第一篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[002]

檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 得分（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重 1 點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度 0.5

實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，（3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng) 4 0.5 建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管（4）科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改理與持續(xù)改進(jìn)，有記錄文件 1 進(jìn)（5）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng) 1（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 2

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容 4（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 1

要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1

一、質(zhì)量管理 1（1）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃

3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)

2（20）（2）員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 改進(jìn)的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法 1（1）無專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容 1.5（2）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 1（3）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告 1

4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更（4）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程

新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操（5）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件 1 10 作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有（6）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操 1.5 本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較作規(guī)程

的檢查項(xiàng)目（7）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目

1（8）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 0.5（9）無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目 0.5（1）缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單 1

1、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，（2）不能提供24h急診服務(wù)

開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工（3）不能滿足臨床工作需要

作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨

二、工作規(guī)范 12 床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展（50）（4）開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序 2 或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)（5）開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序 2 行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或（6）缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè) 1 1

協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供

2h急診服（7）缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制 1

務(wù)，能夠滿足臨床工作需要（8）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分 1（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求 2

2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，（2）缺醫(yī)院感染控制制度 1

有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落

實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)（3）缺廢棄物處理程序 1 驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控（4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度 2 制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確（5）未落實(shí)廢棄物處理程序 2（1）缺室內(nèi)質(zhì)控制度 1.5（2）缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)制度 1（3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序 2.5

3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參（4）缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序 2.5

與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，15 有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有（5）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄 1.5 工作記錄，檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP文件，（6）缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄 1.5

本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行（7）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄 1.5

（8）缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄 1.5（9）檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定 1.5

4、有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料，有設(shè)（1）缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料 1

備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主（2）缺設(shè)備操作規(guī)范 2 要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料，及時(shí)淘（3）缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄 2 7 汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料，應(yīng)（4）缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料 1 有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具（5）缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料 1（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）（1）未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理 1.5

5、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與（2）缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定 2

簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，（3）缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度 1.5 有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的（4）缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料 2

制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科（5）缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施 8 室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì)應(yīng)措施，平

診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤ 48h 2

1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌（1）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解 1

握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道，（2）缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或

對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專安全制度、措施不到位

人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制（3）未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” 1

度，醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要（4）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 1 12 求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措（5）未建立差錯(cuò)及事故登記本 1 施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人（6）差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分 1.5

員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及（7）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故 2 事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度 1

醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力

1.5 床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件（1）員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解

2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、1（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置 4 制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息

三、醫(yī)療安全 1（3）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序 要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性（30）1（4）不能及時(shí)提供檢查結(jié)果 1（1）對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分

3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分 1（2）未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分 4 尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng) 1（3）科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄 目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 1（4）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益 2（1）缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要

4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急 2（2）急診報(bào)告時(shí)間延時(shí) 診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工

作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤

（3）缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度 30min，生化≤120min 1（4）急診檢驗(yàn)人員為經(jīng)過資格驗(yàn)證 1（1）缺人員緊急替代制度

5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告 2（2）替代人員不能及時(shí)到位或通訊工具不暢通 知值班人員去向，有明確的“人員緊急替代制度” 4（3）工作人員出現(xiàn)脫崗 并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事

件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位

第二篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[001]

檢驗(yàn)分析前、中、后的質(zhì)量控制及流程 1分析前的質(zhì)量控制 該階段是從體檢科開出檢驗(yàn)單、患者準(zhǔn)備、原始標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸直至檢驗(yàn)科驗(yàn)收、檢驗(yàn)等全過程。

1.1準(zhǔn)確打印檢驗(yàn)申請(qǐng)單：各科工作人員要根據(jù)受檢者所選擇的檢驗(yàn)項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)條形碼，字跡要清晰可讀，內(nèi)容包括寫明患者姓名、年齡、性別、所檢項(xiàng)目、條形碼號(hào)及條形碼。如果這些內(nèi)容一旦被漏填、忽視、錯(cuò)填或者填寫不清，都會(huì)使檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)操作過程不能全面獲取受檢者信息，以至于不能對(duì)結(jié)果做出正確的判斷，出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、誤診等情況。1.2受檢者準(zhǔn)備：此項(xiàng)工作可以確保送檢的標(biāo)本質(zhì)量，避免一些生理因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。例如當(dāng)受檢者處于興奮、激動(dòng)、恐懼狀態(tài)時(shí)，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血紅蛋白增高。受檢者運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶等一時(shí)增高，而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標(biāo)的變化；高蛋白飲食可引起尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會(huì)影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)性和可靠性。所以當(dāng)采集受檢者標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡可能的規(guī)避上述情況。如果確要檢驗(yàn)，而又存在上述情況應(yīng)該在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明，從而方便檢驗(yàn)人員客觀地解釋檢驗(yàn)結(jié)果。1.3標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：正常情況下，對(duì)受檢者進(jìn)行采集標(biāo)本，要注意以下幾個(gè)方面：①核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單所填寫與標(biāo)簽是否一致②采血最好以坐位或臥位，從而確保安全。③止血帶壓迫時(shí)間不宜過緊、過長(zhǎng)，也不要用力拍打穿刺部，采血人員應(yīng)在穿刺入血管后立即放松止血帶。④采集標(biāo)本的器材一定要符合實(shí)驗(yàn)要求。⑤避免血標(biāo)本的溶血和標(biāo)本的 1

