節(jié)育器。右側(cè)附件見一囊狀密度影，大小3.2*4.7cm，囊內(nèi)密度均勻，無(wú)強(qiáng)化效應(yīng)，囊壁厚薄均勻，有強(qiáng)化。左側(cè)附件未見異常改變。膀胱內(nèi)尿液充盈良好，密度均勻，內(nèi)未見結(jié)石,膀胱壁光整，未見增厚或結(jié)節(jié)突起。子宮直腸窩偏右側(cè)見少量積液，盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。意見：右側(cè)卵巢囊腫伴盆腔少量積液。

畸胎瘤

右中下腹部見一囊實(shí)性腫塊影，大小10.6*7.1cm，上緣達(dá)臍水平以上2cm，下緣與子宮闊韌帶相連續(xù)；腫塊內(nèi)密度絕對(duì)不均勻，分隔狀，CT值-138~963HU不等，可見脂肪、鈣化 17 及實(shí)體組織成份；腫塊周壁尚光整，與周圍組織分界尚清；盲腸和升結(jié)腸向后上方推移，右下腹組小腸向中線方向推移。腹腔余各臟器未見明顯異常密度影，子宮大小、形態(tài)及密度正常，宮內(nèi)可見金屬節(jié)育環(huán)；盆腔內(nèi)未見積液，腹膜后間隙未見明顯腫大淋巴結(jié)。意見：右側(cè)附件畸胎瘤

頸腰椎及椎間盤

椎間盤突出、變性

頸椎序列未見異常，生理曲度存在。C4-7椎體邊緣及雙側(cè)鉤突骨質(zhì)增生，部分椎體后緣骨質(zhì)增生，累及硬膜囊前緣。C5/6椎間隙變窄。C4/

5、C5/6椎間盤見局限性軟組織影后突，相應(yīng)硬膜囊前緣受壓；C5/6椎間盤見“真空征”。椎管及神經(jīng)根管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。椎管內(nèi)未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。意見：

1、C4/

5、C5/6椎間盤突出。

2、頸椎退行性改變。

腰椎膨出、突出

腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎體邊緣骨質(zhì)增生。L3/4椎間盤向四周膨出，硬膜囊前緣受壓；L4/5椎間盤向后突出。椎管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。椎管內(nèi)未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。意見：

1、L3/4椎間盤膨出，L4/5椎間盤膨出并突出（中央型），2、腰椎退行性改變。腰椎骨折

L1椎體壓縮爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，進(jìn)入椎管，壓迫硬脊膜囊；椎管骨性狹窄；雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)尚存在，椎板未見骨折，棘突、橫突及上下小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。椎間隙未見變窄。周圍軟組織稍腫脹。

意見：L1椎體壓縮爆裂性骨折 伴局部椎管狹窄，硬脊膜囊受壓。

正常MRI報(bào)告書寫示范

腦部

兩側(cè)大腦半球、小腦、腦干信號(hào)無(wú)異常，腦溝、裂、池未見增寬與擴(kuò)大，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨及頭皮軟組織無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。意見：腦部MRI未見異常。

頸（胸、腰）椎

頸椎序列正常，生理性曲度存在。各椎間盤高度及信號(hào)無(wú)明顯異常，各椎間盤無(wú)突出，前縱韌帶，后縱韌帶及黃韌帶無(wú)增厚。側(cè)隱窩無(wú)狹窄，脊髓形態(tài)及信號(hào)無(wú)異常改變，椎體形態(tài)正常，信號(hào)均勻，周圍軟組織無(wú)信號(hào)異常，椎管內(nèi)內(nèi)未見占位性病變。

意見：頸（胸、腰）椎MRI無(wú)異常。

胸部

縱隔各器官大小、形態(tài)、信號(hào)無(wú)明顯異常,兩肺葉未見異常信號(hào)病灶,氣管隆突、腔靜脈周圍未見淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)胸腔內(nèi)未見積液改變。胸壁軟組織內(nèi)未見異常信號(hào)影，肋 18 骨之連續(xù)性及信號(hào)未見異常。

