第一篇：淺談護理干預(yù)對骨科患者壓瘡的預(yù)防

淺談骨科臥床患者壓瘡的防范對策

周莉

（四川省遂寧市第一人們醫(yī)院骨科，四川

遂寧 629000）

【摘要】：目的采取適宜的對策預(yù)防骨科臥床患者發(fā)生壓瘡，提高患者的生活質(zhì)量。方法：回顧性的將2014年收治住院且符合探討對象的患者136人作為對照組，將2015年住院且符合探討對象的患者145人作為觀察組，對照組患者進行常規(guī)護理，對觀察組患者進行充分評估，根據(jù)得分采取有效的預(yù)防對策。結(jié)果：對照組發(fā)生壓瘡5例，觀察組發(fā)生院內(nèi)壓瘡1例。

結(jié)論：對骨科絕對臥床病人實施有效防范對策，可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生及降低壓瘡發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】：骨科

壓瘡

臥床患者

防范對策

重點環(huán)節(jié)

骨科病房患者約有65~75%是需要絕對臥床休息的[1]，且骨折部位的疼痛或身體某部位的固定、牽引、制動使活動受限，或年老體弱等均可發(fā)生壓瘡，因此壓瘡發(fā)生的危險性也增高[2]，據(jù)統(tǒng)計壓瘡的發(fā)病率并沒有下降的趨勢，在不同護理環(huán)境下壓瘡流行率為4.7％一29.7％，通過護理干預(yù)預(yù)防壓瘡的發(fā)生是骨科護士工作的重點之一，一但發(fā)生，會給患者帶來極大的痛苦，嚴重者可危機生命，也是評定護理工作質(zhì)量的指標。我科從2015年1月通過對臥床患者采取綜合護理干預(yù)措施預(yù)防壓瘡，取得了較好的效果，現(xiàn)將報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

我院是一所二級甲等綜合性醫(yī)院，2014年1月～2015年12月收治住院絕對臥床（＞3天）且Braden評分≤18分患者病例281例,其中,男性173例,女性108例,年齡22～104歲,平均64.5（±2.6）歲。其中,頸椎損傷伴四肢癱3例,胸腰椎骨折合并下肢癱5例,單純椎體骨折62例,骨盆骨折且骨盆環(huán)破壞患者45例,股骨干骨折合并全身多處骨折36例,髖部骨折109例，其他21例（包括重度骨質(zhì)疏松癥13例，腫瘤轉(zhuǎn)移8例）。治療方法:骨牽引術(shù)50例,皮膚牽引術(shù)62例，石膏固定術(shù)16例,各類骨折手術(shù)治療201例，患者Braden評分為8～18分，合并糖尿病患者86例，高血壓患者113例，阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆患者）14例，失聰3例，聽力下降15例，視力下降9例。將2014年全年收治入院且符合探討對象的患者136人作為對照組，將2015年全年收治入院且符合探討對象的患者145人作為觀察組。兩組患者的年齡、性別、病情、治療比較在統(tǒng)計學(xué)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法：

1.2.1采用壓瘡發(fā)生率進行比較。

1.2.2對照組患者進行常規(guī)護理：保持皮膚清潔；保持床單元清潔、干燥、平整；定時協(xié)助翻身或按摩受壓部位。1.2.3防范對策

1.2.3.1觀察組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行充分評估，包括壓瘡危險因素及全身皮膚的評估，采用Braden評估法來評估發(fā)生壓瘡的危險程度。評估后根據(jù)分值、危險性高者填寫壓瘡高危報告表,護士長審核后于24 h內(nèi)上報醫(yī)院壓瘡監(jiān)控管理專項組,同時在科室記事欄白板上記錄高危人群床號，目的是既能方便下一班工作人員對病區(qū)壓瘡高危人群的了解，提高護理人員責(zé)任意識,又能引起醫(yī)護人員重視,取得患者和家屬的配合。1.2.3.2 管床護士針對不同程度的壓瘡風(fēng)險及家屬情況，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，并認真落實，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對危險程度高的患者進行嚴格交接班，發(fā)現(xiàn)問題責(zé)任落實到人頭，并給與減分處罰，增強護理人員的責(zé)任意識。