污染。2分析中的質(zhì)量控制

該階段是從接受標(biāo)本開始,主要包括維護(hù)儀器、準(zhǔn)備試劑以及分析過程中質(zhì)量控制等,直至檢測(cè)結(jié)果出來。

2.1維護(hù)儀器：良好儀器是確保檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵。所以,必須加強(qiáng)儀器的維護(hù)。檢驗(yàn)儀器維護(hù)要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng),使儀器終始處于良好的工作狀態(tài)。檢驗(yàn)儀器在更換部件時(shí)一定要做好書面保養(yǎng)記，從而有利用儀器發(fā)生故障時(shí)方便查詢。

2.2準(zhǔn)備試劑：檢測(cè)項(xiàng)目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說明書來配制。暫時(shí)不用的試劑必須迅速放回冰，以防止試劑揮發(fā)，對(duì)平時(shí)不經(jīng)常使用的試要觀察其穩(wěn)定性，對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的試劑要及時(shí)更換。2.3分析過程中質(zhì)量控制：臨床檢驗(yàn)作為一項(xiàng)以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的工作，一定要建立和完善客觀全面的質(zhì)量管理體，從而使檢驗(yàn)分析的全過程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗(yàn)結(jié)果客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。一是要確保儀器應(yīng)處于正常工作狀態(tài)。做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，一旦出現(xiàn)失控情況必須要有失控的調(diào)查記錄及改正措施。二是規(guī)范保存原始記，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果原始記錄是檢驗(yàn)工作的重要組成部分，不僅是檢驗(yàn)結(jié)果的記載，也是最直接反映檢測(cè)過程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)操作程序，此操作程序應(yīng)該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性。3分析后的質(zhì)量控制

3.1認(rèn)真審核測(cè)定結(jié)果：目前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)越來越系統(tǒng)，越來越自動(dòng)化。所以檢驗(yàn)人員之間的配合也越來越多。無任是 2

受檢者信息的錄入、標(biāo)本編號(hào)到分離、審核儀器操作、檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單以及檢驗(yàn)結(jié)果的信息反饋等各個(gè)環(huán)節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)。上述各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯(cuò)誤，這就要求檢驗(yàn)人員必須要認(rèn)真分析和核對(duì)檢測(cè)結(jié)果，以便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題和錯(cuò)誤并及時(shí)改正。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化檢驗(yàn)結(jié)果的分析比較，一旦檢驗(yàn)結(jié)果超出了醫(yī)學(xué)水平，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)立刻與近期結(jié)果進(jìn)行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時(shí)還要與深入體檢科了解受檢者情況以及標(biāo)本采集的具體狀況，從而真正保證檢測(cè)結(jié)果的合理、準(zhǔn)確和有效。3.3結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不相符合的情況，檢驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)和主檢醫(yī)師進(jìn)行溝通，找準(zhǔn)癥結(jié)，摸清情況。隨著醫(yī)療知識(shí)的普及，很多受檢者都希望了解自己體檢結(jié)果，自身情況。所以會(huì)經(jīng)常性讓檢驗(yàn)人員對(duì)自己的檢驗(yàn)結(jié)果做出有關(guān)解釋，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)受檢者結(jié)果進(jìn)行客觀全面地分析。這就要求檢驗(yàn)人員在工作實(shí)踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識(shí)。檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 基本要求 得分（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重 1 點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度 0.5 實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，（3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng) 4 0.5

建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管

一、質(zhì)量管理（4）科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改理與持續(xù)改進(jìn)，有記錄文件 1（20）進(jìn)（5）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng) 1（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 2

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容 4（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 1 要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 3

