第一篇：進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的通知

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作的通知

各縣（市）區(qū)衛(wèi)生局、市直各醫(yī)院：

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心，是醫(yī)院管理的重要組成部分，關(guān)系到人民群眾生命和健康。作為“2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視和認(rèn)真解決的緊迫問(wèn)題。為切實(shí)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理方面存在的問(wèn)題，提高醫(yī)療質(zhì)量，消除安全隱患，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生，經(jīng)研究，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理工作做如下要求：

一、高度警惕，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的永恒主題，是深入推進(jìn)醫(yī)改、解決看病難、看病貴的前提和基礎(chǔ)。各地衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)院安全工作，始終保持高度警惕，認(rèn)真研究和總結(jié)以往醫(yī)療安全事件帶來(lái)的警示和教訓(xùn)，結(jié)合“2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)督查工作中暴露出的問(wèn) 題，認(rèn)真梳理，排查安全隱患，堵塞管理漏洞，研究制訂具體可行的整改措施，嚴(yán)防醫(yī)療安全事故的再次發(fā)生。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人，要從保障人民生命安全，維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)形象的大局出發(fā)，切實(shí)提高對(duì)醫(yī)療安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理機(jī)構(gòu)，配齊專職管理人員，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理。健全分管領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)抓，專門機(jī)構(gòu)和人員層層抓落實(shí)的工作機(jī)制。臨床、醫(yī)技、后勤等科室的負(fù)責(zé)人是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全權(quán)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全；要將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫(yī)療安全，人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好局面。要制定并完善加強(qiáng)醫(yī)院安全管理的制度措施和醫(yī)院安全突發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案，著力解決醫(yī)院安全管理中存在的重大問(wèn)題，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)工作措施扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處。

二、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，狠抓醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

各市各單位都要按照“2010年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作要求，制訂完善醫(yī)療安全管理制度和持續(xù)改進(jìn)工作方案，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和安全評(píng)價(jià)，不斷提高醫(yī)療安全管理水平。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，修訂和完善病人安全管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、不良事件報(bào)告、分級(jí)護(hù)理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實(shí)。各地都要廣泛開(kāi)展各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)院感染控制和后勤崗位專業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動(dòng)，強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練、培養(yǎng)“三嚴(yán)”作風(fēng)，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) 2 和規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，自覺(jué)做到依法行醫(yī)、規(guī)范服務(wù)。特別要強(qiáng)化對(duì)于醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴(yán)格核心制度落實(shí)和處方權(quán)授予的標(biāo)準(zhǔn)程序，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。

三、落實(shí)措施、預(yù)防為主，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)醫(yī)療安全措施，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查。一是進(jìn)一步強(qiáng)化科主任負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度、疑難危重病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度和手術(shù)分級(jí)管理制度；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確科主任職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)科主任的管理和考核，體現(xiàn)科主任權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，妥善處理診療小組與科主任之間的關(guān)系，及時(shí)化解醫(yī)務(wù)人員之間矛盾，保證醫(yī)療工作的安全慣性運(yùn)行。二是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備、人員配置，合理調(diào)控臨床工作量，病區(qū)不得過(guò)度加床，原則上不超過(guò)開(kāi)放床位的10%；醫(yī)院對(duì)科室的績(jī)效考核重點(diǎn)在于醫(yī)療質(zhì)量和安全，病區(qū)床位使用率全年超過(guò)95%的，不予鼓勵(lì)。三是對(duì)臨產(chǎn)室、新生兒室、手術(shù)科室、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、高壓氧治療室、供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門要加大規(guī)范管理力度，主動(dòng)查找安全隱患，不斷整改提高。四是突出圍產(chǎn)期、圍手術(shù)期安全管理、手術(shù)分級(jí)管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施、危急值報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室安全管理、輔助科室病人搶救、抗菌藥物合理應(yīng)用、臨床用血安全和突發(fā)事件應(yīng)急 3 處置等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)質(zhì)量檢查和考核獎(jiǎng)懲。五是落實(shí)臨床一線護(hù)士人力配置，使其達(dá)到衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳基本配置要求；加強(qiáng)后勤支持系統(tǒng)建設(shè)，減少護(hù)理人員從事非護(hù)理工作的時(shí)間，保證護(hù)士上班時(shí)間基本不離開(kāi)病房；落實(shí)合同制護(hù)士同工同酬，保證護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性。護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理管理規(guī)定，把主要精力放在巡視病情上，保證基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理質(zhì)量。六是認(rèn)真貫徹落實(shí)供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)鏡室、新生兒室等醫(yī)院感染管理規(guī)范，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控、管理和檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取積極有效的干預(yù)措施。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染管理制度和措施的依從性。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，最大限度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生。認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》及省衛(wèi)生廳制定的《江蘇省醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置程序（試行）》，提高醫(yī)院感染暴發(fā)的防控和處置水平。七是進(jìn)一步健全藥事管理制度和藥事管理組織，實(shí)施臨床藥師制，完善處方點(diǎn)評(píng)制度，規(guī)范臨床用藥行為，促進(jìn)藥物的臨床合理應(yīng)用；要加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)不良事件等安全信息的監(jiān)測(cè)，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告和處置工作。

四、完善醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制，積極構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 建立健全醫(yī)患溝通制度、分級(jí)預(yù)警和投訴處理制度、醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)制度、醫(yī)療服務(wù)信息公開(kāi)制度、醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制，增進(jìn)患方對(duì)醫(yī)院的信任和對(duì)醫(yī)務(wù)人 4 員的理解，引導(dǎo)他們正確對(duì)待疾病，正確理解健康，主動(dòng)配合治療、護(hù)理，有效防范和及時(shí)化解醫(yī)患矛盾糾紛。一是醫(yī)院要積極創(chuàng)造條件，采取多種措施，做好患者從入院到出院全過(guò)程的醫(yī)患溝通工作。醫(yī)務(wù)人員要自覺(jué)遵守行為規(guī)范，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，微笑服務(wù)，杜絕“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象，為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)服務(wù)宗旨、服務(wù)范圍以及服務(wù)人群制定患者及其家屬的健康教育計(jì)劃，并融入醫(yī)療護(hù)理過(guò)程之中，使患者及其家屬在醫(yī)療過(guò)程中及時(shí)獲取醫(yī)療信息和健康教育知識(shí)。三是高度重視醫(yī)患糾紛的防范和處理，對(duì)醫(yī)患矛盾和糾紛實(shí)行分級(jí)預(yù)警機(jī)制，并制定應(yīng)急處理預(yù)案。建立一線科室-職能科室-醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)三級(jí)醫(yī)患糾紛隱患排查預(yù)警制度，醫(yī)護(hù)人員每日查房交班時(shí)必須將醫(yī)患糾紛隱患情況作為交接班內(nèi)容向科主任、護(hù)士長(zhǎng)和主管醫(yī)師報(bào)告。四是及時(shí)公布醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用一日清單制度和費(fèi)用查詢制度，增加醫(yī)療服務(wù)透明度。五是建立醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)制度，將醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)考核內(nèi)容，對(duì)醫(yī)患溝通效果定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者滿意率要達(dá)到90%以上。高度重視患者舉報(bào)和投訴，處理率要達(dá)到100%，對(duì)不合理的醫(yī)患溝通形式應(yīng)及時(shí)干預(yù)，對(duì)因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴(yán)重后果的，要對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人進(jìn)行追究。六是建立健全醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處置機(jī)制。加快醫(yī)療安全信息化建設(shè)，建立使用方便、快捷、實(shí)時(shí)監(jiān)控的醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，5 為醫(yī)療安全事件報(bào)告制度搭建平臺(tái)，提高預(yù)測(cè)預(yù)警和分析報(bào)告能力。同時(shí)要做好醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處置預(yù)案，一旦發(fā)生醫(yī)療安全事件，立即啟動(dòng)處置預(yù)案，積極有效應(yīng)對(duì)，盡可能消除醫(yī)療安全事件的不良影響。

各地衛(wèi)生行政部門要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，切實(shí)履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職責(zé)，加大監(jiān)管力度，對(duì)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要敢于打破情面，依法對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

第二篇：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，提高服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保證醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)工作落實(shí)到位，制定本制度：

一、醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)工作由院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組組織開(kāi)展。由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)。具體負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量分析講評(píng)的具體工作安排；檢查、督促本單位日常醫(yī)療質(zhì)量工作；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析講評(píng)，提出對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見(jiàn)；對(duì)醫(yī)療質(zhì) 量提出整改措施并監(jiān)督落實(shí)。

二、各醫(yī)療質(zhì)量控制小組要按要求開(kāi)展質(zhì)量講評(píng)會(huì)議，本著實(shí)事求是的原則，圍繞管理、醫(yī)療技術(shù)制度、規(guī)范落實(shí)等，解析講評(píng) 醫(yī)療質(zhì)量。

