第一篇：醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 得分（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存 1 在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度 1

質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管（3）缺科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1 8 理小組與制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量（4）缺定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)的記錄 1 評價(jià)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，建立完善的影像（5）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng) 1 信息管理系統(tǒng)（6）科室質(zhì)量存在問題，改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) 2（7）未建立完善的信息管理系統(tǒng) 1 質(zhì)（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或臨床科室聯(lián)席會(huì)議 1

2、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃，有記錄，量 3 突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 1

管 與持續(xù)改進(jìn)的全過程（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 理（1）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃 1

3、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃，有記錄，（20）（2）缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃 1 突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理4（3）員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)的措施 1 與持續(xù)改進(jìn)的全過程（4）缺培訓(xùn)記錄 1（1）無人員知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容 1（2）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目 1

4、制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識不斷更新，（3）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料 1 診斷醫(yī)師具備本科以上學(xué)歷，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要進(jìn)行 10 事先培訓(xùn)，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科（4）無與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目 0.5 工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的項(xiàng)目（5）新技術(shù)新業(yè)務(wù)未進(jìn)行事先培訓(xùn) 1（6）診斷醫(yī)師學(xué)歷不符合要求 0.5（1）缺科室檢查服務(wù)項(xiàng)目清單 1

1、有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，工（2）缺急診服務(wù)項(xiàng)目清單 1

能夠提供2h急診服務(wù)，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床5 作（3）不能提供24h急診服務(wù) 1 工作需要 規(guī)（4）不能滿足臨床工作需要 2 范（1）缺報(bào)告簽發(fā)制度 1

2、有報(bào)告簽發(fā)制度，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時(shí)間、（50）6 中文形式出具正確報(bào)告，急診報(bào)告時(shí)限≤30min報(bào)告，（2）未落實(shí)報(bào)告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告 2

簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過程序認(rèn)定（3）出具報(bào)告時(shí)間超過規(guī)定時(shí)限

（4）未以中文形式出具報(bào)告 2（5）報(bào)告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定 1（1）診斷報(bào)告的內(nèi)容與書寫不符合基本規(guī)范 2

3、診斷報(bào)告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范，有集體讀片（2）缺影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)定或記錄 2 會(huì)制度并落實(shí)到位，有影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)（3）缺集體讀片會(huì)制度或未落實(shí)集體讀片會(huì)制度 2 8 定與記錄，為患者提供咨詢服務(wù)，與臨床病例的診斷符（4）未向患者提供咨詢服務(wù) 1

合率有專人管理，有記錄（5）缺臨床診斷符合率的有關(guān)記錄 1（1）未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 1

4、建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，員（2）未落實(shí)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 2 工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，影像資料的質(zhì)量（3）員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 1

指標(biāo)符合要求，對質(zhì)量缺陷有整改記錄，對錯(cuò)誤報(bào)告有（4）缺質(zhì)量缺陷整改記錄 1.5

上級醫(yī)師更正重新報(bào)告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有（5）對錯(cuò)誤報(bào)告未落實(shí)上級醫(yī)師更正重新報(bào)告制度 1.5

上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告制度，有保存圖像作依據(jù)，14（6）上級醫(yī)師未對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性進(jìn)行復(fù)核、更正報(bào)告 1.5

有專人負(fù)責(zé)臨床陽性率統(tǒng)計(jì)、分析，有規(guī)范的圖像資料（7）未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像 1.5 的保存、使用流程及制度，保管條件適宜，普通X線甲（8）臨床陽性率的管理不到位 1 片率≥40%，廢片率≤3%，普通X線陽性率≥50%，CT/MRI（9）圖像資料保存、使用存在缺陷 1

陽性率≥60%，醫(yī)學(xué)影像與手術(shù)后符合率≥90%.（10）甲片率、廢片率、陽性率等指標(biāo)每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分 2

