第一篇：護理部2015年護理質(zhì)量與安全管理工作計劃2

寧夏第五人民醫(yī)院護理部 2015年護理質(zhì)量與安全管理工作計劃

根據(jù)醫(yī)院及護理部2015年工作計劃，以醫(yī)院內(nèi)涵建設年為指導，以迎接三級醫(yī)院復審為核心，以護理質(zhì)量持續(xù)改進為重點，落實PDCA的質(zhì)量管理方法，采取目標式、數(shù)據(jù)化管理促進醫(yī)院護理技術水平、管理水平不斷提升，特制定2015年護理質(zhì)量與安全管理工作計劃。

一、護理質(zhì)量安全管理原則

認真落實院長和主管院長領導下的護理部—科護士長—護士長的三級護理質(zhì)量安全管理體系，全面落實質(zhì)控前移，以2014年優(yōu)質(zhì)護理服務實施標準抓好優(yōu)質(zhì)護理專項工作、運用系統(tǒng)追蹤法切實落實患者安全目標、落實護理文書簡化和教學管理等工作，杜絕和減少護理不良事件的發(fā)生，保證醫(yī)療護理安全。

二、2015年護理安全管理重點

1、按照醫(yī)院安排落實醫(yī)院內(nèi)涵建設年工作

2、以醫(yī)院三級復審準備工作為核心，抓好患者安全目標管理

3、抓好年輕護士三基三嚴培訓管理，重點是抓科室落實情況

4、于6月底修訂完善護理核心制度后，抓好科室落實。

三、制定護理質(zhì)控安全管理目標

1、基礎護理合格率≥90％

2、特、一級（危重患者）護理合格率≥90％

3、急救物品完好率100%

4、消毒滅菌合格率100％

5、護理文書書寫合格率≥95％

6、病人對護理工作的滿意度≥98%

7、護理人員培訓率達100%，“三基”考試合格率100%

8、手術安全核查率100%

9、健康宣教覆蓋率 100%，健康教育病人合格率≥98%

10、年護理事故發(fā)生例數(shù)0

11、壓瘡風險評估率100%

12、非難免壓瘡發(fā)生率0

13、跌倒、墜床風險評估率100%

14、專科（手術室、急診、ICU、兒科、供應室）護理質(zhì)量管理合格率≥90％

四、護理質(zhì)量安全管理實施方案

（一）完善護理質(zhì)量安全管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量安全管理隊伍

1、完善由分管院長領導下的護理質(zhì)量與安全管理委員會，下設8個護理安全質(zhì)控小組，將新上任護士長納入護理安全質(zhì)控小組，明確工作職責，落實工作內(nèi)容。

2、繼續(xù)實行以護理部—科護士長—護士長—科室質(zhì)控員的四級質(zhì)量安全管理體系，落實人人參與質(zhì)量安全管理，實現(xiàn)全員質(zhì)量安全管理的目標。

3、明確科護士長職責，發(fā)揮好科護士長的二級質(zhì)量安全管理作用。

4、落實各?？谱o理小組技術指導的職責，如壓瘡管理小組、靜脈治療護理小組、糖尿病小組等。為壓瘡的防治、糖尿病健康教育、安全輸液等提供技術指導，規(guī)范護理行為，確保護理安全。

5、護士長為科室護理質(zhì)量管理的第一責任人，將科室質(zhì)量安全管理落實到位，記錄體現(xiàn)持續(xù)改進。

（二）修訂、完善護理質(zhì)量評價標準及護理質(zhì)量檢查持續(xù)改進記錄表

1、護理質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)衛(wèi)生部2011年版《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，并在2014年護理質(zhì)量評價標準的基礎上，修訂并完善護理質(zhì)量評價標準。各項質(zhì)量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。各專業(yè)小組要及時修訂各組的檢查標準，護理管理組增加護理核心制度檢查等。

2、修訂護理質(zhì)量檢查表格，將檢查結(jié)果、原因分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現(xiàn)持續(xù)改進效果。

(三)規(guī)范護理安全質(zhì)量控制，做到有計劃、有分析、有總結(jié)

1、各科室制訂年度護理安全質(zhì)量控制計劃，重點解決本科室存在的突出問題，針對問題進行原因分析、整改，年終有總結(jié)。

2、制訂合理的安全質(zhì)量控制目標，定期與隨機質(zhì)量檢查相結(jié)合，質(zhì)量改進體現(xiàn)持續(xù)。

（四）抓好落實

1、每月跟隨院領導行政查房及不定期督查。查房重點是督查危重病人護理、科室管理、護理安全、護士規(guī)范執(zhí)業(yè)情況等，檢查后現(xiàn)場反饋存在的問題，給予針對性的指導意見，護理部不定期督查重點問題的落實情況。要求每次行政查房內(nèi)容不少于2項。

