第一篇：壓瘡研究進展及護理干預(yù)發(fā)展方向

目錄

1壓瘡的概念???????????????????????????????2 2壓瘡發(fā)生的危險因素???????????????????????????2 2.1力學(xué)因素???????????????????????????????2 2.1.1壓力????????????????????????????????2 2.1.2剪切力???????????????????????????????3 2.1.3摩擦力???????????????????????????????3 2.2物理因素???????????????????????????????3 2.2.1潮濕????????????????????????????????3 2.2.2溫度????????????????????????????????3 2.3導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的全身性因素???????????????????????4 2.4吸煙?????????????????????????????????4 2.5其他因素???????????????????????????????4 3壓瘡高危人群及危險因素評估???????????????????????5 3.1壓瘡高危人群?????????????????????????????5 3.2危險因素評估表????????????????????????????5 4壓瘡的預(yù)防新進展及護理措施進展方向???????????????????6 4.1壓瘡的預(yù)防??????????????????????????????6 4.1.1保護皮膚的措施???????????????????????????6 4.1.2營養(yǎng)支持??????????????????????????????6 4.1.3促進血液循環(huán)????????????????????????????7 4.1.4心理護理??????????????????????????????7 4.1.5有效的健康教育???????????????????????????7 4.2壓瘡創(chuàng)面的護理????????????????????????????7 4.2.1新型敷料應(yīng)用????????????????????????????7 4.2.2負壓治療??????????????????????????????8 4.3壓瘡管理方面的新進展?????????????????????????8 4.3.1科學(xué)地實施壓瘡護理管理???????????????????????8 4.3.2提高護士壓瘡知識??????????????????????????8 5壓瘡研究進展及護理發(fā)展方向的展望????????????????????8

壓瘡研究進展及護理發(fā)展方向

【摘要】長期以來壓瘡一直是臨床護理工作中重點研究的問題，其防治一直是困擾臨床醫(yī)務(wù)人員的難題，它不僅降低病人的生活質(zhì)量,而且大量消耗醫(yī)藥護理費用,增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān),影響疾病的康復(fù)[1]。本文綜述了國內(nèi)外壓力性潰瘍（壓瘡）預(yù)防及護理進展，包括保護皮膚、改善營養(yǎng)、新型敷料應(yīng)用、清創(chuàng)、手術(shù)治療，通過有效的干預(yù)措施可減少壓瘡的發(fā)生，縮短壓瘡治療的時間，減輕患者的痛苦，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】 壓瘡；預(yù)防；護理；進展

我國護理資源不足，常常在患者出現(xiàn)壓瘡時才采取護理措施，而不是運用護理程序去發(fā)現(xiàn)和解決患者潛在的問題。近年來，國內(nèi)外在壓瘡的預(yù)防方面提出了許多新概念、新方法。有調(diào)查結(jié)果顯示:護士普遍缺乏壓瘡預(yù)防及治療知識，對壓瘡的防治新進展了解不夠[2]，醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識是壓瘡防治的主要障礙之一，醫(yī)務(wù)人員預(yù)防壓瘡相關(guān)知識亟待改善與更新。促使各國都根據(jù)國情制訂了相應(yīng)的預(yù)防實踐指南，旨在更新護士的壓瘡知識結(jié)構(gòu)、規(guī)范預(yù)防護理行為和保持護理措施的一致性，最終達到提高預(yù)防效果的目的［3-4］。壓瘡的概念

壓瘡最早稱為“褥瘡”（bedsores），來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”，因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。實際上，壓瘡可發(fā)生于長期臥床的患者，也可以發(fā)生在無法站立而長久坐位或強迫體位的患者。壓瘡是指由于身體局部組織長時間受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死[5]。引起壓瘡最重要、最根本的因素是壓力，故稱為“壓力性潰瘍”，簡稱“壓瘡”（pressure ulcer，PU）壓瘡形成的危險因素

2.1力學(xué)因素

造成壓瘡的三個主要原因是壓力、摩擦力、剪切力，其中主要是壓力起主要作用。2.1.1壓力

壓力是造成皮膚損傷最重要的因素。壓力是指物體垂直作用在單位面積上的力，最主要的是局部組織持續(xù)性垂直壓力。壓力會造成局部缺血引起周邊血管擴張反應(yīng)，K osiak 等[6]通過研究提出，外界阻斷毛細血管的壓力是導(dǎo)致壓瘡的最主要原因之一。

萎縮的瘢痕化及感染的組織，增加了對壓力的敏感性[7]。壓力作用的大小，持續(xù)時間與壓瘡發(fā)生有密切關(guān)系，單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時間越短[8]。壓力作用時間與壓瘡發(fā)生有密切關(guān)系，不斷變化的壓力下即使 25.3 k Pa 的壓力達 1 h 也不致出現(xiàn)組織變化，但是如果 9.3 k Pa 的壓力持續(xù) 2 h 就可能引起不可逆的細胞變化，這提示每隔一段時間就有為患者減輕壓力的必要性[9]。

2.1.2剪切力

剪切力是引起壓瘡的第2位原因。剪切力是施加于相鄰物體的表面,引起相反方向的進行性平滑動的力量,剪切力作用于深層,引起組織的相對位移,能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng),導(dǎo)致組織氧張力下降,因此它比垂直方向的壓力更具危害。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時,就會產(chǎn)生剪切力,剪切力比壓力更易致壓瘡。剪切力作用于組織深層，當(dāng)患者取半臥位時，身體下滑，與髖骨緊鄰的組織跟隨骨骼移動，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動，剪切力使這些組織相對移位，因而造成皮膚組織損傷[10]。皮膚擠壓、搓拉、各種貼膜的不正確揭開都可造成剪切力。

2.1.3摩擦力

摩擦是機械力作用于上皮組織,能去除外層的保護角化皮膚, 造成皮膚破損，增加壓瘡的易感性,臨床上,床面皺褶,存有碴屑或搬運時拖、拉、扯、拽病人均產(chǎn)生較大摩擦力。[11] 2.2物理因素

2.2.1潮濕

在潮濕的環(huán)境下患者發(fā)生壓瘡的危險會增加 5 倍[12]。潮濕可使皮膚的酸堿度發(fā)生改變，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使皮膚表面容易被腐蝕，從而增加細菌增殖和組織發(fā)炎的可能。R am say[13]認為，外科手術(shù)時使用消毒液或合并其他可引起潮濕的因素時，可增加皮膚損傷的危險。大便失禁或腹瀉、傷口分泌物的滲出、發(fā)熱引起的大汗以及病房內(nèi)濕度過高，都會使皮膚處于潮濕的環(huán)境中。尿液和糞便對皮膚也有刺激作用。據(jù)統(tǒng)計，失禁病人發(fā)生壓瘡的機率是一般病人的5．5倍[14]。

2.2.2溫度

皮膚壓瘡與體溫的關(guān)系密切，已有研究發(fā)現(xiàn)，體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加10%［15］，持續(xù)壓力引起組織缺血時，溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，當(dāng)受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度升高時，將更容易發(fā)生