1.2.3.3健康宣教 健康教育是預(yù)防壓瘡的主要手段，“防重于治” [3]，有調(diào)查表明95%以上的患者和家屬對壓瘡的預(yù)防知識和出現(xiàn)壓瘡后如何處理知識掌握欠缺[3],所以對患者和家屬的健康教育從一入院即開始,針對外傷患者怕疼痛,不愿翻身,擔(dān)心固定、牽引裝置移位,而不敢翻身以及對定時翻身不理解、不配合的患者,使用圖片（壓瘡不同期的圖片）及壓瘡治療時間、方法、結(jié)果來說明壓瘡發(fā)生的危險性和危害性,讓其從思想上引起重視，指導(dǎo)預(yù)防壓瘡的方法,對護理措施達到護患共識。

1.2.3.4 交接班 重點白班與夜班之間交接，根據(jù)病區(qū)病人數(shù)及護士崗位情況將病區(qū)分組，我科將病床分為6小組，當班各組管床護士與交（或接）班者分別在床旁交接，發(fā)現(xiàn)問題及時分析、整改。對高危病人實行重點預(yù)防由護士長或上級護士制定相應(yīng)的預(yù)防指引并督導(dǎo)執(zhí)行，包括體位轉(zhuǎn)換、使用氣壓床減壓、營養(yǎng)支持及健康宣教等。

1.2.3.5壓瘡預(yù)防護理措施的落實：對皮膚高危因素的患者，科內(nèi)組織護理查房，制定個體化的預(yù)防措施；認真落實預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。護士長根據(jù)病人具體病情組織實施。?？谱o理小組成員每周組織1～2次查房，聽取管床護士匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

1.2.3.6 下班前“10分鐘管理”： 護士長或質(zhì)控護士通過查看患者情況對管床護士今日工作進行點評，對科內(nèi)Braden評分≤15分者，由管床護士重點回顧，以了解護士工作是否到位，患者壓瘡防范措施是否到位。

1.2.3.7 建立三級壓瘡管理制度：即管床護士、護士長及醫(yī)院壓瘡監(jiān)控小組[4]，管床護士或當班護士根據(jù)分值Braden≤12分、危險性高者填寫壓瘡高危者報告表或難免壓瘡報告表,護士長審核后于24 h內(nèi)上報醫(yī)院壓瘡監(jiān)控管理專項組，小組成員對每一位上報的患者進行現(xiàn)場評估、指導(dǎo)，跟蹤隨訪。

2.結(jié)果

對照組發(fā)生壓瘡共5例，脊髓損傷患者Ⅰ期壓瘡1例2處（骶尾部、右外踝部），Ⅱ期壓瘡1例骶尾部，股骨頸骨折并阿爾茨海默病Ⅲ期壓瘡1例（骶尾部），股骨頸骨折合并糖尿病、高血壓病患者發(fā)生Ⅰ期壓瘡（右臀部）、Ⅱ期壓瘡各1例（骶尾部），愈合時間10天至114天，給患者帶來痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)，降低了患者及家屬的滿意度，其中一例投訴到護理部。本組一膽總管癌全身骨轉(zhuǎn)移合并雙下肢動、靜脈血栓形成，多器官功能衰竭患者，骶尾部出現(xiàn)Ⅱ期壓瘡，3天后，患者因多器官功能衰竭而死亡，未引起患者家屬不滿意，患者家屬表示理解。兩組患者病情情況，見表1；兩組患者發(fā)生壓瘡的比例見表2 表1 兩組患者情況

組別 n 脊柱骨折 髖部骨折 股骨干骨折 骨盆骨折 脊髓損傷 其他

n n n

對照組 136 30 51 20 23 3 9

觀察組 145 32 58 16 22 5 12

表2兩組患者發(fā)生壓瘡的比例見表2 組別 n 壓瘡發(fā)生〔n（%）〕 治療時間（天）患者不滿意（n）患者不滿度（%）對照組 136 5（3.7%）33.2±2.6 1 80 觀察組 145 1（0.7%）3 0 100