2、月護理質(zhì)量安全檢查。檢查內(nèi)容根據(jù)年度計劃護理質(zhì)量控制安排或上月存在的突出問題，重點督查1～2個重點項目，由相應的質(zhì)量小組長負責落實，并和護理部交流檢查情況，在全院護士長會上通報檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

3、季度護理質(zhì)量安全檢查。每季度進行全面護理質(zhì)量檢查，檢查時間各組可自行決定或由護理部統(tǒng)一安排，各組長負責本組護理質(zhì)量督查落實，并和護理部交流檢查情況，在全院護理質(zhì)量分析會上通報檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、護理部每季度組織1次全院病人對護理工作滿意度調(diào)查、外科醫(yī)生對手術室工作滿意度調(diào)查、各臨床科室對供應室工作滿意度調(diào)查，各科室每月組織1次住院病人對護理工作滿意度調(diào)查、責任護士服務質(zhì)量調(diào)查，針對調(diào)查中存在的問題持續(xù)改進。

5、落實護理質(zhì)量持續(xù)改進。護理問題整改反饋由各組長負責組織落實，每季度對本組存在的問題至少有1次反饋督查及小結(jié)，針對全院未解決的共性問題由護理部召開護士長會議討論解決。

6、護理部每月召開護理質(zhì)量及安全分析會議，每年召開全院護理人員安全會議1-2次。每次檢查后及時下發(fā)護理質(zhì)量與安全通報，通報全院護理質(zhì)量、護理安全、滿意度、護理考試、日常工作考評等情況。

7、落實及完善科室質(zhì)量自控?？剖页浞职l(fā)揮質(zhì)控人員的作用?？剖颐吭掠凶圆?，對存在問題提出切實可行的整改建議，并適時反饋整改效果。科室每月召開質(zhì)量分析會議，質(zhì)控人員在會上應有相應的發(fā)言。每季度科室質(zhì)量控制成員應召開1～2次會議，總結(jié)階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護理質(zhì)量出謀劃策。平時護理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問題可通過口頭方式及時通知當事人或報告護士長。

第二篇：護理部2016年護理質(zhì)量與安全管理工作計劃

護理部2016年護理質(zhì)量與安全管理工作計劃

2016年，為提高我院護理質(zhì)量及服務水平，落實“病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安

全為重點、以滿意為目標”的服務理念，圍繞《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012 年版）》和《四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準》中對臨床護理質(zhì)量管理的要求，以護理

質(zhì)量持續(xù)改進為重點，強調(diào)過程管理和質(zhì)量控制，結(jié)合上一年質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，特制定本年

度護理質(zhì)量與安全管理工作計劃。

一、制訂質(zhì)控目標

1、患者身份識別與溝通管理質(zhì)量：無因身份識別或溝通不暢導致的不良事件發(fā)生。

2、安全用藥管理質(zhì)量：無裸裝、無混裝、無過期、無變質(zhì)、無給藥錯誤。

3、住院患者跌倒/墜床管理質(zhì)量：住院患者跌倒/墜床風險評估率100%，無患者跌倒/墜床發(fā)生。

4、住院患者壓瘡管理質(zhì)量：住院患者壓瘡風險評估率100%，難免壓瘡發(fā)生率≤5%，無非難免壓瘡發(fā)生。

5、輸血管理質(zhì)量：護理人員對輸血相關制度知曉率100%；護理人員對輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程知曉率100%。