（1）缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度 1

5、有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為臨（2）缺臨床隨訪、下科室征求意見的記錄或缺陷改進(jìn)工作記錄 1 床提供咨詢的服務(wù)，有臨床對醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量的 10 1（3）缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度 評價(jià)記錄，科主任與各專業(yè)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，1（4）缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄 定期召開影像診斷與臨床病例討論會(huì)，有記錄 1（5）未定期召開影像診斷與臨床病例討論會(huì)或缺有關(guān)記錄（1）科室環(huán)境與防護(hù)不符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或缺安全防護(hù)措施或安全防護(hù)措施

6、認(rèn)真執(zhí)行國家現(xiàn)行的法律、法規(guī)、科室環(huán)境與防護(hù) 2 落實(shí)不到位 符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合規(guī)范并落實(shí)到 1（2）缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備檢測報(bào)告 位，有市防疫站、技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與 1（3）缺設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢測制度 設(shè)備監(jiān)測報(bào)告，有人員體檢合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、12 1.5 維護(hù)、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設(shè)備維修情況（4）缺設(shè)備保養(yǎng)、檢修記錄 進(jìn)行評價(jià)，有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄，有設(shè) 1（5）缺操作人員對儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評價(jià)的記錄 備不足或出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急保障制度，有放射安全方案 1（6）缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄 并得到落實(shí)，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測校正，有記錄 1（7）缺設(shè)備應(yīng)急保障制度

（8）缺放射安全方案或未落實(shí)放射安全方案 1.5（9）缺定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測校正的記錄 1（10）人員存在無資格上崗情況 1（1）缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄（2）員工對《條例內(nèi)容不了解》

（3）醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存反應(yīng)標(biāo)本的程序 1

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落（4）未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” 1

實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定（5）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序

0.5 科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò) 及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)9（6）未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 1

務(wù)科，并登記、討論，有保護(hù)患者隱私的制度并落實(shí)到（7）醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分 1

位，有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實(shí)（8）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 1

醫(yī) 到位（9）缺保護(hù)患者隱私的制度或落實(shí)不到位 0.5 療（10）缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實(shí)不到位 1 安（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解 1

2、對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，3 全 增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)1次扣0.5分 2（20）（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分 2

3、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重（2）未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分 2

患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，6（3）科室未列出告知項(xiàng)目目錄 1

科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容，有保障患（4）未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 者隱私的制度并落實(shí)到位1（1）未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗

4、科室工作人員嚴(yán)守崗位，有事外出告知值班人員去 0.5（2）缺人員緊急替代制度 2 向，有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工（3）替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位 0.5

第二篇：醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。

考核方法與改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對科室工作人員各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。

2、人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。

3、每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。

改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。

2、具備提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件、質(zhì)量控制記錄、隨訪記錄、醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。

改進(jìn)措施：

1、科室有質(zhì)量管理組織；有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；有圖像資料保存使用流程與制度；有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。

2、加強(qiáng)專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

3、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。如常規(guī)X線與手術(shù)病理診斷對照分析。

4、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

1、堅(jiān)持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度。對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。

2、定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核，保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成檢查陽性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率均≥70%的質(zhì)量指標(biāo)。

3、科室質(zhì)控小組定期對診斷報(bào)告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時(shí)進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項(xiàng)目自檢查完成后急診報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，平診≤2小時(shí)的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

考核方法與改進(jìn)措施：

1、健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

2、環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。

3、加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個(gè)人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進(jìn)措施：

1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

2、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高。

3、每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議、對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。

第三篇：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 4.17.1醫(yī)學(xué)影像（包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

4.17.1.1 【C】 醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)1.醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登定》，取得《放射診療許可證》。記，符合《放射診療管理2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。規(guī)定》，取得《放射診療3.X線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。許可證》，提供診療服務(wù)【B】符合“C”，并 滿足臨床需要。1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2.CT、MRI提供24×7天的急診檢查服務(wù)。3.有完善的PACS系統(tǒng)。【A】符合“B”，并 1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2.PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。4.17.1.2 【C】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯2.各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！綛】符合“C”，并

1.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)。2.各專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3.科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格?！続】符合“B”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。2.具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。

4.17.1.3 【C】 科室有必要的緊急意外科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材，相關(guān)【B】符合“C”，并 人員具備緊急搶救能力，1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的有與臨床科室緊急呼救能力。與支援的機(jī)制與流程。2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。