X5.57 2P＜0.0

53.討論

壓瘡指在多種促成因素或混合因素條件下，皮膚或皮下組織由于壓力、或復(fù)合有剪切力和（或）摩擦力用而發(fā)生在骨隆突處的局部皮膚和（或）深部組織損傷[5]。常發(fā)生于身體受壓或缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，如骶尾部、足跟、枕部等處。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，是臥床和老年患者的一個災(zāi)難性并發(fā)癥，以復(fù)雜、難愈合的慢性傷口為臨床特征[6]。骨科病人因牽引固定或手術(shù)或疾病自身原因需要長期臥床，成為壓瘡易發(fā)生的高危人群。對于壓瘡，重在預(yù)防，及早治療，科學(xué)護理，才能取得良好效果。有研究報道，應(yīng)用Braden評分法對高?；颊卟扇♂槍π宰o理措施，壓瘡的發(fā)生率下降50%～60%[6]。壓瘡的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，其中壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、運動受限等是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的主要危險因素。我科2014年發(fā)生5例壓瘡，其中1例Ⅱ期壓瘡患者家屬對此極不滿，投訴到護理部，針對此事我科通過分析及總結(jié)整改措施：一是護士長的重視程度提高，制定下午下班前“10分鐘管理”，先查看患者，讓管床護士對患者進行充分評估及當班的護理工作是否到位，同時提高了當班護士的責(zé)任心，也保證了患者的安全。二是嚴格交接班制度的落實，責(zé)任落實到人頭。三是建立“三級”壓瘡管理制度，管床護士、護士長及醫(yī)院壓瘡監(jiān)控小組，護士長及壓瘡監(jiān)控小組加強質(zhì)控力度，護士長每月不定期檢查，質(zhì)控小組每季度不定期檢查。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取防范措施后觀察組壓瘡的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），故采取入院時充分評估及下班前“10分鐘管理”、護士長對高危人群采取的預(yù)防指導(dǎo)，明顯的降低了壓瘡的發(fā)生，增強了護理人員的責(zé)任意識，避免了護患糾紛，增加了患者、家屬的滿意度及醫(yī)護之間的有效溝通、合作，明顯的提高了護理工作質(zhì)量，值得在臨床護理工作中推廣應(yīng)用。

參考文獻

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第二篇：高危壓瘡患者護理

臨床高危壓瘡患者預(yù)防壓瘡的護理

壓瘡，是指由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致局部組織潰爛和壞死。高危壓瘡患者是指由于患者自身條件及制動等因素使壓瘡發(fā)生的風(fēng)險增加,經(jīng)過積極的采取預(yù)防措施仍可能發(fā)生壓瘡，包括癱瘓、長期臥床、行動不便、老年病人等等。目的：為了減輕高危壓瘡患者可能發(fā)生壓瘡的概率或者減輕發(fā)生壓瘡的級別，減輕患者的疼痛和損傷。

高危壓瘡的護理流程

對于新入院的患者，由接診護士按照壓瘡評估表，對其進行入院評估，確認是否為壓瘡高?；颊?＞15分)，填表申報，采取相應(yīng)的護理措施。包括給予定時翻身、氣墊床、局部吹氧，嚴格交接班制度，加強皮膚護理，改善營養(yǎng)，避免壓力與摩擦力，與護理員一起實施壓瘡預(yù)警護理，重視患者的整體情況，特別注意患者翻身前后的肢體功能位，24h內(nèi)上交護士長，護士長核實后，24h內(nèi)上交護理部，由護理部負責(zé)人員下科室核對、指導(dǎo)。住院期間，病情變化，由責(zé)任護士負責(zé)監(jiān)控記錄，出院時由責(zé)任護士填報轉(zhuǎn)歸情況。