6、導管護理質(zhì)量：導管風險評估率100%，無非預期拔管事件，無導管相關并發(fā)癥。

7、患者約束管理質(zhì)量：無約束不當造成的不良事件發(fā)生。

8、搶救車管理質(zhì)量：搶救藥品、器材完好率100%。

9、分級護理質(zhì)量：得分百分率≥80%，合格率≥90%。

10、基礎護理質(zhì)量：得分百分率≥90%，合格率≥90%。

11、護理文書書寫質(zhì)量：得分百分率≥90%，合格率≥95%。

12、患者對護理工作滿意度≥95%。

13、儀器設備管理質(zhì)量：儀器設備完好率100%。使用的劑量器具檢測合格率100%。

14、手衛(wèi)生管理質(zhì)量：護理人員洗手依從性≥95%；護理人員洗手正確率≥95%。

15、不良事件管理質(zhì)量：護理人員對護理不良事件報告制度及流程知曉率100%；年護理事故發(fā)生例數(shù)為0；無護理不良事件漏報、遲報。

16、急診預檢分診準確率≥95%，有統(tǒng)計分析記錄；120接診電話記錄全面，出診及時，救護車內(nèi)搶救藥品、器材完好率100%。

17、手術室質(zhì)量與安全管理：擇期手術術前、后訪視率≥85%，手術醫(yī)生對護理工作滿意度≥90%，手術患者對護理工作滿意度≥95%，擇期手術《手術安全核查》實際執(zhí)行率100%，手術部位標記執(zhí)行率100%，無手術部位錯誤發(fā)生，無手術標本差錯或遺失發(fā)生，無手術過程中異物遺留發(fā)生，無體位不當造成手術患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。

18、供應室質(zhì)量與安全管理：器械、物品清洗質(zhì)量監(jiān)測符合標準要求；器械、物品消毒滅菌合格率100%；無菌物品包裝規(guī)范、標識清楚，無不合格物品發(fā)放；服務滿意度≥

根據(jù)本周講評內(nèi)容進行質(zhì)量檢查，質(zhì)量講評會上分析問題、確定解決方案，護士長巡查改進效果。

4、加強護理不良事件監(jiān)管

4.1 各科室對每例護理不良事件進行原因分析，進行“不良事件案例成因分析”書面總結(jié)，護理部每月針對不良事件典型案例在質(zhì)量講評會上進行討論分析，半年、進行“不良事件案例成因分析”報告，總結(jié)經(jīng)驗教訓，避免同類事件再次發(fā)生，起到警示作用。

4.2 護理部根據(jù)不良事件成因分析報告結(jié)果，及時修訂護理工作制度，完善工作流程。

5、落實?？谱o理質(zhì)控小組職責，發(fā)揮?？谱o理技術特色 5.1修訂各專項護理技術小組成員及職責。

5.2將“壓瘡防治管理小組”更名為“傷口、造口、失禁護理小組”，建立“醫(yī)護一體化傷口護理模式”，各科室設立傷口造口專責護士和醫(yī)師各一名，負責監(jiān)控科內(nèi)傷口造口患者的護理措施落實情況，高危壓瘡患者進行重點查房，疑難傷口醫(yī)護聯(lián)合處理，實現(xiàn)傷口造口專業(yè)化、品質(zhì)化護理。

5.3 靜脈治療護理技術小組，以衛(wèi)計委《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》為工作標準，通過完善靜脈輸液管理制度，規(guī)范靜脈輸液操作流程，培訓靜脈治療?？谱o士，會診處理靜脈治療并發(fā)癥，持續(xù)提高靜脈治療護理質(zhì)量，促進靜脈輸液治療程序化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。

5.4 積極組織腫瘤?？谱o理小組、血液凈化護理小組開展工作，選派骨干護士參加血液凈化的專科護士培訓，壯大專業(yè)隊伍，提高專科技術水平。

6、加強重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人群、重點部門的監(jiān)管，確保護理安全。6.1 護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新入、轉(zhuǎn)科、實習護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點帶領、重點跟班，重點查房，切實保證護理安全。

6.2患者的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新入院、轉(zhuǎn)入、危重、手術、小兒患者以及有糾紛潛在危險的患者重點督促檢查和監(jiān)控。

6.3重點時段的監(jiān)控：督促護士長節(jié)假日、治療高峰期的排班。護理部、科護士長進行不定時查房，消除薄弱時段的護理隱患。

7、加強對特殊科室（門急診科、ICU、手術室、供應室、產(chǎn)房）等的監(jiān)管，嚴格按照“二甲”標準要求落實。

8、嚴格依法執(zhí)業(yè)，加強無證人員管理，確保依法執(zhí)業(yè)合格率100％，同時加強對無資質(zhì)護理人員及實習護生的管理工作，嚴格一對一帶教，確保執(zhí)業(yè)安全。

9、加強醫(yī)院感染管理，做好職業(yè)防護、無菌物品以及醫(yī)療廢物的規(guī)范管理。

10、總結(jié)第一圈品管活動開展的經(jīng)驗，12月組織全院品管圈大賽，鼓勵全院各護理單

第三篇：護理質(zhì)量與安全管理工作計劃

護理質(zhì)量與安全管理工作計劃

為加強護理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院及護理工作計劃，制定本計劃:

一、完善護理安全質(zhì)量管理規(guī)范及臨床護理服務規(guī)范。

二、加強護理安全質(zhì)量檢查，落實護理安全制度。

三、加強節(jié)日期間護理安全監(jiān)控。

四、提高護理人員的急救意識及能力。

五、加強重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控工作，主要做好病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控，時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控和護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控。