三、通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的分析講評(píng)，進(jìn)一步提高各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣 大醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，針對(duì)容易出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)施和患者群體等方面，及時(shí)制定安全目標(biāo)、處置預(yù)案和處理措施，防范醫(yī)療隱患的發(fā)生。不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)方式，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)行之有效的規(guī)章制度，狠抓醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，積極防范和整改醫(yī)療缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，確保醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全。納日松中心衛(wèi)生院 2011 年 3 月 19 日

醫(yī)療質(zhì)量分析講評(píng)制度

納日松中心衛(wèi)生院 二?一一年

２月２５日，新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)部組織了２００８年第四季度全院醫(yī)療安全醫(yī)療質(zhì)量專題分析與講評(píng)，對(duì)２００８年各項(xiàng)主要醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)與上年同期作了比較，并就第四季度醫(yī)療安全典型案例、醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題、門診醫(yī)保相關(guān)規(guī)定及檢查結(jié)果、醫(yī)院感染情況、抗菌藥物使用調(diào)查與處方分析進(jìn)行了傳達(dá)、通報(bào)。醫(yī)院２００８年各項(xiàng)主要醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)較上年同期明顯增長(zhǎng)，全年門急診人次達(dá)２５２萬(wàn)７千多人次，同比增長(zhǎng)１５％，出院人數(shù)達(dá)５萬(wàn)多，同比增長(zhǎng)２５％，手術(shù)例數(shù)達(dá)２萬(wàn)９千多例，同比增長(zhǎng)５５％。

醫(yī)務(wù)部李勁松主任對(duì)上年第四季度醫(yī)療安全運(yùn)行狀況、典型醫(yī)療事件發(fā)生原因，醫(yī)療糾紛的情況進(jìn)行了分析，主要反映在：（１）對(duì)患者的病情和診治方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等告知不全面；（２）工作責(zé)任心不夠，遺漏重要檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致誤診誤治；（３）服務(wù)態(tài)度生硬，醫(yī)患溝通不力；（４）診治欠規(guī)范，未做到合理檢查、合理用藥；（５）開(kāi)藥劑量錯(cuò)誤，導(dǎo)致嚴(yán)重藥物反應(yīng)；（６）術(shù)前準(zhǔn)備不足，對(duì)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足等。同時(shí)對(duì)上年第四季度醫(yī)院感染情況、出院病史存在主要問(wèn)題及臨床科室抗菌藥物使用存在問(wèn)題進(jìn)行了通報(bào)，對(duì)門診醫(yī)保檢查結(jié)果進(jìn)行了反饋。

醫(yī)務(wù)部要求各臨床科室要充分認(rèn)識(shí)到講評(píng)中提到的內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量的管理。繼續(xù)認(rèn)真分析各學(xué)科醫(yī)療運(yùn)行，嚴(yán)格考核、加強(qiáng)溝通；積極進(jìn)行手術(shù)排程優(yōu)化研究，提高手術(shù)室利用率；進(jìn)一步規(guī)范日間病房收住指征，充分發(fā)揮平臺(tái)作用；以專病診治中心建設(shè)為契機(jī)，拓展品牌專業(yè)特色專科；全面推廣實(shí)施單病種臨床路徑管理考核，規(guī)范診療行為；加強(qiáng)ＩＣＵ醫(yī)護(hù)人員三基培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)部護(hù)理部聯(lián)合練兵；完善住院總資格認(rèn)證與考核制度，提高住院總能力。

第三篇：衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的通知

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的通知

各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，區(qū)管社會(huì)舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)直各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

近年來(lái)，隨著社會(huì)發(fā)展和人民生活水平的提高，特別是新一輪醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，新農(nóng)合基本醫(yī)療保障水平的提高和基本藥物制度的實(shí)施極大地釋放了群眾看病就醫(yī)需求，較多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了病人數(shù)量急劇上升的局面，門診病人和住院病人數(shù)量的大幅增長(zhǎng)對(duì)全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作提出了新的更高要求。為切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，消除安全隱患，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作提出以下要求，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)把醫(yī)療質(zhì)量管理放在醫(yī)院工作的首位

醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的永恒主題，是深入推進(jìn)醫(yī)改，解決

看病難、看病貴的前提和基礎(chǔ)。我區(qū)自開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量管理年”、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行動(dòng)”等活動(dòng)以來(lái)，全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全狀況有了明顯的改善，但仍然存在許多隱患。主要存在以下幾方面問(wèn)題：一是個(gè)別單位醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不強(qiáng)，忽視醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程流于形式；二是個(gè)別單位管理不規(guī)范，對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺少嚴(yán)格的考核和監(jiān)督，在診療過(guò)程中存在貽誤病情，處置不當(dāng)，轉(zhuǎn)診不及時(shí)等；三是部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人的病情觀察不仔細(xì)，檢查不認(rèn)真，不能嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；四是個(gè)別單位為了經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收，超出醫(yī)療技術(shù)和儀器設(shè)備的負(fù)荷能力，接診疑難病例，甚至超范圍執(zhí)業(yè)；五是個(gè)別單位不嚴(yán)格執(zhí)行專業(yè)技術(shù)崗位任職條件，存在非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的情況。這些問(wèn)題的存在直接影響到人民群眾的生命安全，影響到社會(huì)的穩(wěn)定，影響到群眾對(duì)醫(yī)改實(shí)惠的感受。因此，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要始終保持高度警惕，堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量安全管理作為頭等大事來(lái)抓。要認(rèn)真總結(jié)全市、全區(qū)近年來(lái)發(fā)生的醫(yī)療糾紛的警示和教訓(xùn)，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量管理年”、“規(guī)范服務(wù)行動(dòng)”、“三好一滿意”等活動(dòng)，積極開(kāi)展自查自糾，排查安全隱患，研究制訂具體可行的整改措施，嚴(yán)防醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

二、進(jìn)一步加強(qiáng)管理，完善措施，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”、“規(guī)范服務(wù)

行動(dòng)”活動(dòng)方案和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作要求，制訂完善醫(yī)療安全管理制度，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和安全評(píng)價(jià)，不斷提高醫(yī)療安全管理水平。要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、上級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、醫(yī)師交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度等醫(yī)療核心制度。要組織全員對(duì)衛(wèi)生部最新版的《醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)療知情同意書匯總》的學(xué)習(xí)，切實(shí)把各項(xiàng)核心制度落到實(shí)處。要強(qiáng)抓病歷文書質(zhì)量，開(kāi)展病歷點(diǎn)評(píng)、病歷互評(píng)工作，嚴(yán)格按照《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，突出抓好單項(xiàng)否決項(xiàng)的改進(jìn)。要貫徹落實(shí)病人安全管理、不良事件報(bào)告等制度。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立并完善重大醫(yī)療安全事故報(bào)告制度，發(fā)生重大醫(yī)療安全事故時(shí)，必須按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。

三、進(jìn)一步突出重點(diǎn)，強(qiáng)化監(jiān)督，確保重點(diǎn)部位醫(yī)療質(zhì)量安全

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要突出重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員，有針對(duì)性地加強(qiáng)科室日常管理和監(jiān)督檢查。一是重點(diǎn)之事，即危急重癥和疑難病員的診斷和治療。對(duì)危急重癥或涉及到多科的病例，要嚴(yán)格實(shí)行首科首診負(fù)責(zé)制，疑難疾病要及時(shí)組織會(huì)診，明確診斷，實(shí)施有效治療。二是關(guān)鍵之時(shí)，在節(jié)假日、夜間、交接班之際要配足力量，嚴(yán)格交接班制度，以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，避免出現(xiàn)脫空斷檔。三是多事之地，對(duì)容易發(fā)生問(wèn)題的外

科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室等要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)管理。四是關(guān)鍵之人，對(duì)急診人員、外科人員、婦產(chǎn)科人員、業(yè)務(wù)技術(shù)較差人員要重點(diǎn)教育，重點(diǎn)防范。五是重要之物，要加強(qiáng)藥品進(jìn)購(gòu)和質(zhì)量管理，定期對(duì)藥品器械進(jìn)行全面檢查，使藥品器械保持良好的應(yīng)急狀態(tài)，確保臨床用藥質(zhì)量可靠，使用安全。

要嚴(yán)格落實(shí)臨床一線護(hù)士人力配置，盡力逐步達(dá)到衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳基本配置要求。加強(qiáng)后勤支持系統(tǒng)建設(shè)，減少護(hù)理人員從事非護(hù)理工作時(shí)間，保證護(hù)士上班時(shí)間基本不離開(kāi)病房。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理管理規(guī)定，把主要精力放在巡視病情上，保證基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理質(zhì)量。確需臨時(shí)聘用護(hù)士時(shí)，必須嚴(yán)格資質(zhì)準(zhǔn)入。要教育廣大醫(yī)務(wù)人員，吸取個(gè)別單位發(fā)生的醫(yī)療糾紛的教訓(xùn)，對(duì)于目前藥典未明確規(guī)定但在臨床中已普遍皮試的藥品，必須全部做到皮試后使用，對(duì)于本單位無(wú)能力處理的危重病人，要及時(shí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，并嚴(yán)格履行告知、登記、簽字等相關(guān)手續(xù)。同時(shí)，要將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度與首診負(fù)責(zé)制度有機(jī)結(jié)合，堅(jiān)決禁止以防范醫(yī)療事故為名，推諉正常病人。

