第一篇：醫(yī)院感染管理質量控制實施方案

****醫(yī)院感染管理質控目標與實施方案 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全；加強醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求對醫(yī)院感染進行監(jiān)測。針對醫(yī)療工作中的隱患、質控工作的重點，在全院范圍內構建一個以病人為中心、以質量為核心，保證正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理，促進我院醫(yī)院感染管理不斷發(fā)展，特制訂質量控制實施方案及計劃。

一、開展全院綜合性監(jiān)測，在此基礎上逐一開展目標性監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等進行監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制提供科學的依據(jù)，嚴防醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的發(fā)生。醫(yī)院感染控制指標監(jiān)測內容

二、衛(wèi)生學監(jiān)測標準

1、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準 標準 環(huán)境范圍標準 空氣物體表面醫(yī)務人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術室、普 通保護性隔離 室、供應室無菌≤200 ≤5 ≤5 區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、產房、嬰兒室、早產兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及?。?≤15 ≤15 房 監(jiān)測時間：根據(jù)不同的特殊重點部門，至少每個月監(jiān)測一次。當發(fā)生醫(yī)院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手的污染有關時，可隨時進行監(jiān)測。

2、醫(yī)療用品衛(wèi)生標準 ①凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數(shù)<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫(yī)療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛(wèi)生標準 ①使用中的消毒劑細菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監(jiān)測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監(jiān)測一次。

三、紫外線消毒效果監(jiān)測 日常監(jiān)測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監(jiān)測：對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)2測，新燈管的照射強度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強度監(jiān)測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監(jiān)測一次。2參考值：使用中的照射強度不低于70μW/cm。新購進的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測指標

1、二級醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。

2、二級醫(yī)院感染漏報率≤20％。

3、二級醫(yī)院無菌手術切口感染率≤0.5％。

4、二級醫(yī)院無菌手術切口甲級愈合率≥90％。

5、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測： 化學監(jiān)測應每包進行，手術包需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監(jiān)測日常應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

六、培訓 針對以上醫(yī)院感染控制指標將在每年的培訓內容里涵蓋，要求各科及門診監(jiān)控小組組織本科室人員學習、培訓醫(yī)院感染管理的有關知識。

七、醫(yī)院感染質量控制管理 針對我院醫(yī)院感染管理制度、職責、規(guī)范、控制指標及各科考核細則的制定并落實情況，院感科、護理部、醫(yī)務科每月或每季度對科室進行醫(yī)院感染管理質量控制考核，將考核后結果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第二篇：醫(yī)院感染管理控制實施方案

醫(yī)院感染管理控制實施方案

預防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務工作者應履行的社會責任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務人員的自身安全的需要。因此，預防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責，而是涉及多學科及全體醫(yī)務人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，悅樂鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理委員會根據(jù)國家及有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，修訂完善本院醫(yī)院感染質量管理控制實施方案。醫(yī)院感染管理科具體負責對修訂的方案組織實施、監(jiān)督和評價。重點科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；醫(yī)療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理；法定傳染病的管理；醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理；職業(yè)暴露處理管理，以及感染科、手術室、等重點部門及高危科室的管理，協(xié)助質控、藥劑科對抗菌藥物臨床應用進行管理。

一．醫(yī)院感染管理組織機構

醫(yī)院感染管理實行二級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，下設醫(yī)院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組。二．完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。1．醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負責感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報告，由感染科專職人員收集感染卡片進行統(tǒng)計分析。計劃用3年時間完成院感基礎發(fā)病率調查，為目標性監(jiān)測做準備。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時，應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進行流行病學調查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。檢驗室遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應在兩個小時以內向醫(yī)院感染委員會報告并承擔相關的監(jiān)測工作。

2．環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測： 空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院感染管理科及檢驗科完成采樣工作，細菌的分離或培養(yǎng)由感染科送出檢測，一般3到6月監(jiān)測一次，納入質量控制考核標準。

3． 毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是高壓鍋、戊二醛的監(jiān)測，每年由供應室進行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。

三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理

1．消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導。2．抗菌藥物合理應用的管理：質控科的對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨床科室應根據(jù)國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規(guī)范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應用指導小組的監(jiān)督、檢查和指導。