六、做好新護士上崗前的培訓。

七、加強不良事件的監(jiān)控，提高護理人員不良事件的防范意識。

八、規(guī)范護理文件的書寫，減少安全隱患。

相應措施：

一、制定《護理安全管理制度》，并下發(fā)到各個科室。

二、落實安全管理制度：

1.護理安全組定期和不定期按標準檢查護理安全工作。

2.每半年召開護理安全質(zhì)量會議1次，反饋問題，討論此間發(fā)生的不良事件，制定改進措施。

3.對科室反復出現(xiàn)的安全問題及隱患，護理安全小組跟蹤督查改進效果。

三、加強節(jié)日期間護理安全監(jiān)控：

1.繼續(xù)執(zhí)行護士長夜查房和節(jié)前安全檢查和節(jié)中巡查。

2.節(jié)假日前科室進行安全質(zhì)量檢查，召開護士例會及工休座談會，強調(diào)節(jié)日期間的安全及注意事項。

3.節(jié)假日期間科室合理排班，嚴禁無證人員單獨上班。

四、提高護理人員的急救意識及能力：

與醫(yī)務科聯(lián)合進行護理急救演練。

五、制定《重點護理環(huán)節(jié)管理要求》，并加強監(jiān)控：

1.護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)入、新畢業(yè)、實習護士以及有思想情緒或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理、做到重點交待、重點跟班，重點查房。

2.病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、危重、大手術后病人、有發(fā)生

醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促、檢查和監(jiān)控。

3.時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、夜班交班時均要加強監(jiān)督和管理。護理部組織護士長進行不定時查房。

4.護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、各種過敏試驗，手術前準備等。雖然是日常工作，但應作為護理管理中監(jiān)控的重點。

5.毒麻藥品及搶救藥品監(jiān)控：用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，保持搶救物品良好率達100%。毒麻藥品使用后按要求認真填寫毒麻藥品使用登記本。

6.做好分級護理的巡視記錄。

六、做好新護士上崗前的培訓：

1.護理部做好新入院護士的崗前培訓，時間不少于一周。（按護理部新護士崗前培訓計劃執(zhí)行）

2.科室護士長做好新入科護理人員的崗前培訓工作。

七、加強不良事件的監(jiān)控：

1.鼓勵科室積極上報不良事件。

2.對住院患者嚴格執(zhí)行身份識別制度。

3.對有高危風險的住院患者科室進行風險評估、懸掛警示標識并進行監(jiān)控，護理部不定時督查。

4.護理安全組對科室上報的風險事件進行監(jiān)控，督查護理防范措施落實情況。

5.做好轉(zhuǎn)科患者、病房與ICU、急診與病房、產(chǎn)房與病房、手術室與病房的病人交接管理。

八、規(guī)范護理文件的書寫：

1.組織護理文件書寫標準培訓。

2.院科兩級質(zhì)控?？剖覉?zhí)行護士長-質(zhì)控員-護士三級護理文件質(zhì)量控制。

3.規(guī)范護理交班報告。

棗強縣醫(yī)院護理部2014年1月8日

第四篇：2014年護理質(zhì)量與安全管理工作計劃

xx縣人民醫(yī)院2014年

護理質(zhì)量與安全管理工作計劃

為強化“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務理念，鞏固二甲醫(yī)院創(chuàng)建成果，不斷完善和改進護理質(zhì)量與安全管理工作，突出抓好護理服務質(zhì)量，以護理質(zhì)量持續(xù)改進為重點，落實PDCA的質(zhì)量管理方法，采取目標式、數(shù)據(jù)化管理促進醫(yī)院護理技術水平、管理水平不斷提升，特制定本護理質(zhì)量與安全管理工作計劃。

一、完善護理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量管理隊伍

1、不斷完善由分管院長領導下的護理質(zhì)量與安全管理委員會，建立護理部、專項質(zhì)控小組、科室質(zhì)控小組組成的三級質(zhì)控體系。

2、護理質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)衛(wèi)生部2012年版《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，在2013年護理質(zhì)量評價標準的基礎上，修訂并完善專項質(zhì)控組和護理質(zhì)量評價標準。各項質(zhì)量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。護理部要及時修訂各組的檢查標準，并解決專項質(zhì)控項目過多，不結(jié)合實際的問題。

3、護理質(zhì)量與安全管理委員會各成員明確工作職責，落實工作內(nèi)容。護理部負責全面綜合檢查，專項質(zhì)控小組分為病房管理、分級護理、優(yōu)質(zhì)護理、健康教育、消毒隔離、-1-

