第一篇：2016年非懲罰性不良事件報告制度

為了提高護理人員風險意識，加強護理安全管理、及時妥善處理護理不良事件，保證醫(yī)院的安全運行，特制定非懲罰性不良事件報告制度。如下：

非懲罰性護理不良事件報告制度

一、不良事件的定義

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

二、不良事件報告的意義

通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛的發(fā)生，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全存在的不足，提高醫(yī)院安全水平，促進醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。

三、護理不良事件的范圍

1、患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外。

2、因護理操作失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加等。

3、嚴重輸液不良反應或輸血不良反應；

4、嚴重院內感染

四、不良事件報告的原則

1、非懲罰性、主動報告的原則。

2、護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。

3、對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。

五、上報內容

包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間、地點，不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等，上報形式以個人或科室為上報單位。

六、上報形式

1、口頭報告：發(fā)生嚴重護理不良事件時，護理人員立即向護士長、科主任、護理部、主管院長口頭報告事件情況。

2、書面報告：報告人員書面填寫《護理不良事件報告單》。

七、激勵機制

1、鼓勵自愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。

2、對主動上報不良事件的非責任護士獎勵人民幣100元。

3、不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰人民幣100元。護理部

2016.01.30

第二篇：非懲罰性護理不良事件報告制度

鼎城糖尿病醫(yī)院

非懲罰性護理不良事故報告制度及激勵機制

一、不良事件的定義

是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的非正常的護理意外事件。

二、不良事件報告的意義

通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛的發(fā)生，保障病人安全，不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力，不良事件報告后的信息共存，可以使相關人員從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。

三、護理不良事件的范圍

1、患者在住院期間發(fā)生壓瘡、墜床、跌倒、導管滑脫、用藥失誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的護理意外。

2、因護理操作失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加等。

3、嚴重藥物不良反應或輸血不良反應。

4、嚴重院內感染。

四、不良事件報告原則非懲罰性、主動性報告的原則：

護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括本人的或本 科室的，也可報告其他人或其他科室的，可以實名報告，也可匿名報告，對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。

五、上報內容

包括患者一般資料，不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施。上報形式以個人或科室為上報單位。

六、上報形式

1、口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，護理人員立即向護士

長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。

2、書面報告：護理人員書面填寫《護理不良事件報告單》。

3、網絡報告：護理人員登陸內網，填寫《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。

七、激勵機制

1、鼓勵自愿報告，對主動及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的志愿給與報告人保密。

2、對主動上報不良事件的非責任護士獎勵人民幣50-100元。

3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人獎勵人民幣50-100元。

4、不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門發(fā)現(xiàn)的，給予處罰人民幣300-500元。

第三篇：非懲罰性護理不良事件報告制度

非懲罰性護理不良事件報告制度

1.護理不良事件：指在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關，非正常的護理意外事件。

2.無懲罰原則：只在差錯發(fā)生后，不是懲罰犯錯者，而是尋求導致差錯發(fā)生的原因，改進相應的流程。

3.護士主動及時報告護理事件，并主動積極采取補救措施，避免對患者造成人身損害的，不扣護理質量分值，并予以表揚。

4.對積極、主動、并及時給整個系統(tǒng)以警示作用，讓每個成員及時分享到經驗教訓的典型案例者，給予護理質量加1分鼓勵。

5.不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，將按情節(jié)輕重給予加倍處罰。

6.呈報時間：嚴重事件及時電話報告科室護士長和護理部，24h內補寫護理不良事件報告表；一般事件24h內呈報，如遇特殊情形（夜班休息）且沒有對患者造成損害，可以延期至72h內呈報。7.呈報事件分為三類：

⑴ 事件發(fā)生在規(guī)定時間內主動呈報（予以表揚）⑵ 事件在各項督查發(fā)現(xiàn)（不扣分）

⑶ 患者投訴后的被動補報（每投訴一次扣除護理分值20分）

8.處理措施：護理部對上報的護理不良事件作出初步判斷，對可能導致患者損害的護理不良事件，立即指導、參與、幫助處理，力求將患者的損害減至最小。

9.護理不良事件定性分類：分不可避免、創(chuàng)造條件可以避免，可以避免三類。

10.護理部組織護理安全委員會對上報的護理不良事件定期評析，評析只針對事件，隱去當事人姓名及科室，重點關注可以避免及創(chuàng)造條件避免事件，對于從事件中暴露出來的流程問題，組織整改。按照發(fā)生頻率、嚴重度劃分其優(yōu)先等級，對優(yōu)先等級高的事件考慮整改。由護理安全委員會負責組織整改或推薦給相關科室護士長作為持續(xù)質量改進的項目，并及時與相關部門溝通改進，避免和減少其他部門給護理工作增加的風險系數(shù)，常規(guī)為每月1次。

第四篇：非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度

非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度

一、在護理活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。

二、各護理單元要建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

三、各護理單元應有防范處理不良事件的預案，預防其發(fā)生。

四、發(fā)生不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取補救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

五、發(fā)生不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

六、發(fā)生不良事件后當事人要立即報告值班醫(yī)生、護士長、科主任，護士長24小時內報護理部。

七、認真填寫“護理不良事件報告表”，由當事人填寫發(fā)生不良事件的經過，分析原因、后果。

八、護士長應負責組織科內討論。分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，將討論結果和改進意見和方案并同報表送交護理部。

九、不論是院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)生，均需填寫“壓瘡報告表”上報，科室做好登記。

十、對發(fā)生的護理不良事件，護理質量管理委員會組織對事件進行討論，提出處理意見，造成不良影響的，應做好有關善后工作。

十一、發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或其他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴重程度，追究責任，給予處理。

附：

一、護理安全（不良）事件定義：護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

二、護理安全（不良）事件上報原則 1懲罰性、.非主動性：指護理人員應積極主動地向護理部報告顯性或隱性的護理安全（不良）事件。對主動報告護理安全（不良）事件的護理人員，不給予責任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重大護理安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的護理人員給予獎勵。2.保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。

三、獎勵機制1.定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析，公示有關好的建議，給予表揚與獎勵。2.每季度對主動報告不良事件和安全隱患的科室給予表揚與獎勵。3.定期對及時整改和持續(xù)改進有成效的科室和個人給予表揚與獎勵。

第五篇：非懲罰性護理不良事件報告制度

非懲罰性護理不良事件報告制度

1、在護理活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。

2、各護理單元要建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

3、各護理單元應有防范處理不良事件的預案，預防其發(fā)生。

4、發(fā)生不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5、發(fā)生不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發(fā)生不良事件后的報告時間：當事人要立即報告值班醫(yī)生、護士長、科主任。由護士長當日報告護理部，并交書面報表。

7、認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經過，分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調查研究，組織科內討論。對發(fā)生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見及方案。護士長將討論結果和改進意見和方案并同報表送交護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)生，均需填寫“壓瘡報告表”上報。

8、對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提出處理意見，造成不良影響的，應做好有關善后工作。

9、發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生原因、影響因素及管理等各個關節(jié)應做認真的分析確定根本原因，及時制定改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定時對病區(qū)的安全情況進行研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關的防范措施。

10、發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)范報告，有意隱瞞，事后經領導或其他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴重程度，追究責任，給予處理。

主動上報護理不良事件激勵機制

1、鼓勵自愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚,并按照報告人的意愿對報告人給予保密。

2、對主動上報不良事件的非責任護士在本月績效考核上給予適當獎勵。

3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予表揚，并在本月績效考核上給予適當獎勵。

4、不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，在本月績效考核上給予相應處罰。