壞死。另外不合理使用熱水袋、冰袋燈也將影響局部代謝，或使局部血管收縮，減少血供，從而起到有害作用。

2.3導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的全身性因素

導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的全身性因素主要有感覺喪失，營養(yǎng)不良，組織灌注不足，年齡、體重、精神心理因素。感覺喪失的患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激，從而不會自動變換體位或者要求變換體位，就容易引起身體某些局部皮膚的過度、長期受壓。營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因之一，也是直接影響壓瘡愈合的因素，不良的營養(yǎng)攝取或貧血皆會影響傷口的愈合以及免疫力的下降。營養(yǎng)不良以及年老的患者，皮下脂肪減少、萎縮，皮膚松弛，彈性差，溝紋多而深;皮脂腺減少、萎縮，分泌相應(yīng)減少，使皮膚表面干燥、粗糙，無光澤，不滑潤，嚴重者可出現(xiàn)糠批狀脫落;汗腺減少、萎縮，降低了皮膚的排泄功能和調(diào)節(jié)體溫的功能;表皮細胞減少和再生緩慢，使皮膚變薄，皮下毛細血管減少，血液流量降低，直接影響營養(yǎng)的供給，使皮膚更容易受損，傷口愈合更加困難。組織血流灌注不足導(dǎo)致組織缺氧，影響組織的營養(yǎng)供給，皮膚抵抗力下降。壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，據(jù)報道 50 歲以上患者較 50 歲以下患者發(fā)病率高出 7~8 倍[16]。老年人、消瘦者、體溫過高或過低者、精神抑郁者均易發(fā)生壓瘡。消瘦者較肥胖者發(fā)生壓瘡的概率高[17]，但肥胖的危重患者脂肪組織血液供應(yīng)相對較少及活動困難，在床上翻身時易被拖拉，從而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。已有報道，83% 的臨床壓瘡是發(fā)生在疾病的早期［18］。在護理實踐中也發(fā)現(xiàn)，急性損傷患者早期易發(fā)生壓瘡，有報道急性損傷患者早期發(fā)生壓瘡與患者應(yīng)激應(yīng)對狀態(tài)有關(guān)[19]。當(dāng)一個人處于情緒緊張狀態(tài)時，腎上腺增加糖皮質(zhì)激素的生成。已經(jīng)證明，在情緒激動或負性心理的情況下，可以抑制免疫系統(tǒng)功能，使細胞活性白介素－lβ明顯下降，膠原蛋白的合成被抑制［20］，而這又使組織更易于分解從而延遲創(chuàng)口愈合。

2.4吸煙

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，煙草中的古丁有收縮血管和使血管硬化的作用，可加重皮膚及傷口區(qū)域的缺血壞死。吸煙者壓瘡的危險性顯著加大，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴重程度呈正相關(guān)。有報道稱吸煙者足跟壓瘡發(fā)生率是非吸煙者的4 倍[21]。

2.5其他因素

①藥物?；颊唛L期使用鎮(zhèn)靜劑類固醇導(dǎo)致機體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發(fā)生的危險因素。②醫(yī)療條件。醫(yī)療設(shè)施、人力、護理技術(shù)等醫(yī)療條件對壓瘡的發(fā)生有明顯影響。

3壓瘡高危人群及危險因素評估

3.1高危人群

高危人群的擬定是根據(jù)英國皮膚及傷口護理中心[22]和美國國家PU顧問委員會提供的資料并結(jié)合我國臨床實際共同擬定的,具體如下:(1)意識不清、大小便失禁、感覺、活動力及運動力減弱或消失;(2)危急重癥、嚴重的慢性或終末期疾病;(3)營養(yǎng)失調(diào)嚴重、中度以上貧血、極度瘦弱;(4)嚴重脫水、嚴重水腫;(5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、DM及其他疾病所致周圍血管疾病;(7)腰以下手術(shù)、手術(shù)時間> 2h的手術(shù);(8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等;(9)長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物;(10)入院時已有PU、陳舊性PU史(1年內(nèi))。年齡≥ 65歲,非體檢病人。

3.2危險因素評估表

應(yīng)用壓瘡危險因素表（RAS）評估病人情況是指導(dǎo)臨床護理及時采取措施，預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步。美國的壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用Norton和Braden2種量表，尤其是Braden評估量表被認為是較理想的壓瘡RAS，其敏感性和特異性較為平衡，使用Braden評估量表對高危病人采取干預(yù)措施后，壓瘡的發(fā)生率下降50%~60%[23]，目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)中應(yīng)用。Braden量表包含6個被認為是壓瘡發(fā)生的最主要危險因素，即感覺、活動、潮濕，運動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。這6個方面除了“摩擦力和剪切力”為1~3分外，各項得分均為1~4分，每個因素分為4個分值等級，總分6~23分，評分分值越小壓瘡發(fā)生的危險性越高，18分為壓瘡發(fā)生危險的診斷界值。15～18分提示輕度危險，13～14分提示中度危險，10～12分提示高度危險，9分以下提示極高度危險。Braden評估表在臨床上應(yīng)用于老年病人、重癥監(jiān)護病房（ICU）病人、骨折病人圍術(shù)期及外科病人圍術(shù)期均能作出準確的風(fēng)險評估[24]，有利于采取對應(yīng)的護理措施，合理利用護理人力資源，以科學(xué)的方法防治壓瘡。評估除在病人入院時進行外，還強調(diào)在入院后定期或隨時進行，因隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在的或潛在的危險因素會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來，隨時評估有助于及時發(fā)現(xiàn)問題，采取積極的干預(yù)措施，遏制壓瘡風(fēng)險。建立壓瘡三級監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，及時申報，同時與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人及家屬對壓瘡護理的認知和依從性，取得較好的護患溝通和法律保護的效應(yīng)。

4壓瘡的預(yù)防新進展及護理措施進展方向

壓瘡的預(yù)防主要在于加強支持療法和健康教育，消除發(fā)生壓瘡的危險因素，注意局部護理與患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。預(yù)防措施主要有緩解壓迫、減少摩擦力和剪切力、防止潮濕、增加營養(yǎng)等。

4.1壓瘡的預(yù)防

4.1.1保護皮膚的措施

（1）間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。護士在工作中應(yīng)端正態(tài)度，加強巡視，定時翻身。各文獻顯示，目前臨床已普遍重視患者的體位變換，每 1 h~2 h 翻身 1 次是預(yù)防壓瘡的簡便而有效的方法[25]。與傳統(tǒng)的 90°翻身法相比，30°側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果[26]。翻身順序為右側(cè) 30°臥位→左側(cè) 30°臥位→平臥位循環(huán)進行，同時雙下肢屈曲稍錯開位，兩膝間墊軟枕，以免骨突處皮膚互相受壓。采用 30°翻身法，使兩側(cè)髂嵴和股骨粗隆避免承受身體垂直壓力;身體一部分重力落在軟枕上，另一部分重力落在髂嵴與骶尾之間的組織-臀大肌平面上，較好地分散了壓力，有利于骨突部位的血液循環(huán)。(2)預(yù)防壓瘡的工具減壓設(shè)施包括動態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種，動態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床是預(yù)防壓瘡的理想方法，利用電子充氣泵定時充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓；氣墊床表面有許多微孔，能噴出少量空氣，保持皮膚干燥。靜態(tài)減壓設(shè)施，如泡沫床墊、水床等，通過增加受力部位的面積減輕局部壓力，達到預(yù)防壓瘡的目的。各種小型軟墊的局部應(yīng)用也能起到良好的預(yù)防作用從而降低髂嵴、股骨粗隆部壓瘡的風(fēng)險。(3)減少摩擦 保持床單平整無皺褶，無渣屑，注意隨時檢查清理。更換被服時，不能拖、拉等，以避免因摩擦而使皮膚受損。（4）清潔皮膚時應(yīng)用溫水及中性清潔劑；皮膚干燥可使用潤膚露;易潮濕浸漬的皮膚可使用保護膜；賽膚潤是美國衛(wèi)生保健政策和研究機構(gòu)（AHCRP）推薦的按摩油，按摩 1 min 迅速經(jīng)皮吸收，形成脂質(zhì)保護膜，有效限制水分流失，同時可防止尿液、汗液等浸漬，緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象，加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收，每天使用可增強皮膚抵抗力，保護受壓部位皮膚[27]。