護理文件書寫、急救藥品器械、特殊護理單元、護理技術操作9個小組?？剖屹|(zhì)控小組分為不同的專項、專人負責。護士長為科室護理質(zhì)量管理的第一責任人，組織開展科室護理質(zhì)量控制小組工作，明確職責并落實到位，并要求有質(zhì)控記錄可查。

4、落實各?？谱o理小組技術指導的職責，?？谱o理小組分為壓瘡護理小組、管道護理小組、跌傷護理小組、靜脈輸液護理小組、靜脈輸血護理小組。各小組提供技術指導，開展相關知識培訓并考核，規(guī)范護理行為。不斷提高護理人員對高危患者的風險評估意識，加強高?；颊咦o理管理，確保護理安全，降低不良事件的發(fā)生率。

5、不斷提高護理質(zhì)量與安全管理委員會成員檢查質(zhì)量，改進檢查方法，優(yōu)化流程，追蹤有成效，體現(xiàn)持續(xù)改進效果。

二、采取PDCA的質(zhì)量管理方法，實施多維度質(zhì)量控制

1、每季度護理質(zhì)量綜合檢查及不定期督查。查房重點是督查危重病人護理、科室管理、護理安全、護士規(guī)范執(zhí)業(yè)情況等，檢查后現(xiàn)場反饋存在的問題，給予針對性的指導意見，護理部不定期督查重點問題的落實情況。

2、月護理質(zhì)量檢查。護理部專項質(zhì)控組根據(jù)護理質(zhì)量考核評價標準對各科室嚴格督導檢查，并對上月存在的突出問題，追蹤檢查整改情況。并和護理部交流檢查情況，在護士長例會上通報檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思

路。并把每月督導檢查發(fā)現(xiàn)的問題作為下月質(zhì)量檢查追蹤的主要內(nèi)容，檢查實際整改效果。并有檢查記錄、分析、評價及改進措施記錄。

3、落實及完善科室質(zhì)量自控。科室成立質(zhì)控小組，明確職責，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的作用?？剖颐吭掠凶圆椋瑢Υ嬖趩栴}提出切實可行的整改建議，并適時反饋整改效果?？剖颐吭抡匍_質(zhì)量分析會議，質(zhì)控人員在會上應有相應的發(fā)言，為提高科室護理質(zhì)量出謀劃策。平時護理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問題可通過口頭方式及時通知當事人或報告護士長。

4、護士長夜查房。護理部安排護士長每周輪流進行護士長夜查房，重點督查核心制度的落實、工作職責的完成情況、危重病人的護理質(zhì)量與安全等。

5、各科室積極開展住院病人對護理工作滿意度調(diào)查，通過對住院患者滿意度調(diào)查,發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的不足,有針對性地加強管理,提高護理服務質(zhì)量，并將意見和建議報護理部，針對調(diào)查表中反應出的問題認真分析，持續(xù)改進。

6、落實護理質(zhì)量持續(xù)改進?？剖冶O(jiān)控小組及護理骨干的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤。實行科室平時檢查與護理部督導相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。護理部召開護士長例會，分析產(chǎn)生原因，提出整改意見，追蹤整改效果。

7、堅持每季度召開住院患者工休座談會，與患者及家屬面對面溝通，暢所欲言，用心交流，拉近醫(yī)患關系；不斷

改進護理工作、提高患者滿意度。

8、認真落實“非懲罰性護理不良事件上報制度，”科室按時上報護理部，護理部將組織各科室護士長對每件不良事件進行討論、分析總結(jié)教訓并將典型案例進行通報，警示護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。

9、對未取得執(zhí)業(yè)資格的護士不得獨立上班必須實行專人帶教。對今年新上崗的護士進行崗前理論、操作培訓考核，要求人人過關。對加強護理實習生帶教管理，7月份對實習生進行上崗前警示教育，避免差錯發(fā)生。