3．醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物處理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定

臨床醫(yī)技科室應遵照醫(yī)院有關醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運送情況。

4.污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。5．重點科室和部門的醫(yī)院感染管理：根據(jù)《醫(yī)療感染管理辦法》和《消毒技術規(guī)范》的要求，加強重點科室部門的醫(yī)院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品，如各種導管，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

3、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。

5、內鏡的清洗消毒應按照衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的要求進行。

6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

（1）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。（2）清洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。

8、醫(yī)院應該在實施標準預防的基礎上，根據(jù)其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應隔離措施。

五、加強手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據(jù)國家衛(wèi)生部的《手衛(wèi)生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進手衛(wèi)生設施的逐步改善，促進和提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預防和減少醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進行無菌操作前后，進入燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）接觸血液、體液和被污染的物品后。（2）接觸特殊感染病原體后。（3）脫手套后。

六、職業(yè)暴露的預防

根據(jù)國家有關醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護的規(guī)定如《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》要求，重新或調整“職業(yè)暴露事故處理小組”制定相應有效的規(guī)章制度，制定醫(yī)院診療技術操作規(guī)程，正確處理一次性用品，加強職業(yè)暴露的防護工作的技術指導。醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露，應按照“醫(yī)務人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、報登記，接受職業(yè)暴露事故處理小組的咨詢指導。切實保障臨床一線醫(yī)務人員的工作、健康安全。

七、醫(yī)院感染知識培訓

1.醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有：無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學等知識。

2.培訓的安排：新上崗人員、前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫(yī)務人員每年應接受醫(yī)院感染知識的培訓，時間不少于4學時。

八、各科室應該根據(jù)本方案制定本科室的醫(yī)院感染控制方案和措施。

第三篇：醫(yī)院感染控制實施方案

***醫(yī)院醫(yī)院感染控制實施方案

【醫(yī)院感染管理控制目標】 1．醫(yī)院感染發(fā)病率≤10%。2．醫(yī)院感染漏報率≤l0%。

3．無菌手術切口感染發(fā)生率≤1.5%，無菌切口甲級愈合率≥97%。4．消毒滅菌合格率l00%。5．一人一針一管執(zhí)行率l00%。

6．使用中皮膚消毒劑，細菌數(shù)≤l0cfu/ml，其他的消毒劑細菌數(shù)≤l00cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監(jiān)測一次。7．使用中滅菌劑：每季度監(jiān)測一次，無菌生長。戊二醛化學監(jiān)測每周不少于一次。

8．使用中紫外線燈管照射強度：普通30w直管紫外線燈應≥70 UW／cm2。使用壽命：即由新燈的強度降低到70μW/cm2（功率≥30W），或降低到原來新燈強度的70%（功率＜30W）應不低于1000h。9．壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測。1 0．進入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。

11．母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員手，不得檢出沙門菌。

12．各種消毒后的內鏡細菌總數(shù)<20cfu／件，不得檢出致病菌；滅菌后內鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。13．一次性注射器、輸液器每批進行熱源監(jiān)測。

14．血液凈化系統(tǒng)：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，不得檢出致病微生物。

15．醫(yī)院感染暴發(fā)定義：短時期內出現(xiàn)3例以上（含3例）相同部位或不同部位醫(yī)院時應立即電話報告醫(yī)院感染管理科，隨后補報醫(yī)院感染報告卡。醫(yī)院發(fā)生5例的醫(yī)院感染，因感染導致死亡，因感染導致3人以上人身損害，醫(yī)院應當在12小時內報告衛(wèi)生局與疾病控制中心。醫(yī)院發(fā)生10例的醫(yī)院感染，發(fā)生特殊或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，發(fā)生重大公共影響或不良反應的醫(yī)院感染，醫(yī)院應當于2小時內報告衛(wèi)生局與疾病控制中心。

16．建立健全抗感染藥物應用的管理制度，抗感染藥物應用率力爭控制在50%以下。

17．采用前瞻性監(jiān)測和回顧性調查相結合的方法進行全面綜合性監(jiān)測。

18．醫(yī)務人員醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓每年每人不少于6學時；專職管理人員每年每人不少于15學時；新上崗人員崗前培訓每年不少于3學時。