意見：胸部MRI平掃未見明顯異常。

上腹部

肝臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中高信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。脾臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中低信號(hào),于T2W上呈中高信號(hào)。胰腺實(shí)質(zhì)于T1W上呈中等信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。膽囊于T1W上呈低信號(hào),于T2W上呈高信號(hào)。肝內(nèi)膽管形態(tài)無(wú)異常,其信號(hào)未見異常改變。上腹部各實(shí)質(zhì)器官大小、形態(tài)、輪廓無(wú)異常。后腹膜區(qū)未見異常信號(hào)。意見：上腹部MRI未見異常。

腎上腺

所見肝臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中高信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。脾臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中低信號(hào),于T2W上呈中高信號(hào)。胰腺實(shí)質(zhì)于T1W上呈中等信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。膽囊于T1W上呈低信號(hào),于T2W上呈高信號(hào)。雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小未見異常,其信號(hào)未見異常改變。上腹部各實(shí)質(zhì)器官未見異常信號(hào)。后腹膜區(qū)未見增大淋巴結(jié)。

意見：雙側(cè)腎上腺M(fèi)RI未見異常。

磁共振尿路水成像

雙側(cè)腎盂,腎盞未見擴(kuò)張。雙側(cè)輸尿管未見異常擴(kuò)張。膀胱充盈良好，未見異常信號(hào)影。雙側(cè)腎臟形態(tài)、大小及信號(hào)未見異常改變。

意見；雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱MRU未見異常。

磁共振膽、胰管水成像

肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管大小、形態(tài)無(wú)異常，各級(jí)膽管分支自然，其內(nèi)信號(hào)無(wú)特殊，膽囊體積不大，形態(tài)正常，膽囊內(nèi)信號(hào)均勻，所見胰管大小、形態(tài)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

意見：上腹部MRCP未見異常。

盆腔

各序列見雙側(cè)髂骨骨髓信號(hào)無(wú)異常,T1W與T2W皆呈較高號(hào)。雙側(cè)臀大肌及髂腰肌走行及信號(hào)無(wú)異常改變,膀胱形態(tài)、大小、信號(hào)無(wú)異常。盆底各結(jié)構(gòu)形態(tài)與信號(hào)無(wú)特殊。兩側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外區(qū)及雙側(cè)腹股溝區(qū)未見明顯增大淋巴結(jié)。前列腺大小、形態(tài)及信號(hào)未見明顯異常（或子宮大小、形態(tài)、信號(hào)及兩側(cè)附件區(qū)域無(wú)明顯異常）。

意見：盆腔MRI未見異常。

膝關(guān)節(jié)

股骨內(nèi)外踝及脛骨平臺(tái)、髕骨形態(tài)、信號(hào)無(wú)明顯異常，內(nèi)外側(cè)半月板形態(tài)及信號(hào)無(wú)異常, 前后交叉韌帶之走行及信號(hào)未見異常, 內(nèi)外側(cè)副韌帶信號(hào)無(wú)異常,關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見積液信號(hào)。

