第一篇：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度

大同馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院

2018年10月5日

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故發(fā)生，制定本制度。

一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫(yī)療質(zhì)量隱患及時反映到醫(yī)教管理部門。

2、臨床科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控。

3、醫(yī)教管理部門每季度進(jìn)行一次全院醫(yī)療質(zhì)量大檢查，深入了解各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理情況，在檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題當(dāng)面向科室負(fù)責(zé)人反饋，提出整改意見并監(jiān)督整改。通報醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及考核評估工作。

4、醫(yī)教管理部門對醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標(biāo)、處置預(yù)案和處理措施，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施，持續(xù)改進(jìn)。

6、健全醫(yī)療質(zhì)量管理人才的培養(yǎng)和考核制度，把控質(zhì)量，提升醫(yī)療工作，提升患者舒適度和滿意度。

大同馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院

2018年10月5日

二、醫(yī)療質(zhì)量評價

1、臨床科室每個月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫(yī)療技術(shù)制度、規(guī)章制度落實等，解析評價醫(yī)療質(zhì)量。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量評價工作由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)，對平時和醫(yī)療質(zhì)量大檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行客觀評價，對嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量安全的責(zé)任人提出處理意見；對醫(yī)療質(zhì)量管理提出整改措施并監(jiān)督落實。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故發(fā)生，制定本制度。

一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫(yī)療質(zhì)量隱患及時反映到醫(yī)教管理部門。

2、臨床科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控。

3、醫(yī)教管理部門每季進(jìn)行一次全所醫(yī)療質(zhì)量大檢查，深入了解各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理情況，在檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題當(dāng)面向科室負(fù)責(zé)人反饋，提出整改意見并監(jiān)督整改。通報醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果。

4、醫(yī)教管理部門對醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標(biāo)、處置預(yù)案和處理措施，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

二、醫(yī)療質(zhì)量評價

1、臨床科室每個月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫(yī)療技術(shù)制度、規(guī)章制度落實等，解析評價醫(yī)療質(zhì)量。

2、全所醫(yī)療質(zhì)量評價工作由所醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)，對平時和醫(yī)療質(zhì)量大檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行客觀評價，對嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量安全的責(zé)任人提出處理意見；對醫(yī)療質(zhì)量管理提出整改措施并監(jiān)督落實。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量評價

醫(yī)療質(zhì)量評價

醫(yī)療質(zhì)量檢查評價分析

今年門診256878（上年431690人次），同比增長%，急診21506（上年18672人次），同比增長%，出院病人數(shù)為9564（上年14847）人次、同比增長%；病床使用率為91.98%,同比下降；,病床數(shù)504張（上年504張）；平均住院天數(shù)（上年6.4天）、同比減少天；手術(shù)例數(shù)為3010（上年5064）例，同比增長%；各種輔助檢查和很多指標(biāo)都有不同程度的提高：其中：放射檢查34535（21251）人次，陽性率為60.53（73.4%）；CT檢查25706（21219）人次，陽性率為56.69（73.1%）；心電圖檢查14500（11681）人次，B超檢查42680（23801）人次，陽性率78.21（77.0%）；臨床檢驗56706人次；今年我院服務(wù)理念明顯改善了,同時了加強醫(yī)患溝通,促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護(hù)工作使得我院醫(yī)療質(zhì)量總體水平提高，效率提高。各項質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo),病床增加。說明我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。

2、醫(yī)療質(zhì)量

全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年有好轉(zhuǎn)，但也有不足，主要是個邊科室主任未認(rèn)真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標(biāo)明顯提高。

3、服務(wù)

（1）加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 加強醫(yī)患溝通建設(shè),把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認(rèn)真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度

醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認(rèn)真調(diào)查，落實及反饋，隨時改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。

（3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降

四、本度主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導(dǎo)的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)格情況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。（2）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。

五、持續(xù)改進(jìn)措施

1、加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓(xùn)練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。