19．物體表面消毒效果的監(jiān)測各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標準：

物體表面：Ⅰ-Ⅱ類區(qū)域，物表細菌總數(shù)≤5CFU/cm2；Ⅲ-Ⅳ類區(qū)域：細菌總數(shù)≤10CFU/cm2。

空氣監(jiān)測： Ⅰ類區(qū)域潔凈手術部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數(shù)要求應遵循GB50333。

Ⅱ類區(qū)域（非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)）空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4CFU/(15min、直徑9.0cm平皿)。

Ⅲ-Ⅳ類區(qū)域（兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房）空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4CFU/(5min、直徑9.0cm平皿)。

手衛(wèi)生效果的監(jiān)測：手衛(wèi)生合格的判斷標準。a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/ cm2。b)外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。

20．連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產兒暖箱濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應每日更換滅菌水。

21．醫(yī)療廢物應分類收集，無害化處理，雙交接、雙登記、雙簽名。

【醫(yī)院感染管理控制措施】

1．健全醫(yī)院感染三級網絡體系：三級網絡為醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室感染管理小組。醫(yī)院感染委員會每季度必須召開會議，遇到重大問題時要立即召開會議，充分發(fā)揮三級網絡作用。

2．實施醫(yī)院感染控制的全面教育。

(1)醫(yī)院感染管理專職人員必須經過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位進行培訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

(2)培訓內容包括：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理相關的理論、法律、法規(guī)、規(guī)章制度等；預防和控制醫(yī)院感染的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。

3．搞好醫(yī)院感染全面監(jiān)測。

(1)做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測：臨床醫(yī)師根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》，要求認真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測表，出現(xiàn)感染病例及時上報，院感科采取目標性調查與回顧性調查相結合的方法，對在院病人和出院病歷進行檢查。發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報現(xiàn)象，及時反饋回科室，責成主管醫(yī)師補報，并與科室考評掛鉤。

(2)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：各科室每月對科內無菌物品監(jiān)測，每季度對使用中的消毒液、消毒物品進行監(jiān)測。高危重點科室增加對物體表面、空氣、工作人員手進行全面監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科抽查。針對重點部門、重點科室的醫(yī)院感染現(xiàn)象進行重點、目標性的微生物監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結果提出改進措施，使醫(yī)院感染管理更具有科學性。(3)加強消毒滅菌效果監(jiān)測。

4．對一次性使用無菌醫(yī)療用品加強管理。

醫(yī)院感染管理科定期去督查采購部門登記賬冊，每季度督查消毒藥械有效證件。

5．加強抗菌藥物合理應用。

認真貫徹執(zhí)行《安徽省抗菌藥物合理使用指導原則》，合理使用抗生素，減少抗生素應用的毒副反應及耐藥細菌的產生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報各科室抗生素使用率、標本送檢率，力爭使抗生素使用率<50%。

6．加強醫(yī)療廢物管理：認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定及我院醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫時貯存環(huán)節(jié)進行嚴格管理。分層次進行人員培訓，加強職業(yè)安全教育，確保醫(yī)療廢物的管理達到安全、規(guī)范。

【醫(yī)院感染管理監(jiān)督保障部門職責】

1．醫(yī)院感染管理科的主要職責。

(1)對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。

(2)對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

(3)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計、分析與反饋，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。

(4)對醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術與醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。

(5)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。

(6)對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。

(7)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。

(8)對醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染相關知識培訓。(9)參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

(10)對消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關證明進行審核。

(11)組織開展醫(yī)院感染預防與控制工作的科學研究。(12)完成醫(yī)院感染管理委員會和院領導交辦的其他工作。2．醫(yī)務部在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。

(1)將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質量管理，考核評分分值不低于醫(yī)療質量控制總分的10%。

(2)督促醫(yī)務人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)與規(guī)章制度。

(3)組織醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染相關知識培訓。(4)督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。(5)監(jiān)督檢查醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護

(6)負責牽頭多部門對耐藥菌進行監(jiān)測和抗菌藥物耐藥性預警(7)負責聯(lián)合多部門對消毒藥械管理監(jiān)督檢查

(8)協(xié)助醫(yī)院感染管理部門調查、控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行，組織對患者的治療及善后處理。