2.患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4.17.2執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。4.17.2.1 【C】 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗2.有各級各類人員崗位職責(zé)。位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。3.有質(zhì)量控制指標(biāo)?！綛】符合“C”，并 員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?！続】符合“B”，并 根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4.17.2.2 【C】 定期校正放射診療設(shè)備定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并【B】符合“C”，并 符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。1.有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。

2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。【A】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多種形式，開展圖像采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)?！綛】符合“C”，并 1.有圖像質(zhì)量評價(jià)小組，定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。2.將圖像質(zhì)量評價(jià)的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價(jià)的內(nèi)容。【A】符合“B”，并 有評價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.17.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4.17.3.1 【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、1.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。規(guī)范，有審核制度與流2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。程。3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4.每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。

【B】符合“C”，并

1.科室每月對診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。2.PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！続】符合“B”，并 主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價(jià)，評價(jià)結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價(jià)內(nèi)容。4.17.3.2 【C】 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。制度，有疑難病例分析與2.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。讀片會(huì)。3.疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！綛】符合“C”，并 有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！続】符合“B”，并 1.通過重點(diǎn)病例隨訪分析評價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。4.17.4.1 【C】 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。測、放射安全管理等相關(guān)2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。境評估。4.在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5.醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。【B】符合“C”，并 1.有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時(shí)處理的完整資料。2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3.有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告。4.有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！続】符合“B”，并 有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4.17.5環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。4.17.5.1 【C】 有受檢者和工作人員防1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。護(hù)措施。2.有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。

3.放射工作人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4.放射工作人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

【B】符合“C”，并

1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2.有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。3.有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。4.有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。2.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。3.無放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件應(yīng)急1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案并組織演練。2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)?！綛】符合“C”，并 對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。【A】符合“B”，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4.17.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.17.6.1 【C】 有科室質(zhì)量與安全管理1.有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。具，開展質(zhì)量與安全管2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。量。4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。【B】符合“C”，并 1.根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2.有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT、MRI檢查陽性率≥60%。3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%?！続】符合“B”，并 1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第四篇：4.17 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要

點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場檢查 結(jié)果 4.17.1 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT 等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。1.《輻射安全許可證》2.《大【實(shí)地訪視】查看收費(fèi)項(xiàng) 型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》目，再到具體科室看收費(fèi)3.《放射診療許可證》，并項(xiàng)目檢查完成情況；從【C】 查看各證件的發(fā)放時(shí)間，RIS系統(tǒng)中隨意抽查一個(gè)1.醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》,有效期及發(fā)放單位。月中任意三天已完成的取得《放射診療許可證》。放射科檢查項(xiàng)目，看是否

4.17.1.1 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月度醫(yī)學(xué)影像科開展的【范本展示】醫(yī)院應(yīng)提供檢查項(xiàng)目清單、數(shù)量與金X線攝影、X線造影、乳執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，額 腺X線檢查、CT、MRI常規(guī)檢查、CT、MRI血管成符合《放射診療管理規(guī)像等特殊檢查。并應(yīng)提供定》，取得《放射診療許常規(guī)心臟、血管、腹部、淺表小器官以及婦科超2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要?？勺C》，提供診療服務(wù)滿聲檢查，以及各項(xiàng)常規(guī)腔內(nèi)超聲檢查（經(jīng)食道、經(jīng)足臨床需要。

陰道、經(jīng)直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特殊檢查，應(yīng)提供多項(xiàng)介入超聲診治服務(wù)。具有移動(dòng)式X光機(jī)。上月度RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)影

3.X 線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。

像檢查醫(yī)囑開具、登記、【B】符合“C”，并 明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)檢查與報(bào)告時(shí)間。1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，定并公示 能遵循執(zhí)行。2.CT 提供24×7天的急診檢查服務(wù)。

【實(shí)地訪視】RIS及PACS 系統(tǒng)中查看各影像檢查項(xiàng)