（1）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 1

3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)

2（2）員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 改進(jìn)的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法 1（1）無專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容 1.5（2）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 1（3）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告 1

4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更（4）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程 2

新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入（5）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件 1 管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操 10 作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有（6）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操

1.5 本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較作規(guī)程

的檢查項(xiàng)目（7）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1（8）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 0.5

（9）無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目 0.5（1）缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單 1

1、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，（2）不能提供24h急診服務(wù) 2 開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工（3）不能滿足臨床工作需要 2

作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨（4）開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序 2 床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展 12 或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)（5）開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序 2

行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或（6）缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè) 1 協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服（7）缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制 1

務(wù)，能夠滿足臨床工作需要（8）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分 1

（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求 2

2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，（2）缺醫(yī)院感染控制制度 1

二、工作規(guī)范有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落（50）（3）缺廢棄物處理程序 1 實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)8 驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控（4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度 2

制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確（5）未落實(shí)廢棄物處理程序 2（1）缺室內(nèi)質(zhì)控制度 1.5（2）缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)制度 1

3、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參（3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序 2.5 與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，（4）缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序 2.5

有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有15 工作記錄，檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP文件，（5）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄 1.5

本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行（6）缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄 1.5（7）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄 1.5 4

（8）缺實(shí)施對(duì)

EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄 1.5（9）檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定 1.5

4、有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料，有設(shè)（1）缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料 1

備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主（2）缺設(shè)備操作規(guī)范 2

要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料，及時(shí)淘（3）缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄 2 7 汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料，應(yīng)（4）缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料 1

有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具（5）缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料 1（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）（1）未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理 1.5

5、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與（2）缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定 2

簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，（3）缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度 1.5 有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的（4）缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料 2

制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科（5）缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施 8 室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì)應(yīng)措施，平

診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤ 48h

1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌（1）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解

握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道，（2）缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或

對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專安全制度、措施不到位 人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制（3）未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” 1 度，醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要（4）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 1 求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措12（5）未建立差錯(cuò)及事故登記本 1 施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人（6）差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分

1.5

三、醫(yī)療安全員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及（7）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故

2（30）事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度

醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力 1.5 床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件 1（1）員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解

2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、1（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置 4 制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息 1（3）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序 要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 1（4）不能及時(shí)提供檢查結(jié)果 5

（1）對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣

0.5分 1

3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分（2）未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分 1 4 尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)（3）科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄 1 目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容（4）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益 1（1）缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要 2

4、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急（2）急診報(bào)告時(shí)間延時(shí) 2

診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工

作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤（3）缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度 1

30min，生化≤120min（4）急診檢驗(yàn)人員為經(jīng)過資格驗(yàn)證 1

（1）缺人員緊急替代制度 1

5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告（2）替代人員不能及時(shí)到位或通訊工具不暢通 2 知值班人員去向，有明確的“人員緊急替代制度” 4（3）工作人員出現(xiàn)脫崗 并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事

件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位 6

第三篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理計(jì)劃及質(zhì)量控制指標(biāo)

檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理計(jì)劃及質(zhì)量控制指標(biāo)

為科學(xué)規(guī)范高效有序地開展檢驗(yàn)工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以應(yīng)對(duì)診治、急救工作，保持和促進(jìn)我院持續(xù)、快速、協(xié)調(diào)發(fā)展，堅(jiān)持以病人為中心，樹立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，并持續(xù)改進(jìn)。尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求?，F(xiàn)特對(duì)我科質(zhì)量安全管理工作做如下計(jì)劃：

1.按照《檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室感染及安全事故應(yīng)急處置預(yù)案》，全面提高檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)各類緊急意外事件的能力。堅(jiān)持“預(yù)防為主，常備不懈，以人為本”的方針。充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，充分依靠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮每一員工基礎(chǔ)性作用，建立健全每一檢驗(yàn)人員參與應(yīng)對(duì)緊急意外事件的有效機(jī)制，提高科學(xué)指揮的能力和水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。

2.嚴(yán)格遵守并執(zhí)行醫(yī)師、檢驗(yàn)師值班交接班制度?？剖胰藛T都必須服從安排堅(jiān)守工作崗位，擅離職守一律按勞動(dòng)紀(jì)律處理。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)檢驗(yàn)師或科主任協(xié)助處理。

3.嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)標(biāo)本接受、查對(duì)、傳遞、分發(fā)制度。

