第一篇：一月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

第一季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄

本季度院感辦在院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下和每星期不定期考核臨床各科室，現(xiàn)將各科室存在的主要問題匯總?cè)缦拢?內(nèi)科：98分

醫(yī)療廢物混入生活垃圾。護(hù)理部：92分

1、醫(yī)療廢物混入生活垃圾。

2、治療臺(tái)碘伏瓶消毒日期過長(zhǎng)：10天

3、病房地上有丟棄的棉簽

4、損傷性廢物同感染性廢物未分離：輸液器針頭未分離放入銳器盒。

5、未規(guī)范使用銳器盒，銳器盒無蓋?；?yàn)室：90分

1、個(gè)人防護(hù)不當(dāng)：采血未戴口罩。

2、靜脈采血未做到一人一止血帶。

3、手衛(wèi)生不規(guī)范：操作前未洗手。

4、損傷性廢物：如針頭 未放入銳器盒 洗衣房：93分

手術(shù)衣、褲未鋪開晾干。供應(yīng)室：92分

1、消毒間到無菌間中間窗戶門未關(guān)。

2、防護(hù)用品準(zhǔn)備不齊。

二：整改措施

請(qǐng)各科室對(duì)照本科存在的問題加以整改。

1、門診工作日志、醫(yī)療廢物登記本、紫外線消毒登記本、院感工作手冊(cè)請(qǐng)認(rèn)真完成。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程、消毒隔離制度。

3、醫(yī)務(wù)人員遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則將病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，做好防護(hù)措施。

4、手衛(wèi)生規(guī)范。

5、合理使用抗菌藥物。

6、按要求及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)傳染報(bào)告卡。三：具體措施

1、各科靜脈采血建議使用采血針。

2、各科室使用規(guī)范銳器盒。

3、耐濕熱的器材應(yīng)首選熱力消毒，對(duì)乙肝、艾滋病等傳染性疾病病人用后的器材，改變過去“先消毒后清洗”操作程序?，F(xiàn)處理程序?yàn)椤跋惹逑春笙尽?。?yōu)點(diǎn)：防治蛋白質(zhì)凝固，提高清洗質(zhì)量，保證消毒滅菌質(zhì)量。

4、每月17日或18日按時(shí)采樣檢測(cè)。

5、化驗(yàn)室門診使用大規(guī)格銳器盒。

6、口腔科器械柜內(nèi)器械必須高壓消毒。四：預(yù)防措施

1、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)院感管理工作，深入到院感的每一項(xiàng)工作中去，督促檢查，以保證完成質(zhì)量。

2、加強(qiáng)院感知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高理論水平。

3、各科加強(qiáng)培訓(xùn)。

第二篇：醫(yī)院感染管理考核

醫(yī)院感染管理考核、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度

各科室：

為更好的控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制醫(yī)院感染工作的積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染工作過程監(jiān)控，提升我院感染預(yù)防與控制工作的質(zhì)量，經(jīng)感染管理委員會(huì)研究決定，特制定本考核制度。

一、考核對(duì)象主要為各臨床科室監(jiān)控小組，尤以監(jiān)控醫(yī)師與護(hù)士為側(cè)重。

二、考核細(xì)化，每季度匯總向各科反饋結(jié)果，年終進(jìn)行全年考核匯總。

三、功能科室考核與設(shè)備科、藥劑科的索證檢查結(jié)果將以書面形

式通報(bào)相關(guān)科室并呈送相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

四、堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方式，每季度感染管理科提出改進(jìn)措施。

五、根據(jù)考核資料年終的匯總結(jié)果，評(píng)出感染監(jiān)控優(yōu)秀科室三名，同時(shí)評(píng)出優(yōu)秀感染監(jiān)控醫(yī)師與護(hù)師各三名。

六、優(yōu)秀科室第一名獎(jiǎng)勵(lì)，第二名，第三名。優(yōu)秀監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)師各三個(gè)等級(jí)為第一名獎(jiǎng)勵(lì)，第二名獎(jiǎng)勵(lì)，第三名。

七、對(duì)于得分未到各自總分一半的予以全院通報(bào)批評(píng)。

八、具體考核細(xì)則每年根據(jù)工作需要進(jìn)行更新修訂并公布于內(nèi)網(wǎng)上。

九、各科考核由醫(yī)院感染管理科具體實(shí)施。

第三篇：醫(yī)院病房感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院病房感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

科室： 檢查人： 日期： 得分：

一、病房相關(guān)資料(20分)以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、科室醫(yī)院感染管理小組名單。1分

2、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。1分

3、本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)每季度一次，有記錄。4分

4、本科室醫(yī)院感染病例登記。1分

5、醫(yī)院感染病例由報(bào)告人24小時(shí)內(nèi)將“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”交送醫(yī)院感染科；住院病歷封面“醫(yī)院感染名稱”欄內(nèi)的診斷與報(bào)告卡上填寫的診斷相符。5分