意見：膝關(guān)節(jié)MRI未見異常。

淺談二級(jí)基層醫(yī)院放射科管理和發(fā)展思路近二十年來，隨著現(xiàn)代放射影像如CT、MRI、DSA、及CR、DR等數(shù)字化圖像的發(fā)展和應(yīng)用，使其在疾病的定位、定性方面起到了決定性的舉證作用，臨床各學(xué)科在醫(yī)療、診療過程中對(duì)放射影像診斷依賴性逐步增加；介入放射學(xué)集診斷和治療于一體，已滲透到臨床各學(xué)科；放射科的醫(yī)療設(shè)備不斷增多，其資產(chǎn)在醫(yī)院中所占比例越來越大；放射科設(shè)備數(shù)字化，放射科管理也向網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。以上幾方面表明放射科在醫(yī)院中占據(jù)越來越重要的地位。縣市級(jí)二級(jí)醫(yī)院，由于歷史原因，放射科職工普遍起點(diǎn)學(xué)歷不高，整體素質(zhì)低于臨床科室；醫(yī)院對(duì)放射科地位認(rèn)可偏低，因而對(duì)放射科職工認(rèn)可十分低下，放射科一直以來在各項(xiàng)政策、待遇上處于是最弱勢(shì)地位，致使放射科多數(shù)職工缺乏動(dòng)力；科室內(nèi)部缺乏科學(xué)、合理的管理，科室員工工作沒有壓力。以上因素致使放射科大多員工工作處于消極應(yīng)付狀態(tài)，業(yè)務(wù)上毫無(wú)進(jìn)取心?？陀^因素確實(shí)存在，但不能作為放射科員工不思進(jìn)取、自我放松的借口。人一生的能力和成績(jī)不能簡(jiǎn)單的與起點(diǎn)學(xué)歷劃等號(hào)，后天的積極進(jìn)取和努力才最重要；人要得到別人的尊重，必須先做到值得別人的尊重。放射科必須先做好自己，才能得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和別的科室的尊重。如何以新的思路和管理模式去適應(yīng)現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，去適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的需求，搞好放射科的管理和發(fā)展，個(gè)人有如下幾點(diǎn)淺見： 一 爭(zhēng)取醫(yī)院對(duì)放射科人才引進(jìn)的重視，抓緊時(shí)機(jī)調(diào)整人員，引進(jìn)高學(xué)歷人才（技術(shù)組除了核心崗位保持人才梯隊(duì)建設(shè)外，其它的都可招用臨時(shí)工，診斷組要提高人才學(xué)歷要求）；爭(zhēng)取醫(yī)院對(duì)放射科在醫(yī)療體系中重要地位的肯定，對(duì)放射科職工對(duì)醫(yī)院發(fā)展所作貢獻(xiàn)的肯定，在職工待遇和各種激勵(lì)機(jī)制方面要與其它醫(yī)技科室持平，與臨床各科室縮小差距，提高放射科員工的工作積極性。二 實(shí)行民主、透明化管理，建立以人為本的管理機(jī)制?？剖抑魅纬藗鬟_(dá)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、管理規(guī)定及工作目標(biāo)外，如何執(zhí)行，科室主任應(yīng)組織科室職工共同策劃、組織實(shí)施并在實(shí)施過程中激發(fā)所有職工對(duì)完成工作的欲望，對(duì)工作的認(rèn)可，形成團(tuán)隊(duì)精神，讓每個(gè)職工都感覺到自己也是科室管理者，每個(gè)人都在為科室的發(fā)展盡自己一分力。大家共同建立各項(xiàng)管理制度及標(biāo)準(zhǔn)，并在全過程中控制管理達(dá)到應(yīng)有效果。針對(duì)科 室的管理制度應(yīng)用流程控制： 輸入控制：目標(biāo)計(jì)劃 過程控制：在工作中實(shí)施檢查與考核 結(jié)果控制：完成工作后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及各種形式的獎(jiǎng)勵(lì)及處罰 科室財(cái)、物管理公開、透明化，實(shí)行按勞分配，多勞多得、能者多得的分配原則?？剖医⒔?jīng)濟(jì)管理小組，在資金與物資管理中形成互相聯(lián)系與監(jiān)督的符合財(cái)務(wù)運(yùn)行規(guī)定的機(jī)制，帳、物分開，帳、錢分開。對(duì)財(cái)物的使用和分配，科室每個(gè)員工都有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)?？剖覇T工獎(jiǎng)金基本按個(gè)人月工作量分配，勞動(dòng)價(jià)值比向醫(yī)療責(zé)任大、知識(shí)難度高、工作強(qiáng)度大的崗位傾斜；每月拿出一部分作為浮動(dòng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)能者進(jìn)行特別獎(jiǎng)勵(lì)，建立榜樣效應(yīng)。何謂能者（1）能開展業(yè)務(wù)，對(duì)科室業(yè)務(wù)發(fā)展作貢獻(xiàn)

DSA報(bào)告書寫示范

數(shù)字減影血管造影、介入治療報(bào)告單

姓

名 黃基忠

性

別 男

年

齡 50 檢查日期 2003年 1月 10日 科

室

放療

床

號(hào) 19 住院號(hào) A2497 DSA號(hào) 0123

插管部位：經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，置入5FCOOK動(dòng)脈鞘，送5F肝管至腹腔動(dòng)脈。造影部位：腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈。造影劑名稱及用量：碘海醇100ml。