4.1.2營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因,又可影響壓瘡的愈合。低營養(yǎng)攝入是指患者每日熱量攝入低于 1100 kcal 或蛋白質(zhì)攝入低于 50 g，而蛋白質(zhì)是機體組織修補所必需的物質(zhì)，這就表明該患者具有發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險[28]。糾正低蛋白血癥、改善營養(yǎng)狀況，是預(yù)防和治療壓瘡的根本措施。因此，對于長期臥床、惡病質(zhì)等危重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予高蛋白、高纖維素膳食。不能進食者，給予鼻飼飲食。必要時，靜脈補液、輸注高營養(yǎng)

液體，以增強機體抵抗力及組織修復(fù)能力。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對性進行營養(yǎng)供給,予高蛋白、足熱量、高維生素膳食,以增加機體抵抗力和組織修復(fù)能力。此外,給患者適當(dāng)補充硫酸鋅等礦物質(zhì),可促進壓瘡的愈合[29]。對Ⅳ度壓瘡一直不愈的,可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療。低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和人血白蛋白,增加血漿膠體滲透壓,改善皮膚的血液循環(huán)。不能進食者采用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療,保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給能滿足機體代謝需要。有條件的醫(yī)院高危人群可以聯(lián)系營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)方案，共同調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),酌情給予高糖、高糖蛋白、高維生素C飲食。

4.1.3促進血液循環(huán)

經(jīng)常進行溫水擦浴，局部按摩，定時用擦紅花酒精或紅花油等按摩全背或受壓處，達到通經(jīng)活絡(luò)，促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況，增強皮膚抵抗力。但有關(guān)研究[30]報道，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護性反應(yīng)，會自動褪色，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。所以正確的按摩很重要，按摩可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位，對受壓部位進行推拿，可取得滿意的效果[31]。

4.1.4心理護理

壓瘡多發(fā)生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者,往往因病程遷延而感到痛苦,易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理,對疾病的治療失去信心,護理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和病人進行溝通,耐心安慰積極疏導(dǎo),提高病人心理承受能力,消除不良心境,促進身體早日康復(fù)。

4.1.5有效的健康教育

對患者及家屬進行相關(guān)知識宣教,介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識,得到家屬的理解和配合,并教會家屬一些有關(guān)壓瘡預(yù)防措施,如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲防止抓傷皮膚等,使患者及家屬能積極參與自我護理,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,自覺配合醫(yī)護治療,盡早從疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來,以促進機體免疫機制的恢復(fù)[32]。盡可能避免使用約束帶與鎮(zhèn)靜劑；協(xié)助患者做全關(guān)節(jié)運動；促進早期離床活動。在壓瘡護理中預(yù)見性是第一位的,對患者進行充分評估的基礎(chǔ)上,找出發(fā)生壓瘡的危險因素,針對患者的個體情況,選擇最優(yōu)化方案,及時發(fā)現(xiàn)潛在性壓瘡的部位,積極采取預(yù)防措施,把壓瘡消化在萌芽狀態(tài)。盡可能使患者感到舒適,避免痛苦,同時考慮患者的價值觀和愿望,以最少的資源發(fā)揮最佳的效果,以改善壓瘡治療的效益成本比,使壓瘡護理走向制度化、程序化、人性化、科學(xué)化[33]。

4.2壓瘡創(chuàng)面的護理

4.2.1新型敷料應(yīng)用

在高危人群可能受壓部位貼敷新型敷料保護是臨床預(yù)防壓瘡的重要手段。濕性愈合理論促進了新型敷料的產(chǎn)生。濕性環(huán)境不僅能夠阻止細菌侵入、減低疼痛、減少炎癥，而且能夠促使傷口產(chǎn)生多種促進愈合的生長因子，如白細胞介素-

1、表皮生長因子、血小板衍生生長因子β等。濕性敷料包括多種，如聚合物膜敷料、聚合物泡沫敷料、藻酸鹽敷料、水凝膠敷料、生物膜敷料等。近年來，銀離子敷料治療壓瘡已被廣泛應(yīng)用，具有抗菌和促進肉芽組織再生的作用［34］。Jean-Francois BISSON 等研究證明，在皮膚慢性炎性傷口的愈合過程中，銀離子敷料顯現(xiàn)出極強的抗炎作用。該敷料是一種浸漬有硫酸銀的聚酯紡織物，其中的硫酸銀逐漸釋放，游離出銀離子，發(fā)揮其強大的抗菌作用，對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、普通變形桿菌、乙型溶血型鏈球菌等細菌均具有抑菌作用。對照實驗顯示，15 d后小鼠慢性炎癥宏觀評分從 6.0±0.3 降低到 0.3±0.3，P=0.012，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［35］。另外一項由42 例壓瘡患者（面積>200 cm2）組成的對照研究表明，患者清創(chuàng)手術(shù)后，使用銀離子敷料合并負壓吸引治療的患者住院時間僅為 7.5 d，而僅使用負壓吸引治療的患者住院時間為 19 d，P<0.041［36］，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.2.2負壓治療

負壓技術(shù)是治療慢性傷口安全、簡便、有效的方法。植皮或清創(chuàng)術(shù)后，根據(jù)創(chuàng)面選用面積適宜的生理鹽水紗布和手術(shù)半透膜覆蓋創(chuàng)面，其下放置多側(cè)孔的 14-0 吸痰管，連接負壓吸引裝置，持續(xù) 24 h 引流。負壓維持在 16～60 k Pa 為宜。治療過程中注意觀察引流管是否通暢、接口有無松動、敷料是否呈真空狀態(tài)等。持續(xù)地負壓吸引可徹底清除創(chuàng)面及皮片下滲液、滲血，加速組織消腫；同時，能有效去除乳酸，保證了創(chuàng)面愈合所需的氧及營養(yǎng)成分。另外，負壓吸引使皮片與創(chuàng)面良好貼附，促進了新生毛細血管的生長，有利于創(chuàng)面愈合。