6、病人住院期間體溫≥380C者，有病程記載和分析。2分。

7、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率≤15％。5分

8、醫(yī)院感染管理規(guī)范相關(guān)知識(shí)問答。1分

二、病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、醫(yī)院感染病例在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2分

2、本科室醫(yī)院感染發(fā)病率及高發(fā)部位、常見病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)及時(shí)報(bào)告。2分

5、空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)：每月一次，結(jié)果符合要求，超標(biāo)后有追蹤。3分

6、使用中的消毒劑的監(jiān)測(cè)：包括生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：滅菌劑每月一次，不得 檢出任何微生物；消毒劑每季度一次，細(xì)菌含量＜100cfu／ml，不得檢出致病性微生物。

化學(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監(jiān)測(cè)每日一次，2％戊二醛有效濃度監(jiān)測(cè)每周一次，記錄結(jié)果并保存。4分

7、紫外線監(jiān)測(cè)：包括日常監(jiān)測(cè)和強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和

使用人簽名。強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：季度一次，新燈管≥90μw／cm2，使用中的燈管≥70μw／cm2。2分

三、病房管理（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、病室內(nèi)定時(shí)痛風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時(shí)消毒。2分

2、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。3分

3、禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的被服和衣物。1分

4、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。3分

5、治療室、換藥室、辦公室等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明顯，分開消毒、清洗、懸掛晾干。5分

6、醫(yī)用垃圾置黃色塑料袋內(nèi)，生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)，損傷性垃圾置入利器盒內(nèi)，分類收集，不得混放，標(biāo)示清楚，封閉運(yùn)送。5分

7、對(duì)傳染病患者及用物按傳染病的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。1分

四、治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理要求（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確；有流動(dòng)水洗手設(shè)施。1分

2、每日清潔、消毒、地面濕式清掃。1分

3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)醫(yī)帽整潔。著裝、備品、器械及操作過程中的無菌觀念意識(shí)強(qiáng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2分

4、無菌物品必須一人一用一滅菌。2分

5、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜存放，有效期內(nèi)使用，過期重新滅菌，碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。3分

6、濕化液、霧化吸入必須用無菌水。2分

7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。2分

8、無菌敷料罐每天更換并滅菌：置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）打開后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。2分

9、各科使用的無菌持物鉗干式保存，每4～6小時(shí)更換，必須注明開包時(shí)間。2分

10、進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。1分

11、各 科 治 療、護(hù) 理 及 換 藥 操 作 應(yīng) 按 清 潔 傷 口、感 染 傷 口、隔 離 傷 口 依次 進(jìn) 行，特 殊 感 染 傷 口就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。2分 五、一般醫(yī)療用品用后的消毒處理要求（20分）以下各項(xiàng)規(guī)定內(nèi)有一處不符合要求扣1分，扣完本項(xiàng)分?jǐn)?shù)為止。

1、彎盤、治療碗（盤）、穿刺、換藥等非一次性醫(yī)療器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，再清洗滅菌。5分

2、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及管道、霧化器、呼吸機(jī)的管道、暖箱濕化器，每日更換并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分鐘，干燥保存。5分

3、接觸病人皮膚及淺表體腔、粘膜一般診療用品如：體溫表、壓脈帶、吸痰管、霧化吸入器面罩、開口器、舌鉗、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器等用后用含氯消毒劑1000mg/L消毒液浸泡30分鐘； 肝炎和結(jié)核病人污染的診療用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分鐘。10分

存在的問題：

科室改進(jìn)措施：

第四篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表 科室：日期：

督查內(nèi)容：

1、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況

2、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)

3、醫(yī)療廢物的管理

4、無菌操作

5、傳染病報(bào)告卡的制度執(zhí)行情況

6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理

7、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用

8、多重耐藥菌的預(yù)防與控制

9、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作

存在問題：

原因分析：

改進(jìn)措施：

督查者：

科室簽名：時(shí)間：

改進(jìn)措施落實(shí)情況 科室簽名：時(shí)間：

效果評(píng)價(jià) 簽名：時(shí)間：

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

第五篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度

醫(yī)院感染管理質(zhì)量 考核及持續(xù)改進(jìn)制度

一、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)三級(jí)質(zhì)控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科組織每月一次對(duì)全院病區(qū)及重點(diǎn)部門進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核 內(nèi)容可全面檢查或重點(diǎn)檢查。

二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結(jié)果報(bào)醫(yī)院院辦和經(jīng)濟(jì)核算辦公室，同時(shí)向主管院 領(lǐng)導(dǎo)和科室反饋。

三、科室內(nèi)應(yīng)針對(duì)存在問題組織討論，制定整改措施。

四、考核結(jié)果共性問題在醫(yī)院院周會(huì)上或利用簡(jiǎn)報(bào)形式進(jìn)行講評(píng)和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平的提高。

五、根據(jù)上級(jí)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，經(jīng)常修訂完善考核標(biāo)準(zhǔn)。

相關(guān)文件

《醫(yī)院感染管理辦法》.2006