【A】符合“B”，并 1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。目患者編碼，實(shí)現(xiàn)患者一 人一個(gè)唯一編碼管理?！緦?shí)地訪視】PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報(bào)告書寫、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、報(bào)2.醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。

告回顧、在線查詢等基本功能。【實(shí)地訪視】PACS系統(tǒng)圖3.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢。像質(zhì)量和在線存儲?！綜】 1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。

2.各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格?？剖胰藛T名冊、資質(zhì)、職稱、4.17.1.2 職務(wù)、社會(huì)任職、專業(yè)組、【范本展示】合理的科室 衛(wèi)生技術(shù)人員類型，以及排人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備班表。齡段和高中初級職稱人抽查10名科室人員資格證、醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)員。；放射診斷科齊全的【B】符合“C”，并 執(zhí)業(yè)證和大型醫(yī)療設(shè)備上根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。專業(yè)組設(shè)置至少包括頭崗證。結(jié)構(gòu)合理。頸、肌骨、心胸、腹部和 乳腺專業(yè)組；超聲科齊全的專業(yè)組設(shè)置至少包括腹

部、心臟、婦產(chǎn)專業(yè)組；合理的科室人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年齡段和高中初級職稱人員。

【A】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。【實(shí)地訪視】搶救藥品、器材，重點(diǎn)檢查提供急診影像服務(wù)和使用碘造影劑的場所?！痉侗菊故尽砍潈x、吸引器、氧氣、簡易呼吸氣科室緊急意外搶救方案的囊、氣管切開包、搶救推文件；PM（preventive 【C】 車。搶救藥品包括腎上腺 4.17.1.3 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。maintenance，預(yù)防性維護(hù)）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的緊急意外搶的記錄 貝林、氨茶堿、利多卡因、救用的藥品器材，相關(guān)人西地蘭、地塞米松、速尿、員具備緊急搶救能力，有多巴胺等（或?yàn)楣δ茏饔门c臨床科室緊急呼救與支相似的藥物）。當(dāng)事件發(fā)援的機(jī)制與流程。生時(shí)保證除顫儀5分鐘內(nèi)到場。【隨機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉培訓(xùn)【B】符合“C”，并 情況，緊急搶救流程，器1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的 械與藥品的使用，并演練能力。搶救技能 現(xiàn)場模擬急救過程，考核2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

與臨床科室救援機(jī)制是否通暢，以

10分鐘為時(shí)限?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)的應(yīng)急

【A】符合“B”，并 管理藥品及急救物品、應(yīng)1.科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。急演練記錄。

既往搶救或演練過程和有2.患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討關(guān)討論的記錄文件。論。4.17.2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行 質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)?！痉侗菊故尽繎?yīng)包括集體 讀片會(huì)診制度、報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度、重點(diǎn)和疑難【C】 病例隨訪與反饋制度、質(zhì)1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。量與安全管理制度、設(shè)備各種規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī) 4.17.2.1 檢測與環(huán)境保護(hù)制度以及范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制方案與指標(biāo)。放射防護(hù)制度等。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和 2.有各級各類人員崗位職責(zé)。技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位診斷與手術(shù)符合率、大型設(shè)備檢查陽性率、CR及3.有質(zhì)量控制指標(biāo)。職責(zé)，開展質(zhì)量控制。

DR優(yōu)良率。【隨機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)范性員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。技術(shù)等）

【A】符合“B”，并 本次評審要求，已經(jīng)在規(guī)根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)范進(jìn)行完善和修訂。操作規(guī)范中體現(xiàn)。規(guī)定期限內(nèi)，影像設(shè)備由 具備資質(zhì)的專業(yè)部門進(jìn)行【C】 檢測的報(bào)告，其技術(shù)定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性指標(biāo)和安全、防護(hù)性能的能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。4.17.2.2 檢測結(jié)果是否符合國家標(biāo)定期校正放射診療設(shè)備及準(zhǔn)要求。規(guī)定期限內(nèi)，專職人員負(fù)責(zé)

其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和【B】符合“C”，并 對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維安全、防護(hù)性能，并符合1.有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。護(hù),并有記錄。有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。每件設(shè)備的定期校正和維 2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 資料審閱 現(xiàn)場檢查 結(jié)果 4.17.2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行