使用器械和藥物：5F動(dòng)脈鞘、5F肝導(dǎo)管、3F SP導(dǎo)管。DSA所見：

腹腔動(dòng)脈造影：肝右動(dòng)脈增粗，迂曲，移位；肝左動(dòng)脈增粗、迂曲，起源于腹腔動(dòng)脈；動(dòng)脈期肝左、右葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀染色，腫塊內(nèi)見血管湖；靜脈期門靜脈顯影良好，未見動(dòng)—靜脈瘺。使用SP微導(dǎo)管超選擇插管至肝左動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管灌注5—FU1.0、DDP80mg、THP50mg。術(shù)中無(wú)不良反應(yīng)，拔管、壓迫止血，安返病房。術(shù)后建議給予護(hù)胃、護(hù)肝、水化、利尿、抗感染治療、觀察傷口滲血情況。DSA診斷：原發(fā)型肝癌。

第二篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫常規(guī)

一、診斷報(bào)告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映 醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來的實(shí)踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報(bào)告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。

5、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容： 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料： 各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部門或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。患者的姓名、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無(wú)書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。這類科室開展項(xiàng)目很多，新開展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 過去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織

“心、肺、膈無(wú)異?！币痪洌瑫r(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范。現(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。

（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一股無(wú)需“討論”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等。5． 醫(yī)師簽名： 簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。2/2

第三篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書

織金妙圣堂中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書

姓名：楊幼英性別：女年齡 ：50歲科別：門診科

住院號(hào)：床位號(hào)：／床檢查號(hào)：1405013001檢查部位：腰椎片

影像表現(xiàn)：腰椎序列可，生理曲度存在，各椎體骨質(zhì)未見明顯破裂征象。各椎體前上下緣見齒狀樣骨質(zhì)增生影，關(guān)節(jié)間隙不等寬，關(guān)節(jié)面光滑，骨小梁清晰，余未見明顯異常征象。

印象：1：腰椎骨質(zhì)增生并退行性改變

2：請(qǐng)結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。

報(bào)告醫(yī)師：蘇亞審核醫(yī)師：

報(bào)告日期：2014年05月13日注：本報(bào)告僅供臨床醫(yī)師參考，醫(yī)師簽字有效

第四篇：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書寫規(guī)范

一、診斷報(bào)告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：

醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理 學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是 由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。從我國(guó)近年來的實(shí)踐看，也是由政府部門施加 一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報(bào)告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看得出使用的 設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否 正確等等。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要 走的路就是診斷報(bào)告書的規(guī)范化。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項(xiàng)填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。、3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。

5、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容：

規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。

1、一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，”適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部們或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。

患者的姓名、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)

對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事?；螂m無(wú)書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會(huì)診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。這類科室開展項(xiàng)目很多，新開展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)

過去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與 討論。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與 胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項(xiàng)下書寫“心、肺、膈 無(wú)異?！币痪?，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng) 性或陰性的敘述。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面 的內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一股無(wú)需“討論”。對(duì)于 診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師的 思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：

為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書寫者 必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：

（1）正常或未見異常；

（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。

第二章 普通X線檢查診斷報(bào)告書寫規(guī)范

一、胸部X線報(bào)告

胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無(wú)空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無(wú)腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無(wú)增定及有無(wú)腫塊發(fā)現(xiàn)等。

橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報(bào)告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。

胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無(wú)異常。

肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．

心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。

（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。

（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。

（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對(duì)腎功能差者，造影需延時(shí)45’－60’或更長(zhǎng)時(shí)間攝片觀察。

（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大??；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。

（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。

四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告

1、頭顱平片X線診斷報(bào)告

（1）頭顱大小與形態(tài)。

（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有無(wú)異常。

（4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有無(wú)異常。

（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無(wú)異常。

（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報(bào)告

（l）各組竇腔發(fā)育情況。

（2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無(wú)異常，扣腆有無(wú)增1學(xué)，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶消況。