10.加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。

11、加強護士業(yè)務技能培訓。按年初制定的培訓計劃，對全院護士分別組織理論考試，操作考核。

12.加強專科護士培訓與護士進修。擬定10名護理骨干到省州醫(yī)院進修，涉及重癥、血透、新生兒、手術室、骨科等專業(yè)。

三、制定質(zhì)控目標

1、病房管理合格率≥90％

2、分級護理合格率≥90％

3、優(yōu)質(zhì)護理合格率≥90％

4、健康宣教覆蓋率 100%

5、護理文書書寫合格率≥95％

6、急救物品完好率100%

7、護理“三基”考試合格率100%

8、年護理事故發(fā)生例數(shù)09、壓瘡風險評估率100%、跌倒、墜床風險評估率100%

縣人民醫(yī)院護理部2014年2月10日 10xx

第五篇：護理質(zhì)量與安全管理

護理質(zhì)量與安全管理 浠人醫(yī)呼吸內(nèi)科 范學榮 主要內(nèi)容

?護理質(zhì)量管理

?護理安全管理意義及概念 ?護理質(zhì)量安全目標 ?護理安全考核評分標準 結(jié)合?°四化衛(wèi)生院?±標準要求需要準備5項文件資料：

1.護理學科發(fā)展規(guī)劃（三至五年發(fā)展規(guī)劃）

2.重視護理質(zhì)量管理，實行目標管理（計劃、目標、達標措施）3.規(guī)章制度（更新的分級護理制度、靜脈治療行業(yè)標準）4.服務流程（重點環(huán)節(jié)的過程流程）5.技術規(guī)范 護理質(zhì)量管理 【組織體系】

1.成立質(zhì)量管理委員會（文件）2.護理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu) 護理質(zhì)量管理委員會職責 【工作職責】

1、負責全院護理質(zhì)量管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。

3、制定并完成質(zhì)量控制計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標及各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關科室反饋考核結(jié)果。

6、進行原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關護理人員進行有關內(nèi)容講課。質(zhì)量管理委員會工作要求 【工作安排】

1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。

重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術室、急診等重點部門重點檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。

夜間護理質(zhì)量：每周安排護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。質(zhì)量管理委員會工作要求

3、每月在護士長例會上反饋重點檢查結(jié)果，制定改進措施，并檢查改進情況。

4、每季度對病區(qū)的護理質(zhì)量全面檢查一次，召開全院護理質(zhì)量分析會。

5、每季度進行護理不良事件分析、壓瘡事件的分析。

6、年終匯總1年檢查結(jié)果。病區(qū)質(zhì)控組職責 【工作職責】

1、按照標準每周有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。

2、每月定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進施并落實。

病區(qū)質(zhì)控組織工作要求

1、制定科室護理質(zhì)控計劃、目標、達標措施并完成。

2、檢查內(nèi)容同護理部綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對照護理質(zhì)控標準對各項護理工作進行檢查。

4、每月將護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

5、每季度與科室質(zhì)控小組共同對核心制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L險評估情況、手術部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

6、對臨床開展的新技術、新業(yè)務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規(guī)，報護理部審批、備案。護理質(zhì)量標準

?基礎護理質(zhì)量考核標準 ?病區(qū)質(zhì)量管理考核標準 ?護理安全管理質(zhì)量考核標準 ?護理文書質(zhì)量考核標準 ?消毒隔離質(zhì)量考核標準

?手術室、供應室、產(chǎn)房護理質(zhì)量考核標準 ?門急診、注射室護理質(zhì)量標準

護理質(zhì)量管理目標

?急救物品合格率100%（100分合格）?基礎護理合格率≥95%（80分合格）?一級護理合格率≥80%（80分合格）

?護理表格書寫合格率≥85%（80分合格）?非預期壓瘡年發(fā)生率0 ?護理不良事件上報≥20例/百床/年

?高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90% ?高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率 ≥90% ?護理技術合格率100%（80分合格）?護理人員參加培訓考核率達100% 護理安全管理意義

患者安全并不是一個新概念，南丁格爾就曾說過：醫(yī)院首先須具備的條件就是不傷害生病的人，這是非常重要的一個原則?±。

護理安全管理是保障人們生命、財產(chǎn)安全的必備條件，是減少質(zhì)量缺陷，提高專業(yè)水平的關鍵環(huán)節(jié)，是控制和消滅不安全因素、避免發(fā)生糾紛和事故的客觀需要。保障患者安全是醫(yī)療護理質(zhì)量的核心，是醫(yī)院管理永恒的主題，也是護理工作應當關注的重點。護理安全管理相關概念

?護理安全：是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵循護理核心制度及操作規(guī)程，確保患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應該包括護士的執(zhí)業(yè)安全。

? 護士執(zhí)業(yè)安全：指因護理事故或糾紛而造成醫(yī)院及當事護理人員承擔的行政、經(jīng)濟方面等，以及在醫(yī)療護理服務場所的環(huán)境污染、放射性危害、化療藥物、各種病原體、針頭刺傷等護理人員造成的危害）。護理質(zhì)量安全目標 護理質(zhì)量安全目標一

提高對病人身份識別的準確性。

1、在診療活動中，嚴格執(zhí)行?°查對制度?±，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對病人身份，確保對正確的病人實施正確的操作。

?