高危壓瘡護理的實施

2.1 壓瘡高危確認

評估項目：①精神狀態(tài)：清醒1分，淡漠2分，混亂2分，昏迷4分，②大便情況：能控制1分，偶爾失禁2分，完全失禁但無腹瀉3分，完全失禁伴腹瀉4分，⑧小便情況：能控制或留置尿管1分，偶爾失禁2分，經(jīng)常失禁3分，完全失禁4分。④皮膚感覺：感覺正常工作1分，感覺異常2分，感覺遲鈍3分，感覺喪失4分，強迫體位5分。⑤皮膚狀況：彈性好1分，皮膚干燥老化2分，脫水或輕度水腫或高熱多汗3分，中度或重度水腫4分。⑥營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)好1分，營養(yǎng)稍差2分。營養(yǎng)差3分，惡病質(zhì)4分，超重或超輕5分。

2.2 高危壓瘡報告

院前壓瘡情況反饋(包括部位、面積、程度等)；患者或家屬意見，并簽名為證；接診護士簽名和時間；護士長簽名和時間；患者出科時轉(zhuǎn)歸情況記錄：出科時間、類別(出院、死亡、轉(zhuǎn)科)；難免壓瘡情況(發(fā)生、未發(fā)生)；已發(fā)情況(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、惡化)。一式兩份，一份交護理部，一份留科室。

2.3 高危壓瘡護理的預(yù)防處理

減輕壓力、改變體位、皮膚護理、指甲護理、床單位護理、加強營養(yǎng)、健康宣教等。

一、防止局部皮膚長期受壓

1、鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，每2個小時翻身1次，必要時30分鐘翻身1次。

2、減輕骨隆突處的壓力和支持身體空隙處，可用氣墊、海綿墊、水褲等。

3、對于使用夾板、石膏、牽引固定的病人，應(yīng)加強觀察局部皮膚的變化。

二、避免摩擦力和剪切力

1、采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。

2、病人翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)

3、正確使用便盆。

三、保持局部皮膚的清潔和干燥

1、保持床單、被服的清潔，皮膚清潔干燥。

2、不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。

四、按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環(huán)。

五、改善全身營養(yǎng)狀況。保證充足的營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。

2.4高危壓瘡護理的病例討論

對于新入院的帶入壓瘡、高?；颊吆妥≡浩陂g發(fā)生的壓瘡，需組織全科護理人員進行討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措施，并以書面形式上報護理部，以提高護理人員的防范意識和水平。

2.5 高危壓瘡護理記錄

由責(zé)任護士負責(zé)，責(zé)任組長監(jiān)控，3 高危壓瘡護理討論

高危壓瘡護理是護理工作的難點：積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵，我科強調(diào)在患者入院時即進行壓瘡高危評估，并對高?；颊哌M行重點的預(yù)防和積極主動的護理，做到班班交接(護士交護士、護理員交護理員)，做到全員知曉，有效地預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，往往清醒的患者容易忽視，有1例是消瘦，喜偏睡一側(cè)者，另1例是腦瘤轉(zhuǎn)移惡病質(zhì)者，2例均是清醒患者，在住院期間發(fā)生了壓瘡。在工作中不斷的總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)我科將體重情況和不良生活習(xí)慣加入了高危評估內(nèi)容，使壓瘡管理日趨科學(xué)化和客觀化。

壓瘡的防治及護理技術(shù)復(fù)雜，并非嚴格的規(guī)定就可杜絕，也不是單一的護理措施就可以防患于未然，只有集管理與預(yù)防為一體，才能更加有效的預(yù)防。引用壓瘡評估量表對患者進行評估，根據(jù)評分高低對高危的患者采取個性化護理，既可避免資源的浪費，又可把握重點人群以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使壓瘡的預(yù)防工作重點分明。

第三篇：護理干預(yù)在晚期腫瘤患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

護理干預(yù)在晚期腫瘤患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

摘要：目的：探討分析護理干預(yù)在晚期腫瘤患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用價值。

方法：選擇2012年1月～2014年1月在本院治療的28例晚期惡性腫瘤患者作為實驗組，并選取同時住院的33例晚期惡性腫瘤患者組成對照組，實驗組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予綜合護理，對照組患者僅給予常規(guī)護理。對比分析兩組患者的壓瘡發(fā)生率，分析護理干預(yù)在晚期腫瘤患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用價值。

