第一篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進制度

醫(yī)院感染管理質(zhì)量 考核及持續(xù)改進制度

一、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準，根據(jù)三級質(zhì)控方案，由臨床各科室每月自查，醫(yī)院感染管理科組織每月一次對全院病區(qū)及重點部門進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，考核 內(nèi)容可全面檢查或重點檢查。

二、醫(yī)院感染管理科每月把考核結(jié)果報醫(yī)院院辦和經(jīng)濟核算辦公室，同時向主管院 領(lǐng)導和科室反饋。

三、科室內(nèi)應針對存在問題組織討論，制定整改措施。

四、考核結(jié)果共性問題在醫(yī)院院周會上或利用簡報形式進行講評和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，促進醫(yī)院感染管理水平的提高。

五、根據(jù)上級要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)常修訂完善考核標準。

相關(guān)文件

《醫(yī)院感染管理辦法》.2006

第二篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進反饋表

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進反饋表

每次的醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查，都能讓我們有好多的感觸，臨床一線的醫(yī)護人員在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮點和可圈可點之處，可我們的督查，包括各級行政主管部門組織的形式多樣的檢查大多數(shù)是報憂不報喜，美其曰，“優(yōu)點么我們就不一一列舉了，就談幾點建議吧”！有說感染管理科的人是太平洋警察，專門到處找茬。實際上我們也想通過各種形式逆轉(zhuǎn)臨床醫(yī)護人員的這種看法，細想起來，我們感染管理科接受上級檢查最希望得到的是什么評價？我想應該是對工作的肯定，最起碼的不求有功但求無過（當然：這是指認認真真，兢兢業(yè)業(yè)努力開展工作的）。哪么換位思考，對臨床科室的檢查也是同理呀！過去我們認為：做好消毒隔離工作是每個醫(yī)務人員的最基本的要求，我的檢查表也就只設(shè)計了存在問題、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控專家檢查中建議“要在醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進反饋表”中增加亮點部分有利于調(diào)動臨床一線工作人員的積極性”。我覺得這個建議很好，這一個小舉措確實是工作方法和與臨床科室溝通的技巧問題，我將原表做了修改，存在問題改為檢查情況（內(nèi)容可包括亮點和存在問題）、整改措施、整改效果改為效果評價。

第三篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表 科室：日期：

督查內(nèi)容：

1、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況

2、手衛(wèi)生與自身防護落實

3、醫(yī)療廢物的管理

4、無菌操作

5、傳染病報告卡的制度執(zhí)行情況

6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處理

7、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用

8、多重耐藥菌的預防與控制

9、加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作

存在問題：

原因分析：

改進措施：

督查者：

科室簽名：時間：

改進措施落實情況 科室簽名：時間：

效果評價 簽名：時間：

醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進記錄本

第四篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制持續(xù)改進方案及措施

為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制符合二級醫(yī)院要求，特制定該方案。

一、指導思想

以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標準，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。

二、工作目標

加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實現(xiàn)《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準》要求。

三、主要任務及指標

1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。

2、繼續(xù)以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍本，以《江蘇省醫(yī)院感染質(zhì)量評價標準》抓落實。

3、根據(jù)人員變動情況進一步調(diào)整醫(yī)院感染管理機構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。

4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標納入全院對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。

5、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識學習與知識更新；院感科每年要組織醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識培訓二次、新上崗人員醫(yī)院感染知識培訓一次，不斷提高廣大醫(yī)務人員醫(yī)院感染專業(yè)知識水平。

6、制定監(jiān)管程序，完善各項制度，根據(jù)上級相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進一步完善各項制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進一步程序化、制度化。

7、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每季一次。監(jiān)測結(jié)果院感科每季匯總反饋到科室。

8、加強手術(shù)室與供應室管理

（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應。（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。

（4）每季進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達標。

（5）供應室下收、下送制度并落實。

（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預防措施，組織手術(shù)室工作人員學習并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。

9、根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》規(guī)定的基本要求，對內(nèi)鏡進行規(guī)范化管理。

10、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。

11、加強消毒產(chǎn)品管理工作。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。

12、加強醫(yī)務人員職業(yè)暴露管理工作，加強醫(yī)務人員、新上崗人員、進修生、實習生職業(yè)暴露培訓、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務人員防范意識及技能、自覺試行標準預防，嚴禁醫(yī)務人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。

13、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。

14、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量標準》對科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進行檢查，對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項制度落實情況進行督查，每月將檢查情況進行匯總反饋到相關(guān)科室

15、加強無菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強培訓，不斷提高廣大醫(yī)務人員的無菌觀念及操作技能。醫(yī)務人員在無菌操作過程中，必須遵守無菌操作規(guī)程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加強一次性無菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購一次性無菌醫(yī)療用品，嚴格堅持索證制度及產(chǎn)品驗收、監(jiān)測制度，所購產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。

有關(guān)指標：

1、無菌物品合格率

100%

2、滅菌效果合格率

100%

3、醫(yī)院內(nèi)感染率

≤8%

4、消毒產(chǎn)品索證率100%

5、一次性無菌醫(yī)療用品索證率100%

6、消毒產(chǎn)品合格率100%

7、一次性無菌醫(yī)療用品合格率100%

8、消毒隔離合格率100%

9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%

10、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%

11、治療一人一用一消毒執(zhí)行率100%

12、消毒液配制合格率100%

13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%

14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率100%

院感科 2015.1.1

第五篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進方案

醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進方案

在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認真執(zhí)行國家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預防與控制醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實與措施執(zhí)行，有效預防及時控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務人員安全的目的。

一、健全制度完善三級網(wǎng)絡(luò)管理

實行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責，簽署各級責任狀。

醫(yī)院感染管理委員會將結(jié)合我院工作實際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。

成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》的相關(guān)要求，對全院各科的醫(yī)院感染控制管理進行監(jiān)督、檢查和指導，實

·1· 行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。

各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應充分發(fā)揮管理職責，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。

二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的宣傳、教育與培訓

院感辦制定出全年院感培訓的書面計劃，針對性地對全院醫(yī)務人員開展醫(yī)院感染管理知識教育與培訓，與科教科協(xié)同組織安排并及時對培訓內(nèi)容給予考核和評價。

在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學習培訓材料、院感控制新進展新信息等等。

三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測（1）院感染病例監(jiān)測：

院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報全院。各科室應根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進措施及記錄。

（2）圍術(shù)期用藥的目標性監(jiān)測：

院感辦對手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報。

（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測：

加強重點科室的醫(yī)院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果與當月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。

四、加強重點科室、特殊部門NI的控制與預防

進一步規(guī)范供應室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產(chǎn)房等重點科室、重點部門的醫(yī)院感染管理。

·2·

1、嚴格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施（1）反復使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應采取適宜的隔離措施，預防疾病的傳播等。

2、嚴格執(zhí)行標準預防做好職業(yè)防護

按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個案登記表》（3）院感辦： 給予指導意見 進行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預防性治療

五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學監(jiān)測

認真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。

1、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫(yī)院抗菌藥物應用情況進行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。

2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預防性應用和臨床各科治療性應用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學檢測，治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應先采集微生物標本進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。

·4·

4、檢驗科細菌培養(yǎng)室對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，定期總結(jié)、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護人員公布數(shù)據(jù)。

5、以藥事管理委員會為主體，根據(jù)本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實做好手衛(wèi)生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務場所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。

七、加強對一次性使用醫(yī)療用品購入的管理

1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。

2、對—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。

八、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理

1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。

2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。

3、與翔進回收公司續(xù)訂合同。附：醫(yī)療廢物處理流程示意圖

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