3．護理部在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。

(1)將醫(yī)院感染管理納入護理質量管理，考核評分分值不低于護理質量控制總分的20%。

(2)督促護理人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染相關法律、法規(guī)與規(guī)章制度。

(3)組織護理人員參加醫(yī)院感染相關知識培訓。

(4)檢查、落實護理人員嚴格執(zhí)行消毒、隔離、無菌技術操作規(guī)程。

(5)監(jiān)督檢查護理人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護

(6)檢查、落實重點部門嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染預防控制標準操作規(guī)程

(7)加強一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。(8)正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護工作。4．后勤保障部在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1)與醫(yī)院感染管理科共同審評醫(yī)院新建、改建、擴建建筑設計方案。

(2)負責組織醫(yī)療廢物分類收集、運送、臨時貯存、轉運、交接、資料保存工作。

(3)負責組織污水處理、排放符合國家“污水排放標準”。(4)加強營養(yǎng)室衛(wèi)生管理符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

(5)負責醫(yī)院滅蚊、蠅、鼠、蚤、蟑螂管理工作。5．藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1)監(jiān)測抗菌藥物不良反應。(2)管理抗菌藥物臨床應用。(3)通報抗菌藥物使用情況。

(4)開展抗菌藥物合理用藥培訓。(5)提供合理用藥信息。

(6)按照國家相關規(guī)定檢查消毒劑證件有效性，規(guī)范消毒藥劑采購、驗收與貯存。

(7)指導醫(yī)務人員正確掌握消毒劑使用知識。6．檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1)開展醫(yī)院感染微生物常規(guī)監(jiān)測工作。(2)定期匯總、分析、公布細菌走勢及耐藥情況。(3)按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務。(4)正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物。

(5)承擔醫(yī)院感染暴發(fā)流行時的相關檢測工作。

(6)配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌目標性監(jiān)測工作。7．臨床科室的醫(yī)院感染管理小組在科主任領導下開展工作應履行的職責。

(1)實施醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測與暴發(fā)流行監(jiān)測。

(2)及時報告醫(yī)院感染散發(fā)病例與暴發(fā)病例，及時送細菌學檢查。

(3)合理使用抗生素，按分線分級規(guī)定使用抗生素。(4)嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和標準預防方法。(5)按規(guī)定開展醫(yī)院消毒效果監(jiān)測。

(6)監(jiān)測多重耐藥菌，執(zhí)行接觸隔離預防措施。

(7)組織全體醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染相關法律、法規(guī)，落實醫(yī)院

感染預防與控制措施。

(8)加強一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。(9)正確執(zhí)行病區(qū)環(huán)境清潔、消毒方法。

8．醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責。(1)遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省《實施<抗菌藥物臨床應用指導原則>管理辦法》等相關規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(2)認真貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。

(3)掌握醫(yī)院感染診斷原則和診斷標準，對住院病人實施住院期間全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告和送病原學檢查，及時采取針對性治療措施。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢應立即報告醫(yī)院感染管理科，協(xié)助流行病學調查，屬于法定傳染病的應按《傳染病防治法》規(guī)定上報，做好相關消毒隔離工作。

(5)認真遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)暴露防護，正確進行各項技術操作，防止銳器刺傷。

(6)正確執(zhí)行醫(yī)療廢物無害化處置和管理工作。

(7)積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染相關知識培訓，每人每年不少于6學時。

(8)配合科主任和護士做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

第四篇：醫(yī)院感染管理控制實施方案DOC

醫(yī)院感染管理控制實施方案

預防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務工作者應履行的社會責任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務人員的自身安全的需要。因此，預防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責，而是涉及多學科及全體醫(yī)務人員的系統(tǒng)工程。醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，寧明華生醫(yī)院感染管理委員會根據(jù)國家及廣西新出臺的有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，修訂完善本院醫(yī)院感染質量管理控制實施方案。醫(yī)院感染管理科具體負責對修訂的方案組織實施、監(jiān)督和評價。

醫(yī)院感染管理工作重點仍以醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)、登記報告(獲取真實的醫(yī)院基礎感染率)；重點科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測；醫(yī)療廢物的管理；消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理；法定傳染病的管理；醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理；職業(yè)暴露處理管理，以及感染科、口腔科、手術室、產房、新生兒搶救室、內鏡室、血透室等重點部門及高?？剖业墓芾恚瑓f(xié)助質控、藥劑科對抗菌藥物臨床應用進行管理。