結(jié)果：實驗組壓瘡發(fā)生率為3.57%（1/28），對照組壓瘡發(fā)生率為24.24%（8/33），X2=5.146，P=0.023，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可認為實驗組壓瘡發(fā)生率低于對照組。

結(jié)論：對晚期惡性腫瘤患者采取常規(guī)護理基礎(chǔ)上的綜合護理措施，可降低患者壓瘡發(fā)生率，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生，具有較大的臨床推廣應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：晚期腫瘤 壓瘡 護理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.369

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）06-0230-02

壓瘡，是由于身體局部長期受壓致使血液循環(huán)受阻，從而引起的皮膚及皮下組織缺血而發(fā)生水皰、潰瘍或壞疽[1]。晚期腫瘤患者身體狀況較差，長期臥床，且營養(yǎng)不良，極易發(fā)生壓瘡。壓瘡的發(fā)生不僅會增加患者發(fā)生感染的機會，而且影響其睡眠，大大降低患者生活質(zhì)量[2]。在以人為本的當今社會，降低壓瘡發(fā)生率，盡最大可能讓患者以最舒適的狀態(tài)度過人生的最后階段具有重要意義。因此，如何做好壓瘡護理也是腫瘤科護理工作者關(guān)心的問題[3]。本研究選擇2012年1月～2014年1月在我院治療的28例晚期腫瘤患者，給予常規(guī)護理基礎(chǔ)上的綜合護理防止壓瘡的發(fā)生，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。資料與方法

1.1 一般資料。本研究選擇2012年1月～2014年1月在本院治療的28例晚期惡性腫瘤患者作為實驗組，其中男16例，女12例，患者平均年齡（42.3±5.12）歲。對照組選自同期在我院接受治療的33例晚期惡性腫瘤患者，其中男15例，女18例，患者平均年齡（44.2±6.34）歲。所有患者均經(jīng)組織學(xué)或細胞學(xué)確診為惡性腫瘤，骨髓、心、肝、腎功能正常，預(yù)計生存期在3個月以上，患者入組時均無壓瘡發(fā)生，也無嚴重的感染灶，且依從性較好。入組前兩組患者基本資料如性別、年齡、體重、腫瘤類型和惡性程度方面均無顯著性差異（P>0.05），數(shù)據(jù)資料具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準，所有入選的患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法。對照組患者給予常規(guī)護理。實驗組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予綜合護理，護理措施包括：①護理人員應(yīng)加強責(zé)任心。②對患者及其家屬進行健康宣教和指導(dǎo)，避免壓瘡發(fā)生。③每2小時幫患者翻身一次，避免局部長期受壓。④勤洗澡，保持皮膚清潔干燥。⑤每日更換床單，保持床面平坦、清潔、柔軟、舒適。⑥每天幫患者按摩，促進局部血循環(huán)。⑦合理安排患者膳食，注意營養(yǎng)。⑧常與患者及其家屬交流溝通，提高患者的治療積極性。

1.3 觀察指標。一月后，觀察比較兩組患者的壓瘡發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)。采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用X2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

兩組患者壓瘡情況比較，實驗組壓瘡發(fā)生率為3.57%（1/28），對照組壓瘡發(fā)生率為24.24%（8/33），經(jīng)X2檢驗，X2=5.146，P=0.023，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可認為實驗組壓瘡發(fā)生率低于對照組。見下表1。討論

晚期惡性腫瘤患者通常存在不同程度低蛋白血癥，再加之本身身體狀況差，極易發(fā)生壓瘡[4，5]，給患者帶來更大的身體和精神的雙重折磨。因此，壓瘡發(fā)生率也逐漸成為許多醫(yī)療機構(gòu)評價護理效果的重要指標之一[6]。