要進(jìn)一步抓醫(yī)患溝通和告知制度的落實(shí)。要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，樹(shù)立以病人為中心的現(xiàn)代理念，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、溝通意識(shí)和告知意識(shí)。要切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷；要努力提高醫(yī)患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；要自覺(jué)履行告知義務(wù)，保障患者的合法權(quán)益，做到讓病人“五個(gè)明白、五個(gè)知道”?！拔鍌€(gè)明白”是：

讓病人明白診療收費(fèi)價(jià)格及藥品價(jià)格；明白自己的病情；明白自己所做的檢查項(xiàng)目；明白如何選擇看病的醫(yī)生；明白影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項(xiàng)?！拔鍌€(gè)知道”是：使病人知道看病時(shí)應(yīng)遵守醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；知道看病時(shí)尊重醫(yī)護(hù)人員的診治權(quán)；知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)；知道診治自己疾病需要進(jìn)行的診治項(xiàng)目和藥費(fèi)價(jià)格。對(duì)告知的重要內(nèi)容必須以書面形式經(jīng)患方簽字后收入病歷，歸檔備查。

四、進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制度

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理制度和督查制度，加大對(duì)本單位醫(yī)療質(zhì)量和安全工作的查處力度。建立醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，院長(zhǎng)是醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人，要從保障人民生命安全，維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)形象的大局出發(fā)，切實(shí)提高對(duì)醫(yī)療安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理機(jī)構(gòu)，配齊專職管理人員，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理，分管領(lǐng)導(dǎo)、專門機(jī)構(gòu)和人員層層抓落實(shí)。臨床科室主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全權(quán)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全，要將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫(yī)療安全，人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好局面。要制定并完善加強(qiáng)醫(yī)院安全管理的制度措施和醫(yī)院安全突發(fā)事件的應(yīng)急處置預(yù)案，著力解決醫(yī)院安全管理中存在的重大問(wèn)題，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)工作措施扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處。對(duì)違法違規(guī)、疏于管理、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療

不良事件、社會(huì)影響惡劣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決追究主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。對(duì)工作中責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯(cuò)和事故的責(zé)任人，要依法予以追究。我局將進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)各單位醫(yī)療安全工作監(jiān)督和檢查，近期將組織醫(yī)療質(zhì)量和安全專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，把醫(yī)療安全管理工作納入綜合目標(biāo)管理進(jìn)行考核。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制實(shí)施細(xì)則，建立單位內(nèi)部安全督查和考核長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛和責(zé)任事故的發(fā)生。

二〇一二年二月二日

第四篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的通知

南衛(wèi)發(fā)[2011]72號(hào)

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的通知

各鎮(zhèn)（區(qū)）衛(wèi)生院，縣直各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

近期，我縣發(fā)生幾起醫(yī)療糾紛，暴露出部分醫(yī)療衛(wèi)生單位管理松懈，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患，既損害了人民群眾的健康權(quán)益，又損害了全縣醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體形象。為切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，消除安全隱患，避免醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作提出以下要求，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、提高認(rèn)識(shí)，高度警醒。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的永恒主題，是深入推進(jìn)醫(yī)改、解決看病難、看病貴的前提和基礎(chǔ)。近年來(lái)，特別是自去年5月份開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量大行動(dòng)”活動(dòng)以來(lái)，全縣醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全狀況有了明顯的改善，但仍然存在許多隱患。從近期發(fā)生的幾起醫(yī)療糾紛來(lái)看，主要表

現(xiàn)在：一是個(gè)別單位醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不強(qiáng)。追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作說(shuō)得多，做得少，使規(guī)章制度和操作規(guī)程流于形式。二是個(gè)別醫(yī)療單位管理不規(guī)范。對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺少嚴(yán)格的考核和監(jiān)督，加之醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練不夠，不能很好的適應(yīng)工作需要，在診療過(guò)程中存在貽誤病情，處臵不當(dāng)，轉(zhuǎn)診不及時(shí)等。三是部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。工作粗枝大葉，草率從事，對(duì)病人的病情觀察不仔細(xì)，檢查不認(rèn)真，不能嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。這些問(wèn)題的存在直接影響到群眾的生命安全，影響到經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與穩(wěn)定，影響到醫(yī)療單位“兩個(gè)效益”的提高。因此，各單位要始終保持高度警醒，堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量安全作為頭等大事來(lái)抓。要認(rèn)真總結(jié)近期發(fā)生的醫(yī)療糾紛帶來(lái)的警示和教訓(xùn)，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”、“三查三治”、“三好一滿意”等活動(dòng)，積極開(kāi)展自查自糾，排查安全隱患，堵塞管理漏洞，制訂具體可行的整改措施，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛及安全事故的發(fā)生。各單位整改措施及落實(shí)情況于6月25日前報(bào)局醫(yī)政科。

二、突出重點(diǎn)，強(qiáng)化管理。各單位要針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，突出重點(diǎn)，強(qiáng)化管理，努力把醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

（一）抓法律法規(guī)培訓(xùn)教育。要組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)以及各單位制定出臺(tái)的相關(guān)實(shí)施細(xì)則。通過(guò)學(xué)習(xí)教育，使醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真按照規(guī)章制

度、臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作程序開(kāi)展診療服務(wù)，消除安全隱患，確?；颊呔歪t(yī)安全。

（二）抓質(zhì)量管理和監(jiān)控制度落實(shí)。一是各單位要建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行質(zhì)量管理、檢查、考核、評(píng)定、控制、信息反饋等工作。二是嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。要認(rèn)真實(shí)施各級(jí)醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任制、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)療負(fù)責(zé)制、疑難病例討論制、手術(shù)分級(jí)管理和死亡病例討論制、病歷書寫質(zhì)量檢查制、危重病人管理制、病區(qū)管理制、三級(jí)護(hù)理制、院內(nèi)感染管理制、科主任護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制等十四項(xiàng)核心制度。三是要教育廣大醫(yī)務(wù)人員，吸取個(gè)別單位發(fā)生醫(yī)療糾紛的教訓(xùn)，對(duì)于本單位無(wú)能力處理的危重病人，要及時(shí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，并嚴(yán)格履行告知、登記、簽字等相關(guān)手續(xù)。

（三）抓重點(diǎn)方面和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是重點(diǎn)之事，即危急重癥和疑難病員的診斷和治療。對(duì)危急重癥或涉及到多科的病例，要嚴(yán)格實(shí)行首科首診負(fù)責(zé)制，疑難疾病要及時(shí)組織會(huì)診，明確診斷，實(shí)施有效治療。二是關(guān)鍵之時(shí)，在節(jié)假日、夜間、交接班之際要配足力量，嚴(yán)格交接班制度，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，避免出現(xiàn)脫空斷檔。三是多事之地，對(duì)容易發(fā)生問(wèn)題的外科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，重點(diǎn)管理。四是關(guān)鍵之人，對(duì)急診人員、外科人員、婦產(chǎn)科人員、業(yè)務(wù)技術(shù)較差人員要重點(diǎn)教育，重點(diǎn)防范。五是重要之物，要加強(qiáng)藥品器械進(jìn)購(gòu)和質(zhì)量管理，及時(shí)對(duì)藥品器械進(jìn)行全面檢查，使藥品器械氧氣等保持良好的應(yīng)急狀態(tài)。

（四）抓病歷書寫和護(hù)理管理。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的直接反映，要把提高病歷書寫質(zhì)量作為狠抓醫(yī)療質(zhì)量的重頭戲，堅(jiān)持實(shí)行病歷評(píng)閱評(píng)分制度，并建立獎(jiǎng)罰機(jī)制，確保甲級(jí)病歷達(dá)到95%以上，杜絕丙級(jí)病歷。要強(qiáng)化舉證責(zé)任意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)護(hù)人員書寫的門診、急診、住院病歷以及各種檢查報(bào)告單，既是臨床診療的基本依據(jù)，更是重要的法律證據(jù)。凡是與診斷結(jié)論和治療效果相關(guān)的重要原始資料（如X光片、B超單、化驗(yàn)單、CT片等），應(yīng)由醫(yī)院或科室妥善保存，如病人需要病歷資料，醫(yī)療單位應(yīng)提供復(fù)印件，并在病歷中記錄。同時(shí)，要加強(qiáng)護(hù)理管理。護(hù)理工作既要準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施治療，更要加強(qiáng)巡視巡查，及時(shí)報(bào)告異常情況。