5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。

中心醫(yī)院質(zhì)控科2017、01、26

2012年醫(yī)療質(zhì)量評價

準(zhǔn)旗中心醫(yī)院第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評價分析

我院于六月二十日由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科組織相關(guān)人員對我院臨床科室進(jìn)行第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總分析，把日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療管理和日常醫(yī)療活動存在的問題進(jìn)行總結(jié)；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、成績及亮點：在這次檢查中，1.ICU、急診科、麻醉科、藥房等科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項記錄齊全、認(rèn)真、比較符合管理規(guī)定基本要求；2.護(hù)理管理中各類登記齊全，如醫(yī)囑查對本、急救登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本等；3.病房管理：病區(qū)環(huán)境及床鋪整潔干凈；4.工作區(qū)域的各種藥物、特別是各護(hù)理單元搶救車內(nèi)藥品全院統(tǒng)一擺放位置，固定數(shù)量，封存管理；二類精神藥品和高危藥品已經(jīng)按照藥品規(guī)范管理存放在指定地點，物品擺設(shè)整齊、標(biāo)識清楚。

5、抗生素使用趨于合理；

6、醫(yī)療廢物管理規(guī)范。

二、存在的共性問題：

1、科內(nèi)質(zhì)量控制不到位：全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組自查不到位，活動記錄差。有的科室質(zhì)控記錄內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、控制，科內(nèi)質(zhì)控小組職責(zé)未發(fā)揮作用。

2、各種登記不全：醫(yī)療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié)果總結(jié)性不強，有的內(nèi)容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。

3、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位：有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)護(hù)有些基本操作不熟煉，說明醫(yī)務(wù)人員對基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)不夠，難以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力。

4、門診兒科、門診婦產(chǎn)科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應(yīng)用現(xiàn)象）。

5、病歷書寫存在的問題： ⑴、主管醫(yī)師對病歷把關(guān)不嚴(yán)，不認(rèn)真修改，出現(xiàn)明顯差錯。如：病史采集日提前或落后患者住院日達(dá)數(shù)十天甚至數(shù)月、數(shù)年。⑵、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結(jié)果不進(jìn)行分析。⑶、三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行差，大多數(shù)病歷查房記錄太簡單，查房所講內(nèi)容沒有進(jìn)行認(rèn)真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值。⑷、體溫單大小便、體重有漏記現(xiàn)象。⑸、知情談話不規(guī)范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項，有涂改等。

6、護(hù)理方面：患者床頭卡不能及時填寫（新改造的病床沒有放置床頭卡的地方）；護(hù)士與患者溝通少，不能主動向患者介紹相關(guān)知識；護(hù)理不良事件主動報告體系不健全，護(hù)理人員對制度掌握不全面。

7.院感存在的共性問題：（1）檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在檢查、治療、護(hù)理過程中手衛(wèi)生的依從性差，每科現(xiàn)場抽考1名醫(yī)生，1名護(hù)士“七步洗手法”，操作完全正確的醫(yī)護(hù)人員占50%，近半數(shù)有不同程度的遺漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原學(xué)標(biāo)本送檢率有待于提高。（3）多重耐藥菌感染的相關(guān)制度、方案及措施認(rèn)識不足。

三、建議與要求：

1、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科要進(jìn)一步加強臨床各科的檢查、指導(dǎo)和督導(dǎo)；做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現(xiàn)、有落實。

2、各臨床科室主任、護(hù)士長要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)護(hù)基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、和終未質(zhì)量管理，按“二優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)要求落實。

3、各科室的質(zhì)控小組要努力把質(zhì)控工作做到經(jīng)常化、制度化、規(guī)范化。

4、進(jìn)一步加強醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識、安全意識、服務(wù)意識的教育；不斷強調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性，促進(jìn)和完善各種登記及痕跡管理資料。

5、進(jìn)一步加強醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范的訓(xùn)練，不斷提高實際工作能力。

6、加強院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)，院內(nèi)通過考試、講課、下科室抽查；科內(nèi)組織自學(xué)并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐藥菌的防控措施、手衛(wèi)生規(guī)范等。

總之，通過檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中，由于科主任及相關(guān)負(fù)責(zé)人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今后臨床工作帶來極大安全隱患；請科主任護(hù)士長在百忙之中抽出時間落實醫(yī)療質(zhì)量的各項管理工作，切實提高我院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量和服務(wù)水平。

準(zhǔn)旗中心醫(yī)院質(zhì)控科

二〇一二年六月二十九日

第四篇：五官科病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度

五官科

病歷全程質(zhì)量時監(jiān)控、評介、反饋制度

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》的基礎(chǔ)上，對臨床病歷質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控考核。

二、考核項目及辦法。

（一）考核項目為《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》的全部內(nèi)容。

（二）檢查全部入檔病歷，每周四對上交到護(hù)辦室的終末病歷進(jìn)行檢查，另外每周不定期抽查現(xiàn)運行病歷。

（三）對病歷質(zhì)量控制實行醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，每個科室為一個醫(yī)療小組，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流。