4.3壓瘡管理方面的新進展

4.3.1科學(xué)地實施壓瘡護理管理

建立責(zé)任護士、護士長、護理部三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，實施壓瘡三級監(jiān)控管理。落實入院評估、壓瘡高危篩查，發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊呒鞍l(fā)生壓瘡及時報告，管理小組預(yù)防指導(dǎo)、壓瘡追蹤等措施，進一步加強預(yù)防壓瘡的幾個重要環(huán)節(jié)管理，有效預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生。莫桂英[37]報告實施三級監(jiān)控管理流程前后高?；颊邏函彴l(fā)生率由6.14%下降到 2.14%。

4.3.2 提高護士壓瘡知識

護理管理者應(yīng)重視護理人員壓瘡防治知識的培訓(xùn)與更新，通過講座、繼續(xù)教育、護士長培訓(xùn)班等形式進行壓瘡防治新進展的培訓(xùn)。護理人員也應(yīng)主動通過多種渠道學(xué)習(xí)與提高，除熟知皮膚的正常生理、壓瘡形成的原理外，在護理患者時能正確執(zhí)行評估及采取積極有效的預(yù)防措施，達到最大的預(yù)防效果。

5壓瘡研究進展及護理發(fā)展方向的展望

壓瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發(fā)癥，它形成過程迅速，治療過程漫長。由于壓瘡發(fā)生機制不明，誘發(fā)因素眾多，需要全面分析并評估其風(fēng)險，因此有效的護理干預(yù)，良好的護理始終是防治壓瘡發(fā)生的前提。充分認識其危害，努力探索預(yù)防和治療壓瘡的新方法、新技術(shù)，是每一名護理工作者義不容辭的責(zé)任，也是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要措施。壓瘡患者往往病情危重，病程長，機體免疫力低下，如何有效地對壓瘡進行護理干預(yù)，降低并發(fā)癥，是護理工作者面臨的重大挑戰(zhàn)。目前，新療法、新措施不斷涌現(xiàn)，其中銀離子敷料治療壓瘡的效果已被大量研究證實。國外的相關(guān)報道也很多，但在銀離子敷料的制備及使用過程中仍然有許多問題尚待進一步研究證實。例如，銀離子促進壓瘡愈合的最佳濃度尚未得到驗證。因此，尋求一種更加高效、經(jīng)濟、低毒的新型銀離子敷料是需要進一步研究的課題之一。

參考文獻

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第二篇：壓瘡的護理研究進展

壓瘡的護理研究進展

一、概述

壓瘡即壓力性潰瘍，臨床上常稱褥瘡，是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，延長康復(fù)時間，嚴重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。壓瘡是護理領(lǐng)域的一個老話題，但是在臨床護理實踐中如何解決患者的壓瘡問題卻是一個長期困擾我們的難題。在國外，患者及家屬因發(fā)生壓瘡提出起訴并要求賠償?shù)陌噶姓找嬖黾印Ｎ覈l(wèi)生部在等級醫(yī)院評審和質(zhì)量年檢查中也已將壓瘡作為衡量護理質(zhì)量的標準之一，將發(fā)生壓瘡視為未提供一個符合標準的護理行為的證據(jù)。因此，必須加強護理，降低壓瘡的發(fā)生率。

大多數(shù)人認為壓瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，除不允許翻身的特殊患者外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。而實際壓瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部（高危、難免）。若入院時局部組織已有不可逆損傷，24～48h 就可能發(fā)生壓瘡；嚴重負氮平衡的惡液質(zhì)患者，因軟組織損耗，失去了保護作用，自身修復(fù)困難；神經(jīng)科患者喪失感覺的部位其營養(yǎng)和循環(huán)不良，也難以防止壓瘡的發(fā)生。壓瘡是長期臥床患者，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅患者的常見并發(fā)癥。只有以患者為中心，一切從患者的實際出發(fā)，客觀地承認壓瘡的危險因素，充分認識壓瘡的危害，并努力研究，才能取得降低壓瘡發(fā)生率的突破性進展。

二、壓瘡發(fā)生的危險因素

1．力學(xué)因素

1．1 垂直壓力：其首要因素是壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)時間長短有關(guān)。如長期臥床或長期坐輪椅，夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)。這提示每間隔一段時間就有為患者減輕壓力的必要性。

1．2 摩擦力：摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢時產(chǎn)生的力?？善茐钠つw的角質(zhì)層，造成皮膚破損，從而增加壓瘡的發(fā)生幾率。床鋪皺褶不平，有渣屑或搬動時拖、拽、扯、拉患者均產(chǎn)生較大的摩擦力。

1．3 剪切力：是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運動時產(chǎn)生的一種力或是一種對于骨突所產(chǎn)生的平行拉力。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害?；颊咭驗橹委煵扇∽换虬胱粫r，為了防止患者下滑而同時屈腿，在這種體位下，骶尾部和足跟部都承受著剪切力的影響。

2．理化因素

2．1 潮濕：潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡的危險性會增加5倍。有研究指出,大便失禁時, 由于有更多細菌及毒素比尿失禁更危險, 這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。研究證實, 失禁的患者出現(xiàn)褥瘡的機會是一般患者的5.5倍。

2．2 溫度：已有研究體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10％，持續(xù)壓力引起組織缺血時, 溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性。如果軟組織已處于壓迫引起缺血的危險時限，當(dāng)受壓組織的溫度升高時，更容易發(fā)生壞死。另外，不合理使用熱水袋、冰袋等，也會影響局部組織代謝或使局部血管收縮而缺血缺氧起有害作用。

3.心理因素

應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機制。在護理實踐中，壓瘡的發(fā)生與患者的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，負性心理易使患者情緒低落，抑制免疫系統(tǒng)，延遲創(chuàng)傷愈合。

4.自身因素

由于生理原因，老年人皮下脂肪和皮脂腺減少，汗腺萎縮，表皮細胞再生緩慢，皮膚的營養(yǎng)供給不足和功能減退，血液循環(huán)不良等，是壓瘡的內(nèi)因之一。

5.營養(yǎng)及其它因素

營養(yǎng)不良可直接影響壓瘡的愈合，也可導(dǎo)致機體免疫力下降。另外，吸煙、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、糖尿病、骨折等都可增加壓瘡發(fā)生的危險。

三、壓瘡危險因素的評估

⒈積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。對發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析后，對高?；颊邔嵭兄攸c預(yù)防，可以合理分配和利用醫(yī)療資源。應(yīng)用壓瘡危險因素評估表作為臨床護理工作的依據(jù)之一，可對有壓瘡危險的患者提供個體化護理。臨床上獲得認可及使用的壓瘡危險因素評估表有Anderson 評分量表、Waterlow評分量表、Norton’s 評分量表、Brachen 評分量表、Cubbin 和Jackson 評分量表等。

2.作為發(fā)生壓瘡的風(fēng)險指標，每種評估表的效力尚有待探討。一個理想的評估量表應(yīng)該是易于掌握和應(yīng)用，并且已被證明了信度和效度的。護理人員在應(yīng)用各種量表時，除考慮其方便性和實用性外，在評估患者時也應(yīng)對量表中未列入的項目加以評估。評估在患者入院時進行，還要在入院后定期或隨時進行評估。