（五）抓醫(yī)患溝通和告知制度的落實(shí)。要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，樹(shù)立以病人為中心的理念。要切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷；要努力提高醫(yī)患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；要自覺(jué)履行告知義務(wù)，保障患者的合法權(quán)益，做到讓病人“五個(gè)明白”，即，讓病人明白診療收費(fèi)價(jià)格及藥品價(jià)格；明白自己的病情；明白自己所做的檢查項(xiàng)目；明白如何選擇看病的醫(yī)生；明白影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項(xiàng)?！拔鍌€(gè)知道”，即，讓病人知道看病時(shí)應(yīng)遵守醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；知道看病時(shí)尊重醫(yī)護(hù)人員的診治權(quán)；知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)；知道診治自己疾病需要進(jìn)行的診治項(xiàng)目和藥費(fèi)價(jià)格。對(duì)告知的重要內(nèi)容必須以書面形式經(jīng)患方簽字后收入病歷，歸檔備查。

（六）抓農(nóng)村衛(wèi)生室監(jiān)管。村級(jí)衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的“網(wǎng)底”，是保障農(nóng)民健康的“第一站”，其主要職責(zé)是做好本村（居）民有關(guān)預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)。各鎮(zhèn)區(qū)衛(wèi)生院要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)村衛(wèi)生室的監(jiān)督管理，督促現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員規(guī)范各項(xiàng)操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)工作制度，對(duì)于其超范圍執(zhí)業(yè)、不按規(guī)定落實(shí)消毒隔離措施等方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。各單位要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處。

（一）堅(jiān)持實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)作為醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人，要從保障人民生命安全，維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)形象的大局出發(fā)，切實(shí)提高對(duì)醫(yī)療安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理機(jī)構(gòu)，配齊專職管理人員，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理。要將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫(yī)療安全，人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好局面。要制定并完善加強(qiáng)醫(yī)院安全管理的制度措施和醫(yī)院安全突發(fā)事件的應(yīng)急處臵預(yù)案，著力解決醫(yī)院安全管理中存在的重大問(wèn)題，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)工作措施扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處。

（二）堅(jiān)持實(shí)行醫(yī)療安全督查和考核制度。衛(wèi)生局將強(qiáng)化對(duì)各單位醫(yī)療安全工作監(jiān)督和檢查，把醫(yī)療安全管理工作納入綜合目標(biāo)管理，年終進(jìn)行考核，對(duì)重大醫(yī)療安全事故實(shí)行“一票否決”。各單位要認(rèn)真修訂和完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)

任制實(shí)施細(xì)則，建立單位內(nèi)部安全督查和考核長(zhǎng)效機(jī)制，按月或按季考核兌現(xiàn)，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛和責(zé)任事故的發(fā)生。

（三）堅(jiān)持實(shí)行醫(yī)療安全責(zé)任追究制。各單位要本著對(duì)人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真對(duì)待每一起醫(yī)療糾紛（事故），堅(jiān)決實(shí)行責(zé)任追究。因技術(shù)或責(zé)任原因?qū)е箩t(yī)療糾紛或事故發(fā)生的，要嚴(yán)格依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)條款進(jìn)行處理。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)不力，管理不到位，引起醫(yī)療糾紛或事故的單位負(fù)責(zé)人將依法追究其領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對(duì)違反衛(wèi)生法律法規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)提出責(zé)令改正意見(jiàn),逾期不落實(shí)整改的，給予警告并通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級(jí)或者撤職的行政處分；對(duì)于不能整改到位或不服從衛(wèi)生行政部門管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從嚴(yán)處罰直至吊銷執(zhí)業(yè)許可證。

二○一一年六月十五日

主題詞：醫(yī)療質(zhì)量 安全管理 通知 南漳縣衛(wèi)生局辦公室 2011年6月15日印發(fā) 共印35份

第五篇：醫(yī)療安全管理

醫(yī)療質(zhì)量安全管理

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織

(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度(二)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度(三)醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

(四)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度

1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長(zhǎng)和分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。

2.委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)教育。

4.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。

5.委員會(huì)全體會(huì)議，至少每半年召開(kāi)一次，研究問(wèn)題，總結(jié)工作。6.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

(二)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人組成，是在院長(zhǎng)和分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織領(lǐng)導(dǎo)下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢機(jī)構(gòu)。2.委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)教育。

4.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。

5.委員會(huì)全體會(huì)議，至少每半年召開(kāi)一次，研究問(wèn)題，總結(jié)工作。6.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

(三)醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)是院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的全院感染管理工作的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理機(jī)構(gòu)。

2.委員會(huì)依據(jù)國(guó)家的法律、法規(guī)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實(shí)施辦法。

3.科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)病率，及時(shí)收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢(shì)，感染發(fā)生規(guī)律，及時(shí)制定并采取控制措施。

4.委員會(huì)全體會(huì)議原則上每半年召開(kāi)一次，總結(jié)工作、布置任務(wù)、分析問(wèn)題，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門提出改進(jìn)工作方法、加強(qiáng)感染管理的意見(jiàn)和建議。

5.委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院感染管理部門，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。

(四)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度

1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)是在院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的全院藥品監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、咨詢和管理機(jī)構(gòu)。

2.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議原則上每半年召開(kāi)一次，下設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)小組定期或不定期地根據(jù)情況隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，并做會(huì)議記錄，必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要。

3.研究解決我醫(yī)院醫(yī)療用藥的重大問(wèn)題。4.督促檢查全院貫徹執(zhí)行《藥品管理法》及有關(guān)藥政法規(guī)的落實(shí)情況。5.監(jiān)督和指導(dǎo)藥劑科開(kāi)展工作，評(píng)價(jià)藥劑科服務(wù)臨床醫(yī)療工作的質(zhì)量。6.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)在藥劑科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常工作。

二、醫(yī)療管理工作

(一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度(二)病人留觀制度(三)醫(yī)囑制度(四)處方制度(五)出診制度(六)首診負(fù)責(zé)制(七)查房制度

(八)醫(yī)師值班、交接班制度(九)查對(duì)制度(十)病歷書寫制度

(十一)病例討論制度(十二)臨床用血審批制度(十三)醫(yī)療技術(shù)管理制度(一)入院、出院、轉(zhuǎn)院工作制度 1.入院

1.1病人入院應(yīng)先到門(急)診就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認(rèn)為確需住院治療者，開(kāi)具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。

1.2急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續(xù)的同時(shí)送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先行接收并救治，同時(shí)督促家屬補(bǔ)齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。

1.3病區(qū)護(hù)士對(duì)新入院病人應(yīng)主動(dòng)熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項(xiàng)登記工作，做好入院介紹、評(píng)估和健康宣教，及時(shí)通知經(jīng)管或值班醫(yī)師。1.4門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，妥善協(xié)調(diào)解決住院?jiǎn)栴}。

2.出院

2.1病人出院，需經(jīng)管醫(yī)師同意，由經(jīng)管醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑并通知病人及家屬。護(hù)士將出院醫(yī)囑處理完畢后將《住院病人出院通知單》填寫完整并加蓋病區(qū)公章送往住院處。如有出院帶藥者，應(yīng)在通知單上注明“帶藥”(西藥或中藥)字樣。

2.2病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說(shuō)服無(wú)效，按自動(dòng)出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動(dòng)出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時(shí)必須注明與患者的關(guān)系。

2.3應(yīng)該出院而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科和病人所在單位，共同協(xié)助做好出院工作。2.4病人出院帶藥和疾病證明書的出具應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

2.5病人出院時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育工作，將相關(guān)注意事項(xiàng)向病人及家屬解釋說(shuō)明，囑其門診隨訪。

2.6做好病人出院后的終末消毒工作。3.轉(zhuǎn)科

3.1病人轉(zhuǎn)科必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。

3.2病人轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄。護(hù)士將本科室相關(guān)賬目結(jié)算完畢后，填寫《住院病人出院通知單》并注明“轉(zhuǎn)科”字樣及所要轉(zhuǎn)往的病區(qū)與床號(hào)，送往住院處辦理轉(zhuǎn)賬手續(xù)。同時(shí)電話通知轉(zhuǎn)入科室準(zhǔn)備接收，由工作人員攜帶全部病歷資料護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室。必要時(shí)可根據(jù)病情派醫(yī)師或護(hù)士隨同前往，詳細(xì)交接。3.3轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按照新入院病人予以檢診，及時(shí)記錄轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。其記錄方法與術(shù)后醫(yī)囑相同，轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑全部停止。

3.4終末消毒同出院病人。4.轉(zhuǎn)院

4.1因技術(shù)或設(shè)備條件限制無(wú)法診治的病人在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，科主任同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)總值班)審批并備案。由醫(yī)務(wù)科或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或請(qǐng)會(huì)診，征得對(duì)方同意后方可轉(zhuǎn)院。

4.2轉(zhuǎn)院的費(fèi)用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。

4.3病人轉(zhuǎn)院時(shí)可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗(yàn)單、病情摘要、出院小結(jié)等。病歷資料不得帶走或借出。4.4病人轉(zhuǎn)院時(shí)原經(jīng)管科室應(yīng)酌情派醫(yī)護(hù)人員隨救護(hù)車護(hù)送。轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情加重或有生命危險(xiǎn)的病人不得轉(zhuǎn)院。