（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述清理變化情況。

3、乳突X線診斷報(bào)告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。

（4）內(nèi)外耳道情況。

（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

4、眼眶X線診斷報(bào)告

（1）眶窩大小與形態(tài)。

（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況?！?/p>

5、下頜骨X線診斷報(bào)告

（1）下頷骨骨質(zhì)有無(wú)異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。

（2）牙槽有無(wú)病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。

（3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報(bào)告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告

1、立位片：胃腸腔有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無(wú)游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無(wú)異常。

七、消化道造影X線診斷報(bào)告

1、食道造影診斷報(bào)告

（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。

（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。

（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報(bào)告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）食道有無(wú)異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。

（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。；

（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無(wú)異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。

3、結(jié)腸造影診斷報(bào)告

（1）腹部常規(guī)透視情況。

（2）導(dǎo)管插入順利與否。

（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。

第三章CT與MAI診斷報(bào)告書寫規(guī)范

CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒有必要對(duì)所觀察過的全部?jī)?nèi)容，作所有陰性或陽(yáng)性的敘述。這一觀點(diǎn)我們已在第一章診斷報(bào)告書寫常規(guī)中提及。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范作一描述（報(bào)告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變 化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁

（2）眶裂與視神經(jīng)管。

（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。

（4）視神經(jīng)情況。

（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。

（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況。

（7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。

（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。

（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。

（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、喉部：

（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。

（3）聲門下區(qū)情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)后情況。有無(wú)占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。

4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。

6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。

7、橫膈情況

四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告

1、心?。汉穸?、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、心內(nèi)膜情況。

3、心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。

4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動(dòng)脈情況。

9、心臟內(nèi)血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)。

（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。

（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期 掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。

（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。

（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。

（4）胰周有無(wú)異常情況。

（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。

（3）脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。

六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。

（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況，3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn) 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

第四章 DSA診斷報(bào)告書寫規(guī)范

DSA診斷報(bào)告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管位置。對(duì)比劑名稱、濃度及劑量。注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過程的時(shí)間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報(bào)告：

1、造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無(wú)異常情況。

2、各房室大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。

3、各房室及主、肺動(dòng)脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無(wú)異常表現(xiàn)。

二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告：

按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無(wú)異常血供或病理循環(huán)情況。

三、腦血管DSA診斷報(bào)告

1、頸動(dòng)脈造影：

（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C1-5）及其分支（眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（2）大腦前動(dòng)脈及各分支（包括回運(yùn)動(dòng)脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。

（3）大腦中動(dòng)脈及各分支（包括額頂升動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、頂后、角回及顳后動(dòng)脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（4）

無(wú)異常血管，有無(wú)靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。

（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。

（7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。

2、椎動(dòng)脈造影

（1）基底動(dòng)脈位置、形態(tài)與充盈情況。

（2）大腦后動(dòng)脈及各分支（包括中央小動(dòng)脈、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。

（3）小腦前上動(dòng)脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。

（4）小腦后下動(dòng)脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。

（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報(bào)告：

1、對(duì)比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無(wú)病理血管出現(xiàn)等等情況。

第五篇：醫(yī)學(xué)影像學(xué)骨關(guān)節(jié)診斷報(bào)告書寫規(guī)范 - 副本

骨關(guān)節(jié)診斷報(bào)告規(guī)范

一、診斷報(bào)告的格式規(guī)范

1、一股資料逐項(xiàng)填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、影像號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的表現(xiàn)。

4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷。

5、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。

二、報(bào)告內(nèi)容規(guī)范

（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等一一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對(duì)于后一種情況應(yīng)建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一股無(wú)需“討論”。對(duì)于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如骨肉瘤周圍軟組織情況，報(bào)告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。

三、影像學(xué)診斷規(guī)范：

（1）正常或未見異常；

（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；

（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：

簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。

（一）、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告

1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告

（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。

（3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。

2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告

（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。

（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。

（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。

3、四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告

（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。

（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報(bào)告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

（二）、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

2、各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。

3、椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。

6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。

（三）、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告：

1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。

2、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況，3、關(guān)節(jié)腔情況。

4、關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn) 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。