（五）病歷歸檔的時限性。出院病歷按照醫(yī)教科要求按時上交。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。

（一）考核結(jié)果實行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》扣分，滿分100分，91分以上為甲級病歷，81-90分為乙級病歷，80分以下為丙級病歷，要求甲級病歷達(dá)到100%。

（二）對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。對未達(dá)到甲級病歷的，實行追蹤監(jiān)測。病歷質(zhì)量落實到組，對首次發(fā)現(xiàn)問題的運行病歷，每一處非初次錯誤，全科通報并責(zé)令立即整改。終末病歷每份滿分100分，每扣除一分則扣罰責(zé)任人1元，乙級病歷扣罰責(zé)任人20元、每份丙級病歷扣罰責(zé)任人50元，并限期1日內(nèi)完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰。每月進(jìn)行一次病歷質(zhì)量總結(jié)，對病歷質(zhì)評得分前三名的病歷予以獎勵，全年進(jìn)

行統(tǒng)計總結(jié)，對總成績在前三名的個人，在評先評優(yōu)中傾斜加分。

（三）對于急需復(fù)印的現(xiàn)運行病歷必需由相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員報請科主任批準(zhǔn)后方可復(fù)印，終末病歷需到檔案室復(fù)印，急需復(fù)印的，必須報請科主任批準(zhǔn)，不允許交給病人私自攜帶復(fù)印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰責(zé)任人10元。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法與考核評價制度

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)<福建省三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)>及<寧德市醫(yī)院管理年實施方案>的要求，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院科兩級質(zhì)量管理組織

1.醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，分管院長、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、科秘書、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）

（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度見《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度》。

（2）實施措施：主要有建立、修改質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；

(3)考評內(nèi)容、方式及獎懲見<醫(yī)療質(zhì)量考評實施細(xì)則>。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行口頭或書面匯報。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。

2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、重要崗位如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。

醫(yī)療質(zhì)量考核評價制度

1、門診部醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到“一切以病人為中心”，為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，對事跡突出并在報刊上報道的給予獎勵100元。

2、嚴(yán)格執(zhí)行門診病人首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，凡推諉病人，造成病人漏診、誤診，引起醫(yī)療糾紛者視情節(jié)罰款200-500元或后果自負(fù)。

3、對劃錯價、發(fā)錯藥、打錯針等差錯事故而未造成嚴(yán)重后果的經(jīng)核實每例罰款50元，如造成了后果的視情節(jié)進(jìn)行考評,由考評會決定罰款金額,凡杜絕差錯發(fā)生,挽回經(jīng)濟損失的報考評會給予表揚和獎勵。

4、對本院有床位和能做的檢查項目而介紹病人到外院去住院或檢查的，以舉報核實為準(zhǔn)，每一例罰款100元。

5、凡開人情假、人情診斷證明書者，每例罰款50元，造成了糾紛等后果者加倍罰款。

6、誤送、誤接、遺失病人檢驗標(biāo)本，使病人找不到結(jié)果，延誤病人治療者、照片、超聲、檢驗發(fā)錯報告者或左右位置等做錯者，每例罰款50-100元。

7、嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，門診各診室、各窗口必須按時開窗，病房醫(yī)生出任?？崎T診，應(yīng)準(zhǔn)時到門

診接診病人，不得先查房，再來門診，凡遲到、早退、中途脫崗5分鐘者，每次扣5元,每增加5分鐘加扣5元,依此類推；遲到、脫崗30分鐘以上者，按曠工對待，扣發(fā)一個月獎金勞務(wù)費。

8、各科上班前必須簽到，全年堅持簽到的科室年終獎勵200元。

9、對每次堅持早上班、晚下班，對病人服務(wù)態(tài)度好，醫(yī)療質(zhì)量高的醫(yī)生給予表揚和獎勵。

10、定期檢查門診病歷和處方、檢查單,合格率達(dá)100%，分別獎勵50元，不合格者每份罰款10元。特檢單（如CT、B超、X片、病理等）每份20元。

11、要耐心、細(xì)心地接診每一個病人,讓病人了解其診療方案，對敷衍、冷落病人引起投訴的罰款100元。

12、凡因服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度不好受到病人投訴的罰款100元。

13、全年無差錯、無投訴調(diào)查滿意度達(dá)到95%以上的科室，年終給予評比獎