3． 擬定高?；颊撸焊呶；颊叩臄M定是根據(jù)英國皮膚及傷口護理中心和美國國家壓瘡顧問委員會提供的資料并結(jié)合我國臨床實際共同擬定的，具體如下：①意識不清、大小便失禁、感覺、活動力及運動力減弱或消失；②危急重癥、嚴重的慢性或終末期疾病；③嚴重營養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱；④嚴重脫水、嚴重水腫；⑤疼痛及其他原因所致固定，如骨折、上支架、石膏等；⑥心血管疾?。盒乃?、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾??；⑦腰以下手術(shù)、手術(shù)時間>2h 的手術(shù)；⑧組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；⑨長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物；⑩入院時已有壓瘡。陳舊性壓瘡史(1年內(nèi))。年齡>65 歲，非體檢患者。

四、壓瘡的預(yù)防和護理

壓瘡的預(yù)防主要在于加強支持療法和健康教育，以消除發(fā)生壓瘡的危險因素，一定要注意局部護理和與患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防護理措施。

1．加強壓瘡的管理。有研究顯示，護士的壓瘡防治相關(guān)知識相當(dāng)缺乏，護士壓瘡防治相關(guān)知識方面的教育有待加強。為了科學(xué)的實施壓瘡的護理管理，在壓瘡危險因素評估的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實際，設(shè)計壓瘡監(jiān)控記錄單，建立責(zé)任護士、護士長、護理部主任臨床三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，取得了較好的效果。針對預(yù)防壓瘡護理中存在的主要問題，有研究通過實施入院評估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報告制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標客觀化等“四化”措施，進一步加強了預(yù)防壓瘡的幾個重要環(huán)節(jié)管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生。（各班詳細評估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險因素，進行動態(tài)觀察，嚴格床頭交接班。）

2．減輕局部壓力：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。目前證實施加足夠的壓力并有足夠長的時間，任何部位都可能發(fā)生壓瘡。減壓是首要的預(yù)防措施，至少每2h 翻身1 次，必要時每半個小時翻身1 次。經(jīng)床或輪椅搬移患者時，應(yīng)抬高后移動，也可拉動床單協(xié)助患者的床上移動。翻身或移動時避免拖、拉、扯、拽、推等，對長期使用座椅的患者，每20～30min 移動一次受壓部位，并注意患者足的放置，使用踝和足跟保護墊?；颊咂脚P位時，床頭抬高30°（不要超過30°）或左右側(cè)臥位30°交替，側(cè)臥時背上墊一軟枕，使患者始終避開自身骨突起部位，較好地分散了壓力。（保護皮膚清潔、干凈，避免潮濕刺激）

3．正確的按摩：以往認為對受壓部位及骨隆突處進行按摩可促進血液循環(huán)，但國外護理不主張對受壓部位進行按摩。有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚保護性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min 會自動褪色，不會形成壓瘡；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位。應(yīng)用鹽酸山莨菪堿稀釋溶液按摩受壓部位，預(yù)防敏感性皮膚壓瘡，均取得了滿意的效果。

4.創(chuàng)面的治療護理。? 護理誤區(qū)：

①局部消毒：以往傷口處理常是雙氧水、碘酒、紅藥水等涂得七紫八紅，但今認為這些消毒藥水會破壞肉芽組織，減少白血球活性，消毒是可行，但要馬上用生理鹽水把消毒藥劑沖洗掉。

②局部治療：

烤燈---使皮膚干燥---組織細胞代謝及需氧量增加---細胞缺血、甚至壞死。凡士林等油劑---無透氣性，無呼吸功能，水分增發(fā)量低于正常皮膚---皮膚浸漬

③ 按摩

④傳統(tǒng)的觀念：保持傷口干燥；多涂藥水、必用抗生素、傷口包扎得密不透風(fēng)；傷口必須每天換藥。

?新觀念的滲入：

①傷口濕性愈合理論：臨床研究告訴我們“傷口保持適度的濕潤，可加快愈合速度高達60%，并降低疤痕產(chǎn)生的機會”。傷口自然滲出的分泌物，含有豐富的生長因子，適量地保留在傷口床處，可幫助傷口加快愈合。

濕性傷口愈合的優(yōu)點：有利于壞死組織的溶解；維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)；有利于細胞增殖分化；保留滲出液內(nèi)活性物質(zhì)并促進活性物質(zhì)的釋放；降低感染機會；不會形成干痂，避免傷口疼痛。

②除非感染已經(jīng)發(fā)生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素藥膏，也會影響傷口愈合，重要的是用生理鹽水沖、沖、沖。③傷口的愈合，必須有氧，為形成膠蛋白所必須。

④傷口只要保持清潔，不需要每天換藥涂藥，因為換藥反而是傷口更易受污染。?傷口護理新觀念： ① 防止細菌入侵傷口

② 不刺激傷口周圍皮膚---傷口沖洗液的選擇 ③ 清除壞死組織---方法的選擇 ④ 保溫---溫度？

⑤ 選擇恰當(dāng)?shù)姆罅?，保持傷口濕潤，幫助肉芽組織生長。傷口沖洗液的選擇

生理鹽水---高Na+ 高Cl-低K+ 活組織不會損傷，沒有消毒作用，對黏膜有一定刺激作用。反復(fù)用生理鹽水清洗傷口，可能使組織細胞cl-增加，強離子差降低，H+增加細胞中毒。

雙氧水：好處是可清潔處理感染傷口，有殺厭氧菌的作用。缺點是對纖維母細胞有毒性，可溶解凝血導(dǎo)致出血，有皮下氣腫和氣栓的危險，不用于深洞。

林格氏液：含有電解質(zhì)與血漿相似，符合人體的需要。含有的K+、Ca++具有一定的緩沖能力，減少病人疼痛，有利于組織細胞的生長。傷口研究學(xué)者推薦。

傷口保溫----溫度？

傷口生長的最佳溫度------人體體溫（36—37°）當(dāng)溫度在28°--32°，組織細胞生長減慢。當(dāng)溫度低于28攝氏度，組織細胞生長停止。

?當(dāng)給病人換藥時應(yīng)注意：如果傷口愈合較慢或停止，不妨使用林格氏液清潔傷口或用林格氏液紗布包扎傷口；不妨提供合適的溫度；不妨盡可能縮短換藥的時間和傷口暴露的時間。

5．營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機體組織修補所必需的物質(zhì)，維生素可促進傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況針對性地進行營養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復(fù)力。給患者適當(dāng)補充含鋅的食物，可促進壓瘡的愈合。對Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療。低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)。不能進食者采用完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給以滿足機體代謝需要，增強患者機體的抵抗力和免疫力，促進壓瘡愈合。.心理護理：壓瘡多發(fā)于長期臥床的老年人或肢體癱瘓等生活不能自理者，因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極心理，對疾病的治療失去信心。護理人員應(yīng)采取各種溝通技巧和患者進行溝通，耐心安慰，積極疏導(dǎo)，提高患者心理承受能力，使患者每天能以良好的心態(tài)配合治療護理。另外，還應(yīng)積極治療相關(guān)疾病，避免物理與化學(xué)刺激，做好功能鍛煉、安全防護、戒煙等。

7健康教育：對患者及家屬進行相關(guān)知識宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，得到患者及家屬的理解和配合，并教會家屬一些有關(guān)壓瘡的預(yù)防護理措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲，防止抓傷皮膚等，使患者及家屬能積極參與自我護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護治療，盡早從疾病和傷痛的負性情緒中解脫出來，以促進機體免疫機制的恢復(fù)。