4.5轉(zhuǎn)院病人的終末消毒同出院病人(二)病人留觀制度

1.不符合住院條件，但因病情需要尚須留院觀察的病人，可留院觀察，并落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。

2.門急診值班醫(yī)師護(hù)士要嚴(yán)密觀察留觀病人的病情變化。凡收入觀察室的病人，應(yīng)當(dāng)下達(dá)醫(yī)囑，按規(guī)定及時(shí)書寫留觀病歷，隨時(shí)記錄病情及處理經(jīng)過(guò)。

3.門急診值班醫(yī)師每日早晚查房一次，重癥病人隨時(shí)查房，主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃。

4.門急診值班護(hù)士應(yīng)隨時(shí)主動(dòng)巡視病人，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理及時(shí)記錄、反映情況。

5.門急診值班醫(yī)師護(hù)士對(duì)留觀病人的病情變化要及時(shí)處理，按時(shí)認(rèn)真交接班，并有書面交接班記錄。

(三)醫(yī)囑制度 ,.醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。適用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)只包含一個(gè)內(nèi)容，注明起始和停止時(shí)間(具體到分鐘)。,.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑的草率作風(fēng)，醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍，確認(rèn)無(wú)誤再交由護(hù)士執(zhí)行。,.醫(yī)囑種類

3.1長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。3.2臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。

3.3備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS)二種。

3.3.1長(zhǎng)期備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間，并簽名。

3.3.2臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開(kāi)出12小時(shí)內(nèi)有效，寫在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。

4.常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時(shí)以前開(kāi)出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開(kāi)當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人，一般在入院二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，急危重癥病人應(yīng)隨時(shí)開(kāi)出。

5.開(kāi)醫(yī)囑要求時(shí)間準(zhǔn)確，層次分明，字跡清楚，書寫規(guī)范，簽名完整，不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”，應(yīng)標(biāo)注在第一項(xiàng)醫(yī)囑的左前方，并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。

6.長(zhǎng)期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時(shí)間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。7.更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開(kāi)醫(yī)囑。

8.兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時(shí)應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開(kāi)。

9.凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一條紅線。若上一頁(yè)最后一行寫滿，需在新一頁(yè)的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁(yè)僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長(zhǎng)

重整醫(yī)囑”及期醫(yī)囑單超過(guò)三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整時(shí)間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來(lái)的日期順序抄錄，并認(rèn)真核對(duì)，防止錯(cuò)漏。

10.護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)囑整理時(shí)，應(yīng)做到準(zhǔn)確無(wú)誤，不得擅自涂改。如有疑義，應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實(shí)清楚后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對(duì)情況。11.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)和執(zhí)行人簽名制度，實(shí)現(xiàn)“責(zé)任到人”，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

12.非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況，醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行。事后，醫(yī)師應(yīng)即刻詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

13.凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑，兩班護(hù)士之間應(yīng)交代清楚，并在相關(guān)記錄上注明。

14.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)按以下流程操作:閱讀-查對(duì)-確認(rèn)-打印或抄寫醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行、查對(duì)(操作前、操作中、操作后)-療效及不良反應(yīng)觀察。醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。

(四)處方制度 1.處方權(quán)限規(guī)定

1.1凡具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在醫(yī)院注冊(cè)的臨床醫(yī)師具有處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字留樣存醫(yī)務(wù)科和藥劑科備案。1.2無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師，需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)處方，其處方由帶教醫(yī)師簽審后方可生效。

1.3處方必須由醫(yī)師親自填寫，嚴(yán)禁醫(yī)師在空白處方上簽名后由他人自行填寫藥品名稱、劑量等。任何人不得模仿醫(yī)師筆跡冒名簽字開(kāi)方。

1.4非臨床醫(yī)師從事特殊診療專業(yè)的，只限開(kāi)具本專業(yè)范圍內(nèi)的藥品處方。1.5藥劑師應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，在調(diào)配處方時(shí)要做到“四查十對(duì)”防止差錯(cuò)，對(duì)不規(guī)范處方和不能確定其合法性的處方，有監(jiān)督醫(yī)師用藥的權(quán)力和責(zé)任，對(duì)懷疑用錯(cuò)藥、濫用藥及書寫不合格的處方，藥房有權(quán)拒絕調(diào)發(fā)藥品并通知開(kāi)方醫(yī)師。藥劑師不得擅自修改處方。

1.6關(guān)于毒、麻、限、劇藥品處方，遵照毒、麻、限、劇藥品管理制度及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。

2.處方書寫基本規(guī)則

2.1處方一般用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫(復(fù)寫處方除外)，字跡要清晰，字體工整。

2.2處方一般不得涂改。超過(guò)極量或特殊用藥，應(yīng)由醫(yī)師重加簽字，以示負(fù)責(zé)。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨蠎?yīng)重新書寫。

2.3處方用藥應(yīng)遵循“急三慢七”的原則，一般不超過(guò)7天量，慢性疾 病或特殊疾病可酌情延長(zhǎng)，毒性藥品和麻醉藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.4處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限必須經(jīng)醫(yī)師重新簽字并注明日期方有效。2.5急癥處方可選用白紙紅字的急癥專用處方或在普通處方的右上角注明“急”字，以使藥房?jī)?yōu)先調(diào)配麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。

2.6每張西藥或中成藥處方不超過(guò)5種藥品(輸液處方、中藥飲片處方除外)，因病情需要超過(guò)5種藥品應(yīng)另開(kāi)處方。醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.7醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.8凡需要做皮試的藥物，必須注明皮試。3.處方保管

3.1每日處方按照普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限、劇藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

3.2普通處方保存一年，毒、麻、限、劇藥品處方保存三年，麻醉藥處方保存五年。

3.3處方保存到期后由藥劑科批準(zhǔn)銷毀。銷毀時(shí)需由二人負(fù)責(zé)，并做好登記工作。

(五)出診制度

1(出診是指因病人病情需要，醫(yī)師到病人家里或有關(guān)場(chǎng)所對(duì)其疾病進(jìn)行診療的活動(dòng)。

2(醫(yī)師出診應(yīng)征得院領(lǐng)導(dǎo)或院總值班同意，攜帶相關(guān)的診療設(shè)備和藥品，對(duì)病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診治，遇有不能診治或沒(méi)有條件診治的患者，應(yīng)動(dòng)員或協(xié)助其及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3(出診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病人病情，給病人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，并做好相關(guān)登記和必要的文書記錄。

4(可按有關(guān)規(guī)定收取適當(dāng)?shù)某鲈\費(fèi)用，回院后交財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一入帳。5(建立醫(yī)師出診工作檔案，及時(shí)收集整理出診資并作為出診醫(yī)師專業(yè)技術(shù)考核的重要指標(biāo)。

(六)首診負(fù)責(zé)制

1.門急診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首次接診病人的科室和醫(yī)生為首診責(zé)任人。對(duì)病人的檢查、診斷、治療和搶救應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，不得推諉病人。2.首診醫(yī)生對(duì)所接診的病人應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，進(jìn)行體檢和必要的輔助檢查和處理，認(rèn)真做好病歷記錄。門診病歷應(yīng)填寫就診日期，急診病歷必須填寫具體日期(時(shí)、分)。對(duì)35歲以上病人實(shí)行首診測(cè)量血壓制度，并做好記錄。

3.遇到需要急診搶救的危重病人，應(yīng)開(kāi)通“綠色通道”，先實(shí)施搶救措施，以后補(bǔ)辦其他手續(xù)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診、它科會(huì)診，或轉(zhuǎn)診，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)告總值班)業(yè)務(wù)主管部門。如設(shè)備、條件有限，首診醫(yī)師在應(yīng)急對(duì)癥處理的同時(shí)，與上級(jí)醫(yī)院或120聯(lián)系，危重病人進(jìn)行檢查、轉(zhuǎn)科、留觀、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

4.當(dāng)通過(guò)檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí)，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。

5.病人病情涉及多個(gè)科室，原則上首診科室先處理，必要時(shí)請(qǐng)其他科室協(xié)同處理，各科室經(jīng)治醫(yī)師均應(yīng)詳細(xì)記錄處理經(jīng)過(guò)。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位，開(kāi)出住院通知書。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需觀察治療但不需要住院或無(wú)法住院時(shí)，應(yīng)收觀察室留觀。門診醫(yī)師須與有關(guān)科室醫(yī)師取得聯(lián)系并做好交接，以保證醫(yī)療安全。

6.因病情需要轉(zhuǎn)院治療的病人，嚴(yán)格按照雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。7.病人病情變化或需要進(jìn)行特殊檢查治療時(shí)，醫(yī)生必須盡到告知義務(wù)。(七)查房制度

1.根據(jù)本院人力資源實(shí)際實(shí)行二級(jí)或三級(jí)醫(yī)師查房制度，一級(jí)醫(yī)師為具備助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及以上人員，二級(jí)為主治及以上人員，三級(jí)為副主任醫(yī)師及以上人員。