質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。

圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)的記錄【C】

4.17.2.3 資料。采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。圖像質(zhì)量評價(jià)小組組成及【B】符合“C”，并 X線檢查的曝光指數(shù)，攝 采用多種形式，開展圖像職責(zé)文檔 1.有圖像質(zhì)量評價(jià)小組，定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。

影位置；CT的檢查范圍、質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。增強(qiáng)掃描方法，后處理方法正確性；MR掃描偽影，信號均勻度，對比度、分辨率，檢查序列適當(dāng)性，關(guān)鍵性診斷細(xì)節(jié)顯示 圖像質(zhì)量評價(jià)的結(jié)果納入

2.將圖像質(zhì)量評價(jià)的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價(jià)的內(nèi)對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人容。員技術(shù)能力評價(jià)的內(nèi)容?！続】符合“B”，并 圖像質(zhì)量分析、評價(jià)及制定有評價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。改進(jìn)措施的記錄。4.17.3 及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

【抽查】5份病歷：

【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫規(guī)查看診斷醫(yī)生的資格證、1.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。范、審核制度與流程 執(zhí)業(yè)證及上崗證。檢查報(bào)2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。告是否符合三級審核制3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。影像報(bào)告時(shí)限的文件 度，時(shí)間記錄是否完整4.每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。（普通報(bào)告精確到“時(shí)”，4.17.3.1 急診報(bào)告精確到“分”），報(bào)告時(shí)限是否符合要求醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、（住院病人平診報(bào)告時(shí)間不超過48小時(shí)，門診病5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。

規(guī)范，有審核制度與流程。人不超過72小時(shí)，急診病人不超過2小時(shí)，綠色通道涵蓋的病種報(bào)告時(shí)間不超過30分鐘）?！綛】符合“C”，并 科室診斷報(bào)告質(zhì)控記錄 科室每月對診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。

主管職能部門有監(jiān)督檢查, 【A】符合“B”，并 追蹤評價(jià),評價(jià)結(jié)果納入對職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價(jià)，評價(jià)結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師術(shù)能力評價(jià)內(nèi)容。技術(shù)能力評價(jià)內(nèi)容?！綜】 重點(diǎn)病例隨訪與反饋的內(nèi) 1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。容。定期召開疑難病例分析與 讀片會(huì)的記錄資料，由科主2.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。任或副主任醫(yī)師以上人員主持。4.17.3.2 3.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持，有記錄。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制完整的資料應(yīng)含有臨床、【B】符合“C”，并 實(shí)驗(yàn)室、影像、病理和/或度，有疑難病例分析與讀有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。隨訪的內(nèi)容。定期召開疑難病例分析與片會(huì)。讀片會(huì)的記錄資料，由科主【個(gè)案追蹤】根據(jù)疑難病

任或副主任醫(yī)師以上人員例讀片會(huì)記錄本，隨機(jī)抽【A】符合“B”，并 主持，參加人數(shù)達(dá)80%。取兩個(gè)病例，查閱相關(guān)的1.通過重點(diǎn)病例隨訪分析評價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。臨床資料及病理結(jié)果，核實(shí)與科室記錄是否一致。

2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄。放射安全管理制度,安全防 4.17.4.1 【C】 護(hù),應(yīng)急預(yù)案,放射安全委員1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。會(huì) 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢4.17.2.2的要素

2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。測、放射安全管理等相關(guān)【實(shí)地訪視】按規(guī)定處理3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。

放射廢物處理的情況；電制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)

4.在影像檢查室門口設(shè)臵電離輻射警告標(biāo)志。離輻射警告標(biāo)志 境評估。5.醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。環(huán)境評估報(bào)告

【B】符合“C”，并 1.有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時(shí)處理的完整4.17.2.2的要素 資料。放射廢物處理登記和監(jiān)管 2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。記錄 3.有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告 環(huán)境評估報(bào)告

4.有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。安全管理崗位職責(zé)