4.嚴(yán)格遵守并執(zhí)行 SOP 操作規(guī)程，要求符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)。微生物專業(yè)定期向臨床提供抗菌藥物藥敏的種類，與藥劑科和醫(yī)院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使用信息。

5.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供 24 小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目，及時(shí)報(bào)告及咨詢服務(wù)，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范并有審核或復(fù)查等；遵守危急值報(bào)告制度，注意病人隱私權(quán)的保護(hù)措施等；對(duì)本院不具備條件而臨床有需求的檢驗(yàn)項(xiàng)目有第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量保證，并要與第三方實(shí)驗(yàn)室（委托實(shí)驗(yàn)室）簽訂相關(guān)協(xié)議。

6.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加廣東省臨床檢驗(yàn)中心和國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、臨床輸血相溶性檢測(cè)等室間質(zhì)評(píng)。進(jìn)行或承擔(dān)一定的科研項(xiàng)目或課題及服務(wù)，并對(duì)出現(xiàn)的問題加以分析、處理、整改、改進(jìn)、完善等。

7.遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑，檢測(cè)儀器和試劑有專人管理、保管、運(yùn)行、記錄、使用、保養(yǎng)、維修、效期管理等。

8.檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)緊急意外衛(wèi)生事件、災(zāi)

害事故等緊急事件救援任務(wù)等。

9.建立差錯(cuò)、事故的登記及報(bào)告制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)提高專業(yè)技術(shù)水平。加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理增強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。嚴(yán)格防范或杜絕或減少醫(yī)療糾紛與差錯(cuò)或事故發(fā)生。

10.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度和操作規(guī)程，全面提高服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)，定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。

11.根據(jù)我院實(shí)際，建立、完善各種數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)管理和管理數(shù)據(jù)化！質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心與永恒主題。醫(yī)療質(zhì)量是技術(shù)水平、管理方法與經(jīng)濟(jì)效益的綜合體現(xiàn)。質(zhì)量與安全涉及醫(yī)療工作的方方面面，必須引起全員高度重視。在實(shí)際工作中注重運(yùn)用現(xiàn)代質(zhì)量管理理論與方法真正落實(shí)，各項(xiàng)質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)以人為本與持續(xù)改進(jìn)保障健康、安全！

12.質(zhì)量目標(biāo)：

（1）檢驗(yàn)報(bào)告的主要數(shù)據(jù)和結(jié)論準(zhǔn)確率為100%，其它差錯(cuò)率小于1%;（2）保證急救用血，交叉配血合格率100%。（3）室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目合格率95%以上；

（4）病人滿意率：住院病人大于90%，門診病人大于85%；

（5）急診檢驗(yàn)和普通檢驗(yàn)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。（6）報(bào)告單合格率達(dá)95%以上。

（7）設(shè)備管理良好，設(shè)備完好率達(dá)95%以上。（8）全年無重度缺陷和差錯(cuò)事故。

質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成情況由質(zhì)量負(fù)責(zé)人每半年統(tǒng)計(jì)一次，并在管理評(píng)審會(huì)議上提交評(píng)審。

2013年12月

第四篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理計(jì)劃及質(zhì)量控制指標(biāo)

檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理計(jì)劃及質(zhì)量控制指標(biāo)

為科學(xué)規(guī)范高效有序地開展檢驗(yàn)工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以應(yīng)對(duì)診治、急救工作保障人民生命財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)公共安全、生態(tài)環(huán)境安全，保持和促進(jìn)我院持續(xù)、快速、協(xié)調(diào)發(fā)展，堅(jiān)持“以病人為，樹立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，中心”充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，并持續(xù)改進(jìn)。尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求?，F(xiàn)特對(duì)我科質(zhì)量安全管理工作做如下計(jì)劃：

1.按照《檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室感染及安全事故應(yīng)急處置預(yù)案》，全面提高檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)各類緊急意外事件的能力。堅(jiān)持預(yù)防為主常備不懈，以人為本”的方針。充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性，充分依靠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮每一員工基礎(chǔ)性作用，建立健全每一檢驗(yàn)人員參與應(yīng)對(duì)緊急意外事件的有效機(jī)制，提高科學(xué)指揮的能力和水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。

2.嚴(yán)格遵守并執(zhí)行醫(yī)師、檢驗(yàn)師值班交接班制度?？剖胰藛T都必須服從安排堅(jiān)守工作崗位擅離職守一律按勞動(dòng)紀(jì)律處理。值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)主任或上級(jí)醫(yī)師、檢驗(yàn)師協(xié)助處理。

3.嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)標(biāo)本接受、查對(duì)、傳遞、分發(fā)制度。