2.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1?a2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。3.對(duì)危重病人員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。

4.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、病情并提出需要解決的問(wèn)題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好記錄。

5.護(hù)士長(zhǎng)要組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次查房。主要檢查護(hù)理質(zhì)量，并且要研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

6查房?jī)?nèi)容: 6.1科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病例;審查對(duì)新住院、重危病人的診斷，治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn);進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

6.2主治醫(yī)師查房:要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新住院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽(tīng)取醫(yī)

師、護(hù)士的匯報(bào)反映;傾聽(tīng)病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

6.3住院醫(yī)師查房:要求重點(diǎn)巡視危重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人;檢查化驗(yàn)報(bào)告，分析化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查治療意見(jiàn);檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人員飲食情況;主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的意見(jiàn)。

7.業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科每月有計(jì)劃地參加1?a2個(gè)科的查房，檢查了解病人的治療情況及各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

8.其它院領(lǐng)導(dǎo)及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人有目的地定期參加查房工作，全面了解醫(yī)療、護(hù)理、管理等方面的問(wèn)題，及時(shí)協(xié)商解決。(七)查房制度

9.為保證查房質(zhì)量，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守以下要求: 9.1提前安排好工作，上級(jí)醫(yī)師查房不得隨意不到缺席，有特殊事情需報(bào)主查人批準(zhǔn)。科主任、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)護(hù)士應(yīng)參加。

9.2注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度，凡對(duì)病人有不利影響的討論和對(duì)下級(jí)醫(yī)師的批評(píng)不應(yīng)在病床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。

9.3查房報(bào)告病歷、討論、講解時(shí)均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽(tīng)清。

9.4各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水清洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

95病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將病歷送還病歷車。

9.6查房紀(jì)律: 9.6.1嚴(yán)格時(shí)間觀念，無(wú)特殊情況，必需按時(shí)進(jìn)行。9.6.2查房時(shí)要做到:衣帽整齊、姿勢(shì)端正，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。9.6.3精神集中，不許交頭接耳，要認(rèn)真做好記錄。9.6.4查房時(shí)不允許隨便外出及接待，不準(zhǔn)接電話。

9.6.5保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準(zhǔn)下床活動(dòng)。(八)醫(yī)師值班、交接班制度

1.各臨床、醫(yī)技科室必須安排專人嚴(yán)密妥善地安排好晝夜值班醫(yī)師(技師)，值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。2.值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力，并具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格。3.臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)班外時(shí)間(午間、夜間、節(jié)假日)全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥病人的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師(技師)應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作(如X光、CT、MRI、各種血液檢查等)，以保證配合臨床診療搶救需要。

4.值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)上班，班班交接，交接班時(shí)應(yīng)巡查每一位病人，了解危重病人情況，做好床旁交班。

5.各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)記入交接班記錄本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人的處置，應(yīng)做好病程記錄，并扼要記入交接班記錄本。

6.值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(九)查對(duì)制度 1.醫(yī)囑查對(duì)制度，1.1 醫(yī)囑錄入后主班應(yīng)自查，護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)，夜班總核對(duì)后簽名或蓋章。1.2 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后要簽名和記錄時(shí)間，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑問(wèn)清后方可執(zhí)行。1.3 搶救病人時(shí)醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述一遍無(wú)誤方可執(zhí)行，保留用過(guò)的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后再丟掉。

1.4 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二個(gè)人核對(duì)無(wú)誤方有效。1.5 護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度。

2.1發(fā)藥、注射及輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查:備藥前查、服藥或注射前查，服藥或注射后查。七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間及用法。

2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑，有無(wú)變質(zhì)，安瓿，針劑有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。2.3擺藥后必須經(jīng)第二個(gè)人核對(duì)方可發(fā)出。

2.4易過(guò)敏藥物，給藥前詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用藥后保留安瓿，用多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。

2.5發(fā)藥及注射時(shí)如病人提出疑問(wèn)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。3.輸血查對(duì)制度

3.1查采血日期，血清無(wú)凝塊或溶血，血瓶有無(wú)裂痕。

3.2查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。

3.3查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，取血者核對(duì)床號(hào)、姓名、血型、血袋號(hào)。

3.4輸血前交叉配血報(bào)告單與血瓶必須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤方可輸入。3.5輸血前病人床前再次核對(duì)姓名、血型。3.6輸血后血瓶應(yīng)保留。4.手術(shù)病人查對(duì)制度

4.1 接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

4.2 實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過(guò)敏。

4.3 手術(shù)切皮前，實(shí)行??暫定??，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)。

4.4 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4.5 除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用??腕帶??作為核對(duì)患者信息依據(jù) 4.6 對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。

5.藥房查對(duì)制度

5.1配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。5.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否超過(guò)有效期，查對(duì)姓名、年齡并交代用法及注意事項(xiàng)。

6.檢驗(yàn)科查對(duì)制度

6.1采取標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.2收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

6.3檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。6.4檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。

6.5發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別，病房。7.供應(yīng)室查對(duì)制度

7.1準(zhǔn)備器械包時(shí)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。7.2發(fā)器械包時(shí)查對(duì)名稱、消毒日期。

7.3收器械包時(shí)查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(十)病歷書寫制度

1.病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。2.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下: 2.1住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。

2.2病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)(部分可用外文縮寫)。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

2.3各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫采用24小時(shí)制。

2.4病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.5病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無(wú)內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫齊全。

2.6病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

2.7上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

2.8各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。不得寫化學(xué)分子式(如NaCL)，不得寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱(如支擴(kuò)、高心等)。

2.9計(jì)量單位:一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。2.10診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。2.10.1診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。2.10.2若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

2.10.3若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。

2.11凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥物的名稱。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。2.12化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

2.13因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救 結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡(jiǎn)明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

3.4 請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

3.6 門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4.病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。(十一)病例討論制 1.疑難危重病例討論

1.1凡入院經(jīng)多種檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)而將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更，以及其他復(fù)雜難辨、緊急危重或病情突變的病例均應(yīng)進(jìn)行討論。目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭(zhēng)取良好療效。

1.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng))參加。1.3討論進(jìn)行前，分管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，簡(jiǎn)明介紹病史及診療經(jīng)過(guò);主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的、意義及關(guān)鍵問(wèn)題;與會(huì)醫(yī)師可各抒己見(jiàn)，積極提供有價(jià)值的意見(jiàn)和建議或有關(guān)資料和信息;最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。

1.4討論情況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在《病程記錄》(必須有討論主持者簽名)和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。

2.死亡病例討論制度

2.1凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成;特殊病例及時(shí)完成;尸檢病例待病理報(bào)告做出后一二周內(nèi)完成。

2.2討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng))參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。

2.3討論中應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)以及死亡原因(急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充)。討論目的是分析死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

2.4討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在《死亡病例討論記錄單》(必須有討論主持者簽名)和《死亡病例討論登記本》內(nèi)。

3.術(shù)前病例討論制度: 3.1 對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

3.2 由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。

3.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。3.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。(十二)臨床用血審批制度

為保證臨床用血安全，合理，有效，避免濫用血液，減少輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》及衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。

1.凡需申請(qǐng)輸血者，受血者必須在輸血前做有關(guān)檢查，內(nèi)容包括:血紅蛋白、血型，血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積、ALT、HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，檢驗(yàn)結(jié)果入病歷例保存。急診輸血患者可在輸血前留取血標(biāo)本，在輸血申請(qǐng)單上注明留取標(biāo)本的時(shí)間及“結(jié)果待報(bào)”字樣，待結(jié)果出來(lái)之后將報(bào)告單入病歷。

2.根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”指出，低血容量病人可應(yīng)用晶體液或膠體液，HB>lOOg/L可以不輸紅細(xì)胞。

3.申請(qǐng)用血由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，連同受血者血標(biāo)本至少于預(yù)定日期前一天送交檢驗(yàn)科備血。

4.決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無(wú)家屬簽宇的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)總值班)同意備案，并存入病歷。與此同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷中記錄輸血的原因及患者家屬談話的內(nèi)容的有關(guān)情況。

5.親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)無(wú)償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初，復(fù)檢，并負(fù) 責(zé)調(diào)配合格血液。

6.臨床輸血一次用血一備血超過(guò)2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補(bǔ)辦手續(xù)。

7.在門，急診輸血完畢后，對(duì)于沒(méi)有住院治療的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將《臨床輸血申請(qǐng)單》，《交叉配血報(bào)告單》，《輸血治療同意書》根據(jù)規(guī)定統(tǒng)一保管備查，不得隨門、急診病歷由病人帶走。

8.發(fā)熱病人要輸血時(shí)應(yīng)將病人體溫降至38?以下方能輸血。

9.病人治療性血液成份單采和血漿置換術(shù)等，按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第九條規(guī)定及《治療性血液成份單采和置換管理制度》執(zhí)行。