有落實(shí)相關(guān)制度的具體措 5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常規(guī)安全檢有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，查,并根據(jù)檢查結(jié)果,持續(xù)持續(xù)改進(jìn)安全管理。改進(jìn)安全管理。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場檢查 結(jié)果 4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄?！緦?shí)地訪視】完整的放射 【C】 防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。保障醫(yī)患防護(hù)需要； 科室患者輻射防護(hù)制度 2.有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。個(gè)人劑量監(jiān)測佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監(jiān)護(hù)室/骨科手術(shù)室等主要科外3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)、管理表 攝影場地防護(hù)措施；DSA 4.17.4.2 手術(shù)室防護(hù)措施；病人告知公示欄。有受檢者和工作人員防護(hù)

4.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。健康檢查檔案 措施?！緦?shí)地訪視】查看《輻射 告知》張貼公示及檢查流【B】符合“C”，并 程中患者及家屬的輻射防

1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。護(hù)。新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材2.有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)的記錄

指定專人對劑量計(jì)收集、發(fā)

3.有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。放、記錄告知檢測數(shù)據(jù) 員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因采取改4.有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。進(jìn)措施的記錄。

員工定期進(jìn)行放射安全防【A】符合“B”，并 護(hù)培訓(xùn)的證書或資料。1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。健康檢查檔案 2.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。放射安全不良事件的報(bào)告 3.無放射安全（不良）事件。【C】 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。輻射損傷的具體處置流程2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。和規(guī)范?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 4.17.4.3 及醫(yī)生各一名，熟悉應(yīng)急 3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。案并組織演練。

【B】符合“C”，并 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。行綜合演練并有記錄

有演練或安全事件的總結(jié)【A】符合“B”，并 分析。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。

4.17.5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制 度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記 錄。

科主任、護(hù)士長及具備資 【C】 質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科

1.有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量管理員,負(fù)責(zé)本科 2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。室的質(zhì)量與安全管理具體工作 質(zhì)量與安全管理工作方 3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。各種規(guī)章制度、技術(shù)操作

4.17.5.1 4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控有科室質(zhì)量與安全管理小制方案與指標(biāo)。組，能夠用質(zhì)量管理工具，醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告 醫(yī)療差錯(cuò)事故的個(gè)案追5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。蹤 醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施開展質(zhì)量與安全管理，持6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。

和流程

開展質(zhì)量與安全管理的工【B】符合“C”，并 作資料 1.開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)的記錄資料，大型Ｘ線2.大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%。設(shè)備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥ 60% 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。合率統(tǒng)計(jì)與分析的記錄報(bào)

告，符合率≥90%； 【A】符合“B”，并 【個(gè)案追蹤】運(yùn)用質(zhì)量管 1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持 理工具開展質(zhì)量與安全續(xù)改進(jìn)。管理,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?！緜€(gè)案追蹤】質(zhì)量與安全2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第五篇：醫(yī)學(xué)影像(超聲檢查)管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）管理與持續(xù)改進(jìn)

4.17.1 醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）部門布置、布局、設(shè)施合理服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。.4.17.1.1 醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得《大型設(shè)備使用上崗證》。提供診療服務(wù)滿足臨床需要。

【c】

4.17.1.1.1.醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號合（超聲檢查）取得《大型設(shè)備使用上崗證》。

4.17.1.1..2提供醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)學(xué)功能任務(wù)一致。能滿足臨床需要。

4.17.1.1.3超聲檢查提供24小時(shí)x7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。

【B】符合“C”并

4.17.1.1.1有明確的服務(wù)項(xiàng)目。時(shí)限規(guī)定并公示。普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告。

4.17.1.1.2超聲檢查提供24小時(shí)x7天的急診檢查服務(wù)?！続】符合“B”并

4.17.1.1.1各類檢查統(tǒng)一編碼，一人一個(gè)唯一編碼管理。4.17.1.1.2 醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)。運(yùn)行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能（缺）。4.17.1.1.3 醫(yī)生工作站調(diào)閱，三年在線查詢。4.17.1.2

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！綜】

4.17.1.2.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)定，滿足工作需要。各級各類人員具備相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。4.17.1.2.1 【B】符號“C”并