敷料：2期壓瘡需要使用敷料，敷料能保護傷口，預(yù)防感染，避免分泌物污染衣物被單的作用。結(jié)果顯示：膠原敷料比水膠敷料對促進壓瘡愈合效果好，可縮短愈合時間，多聚泡沫敷料比水膠敷料效果更好，而多層透氣敷料促進壓瘡的愈合效果較單層敷料好，特別是2期壓瘡中，其成本—效益比更好，多層透氣敷料愈合率達到100%。

局部用藥：局部應(yīng)用抗生素及苯妥英鈉均促進新生肉芽組織生長，新鮮肉芽組織生長時間，以苯妥英鈉最佳，為2—7天，而抗生素為6—21天，但其濃度需要進一步探討。

第三篇：壓瘡護理

壓瘡的護理

一、壓瘡的概述

壓瘡：也稱褥瘡、壓力性潰瘍（Pressure ulcer）是由外部壓力引起血液和淋巴液流動受阻所致的皮膚及其以下組織的局部缺血性損傷。

壓瘡至今仍是臨床護理學(xué)工作中比較棘手的問題，如何預(yù)防、減少壓瘡的發(fā)生是護理工作者仍在探索的課題，也是國內(nèi)外護理專家探討的熱門話題。

１、為什么會發(fā)生ＰＵ？

引起ＰＵ的原因有兩種

外在因素： 包括（１）壓力；（２）剪切刀；（３）摩擦力；（５）神經(jīng)緊張。

內(nèi)在因素：

（１）活動障礙，如石膏固定、外傷引起運動系統(tǒng)疾病所造成的強迫體位、長時間手術(shù)過程和術(shù)后制動等；

（２）失去知覺，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、周圍神經(jīng)疾病、老年癡呆、脊髓麻醉和神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯等；

（３）反應(yīng)性充血衰竭，如嚴重慢性疾極度衰弱或瀕死者；

（４）嚴重營養(yǎng)不良；

2、壓瘡好發(fā)的人群 長期臥床

脊髓損傷

慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

各種消耗性疾病及老年病人

若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素等更易發(fā)生、壓瘡好發(fā)的部位

95%的壓瘡發(fā)生于下半身的骨突處

好發(fā)部位依次是：骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外 踝、足跟部

4、壓瘡預(yù)防的臨床意義 壓瘡對醫(yī)院、護士的影響

醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑、名譽受損。護士：工作量增加,壓瘡病人的護理量增加50%，心理負擔(dān)加重。

壓瘡對患者的影響，加重病情、延長康復(fù)時間、增加治療費，嚴重時還可繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及患者生命(壓瘡發(fā)生，死亡率增加4倍，壓瘡未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。

壓瘡護理質(zhì)量成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的指標

5、怎樣識別危高病人？

為了能早期識別出病人有發(fā)生ＰＵ的危險，以便采取具有針對性的預(yù)防措施，ＰＵ危險因素評估表作為識別警戒性患者的工具已在臨床廣泛應(yīng)用。

壓瘡危險評估表

5.1 國外的ＰＵ評估系統(tǒng)

以Ｂraden評分表被使用的最廣泛，其危險評分從６分到２３分，分數(shù)越低，危險性越大。小于１６分者，為高?；颊?。也有研究認為，小于１８分是預(yù)測危險數(shù)值。具體內(nèi)容見表－２。

5.２ 國內(nèi)的ＰＵ評估系統(tǒng)

我國護理人員經(jīng)過長期的臨床實踐，積累了大量的從不同角度鑒別病人是否存在ＰＵ危險的經(jīng)驗。這里值得推薦的是《護理學(xué)基礎(chǔ)》（高等護理教育統(tǒng)編教材第３版）中的評估表，評分≤１６分時，易發(fā)生ＰＵ。分數(shù)越低，發(fā)生ＰＵ的危險性越高。

Norton（1962）壓瘡危險評估表 Waterlow’s(1988)壓瘡危險評估表 5.3注意事項

上述各種PU評分系統(tǒng)只是對病人進行危險評估的一種輔助工具。它可能適用于大多數(shù)情況，但不一定適用于每一個病人。因此，護理人員應(yīng)同時考慮病人的個體情況（如上述各種 內(nèi)在原因）及自己的臨床經(jīng)驗。所謂臥床不起多數(shù)是人為因素所致。90%的臥床不起者能坐起來。護士需要接受更多的有關(guān)病人座椅方面的教育。因為對年老體弱、重病、大手術(shù)后、不能行走而需長時間坐在椅子上的病人，擁有一把合適的椅子不僅可預(yù)防PU，還有益于其保持良好的呼吸和循環(huán)狀態(tài)、改善食欲、增強肌力，使其感到舒適和安全。

有研究表明，極度衰弱和瀕死病人的外周血壓非常低，不足以使被壓扁的毛細血管床再灌注，所以其PU是難以預(yù)防的。這些病人的臨床表現(xiàn)是在受壓部位出現(xiàn)白癍時，減輕壓力后不會像健康人那樣一旦循環(huán)恢復(fù)，局部毛細血管即擴張使血流量增加，產(chǎn)生局部反應(yīng)性充血，出現(xiàn)表淺的短暫的皮膚紅癍（通常稱為可褪色紅癍），之后皮膚顏色恢復(fù)正常。因此，對這類病人應(yīng)盡早采取有效措施，降低PU的損傷程序。、預(yù)防PU的方法

6.1 找出發(fā)生PU危險的原因

通過對PU發(fā)生率的研究，不僅用來衡量護理質(zhì)量、合理分配醫(yī)療資源，而且還能從中發(fā)現(xiàn)哪些病區(qū)或病人為高危對象，以便采取有效的預(yù)防措施。例如，外科手術(shù)患者由于不能改變手術(shù)時間，他們將減少病人手術(shù)中的壓力作為主要的預(yù)防手段。

6.2 消除和減少壓力

傳統(tǒng)上，我們十分重視變換體位（翻身）在預(yù)防PU中的作用，但是，僅僅依靠變換體位是無法預(yù)防PU發(fā)生的。除了每2h翻一次身之外，還應(yīng)考慮床墊、椅墊等壓力緩解用品對預(yù)防PU的作用。實際上，壓力=力/體表面積，改變力或面積均可改變壓力。所以，翻身可以減少壓力對脆弱軟組織的壓迫時間，而床墊等則可以使身份壓力大面積的再分配，減輕支撐部位骨突起處的壓力。只有將這兩者結(jié)合起來才能收到良好的預(yù)防效果。

6.3 對病人的營養(yǎng)支持

在PU的護理中，對病人的營養(yǎng)支持是一個易被忽視的問題。雖然營養(yǎng)不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮膚失去活力，減少皮膚的彈性，因此而會增加發(fā)生PU的危險。同時，由 于身體消瘦，減少了皮膚與骨骼之間的自然緩沖作用，也增加了PU的易患性。