10.臨床輸血指征可參考衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)附件內(nèi)容執(zhí)行。(十三)醫(yī)療技術(shù)管理制度

1.衛(wèi)生院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2.國(guó)家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度，對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級(jí)管理。

醫(yī)療技術(shù)分為三類,省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。: 2.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

2.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。2.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù):(1)2.3.1涉及重大倫理問(wèn)題;(2)2.3.2高風(fēng)險(xiǎn);(3)2.3.3安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證;(4)2.3.4需要使用稀缺資源;(5)2.3.5衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

3.建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí): 3.1一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);3.2二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.3三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);3.4四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

4.建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

5.開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案;當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。

6.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)擬開(kāi)展的新技術(shù)進(jìn)行必要性和可行性論證，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的日常管理，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案。

7.進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過(guò)程中，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)病人安全，不得向病人收取相關(guān)費(fèi)用。8.科室和醫(yī)師不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，科室與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的科室與醫(yī)師嚴(yán)禁開(kāi)展此類技術(shù)服務(wù)。

9.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，本院將及時(shí)制定發(fā)布臨床 診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。(十四)會(huì)診制度 1.院內(nèi)會(huì)診制度

1.1.凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療過(guò)程中需要上級(jí)醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見(jiàn)和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。

1.2.申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，認(rèn)真填寫會(huì)診單，蓋本科室經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名公章后送往應(yīng)邀科室。

1.3.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由高年資醫(yī)師擔(dān)任。

1.4(會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診，急會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師在接到會(huì)診邀請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到達(dá)，普通會(huì)診要求在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診工作。

2.4.外請(qǐng)會(huì)診制度

2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，由科主任向病人說(shuō)明申請(qǐng)程序、會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者或其家屬認(rèn)可，報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后實(shí)施。

2.2需向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要，擬邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)要求，會(huì)診原因、目的、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋本院公章。2.3.用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。2.4.會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)。

2.5.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷中書寫會(huì)診意見(jiàn)記錄并簽名。

2.6(會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用，按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人。

(十五)危重病人搶救制度

1.制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重病人患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2.對(duì)危重病人患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，并及時(shí)報(bào)告科主任，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3.主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人患者病情適時(shí)與病人患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。

4.在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要做作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

5.各臨床科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，及時(shí)整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。

(十六)手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級(jí)管理制度 1.分級(jí)管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。2.我院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與自身的等級(jí)、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。不得超范圍越級(jí)開(kāi)展手術(shù)。

3.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定和定期更新本院的手術(shù)權(quán)限目錄、各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

4.我院根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。

5.各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。

6.對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。

(十七)圍手術(shù)期管理制度 1.術(shù)前管理: 1.1凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體)。

1.2 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括:病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

1.3 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

1.4 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

1.5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手

術(shù)的疾病必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

1.6 手術(shù)前病人應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤;同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

2.手術(shù)當(dāng)日管理: 2.1醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.2 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員)應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。

2.3.手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。2.4.手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。2.5 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告;并須再次征得病人或家屬同意并簽字后實(shí)施。2.6核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

2.7術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向病人或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

2.8凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

3.術(shù)后管理: 3.1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術(shù)記錄或病程記錄)。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。3.2.麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向(術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室)。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3.3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危病人時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

4.圍手術(shù)期醫(yī)囑管理: 4.1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具 4.2.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(十八)麻醉工作制度 1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2.擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視病人，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估(ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)，確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前醫(yī)囑;復(fù)雜特殊的病人應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作;并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向病人及家屬進(jìn)行充分的告知與說(shuō)明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4..麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)病人的病情變化，及時(shí)作出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師(或二線)負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄

5.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

6.術(shù)畢待病人基本恢復(fù)后，護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

7.術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)要隨訪病人，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。(十九)知情同意制度

1.病人知情同意是指病人對(duì)病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，病人在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.履行病人知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。

3.由病人本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4.我院列出對(duì)病人執(zhí)行書面??知情同意??的目錄，如危重病人病情、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療等，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以病人易懂的方式和語(yǔ)言充分告知病人，履行簽字同意手續(xù)。

5.對(duì)急診、危重病人，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在病人無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或院總值班，在取得院領(lǐng)導(dǎo)或被授權(quán)人同意后實(shí)施。

6.臨床醫(yī)師在對(duì)病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。同時(shí)應(yīng)注意采取保護(hù)性醫(yī)療措施。

7.如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)向病人做出進(jìn)一步的解釋，告知可能產(chǎn)生的后果，在病程錄中作詳細(xì)記錄，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。同時(shí)由病人或委托人在知情同意書上簽字。

(二十)臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度 1.“危急值“是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明病人可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救病人生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

2.我院建立臨床檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目表與制定危急界限值(見(jiàn)附件)，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院病人群體的需要。

3.建立起實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報(bào)告危急值及了解臨床對(duì)病人處理情況的程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄(記錄檢驗(yàn)日期、病人姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間(min)、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目)，有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。

4.臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，并及時(shí)處置。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷。如有需要，即應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。

5.醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告“的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出”危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

(二十一)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，我院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入本院的各項(xiàng)工作。

2.我院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1 我院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì))要與本院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為本院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長(zhǎng)作為我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程;2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作 的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理

3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4.健全我院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度: 4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)本院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)病人診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)本院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

(二十二)醫(yī)療安全不良事件、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我院醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2.本院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。建立非懲罰不良事件報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。

3.報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。4.醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任報(bào)告?？浦魅螒?yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)報(bào)告。并組織力量及時(shí)采取措施積極搶救病人，防止損害的擴(kuò)大。5.醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后要立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并將有關(guān)情況如實(shí)及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，并協(xié)同科室向病人和家屬溝通，耐心解釋、說(shuō)明，化解醫(yī)患矛盾。

6.本院若發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告。6.1.導(dǎo)致病人死亡;6.2.導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果;6.3.可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故。7.日內(nèi)向縣衛(wèi)生局作出書面報(bào)告:(1)7.1 醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的;(2)7.2 醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的;(3)7.3醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

8.病人死亡后，如家屬對(duì)死因提出質(zhì)疑或引發(fā)醫(yī)療糾紛時(shí)，按醫(yī)療糾紛處理程序處理

9.任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。醫(yī)務(wù)科應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

10..院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)將定期開(kāi)展醫(yī)療安全不良事件分析，對(duì)重大醫(yī)療過(guò)失行為進(jìn)行根由分析，查找系統(tǒng)缺陷，并提出整改措施到達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保病人安全。

(二十三)病案管理工作制度

1.加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.我院設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。為急診留觀與住院病人建立病歷及保存病案。3.對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是病人在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。

4.病人出院(死亡)時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁(yè)后，由病案管理人員在出院(死亡)后及時(shí)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

5.除涉及對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該病人的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史.6.建立病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

7.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的病歷。

8.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及病人個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

三、門診管理(一)門診工作制度

1.對(duì)病人要熱情接待，耐心解答問(wèn)題，簡(jiǎn)化手續(xù)，準(zhǔn)時(shí)開(kāi)診，縮短候診時(shí)間。對(duì)危重病人要立即組織搶救，開(kāi)通綠色通道，實(shí)行“先救治后付費(fèi)”。急診病人優(yōu)先就診，一般病人按掛號(hào)順序就診。2.實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對(duì)就診病人要盡快做出診斷或初步印象診斷，及時(shí)治療。并盡量做到復(fù)診病人由初診醫(yī)師連續(xù)診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或會(huì)診。

3.加強(qiáng)檢診與分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。加強(qiáng)檢診工作，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，防止交叉感染。

4.對(duì)病人要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

5.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病疫情報(bào)告制度。

6.門診應(yīng)保持整潔，改善候診環(huán)境，對(duì)候診人員積極進(jìn)行健康知識(shí)宣傳工作。提供飲水等便民設(shè)施。

7.優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，實(shí)行“先診療后決算”。(二)急診室工作制度

1.急診搶救室實(shí)行24小時(shí)工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。急診工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

2.對(duì)急診病人應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治。嚴(yán)密觀察病情變化，做好詳細(xì)記錄。疑難、危重病人應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病人，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至病房或轉(zhuǎn)院。對(duì)立即需行手術(shù)的病人應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

3.急診病人由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理。一般情況下，醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定書寫急診病歷，開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行，在緊急情況下，醫(yī)師可行口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑中，必須重復(fù)醫(yī)師醫(yī)囑一遍，并做好詳細(xì)記錄。醫(yī)師在搶救告一段落，病情緩解后，及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，完善醫(yī)療文件書寫。4.尊重病人員及家屬的知情同意權(quán)，及時(shí)如實(shí)告知病人員的病情、所采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的治療應(yīng)嚴(yán)格履行簽字告知手續(xù)，同時(shí)盡量避免對(duì)病人員產(chǎn)生不利后果。

5.如病人搶救無(wú)效死亡時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)，進(jìn)行死亡登記并將死亡病歷送病案室，對(duì)死亡病人要做好尸體護(hù)理，并將病人