根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符號 ”B”。

科主任為副主任醫(yī)師以上人員 4.17.1.3

科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。4.17.1.3 【C】

科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。

【B】符號“C”并

4.17.1.3.1科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力。

4.17.1.3.2有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！続】符號“B”并

4.17.1.3.1科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。

4.17.1.3.2患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。

4.17.2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)保護(hù)患者隱私。實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。

4.17.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。【C】

4.17.2.1.1 建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。4.17.2.1.2 有各級各類人員崗位職責(zé)。4.17.2.1.3有質(zhì)量控制指標(biāo)?！綛】符合“C”并

員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。【A】符合“B”，并

根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對各項(xiàng)工作制度，崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4.17.2.2定期校正超聲診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全，防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！綜】

定期對超聲設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全，防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求 【B】符合“C”，并

4.17.2.2.1 有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。

4.17.2.2.2 每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”,并

設(shè)備運(yùn)行完好率在95％以上。

4.17.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)?！綜】

采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)?！綛】符合“C”，并

4.17.2.3.1 有圖像質(zhì)量評價(jià)小組，定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。4.17.2.3.2 將圖像質(zhì)量評價(jià)的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價(jià)的內(nèi)容。【A】符合“B”,并

有評價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.17.3 及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)超聲診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4.17.3.1醫(yī)學(xué)超聲診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程?！綜】

4.17.3.1.1 科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范，審核制度與流程。4.17.3.1.2 超聲報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)超聲診斷專業(yè)醫(yī)師出具。

4.17.3.1.3 有提供超聲報(bào)告時(shí)限要求。

4.17.3.1.4 每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。

4.17.3.1.5 診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并

科室每月對診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施?！続】符合“B”,并

職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價(jià)，評價(jià)結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價(jià)內(nèi)容。

4.17.3.2 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)?！綜】

4.17.3.2.1 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

4.17.3.2.2 有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。4.17.3.2.3 有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任主持并記錄?！綛】符合“C”，并 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！続】符合“B”,并

4.17.3.2.1 通過重點(diǎn)病例隨訪分析評價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。

4.17.3.2.2 疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80％人員。

4.17.4 有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。4.17.4.1 有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)超聲科通過環(huán)境評估。【C】

4.17.4.1.1 有超聲安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。

4.17.4.1.2 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。4.17.4.1.3 有超聲廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4.17.4.1.4 在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。4.17.4.1.5 醫(yī)學(xué)超聲科通過環(huán)境評估。【B】符合“C”，并

4.17.4.1.1有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告并對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時(shí)處理的完整資料。

4.17.4.1.2 有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。4.17.4.1.3 有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報(bào)告。4.17.4.1.4 有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。4.17.4.1.5 有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！続】符合“B”,并

有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施?！綜】

4.17.4.2.1有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)療防護(hù)需要。

4.17.4.2.2 有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。

4.17.4.2.3 影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4.17.4.2.4 影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康體檢?！綛】符合“C”，并

4.17.4.2.1影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。

4.17.4.2.2 有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

4.17.4.2.3 有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。

4.17.4.2.4 有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。

【A】符合“B”,并 4.17.4.2.1 有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書和資料。4.17.4.2.2 有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。4.17.4.2.3 無放射安全（不良）事件。

4.17.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。【C】

4.17.4.3.1 有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

4.17.4.3.2 有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

4.17.4.3.3 各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)?！綛】符合“C”，并

對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。【A】符合“B”,并

有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4.17.5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。

4.17.5.1 有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。【C】

4.17.5.1.1 有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組。4.17.5.1.2 有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。

4.17.5.1.3 有質(zhì)量與安全管理工作方案、教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.17.5.1.4 有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

4.17.5.1.5 有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

4.17.5.1.6 有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！綛】符合“C”，并

4.17.5.1.1 開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施。

4.17.5.1.2 大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%,CT檢查陽性率≥60%.4.17.5.1.3 有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析,符合率≥90%。

【A】符合“B”,并

4.17.5.1.1 科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

4.17.5.1.2 質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。