壓瘡發(fā)生的常見原因有壓力、摩擦力、潮濕、活動障礙、嚴重營養(yǎng)不良、精神緊張[7，8]。針對壓瘡的發(fā)生原因，筆者認為避免身體局部長期集中受壓是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，因此勤翻身是經(jīng)濟有效的減壓措施之一。再者，外界環(huán)境也是壓瘡發(fā)生必不可少的條件，因而保持患者皮膚接觸的武林的干燥清潔也是預(yù)防壓瘡發(fā)生的可靠手段。經(jīng)常清洗皮膚、更換貼身衣物和被褥，可有效預(yù)防壓瘡。還有，減小皮膚與外界環(huán)境的摩擦力，如經(jīng)常性的使用改變臥位，使用足墊和腰墊。最后，合理膳食，增加膳食營養(yǎng)可以提高患者免疫力，在壓瘡預(yù)防中也可起到一定的效果。研究表明，每3小時幫患者翻身一次，可降低晚期惡性腫瘤壓瘡發(fā)生率。近期有研究顯示鼓勵患者營養(yǎng)膳食，增加患者生存信心，每天更換床單被褥，鼓勵患者每天洗澡也可有效降低患者壓瘡發(fā)生率。

本研究給予晚期惡性腫瘤患者常規(guī)護理基礎(chǔ)上的綜合護理，結(jié)果顯示，該護理方法可降低患者壓瘡發(fā)生率，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，具有較大的臨床推廣應(yīng)用價值。

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第四篇：壓瘡預(yù)防及護理

壓瘡預(yù)防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養(yǎng)狀況、局部皮膚狀態(tài)、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預(yù)防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據(jù)患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養(yǎng)：根據(jù)患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導(dǎo)要點

1.教會患者預(yù)防壓瘡措施，指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導(dǎo)功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據(jù)患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態(tài)，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預(yù)防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預(yù)防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續(xù)受壓，促進上皮組織修復(fù)。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。

（三）指導(dǎo)要點

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加創(chuàng)面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現(xiàn)壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫(yī)師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護理安全。

第五篇：壓瘡護理、制度、預(yù)防

一、定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。

四、危險因素易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：

①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期（I期）為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期（II期）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）表皮水泡逐漸擴大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范

用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：

1、保護皮膚，避免局部長期受壓

建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30度，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進皮膚血液循環(huán)

可采用溫水浴和適當按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機體營養(yǎng)狀況

對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。

預(yù)防壓瘡的護理措施

預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。

1.避免局部組織長期受壓

(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。

(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。

避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的便盆。

3.增進局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%乙醇或紅花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5min。

（2）電動按摩器按摩： 4.改善營養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。

壓瘡預(yù)防及護理工作規(guī)范要點：

工作目標：預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實施恰當?shù)淖o理措施，促進壓瘡愈合。

（1）遵循標準預(yù)防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。（2）評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，采取預(yù)防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。

（3）對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者及家屬，進行壓瘡治療。

（4）在護理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫(yī)師溝通進行處理。

（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導(dǎo)。

壓瘡防范登記管理制度

1、對院外帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的高危患者，要嚴格執(zhí)行壓瘡處理、預(yù)防、監(jiān)控管理。由責(zé)任護士填寫《入院帶壓瘡登記表》和《不可避免壓瘡評估表》，24h內(nèi)上報，同時在護理記錄中做好相應(yīng)記錄。

2、入院帶壓瘡的患者，責(zé)任護士根據(jù)皮膚壓傷分度給予相應(yīng)處理，特殊情況請護理部會診處理。護士長應(yīng)在24h內(nèi)報告科護士長。對院內(nèi)易發(fā)壓瘡的高?；颊撸蓄A(yù)防、監(jiān)控管理措施，同時每日做好護理記錄。

3、病區(qū)護士長應(yīng)于24h內(nèi)查看患者，檢查責(zé)任護士壓瘡護理措施是否落實，醫(yī)療、護理病歷記錄和評估是否客觀，并在報表上簽名。科護士長于48h內(nèi)、護理部主任于一周內(nèi)查看患者，檢查監(jiān)控壓瘡護理措施是否得力，給予相關(guān)指導(dǎo)，并在報表上簽名。

4、當患者轉(zhuǎn)科時，請將登記報表隨護理病歷一起送至轉(zhuǎn)入科室，并做好交接班。

5、當患者出院或死亡后將此表填寫完整后及時交護理部備案。

6、發(fā)生皮膚壓瘡而隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。