尸體送至太平間。

6.遇重大搶救，需立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)告總值班)、分管院領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)親臨指揮組織搶救。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時(shí)，要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

7.如病人需要住院或轉(zhuǎn)院時(shí)，一般應(yīng)待病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，遇特殊情況，可請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科(班外時(shí)間報(bào)告總值班)，由領(lǐng)導(dǎo)決定。

(三)搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病人員設(shè)置，其他任何情況不得占用。

2.搶救藥品、物品、器械、敷料均須隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，保證急救物品“四定”、“三及時(shí)”，即定品種數(shù)量、定地點(diǎn)放置、定人保管、定期檢查維修，及時(shí)檢查、及時(shí)消毒、及時(shí)補(bǔ)充。應(yīng)有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、清毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

4.每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次、室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。8.每次搶救病人員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。(五)門診觀察室制度 1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可在門診觀察室進(jìn)行觀察治療。觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天。

2.凡收入觀察室的病人，必須按診療規(guī)范開(kāi)好醫(yī)囑，填寫門診觀察登記本，做好觀察病歷的記錄工作。

3.值班醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)主動(dòng)巡視病員，按時(shí)進(jìn)行診療護(hù)理。4.值班醫(yī)護(hù)人員要按時(shí)交接班，認(rèn)真做好觀察病人的病情交接工作，必要時(shí)作書面記錄。

(六)治療室工作制度

1.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔。

3.各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，嚴(yán)格交接手續(xù)。4.毒、麻、限、劇和貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

5.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿戴工作衣帽及口罩。6.無(wú)菌持物鉗浸泡液每天更換一次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡液經(jīng)常保持75度。

7.無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周者重新滅菌。(七)換藥室工作制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外(繃帶等)、一切換藥物品均需保持無(wú)菌，并注明滅菌日期，超過(guò)一天者重新滅菌。無(wú)菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過(guò)三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更換兩次。

4.換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。5.特殊感染不得在換藥室處理。6.每日室內(nèi)進(jìn)行紫外線照射2小時(shí)。7.換藥室每月采樣一次進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如超標(biāo)應(yīng)重新消毒。8.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。(一)病房管理制度

1.病房由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士負(fù)責(zé)管理，醫(yī)師積極協(xié)助。

2.保持病房安靜，避免噪音，做到走路輕、說(shuō)話輕、關(guān)門輕、操作輕。3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士同意，不得任意搬動(dòng)。

4.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日清掃，每周大清掃一次。

5.醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。不得在病房?jī)?nèi)吸煙。

6.病人員被服、用具按基數(shù)配給病員保管，出院時(shí)清點(diǎn)收回。

7.護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士全面負(fù)責(zé)管理病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦妥交接手續(xù)。

(二)產(chǎn)房工作制度

1.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔，確保用電安全。2.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一次分娩要隨時(shí)清理，定期消毒。3.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入產(chǎn)房必須穿戴工作衣帽及口罩。4.各種產(chǎn)程用藥分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，及時(shí)申領(lǐng)。5.產(chǎn)房必須設(shè)置保暖設(shè)施，確保室內(nèi)溫度恒定。

五、醫(yī)技科室管理(一)手術(shù)室工作制度

1.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2.手術(shù)室的藥品、器材、敷料均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置、各項(xiàng)急癥手術(shù)的全套器材、電氣等設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時(shí)，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士同意。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并仔細(xì)查對(duì)，方可使用。

3.無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無(wú)條件時(shí)，先做無(wú)菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時(shí)收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

4.手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的病人員應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時(shí)糾正。

5.手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次(包括空氣、洗過(guò)的手、消毒后的物品)。

6.手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急癥手術(shù)通知須主 治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

7.接手術(shù)病人時(shí)，要帶病歷并核對(duì)病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯(cuò)。病人要穿病人員服進(jìn)入手術(shù)室。

(二)檢驗(yàn)科(室)工作制度

1.檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”字。

2.收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。

3.要建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴(yán)格檢驗(yàn)報(bào)告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度(檢驗(yàn)報(bào)告雙簽，急診報(bào)告除外。電子簽名有效)，認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記、簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。

4.特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留二十四小時(shí)，一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。

5.保證檢驗(yàn)質(zhì)量，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量 6.建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。7.建立臨床檢驗(yàn)??危急值??處理程序，保障醫(yī)療安全。

8.檢驗(yàn)科應(yīng)明確出報(bào)告時(shí)間，并公示，且在規(guī)定時(shí)間(血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間?30分鐘)內(nèi)發(fā)出報(bào)告。

9.積極配合醫(yī)療工作開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。

10.劇毒試劑、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及貴重儀器應(yīng)指定專人保管，定期檢查、保養(yǎng)，做好防護(hù)工作。

(三)放射科(室)工作制度

1.各項(xiàng)X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單進(jìn)行檢查。急診病人隨到隨檢，常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間?30分鐘，并公示出報(bào)告時(shí)限。，病人隨到隨診。

2.攝片由醫(yī)師和放射技師共同確定投照技術(shù)。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開(kāi)。

3.重危中做特殊造影的病人，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床邊檢查。

4.工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行病人身份識(shí)別制度、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，確保檢查正確無(wú)誤，保障病人安全。5.按規(guī)定的時(shí)限，由助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報(bào)告，,線診斷要密切結(jié)合臨床。

6.,線是衛(wèi)生院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教學(xué)都有重要作用。全部,線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，以保證歸還X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，全部X線照片都應(yīng)由放射科(室)登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，以保

證歸還。

7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好操作人員及患者的放射防護(hù)工作，保護(hù)患者的隱私。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。上、下班應(yīng)及時(shí)接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴(yán)格遵守操作程序和步驟。X線機(jī)應(yīng)專人管理、定期保養(yǎng)和檢修。

9.建立科(室)登記制度。登記薄內(nèi)容應(yīng)有編號(hào)、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請(qǐng)理由及檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果。

(四)電生理(B超、心電圖)室工作制度

1.各項(xiàng)特殊電生理(B超、心電圖)檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫檢查申請(qǐng)單。檢診醫(yī)師在檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病人是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病人檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)。急診病人隨到隨查，自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間?30分鐘，并公示出報(bào)告時(shí)限。

2.工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，做好“三查七對(duì)”工作，確保病人安全。

3.按規(guī)定的時(shí)限，由助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員按規(guī)范書寫檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床，主檢醫(yī)生應(yīng)簽寫全名。4.每次檢查應(yīng)詳細(xì)記錄在檢查登記薄上，并有編號(hào)、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請(qǐng)理由及檢查項(xiàng)目、檢查診斷結(jié)果等內(nèi)容。

5.診斷儀器設(shè)備由專人操作，上、下班及時(shí)接通和阻斷電源，確保用電安全。嚴(yán)格遵守診斷儀器操作程序和步驟。

6.儀器設(shè)備要專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)，定期進(jìn)行清潔衛(wèi)生。對(duì)與人體密切接觸的部件要按要求隨時(shí)清潔消毒，防止交叉感染。做好儀器設(shè)備的防潮、防水、防塵等的防護(hù)工作。(五)供應(yīng)室工作制度

1.及時(shí)供應(yīng)各科室醫(yī)療器械、敷料，并保證絕對(duì)無(wú)菌。供應(yīng)器材的范圍由各衛(wèi)生院自行規(guī)定。

2.在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向有關(guān)科室申領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器械時(shí)，必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

3.供應(yīng)手續(xù): 3.1在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶外一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃，由供應(yīng)室每日定時(shí)送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。

3.2凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)及臨時(shí)或急診用物，則由科室自借和歸還。3.3各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知，以便準(zhǔn)備。

3.4供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤和損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，以便及時(shí)了解、糾正和補(bǔ)換。

3.5凡無(wú)菌日期超過(guò)一周或封口已被拆開(kāi)者，一律不得再用。4.對(duì)準(zhǔn)備器材、敷料的要求: 4.1所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無(wú)損，做到每次用后一律換洗。4.2金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。4.3玻璃類器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)密滅菌。4.4刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開(kāi)，單獨(dú)保管。

4.5所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號(hào)，以便檢查。

4.6敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無(wú)異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。

(五)供應(yīng)室工作制度 5.消毒滅菌工作: 5.1根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，?yán)格掌握無(wú)菌程序和時(shí)間。5.2采用高壓蒸氣滅菌法時(shí)，滅菌前須檢查包布是否雙層并無(wú)破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。放置玻璃器材時(shí)不得擠壓。消毒員不得擅自離開(kāi)，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力時(shí)間，以保證滅菌效果。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要洗刷一次。

5.3拿取無(wú)菌物品時(shí)，必須洗凈雙手，穿戴工作衣帽和口罩。5.4已滅菌物品和未滅菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置，以免混淆。

5.5不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀、剪、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換。

5.6消毒工作實(shí)行嚴(yán)格的登記、滅菌效果的測(cè)試和登記工作