4.嚴(yán)格遵守并執(zhí)行 SOP 操作規(guī)程，要求符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求，制定并定期更新臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)。微生物專業(yè)定期向臨床提供抗菌藥物藥敏的種類，與藥劑科和醫(yī)院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使用信息。

5.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供 24 小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目，及時(shí)報(bào)告及咨詢服務(wù)，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范并有審核或復(fù)查等；遵守危急值報(bào)告制度，注意病人隱私權(quán)的保護(hù)措施等；對(duì)本院不具備條件而臨床有需求的檢驗(yàn)項(xiàng)目有第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量保證，并要與第三方實(shí)驗(yàn)室（委托實(shí)驗(yàn)室）簽訂相關(guān)協(xié)議。

6.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加山東省濟(jì)寧市臨床檢驗(yàn)中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、等室間質(zhì)評(píng)。進(jìn)行或承擔(dān)一定的科研項(xiàng)目或課題及服務(wù)，并對(duì)出現(xiàn)的問題加以分析、處理、整改、改進(jìn)、完善等。

7.遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑，檢測(cè)儀器和試劑有專人管理、保管、運(yùn)行、記錄、使用、保養(yǎng)、維修、效期管理等。

8.檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)緊急意外衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等緊急事件救援任務(wù)等。

9.建立差錯(cuò)、事故的登記及報(bào)告制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)提高專業(yè)技術(shù)水平。加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理增強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。嚴(yán)格防范或杜絕或減少醫(yī)療糾紛與差錯(cuò)或事故發(fā)生。10.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度和操作規(guī)程，全面提高服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)，定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。

11.根據(jù)我院實(shí)際，建立、完善各種數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)管理和管理數(shù)據(jù)化！質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心與永恒主題。醫(yī)療質(zhì)量是指:能提供良好服務(wù)使患者傷害最小醫(yī)院在各個(gè)環(huán)節(jié)中應(yīng)注意收益與虧損間的平衡.醫(yī)療質(zhì)量是技術(shù)水平、管理方法與經(jīng)濟(jì)效益的綜合體現(xiàn)。質(zhì)量與安全涉及醫(yī)療工作的方方面面必須引起全員高度重視在實(shí)際工作中注重運(yùn)用現(xiàn)代質(zhì)量管理理論與方法真正落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量管理制度與標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)以人為本與持續(xù)改進(jìn)保障健康、安全！

12.質(zhì)量目標(biāo)： 12.1長(zhǎng)期目標(biāo)

（1）檢驗(yàn)報(bào)告的主要數(shù)據(jù)和結(jié)論準(zhǔn)確率為100%，其它差錯(cuò)率小于1%。（2）室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目95%以上PT成績(jī)達(dá)到100%；（3）病人滿意率：大于98%以上； 12.2近期目標(biāo)

病人滿意率：住院病人大于90%，門診病人大于85% 各項(xiàng)室間質(zhì)評(píng): 確保參加衛(wèi)生部臨檢中心和省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目95%以上PT成績(jī)達(dá)到100%（或VIS成績(jī)優(yōu)秀）。急診檢驗(yàn)和普通檢驗(yàn)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。報(bào)告單合格率達(dá)95%以上。

設(shè)備管理良好，設(shè)備完好率達(dá)95%以上。全年無重度缺陷和差錯(cuò)事故。

12.3質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成情況由質(zhì)量負(fù)責(zé)人每半年統(tǒng)計(jì)一次，并在管理評(píng)審會(huì)議上提交評(píng)審

濟(jì)寧骨傷醫(yī)院檢驗(yàn)科

2010-01-01

第五篇：病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、四級(jí)監(jiān)控體系

1.一級(jí)監(jiān)控：帶組主治醫(yī)師。

2.二級(jí)質(zhì)控：帶組教授。

3.三級(jí)質(zhì)控：負(fù)責(zé)病案質(zhì)控的辦公室護(hù)士。

4.四級(jí)質(zhì)控：眼科質(zhì)控小組。5.五級(jí)指控：科主任。

二、質(zhì)控方法

1.經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢。

2.上級(jí)醫(yī)師（帶組主治醫(yī)師及教授）隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記

錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。

3.各醫(yī)療組長(zhǎng)或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運(yùn)行病歷記錄情

況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。

4.科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存 在的問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。

5.科主任把病案質(zhì)量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)

容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)

1.以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)。2.病歷質(zhì)量必須符合衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的《全國(guó)三級(jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的質(zhì)量要求。