2、使用腕帶作為識別病人身份的標識，重點是ICU、新生兒科、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語言交流障礙的病人等；對傳染病、藥物過敏等特殊病人有識別標識（腕帶與床頭卡）。

?

3、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的病人識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

?

4、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，護士要嚴格執(zhí)行雙人核對。護理質(zhì)量安全目標二

保證用藥的安全。

1、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都應嚴格遵循雙人核對、簽名程序。

?

2、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品有專人管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

?

3、加強藥品領取與存放管理，必備藥限量領取，不同途徑、不同劑量藥物分開放置，相似藥物區(qū)分放置，性能要求規(guī)范放置（冷藏、避光、高濃度藥、毒麻精神類藥等），定期核查藥品效期。

?

4、加強藥品標識管理，藥品標識要統(tǒng)一、清晰、規(guī)范，清除?°三無藥品?±。?

5、特殊用藥時，應嚴格交接班，以引起醫(yī)護人員及病人或家屬的高度注意。護理質(zhì)量安全目標三

嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

?1.正確執(zhí)行醫(yī)囑，非搶救情況不執(zhí)行口頭或電話告知的醫(yī)囑。

?2.只有在對危重癥病人緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生復述確認無誤，并實施雙人核對后方可執(zhí)行。護理質(zhì)量安全目標四

建立臨床實驗室?°危急值?±報告制度。

?1.制定出適合本單位的?°危急值?±的報告制度。?2.臨床醫(yī)護人員接獲非書面危急值報告，應規(guī)范、完整、準確地記錄病人識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息。復述確認無誤后及時向經(jīng)治和值班醫(yī)生報告，并做好記錄。?3.臨床醫(yī)護人員應熟悉?°危急值?±報告項目，對屬?°危急值?±報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。護理質(zhì)量安全目標五

嚴格防止手術病人、手術部位、手術方式發(fā)生錯誤

?1.建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。?2制定手術部位識別標示制度與工作流程。

?3.主動邀請病人參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。?4.有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。護理質(zhì)量安全目標六

嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生 ?1.制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。?2.完善洗手設施、干手設施，考核手消毒方法，檢測手消毒效果。?3進行各種操作，嚴格執(zhí)行洗手操作流程。?4.做好消毒隔離工作。防止院內(nèi)感染的發(fā)生。護理質(zhì)量安全目標七

?1.對病人進行風險評估，主動向高危病人告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

?2.對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾病人，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止病人跌倒時間的發(fā)生。

?3.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，保持病區(qū)地面干燥、無障礙物，廁所、開水房等地要求貼醒目的標識。

?4.責任護士知曉病人發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。?護理質(zhì)量安全目標八

防范與減少病人壓瘡的發(fā)生

1.制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。?2.建立病人壓瘡的風險評估報告表，尋找危險因素。

?3.針對病人壓瘡發(fā)生的潛在危險，制定護理計劃并明確預防措施。護理質(zhì)量安全目標九

鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件

1.實施無記名無懲罰護理不良時間登記報告制度。有激勵措施，鼓勵不良事件上報。?2.發(fā)生護理不良事件，及時采取各種補救措施，同時啟用相應的應急預案。?3運用根本原因分析法（RCA），分析系統(tǒng)和個人原因，制定改進措施，防止類似問題再次發(fā)生。

護理質(zhì)量安全目標十

鼓勵病人參與醫(yī)療安全

?1.主動邀請病人參與醫(yī)療安全管理，尤其是病人在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的與可能的不良反應，邀請病人參與手術部位的確認。

?2.藥物治療時，告知病人用藥目的與可能的不良反應，邀請病人參與用藥時的查對。?3告知病人提供真實病情和真實信息的重要性。護理質(zhì)量安全目標十一

防范與減少導管相關性感染的發(fā)生。

1.在導管置入和日常維護過程中嚴格執(zhí)行無菌技術，監(jiān)督標準預防措施的執(zhí)行以及使用合格的消毒滅菌產(chǎn)品。

?2.加強血管通路的維護管理，每日進行導管評估，發(fā)現(xiàn)問題及時 報告和處理。

?3.加強各類引流管的安全管理，并有警示標識、妥善固定、定期維護、觀察及記錄。?4.定期進行導管相關性感染案例的分析和討論，持續(xù)質(zhì)量改進。護理質(zhì)量安全目標十二