6.4 預(yù)防性皮膚護理

首先：為病人翻身時不要拖拽著患者的身體，對意識清醒的患者一邊為其變換體位，一邊問其?°這樣躺著是否舒服？?±，從身體上和心理上給患者以關(guān)愛。

其次：每班觀察一次患者全身皮膚的狀態(tài)，特別是骨突部位。保持皮膚清潔，對大小便失禁患者必須使用尿布時，需要經(jīng)常清洗局部皮膚，盡量延長尿布開放的時間，使皮膚通風(fēng)。

最后：避免傳統(tǒng)的用按摩受壓部位來預(yù)防PU的護理，因為按摩會使皮膚及肌肉與血管發(fā)生挪位、中斷局部血流，更易造成PU。

二、傷口的處理和治療

1、傷口的分類

根據(jù)受傷時間可分為急性傷口和慢性傷口；

根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；

根據(jù)受傷的原因可分為機械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；

根據(jù)歐洲傳統(tǒng)的分類評估方法將傷口分為四個期：黑期、黃期、紅期、粉期。

1.1傷口黑期

傷口基底牢固覆蓋較多的黑色、干性壞死組織或焦痂，痂下積存較多的膿性分泌物，引流不暢，傷口周圍有過度的角化組織。

壞死組織與健康組織分離一般需要2-3周時間，在這一過程中隨時都有侵入性感染的可能。

1.2傷口黃期

創(chuàng)基壞死組織減少，炎性滲出為主，組織水腫呈黃色?°腐肉?±狀，壞死組織與傷口粘附緊密，不易分離，夾雜有少許陳舊的肉芽組織。

1.3傷口紅期 傷口基底部有較多的肉芽組織生長，肉芽填充組織缺損，但肉芽組織蒼老水腫，若傷口橫徑小于4cm，可保守換藥處理，若超過此范圍，要考慮手術(shù)植皮封閉傷口。

1．4傷口粉期

此期傷口肉芽組織新鮮，傷口出現(xiàn)大量的皮島，部分皮島相互融合，創(chuàng)緣有新生上皮增殖、爬行，部分傷口上皮化不完全愈合。

2.傷口的評估 評估（全身情況）評估（創(chuàng)面局部）

傷口的測量和記錄：傷口的測量和記面積：長×寬×深 潛行：周圍皮膚與傷口基部形成的袋狀空隙。創(chuàng)面的描述：顏色：黃色、黑色、紅色。面積記錄：25%、50%、75%、100% 顏色和面積同時描述：黑色壞死75%、黃色腐肉25%。可以描述大于75%小于25%。大體的描述。滲出液的評估

量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量(>10ml/24小時)； 衡量敷料的干、濕作記錄

顏色： 清澈, 粉紅水樣, 黃膿, 黃綠膿, 褐色

氣味：傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味 ； 除去不透氣敷料時會有氣味

3、壓瘡的處理 傷口的處理

換藥間隔：

感染傷口每日換藥

炎癥期傷口隔日一次或一周兩次

增生期傷口可以一周兩次或一周一次 下列情況需要換藥

敷料吸收飽和時；感到傷口疼痛不適時；敷料脫落時；需要觀察傷口時

常用傷口外用藥 濕潤燒傷膏、燒傷酊、磺胺嘧啶銀霜、重組人表皮生長因子（金因肽）

抗生素鹽水紗布：臨床常用的為慶大霉素鹽水紗布，主要用于傷口分泌物多的感染傷口。缺點：長時間使用容易導(dǎo)致傷口細菌的耐藥性生成。

4、常見傷口的處理原則 4．1低溫燙傷傷口。

臨床工作中常遇到低溫（熱水袋、烤燈等）燙傷的患者，這類患者損傷原因一般是昏迷、低體溫、糖尿病末梢神經(jīng)炎等，肢體感覺差，臨床表現(xiàn)大多是張力性水皰，醫(yī)務(wù)人員容易誤認為淺度傷口。在此要強調(diào)的是，低溫燙傷一般均為深二度和三度的傷口，有的甚至達到肌肉和骨質(zhì)，因此一旦確定是低溫燙傷，一定要請?？漆t(yī)生會診治療，不宜自行處理。

4.2陳舊性感染傷口的處理。

基本屬于黑期或黃期的傷口，此類傷口處理主要是促進壞死組織脫落，引流膿性分泌物。傷口常用藥物一般是磺胺嘧啶銀霜、濕潤燒傷膏等油膏制劑，目的是盡快使壞死組織脫落，促進肉芽組織生長。由于壞死組織和膿性分泌物較多，換藥次數(shù)要頻繁，有的每日需要2-3次。由于壞死組織的覆蓋和包裹，正常解剖層次難以辨認，因此清除壞死組織要掌握尺度，不能隨意剪切，防止損傷傷口深部大血管和重要組織（如骶尾部深達骨質(zhì)的褥瘡等）。

4.3表皮脫失的表淺傷口

可用0.1%新潔爾滅或洗必泰液消毒清潔傷口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深傷口），外用雷弗努爾液、碘伏液、抗生素鹽水紗布等覆蓋傷口，厚層無菌敷料包扎（因早期開放性傷口滲出較多）。如果傷口位于面、頸、腋、臀、會陰等不易包扎的部位，可用脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋傷口行半暴露治療。如果沒有上述條件，可用消毒液清潔傷口后，凡士林油紗布覆蓋傷口包扎。

4.4肉芽傷口的處理。

肉芽傷口處理的首要點是傷口絕對不能暴露。如果傷口橫徑小 于4cm，可按紅期傷口處理的原則進行，若大于4cm，應(yīng)考慮手術(shù)植皮封閉傷口。換藥可隔日進行，外用藥物可以使用雷弗努爾液、抗生素鹽水紗布、碘伏紗布等，若肉芽組織蒼老水腫，可用5-10%高滲鹽水濕敷傷口。傷口護理實踐中尚待解決的問題

1、傷口愈合過程中需要在多長時間內(nèi)保持濕潤環(huán)境？是持續(xù)保持濕潤還是間斷性濕潤？在傷口不同的愈合階段是否有不同的濕潤要求？

2、傷口中的滲液如何干預(yù)？傷口滲液中的活性成分是否可以再利用？如何達到再利用？等等

課外思考

1、病人受壓部位出現(xiàn)發(fā)紅能否采用局部按摩？

2、在壓瘡病人中使用氣圈的條件?