有效防范并減少輸液外滲

1.建立靜脈治療安全管理制度與操作流程。

?2.規(guī)范護士操作行為，對靜脈治療的病人要選擇合適的穿刺部位，避開關節(jié)、腫脹和皮膚異常位置。

?3.床頭懸掛醒目的標識，對輸注高濃度、血管活性藥物等特殊藥物時加強巡視視察，嚴格交接。

護理質(zhì)量安全目標十三

防范與減少管路滑落護理風險 ?1.正確使用導管標識，確保標識醒目。

?2.嚴密觀察導管留置情況，保持導管引流通暢，保證無扭曲、折疊、受壓及牽拉，發(fā)生異常，及時處理。

?3.對精神異?；驘┰瓴∪烁鶕?jù)需要給予鎮(zhèn)靜劑或保護性約束，防止導管意外脫落。護理質(zhì)量安全目標十四

提高急危重病人救治安全性

?1.嚴密觀察危重病人病情，及時評估病人可能發(fā)生的病情變化或相關并發(fā)癥，同時保證各項物品、用物及各類急救儀器的備用狀態(tài)。

?2.遇急、危重病人病情發(fā)生異常，在通知醫(yī)生的同時，護士應迅速根據(jù)病人的情況采取力所能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等措施。?3.危重病人外出檢查應由醫(yī)護人員陪同前往。護理質(zhì)量安全目標十五

提高急危重病人轉(zhuǎn)運安全性

?1.轉(zhuǎn)運前評估轉(zhuǎn)運工具的功能處于完全完好狀態(tài)。

?2.充分評估病人病情，檢查各管路護理是否到位，必要時攜帶急救物品和搶救儀器。?3危重病人搬運及轉(zhuǎn)運過程，要嚴格觀察生命體征的變化。

?4建立及使用危重病人轉(zhuǎn)運護理交接單，危重病人轉(zhuǎn)運有專人護送，有記錄。

護理質(zhì)量安全目標十六

預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生

?1.提高護士對于抬高床頭的依從性。

?2.定期對病人進行體位引流及有效排痰訓練。

?3.重視氣管插管病人的口腔護理，選擇合適的口腔護理方法和工具。?4.保持呼吸道通暢，根據(jù)病人病情需要吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作。浠水縣護理管理質(zhì)量考核評分標準（護理安全）

【檢 查 內(nèi) 容】

?

1、嚴格執(zhí)行護理不良事件登記、報告制度，鼓勵護士報告護理安全隱患、護理不良事件。各科室應建立護理不良事件登記本，每周有登記，每月有討論分析，處理意見及防范措施。?

2、認真執(zhí)行?°三查七對?±制度，對患者施行兩種以上識別方法，住院及急診觀察患者使用?°腕帶?±，每日查對醫(yī)囑并有記錄。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認，并需兩人核對后，方可執(zhí)行。

3、準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證臨床用藥安全。嚴格執(zhí)行手術核對制度，防止手術患者、手術部位、手術方式發(fā)生錯誤。浠水縣護理管理質(zhì)量考核評分標準（護理安全）

4、各科室有護理緊急風險預案，護士知曉應急程序。有重點護理環(huán)節(jié)的管理措施（如輸血、輸液、管道護理及藥物不良反應等）。有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風險評估與報告制度，正確實施預防壓瘡有效護理措施。

5、急救車用物齊全、性能良好；急救用物應在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救藥品無破損、渾濁、變質(zhì)、過期，有專人管理，每周清點并記錄；用后及時補充并上鎖管理。浠水縣護理管理質(zhì)量考核評分標準（護理安全）

6、急救器材：如心電監(jiān)護儀、呼吸機、氧氣、吸痰器、呼吸氣囊、除顫儀等儀器性能良好，處于備用狀態(tài)，急救物品完好率100%。

7、常備注射藥品定點存放，標簽醒目，放置整齊，藥品不得混放；有效期管理，外形相似藥品分開放置，每月清理并有記錄。

8、口服藥原始包裝保存；無?°三無?±（無生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、保質(zhì)期）藥品；冰箱內(nèi)無過期藥品、物品。特殊藥物：如注射用胰島素置于冰箱內(nèi)保存，注明開始使用日期、時間并簽名，使用期限按說明書要求；其他藥按規(guī)范放置。浠水縣護理管理質(zhì)量考核評分標準（護理安全）

9、外用藥、內(nèi)用藥、消毒劑分類、定點存放，不得混放；標簽醒目；無過期、變質(zhì)藥品；原裝容器儲存，容器一次性使用。

10、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應定量存放，標識醒目，專人負責，專柜專鎖保管，用后及時記錄并補充，每班嚴格交班并簽名；10%氯化鉀等高濃度藥品應專柜專鎖存放，標識醒目。

11、藥物過敏試驗應帶急救盒（搶救用藥及用物），并向病人宣教注意事項。