3、在壓瘡病人創(chuàng)面滲出較多，能否采用烤電等熱療方法？ 重點內(nèi)容

1、壓瘡的概念

2、壓瘡的因素

3、壓瘡的好發(fā)人群

4、壓瘡的部位

5、壓瘡的預(yù)防

6、傷口的分期、評估

第四篇：壓瘡護理

壓 瘡 護 理

（一）壓瘡概述

一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學(xué)關(guān)系的認識不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。

二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位：根據(jù)臥位不同，受壓點不同，則好發(fā)部位不同。

仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。

半坐臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟。

坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。

三、壓瘡的并發(fā)癥

壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細胞癌。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。壓瘡患者并發(fā)鱗狀上皮細胞癌的概率為0.5％。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時間較長．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細胞癌。

（二）壓瘡發(fā)生的原因及病理生理

一、壓瘡發(fā)生的原因

引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強度、壓力持續(xù)作用時間及組織的耐受性有關(guān)。Braden和Bergstrom構(gòu)建了壓力的強度與持續(xù)時間導(dǎo)致壓力性潰瘍的模型，同時結(jié)合了組織耐受性的內(nèi)在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。

（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時間（承壓時間持續(xù)2~4h）承受超過毛細血管的正常壓力（2~4kPa）時，就會影響局部組織的微循環(huán)。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可達到13.3~16kPa，幾乎不可避免會產(chǎn)生壓瘡。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。

（2）剪切力

是由兩層組織相鄰表面間的滑行而成，與體位有密切關(guān)系。當(dāng)仰臥的病人頭部被抬起超過30°時或采取半坐臥位時可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。動物學(xué)試驗的組織學(xué)指標（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過程。剪切力最常累及骶外側(cè)動脈的背側(cè)支及臀上動脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。實驗表明，剪切力只要持續(xù)存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會增加壓瘡的發(fā)生。摩擦力產(chǎn)生于搬動病人時的拖拉動作或床鋪不平整、多皺褶或創(chuàng)面有渣屑或皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)下。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。

（4）潮濕

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(正常皮膚的pH4.5~5.0)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過，旦利于細菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。老年重病患者很多會發(fā)生大小便失禁，容易造成會陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對皮膚也有刺激作用。

2．內(nèi)在因素

內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動力、營養(yǎng)和組織灌注。

(1)年齡

隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護有關(guān)。咀嚼功能差或無能力進食會導(dǎo)致免疫力下降。同時隨著年齡的衰老，運動及精神活力逐漸降低，其機體控制力、感覺功能也減退，保護性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。

(2)皮膚情況

皮膚的3個重要功能是保護、感覺和溫度調(diào)節(jié)。任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。清潔、彈性好、無損害的皮膚能對壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。

(3)活動力

已經(jīng)有較多的研究表明，活動減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。引起活動力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機能障礙，如喪失活動能力或活動受限者（如癱瘓、感覺減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進一步減少皮膚的氧供。神經(jīng)障礙降低皮膚對痛、壓覺的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之一。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時或不知道移動極為痛苦時則表明疼痛的信號已被忽視，此時壓瘡極易發(fā)生。

(4)營養(yǎng)

含有基本營養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對維持組織健康、促進組織修復(fù)、感染的預(yù)防都是非常必要的。當(dāng)機體營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對不足，機體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)時，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患壓瘡，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)，同時活動困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。

(5)組織灌注狀態(tài)

促進血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。血管收縮（如動脈硬化）、血管受壓或血容量減少（如出血）導(dǎo)致缺血。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進一步減弱。水腫減慢組織的灌注。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。

二、壓瘡發(fā)生的病理生理

壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時紅色可消退，手指放開時紅色重新出現(xiàn)。其病理生理學(xué)機制為受壓部位的毛細血管及微靜脈擴張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細胞浸潤及輕度的真皮水腫。

當(dāng)皮膚繼續(xù)受壓，可逆的皮膚發(fā)紅將發(fā)展成為指壓紅色不會變色，此時的病理生理學(xué)機制為毛細血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導(dǎo)致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現(xiàn)毛細血管及微靜脈擴張，水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。

當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時，肌肉受損比皮下組織更為嚴重，這是因為柔軟組織（如肌肉）和骨的連接點處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。而不是在皮膚表面或皮下組織。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因為可能在骨和組織連接處有大面積的壞死和缺血改變。在受到壓力時，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴重。

三、壓瘡的評估：

（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1.健康教育

向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。

2.緩解或移除壓力源

1）定時翻身，減少局部組織的壓力，避免局部組織長期受壓。鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

2）使用減壓裝置。保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。

3.避免出現(xiàn)剪切力與摩擦力

1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

3）患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）使用便盆時應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。

4.皮膚護理

恰當(dāng)?shù)钠つw護理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。

1）皮膚監(jiān)測護士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。如采取恰當(dāng)措施，此期可逆。

2）保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环３制つw干燥。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應(yīng)膚濕度，因為粉末聚集在皮膚皺襞，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。如果病人有失禁，則需加強對會陰及肛周皮膚的護理，及時清潔弄臟的皮膚和更換衣物。

3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環(huán)境因素的影響。

5.營養(yǎng)

改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應(yīng)考慮進行鼻飼或靜脈補充。

增進病人營養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進創(chuàng)傷面愈合的重要條件。鼓勵病人活動。對長期臥床的患者，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

一、壓瘡分期

壓瘡各期對照表（美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色

II 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。

Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、傷口處理

1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護士應(yīng)做好評估，針對病人的個體情況制定恰當(dāng)有效的防護措施，并按照制定的計劃，盡力為病人做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。

2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標準消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標準消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無菌紗布抹干。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面滲液少時可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時必須要進行外科切開將膿液引流出來和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，每周1次，結(jié)果及時報告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請骨科醫(yī)生會診處理。（4）對瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)常可見關(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動多，傷口難以愈合。保護好關(guān)節(jié)面是護理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進行局部的減壓外，還應(yīng)保護關(guān)節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時，傷口清潔后進行手術(shù)治療以保護關(guān)節(jié)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。

4.可疑深層組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時可給予賽膚潤外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。

5．無法界定分期（1）當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。

第五篇：壓瘡護理

勤翻身

適當(dāng)?shù)捏w位和每兩小時翻一下身，以減少受壓部位的受壓時間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生。患者可按仰臥-左側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，電動旋轉(zhuǎn)床或翻轉(zhuǎn)床可輕便的幫助患者更換體位?；颊叻韨?cè)臥時，人體應(yīng)于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓。減壓設(shè)施

減壓設(shè)施包括動態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種。動態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床，利用電子充氣泵定時充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。靜態(tài)減壓設(shè)施如泡沫床墊、水床等。通過增加受力部位的面積減輕局部壓力，達到預(yù)防壓瘡的目的。

避免剪切力和摩擦力，半臥位時，床頭抬高應(yīng)小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪應(yīng)清潔平整，無褶皺，無渣屑，翻身時抬高患者，不拖拽扯拉，防止產(chǎn)生摩擦。

避免局部皮膚受刺激，患者易損區(qū)的皮膚接觸床單上的汗?jié)n，可使皮膚受到摩擦的可能性增大，因此，保持皮膚、床單和被褥的清潔和干燥，防止皮膚浸漬。尿失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2-3cm，每兩小時更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時調(diào)整更換紗布。促進局部血液循環(huán)

定時溫水擦浴，以促進血液循環(huán)，改善局部皮膚的營養(yǎng)狀況。

按摩，用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3-5分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500mL60%的乙醇中配制而成，4-5天后即可使用。保持皮膚清潔

病室環(huán)境及衛(wèi)生處置將患者安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內(nèi)，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。對長期臥床患者進行全身皮膚擦浴，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。也可以使用高的軟膏進行預(yù)防。改善全身營養(yǎng)狀況

研究表明在傷口愈合過程中能量、維生素和一些微量元素如維生素A、維生素B、維生素C和錳、鋅、銅等起著重要作用。早期識別營養(yǎng)不良并加以糾正，如攝入足夠的能量、蛋白質(zhì)及符合推薦標準的微量元素等，可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。進食困難者，可給與鼻飼飲食或靜脈高營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況。