一．醫(yī)院感染管理組織機構。醫(yī)院設置醫(yī)院感染管理科，配備感染預防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士。二．完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。

1．醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測兩種方法。目前我院實行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負責感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報告，由感染科專職人員收集感染

卡片進行統(tǒng)計分析。計劃用2年時間完成院感基礎發(fā)病率調查，為目標性監(jiān)測做準備。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時，應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進行流行病學調查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。細菌室負有向醫(yī)院感染管理科匯報病原體分離和耐藥情況的責任，遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應承擔相關的監(jiān)測工作。

2．環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測： 空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院感染管理科完成采樣工作，一般一季度監(jiān)測一次，納入質量控制考核標準。

3． 消毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中消毒劑每季度進行一次微生物監(jiān)測，滅菌劑每月監(jiān)測一次，由醫(yī)院感染管理科負責；使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是壓力滅菌器的監(jiān)測，每周由供應室進行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。

三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理

1．消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導。

2．抗菌藥物合理應用的管理：協(xié)助藥劑科、質控科的對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨床科室應根據(jù)國家和廣西壯族自治區(qū)有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規(guī)范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應用指導小組的監(jiān)督、檢查和指導。

3．醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物處理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定，臨床醫(yī)技科室

應遵照醫(yī)院有關醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運送情況。

4．重點科室和部門的醫(yī)院感染管理：根據(jù)《醫(yī)療感染管理辦法》和《消毒技術規(guī)范》的要求，加強重點科室部門的醫(yī)院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；，內窺鏡選用2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

3、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。呼吸機管道應遵照國家或國際“呼吸機相關肺炎的預防指南”定期更換、消毒。

5、內鏡的清洗消毒應按照衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的要求進行。

6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

（1）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。

（2）清洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。（３）接觸血液、體液和被污染的物品后。

8、醫(yī)院應該在實施標準預防的基礎上，根據(jù)其不同的傳播途徑，對

感染性疾病采取相應隔離措施。

五、加強手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據(jù)國家衛(wèi)生部的《手衛(wèi)生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進手衛(wèi)生設施的逐步改善，促進和提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預防和減少醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。臨床重點科室應安裝干手設施和非手觸式水龍頭設施，購入一些手消毒劑，解決醫(yī)護人員在進行連續(xù)性診療的間隙手衛(wèi)生工作欠缺的問題，方便醫(yī)護人員進行連續(xù)診療時使用。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進行無菌操作前后，進入和隔開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、血透室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。（2）接觸血液、體液和被污染的物品后。（3）接觸特殊感染病原體后。（4）脫手套后。

六、職業(yè)暴露的預防

根據(jù)國家有關醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護的規(guī)定如《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》要求，重新或調整“職業(yè)暴露事故處理小組”制定相應有效的規(guī)章制度，制定醫(yī)院診療技術操作規(guī)程，正確處理一次性用品，加強職業(yè)暴露的防護工作的技術指導。醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露，應按照“醫(yī)務人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、報登記，接受職業(yè)暴露事故處理小組的咨詢指導。切實保障臨床一線醫(yī)務人員的工作、健康安全。

七、醫(yī)院感染知識培訓

1.醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有：無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學等知識。

2.培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫(yī)務人員每年應接受醫(yī)院感染知識的培訓，時間不少于4學時。

八、各科室應該根據(jù)本方案制定本科室

醫(yī)院感染控制方案

一、壓力蒸汽滅菌監(jiān)控

1、工藝監(jiān)控（程序監(jiān)控）

2、化學指示劑監(jiān)測

使用衛(wèi)生部許可的3M公司指示膠帶、卡帶，貼在每一件物品上監(jiān)測。大手術包、敷料包中心置指示卡進行監(jiān)測。

3、生物指示劑監(jiān)測

每月監(jiān)測。在爐內3個弱點位置輪流用嗜熱脂肪桿菌芽胞片進行監(jiān)控。即上層中、中層前、排氣口3個點。如生物指示劑呈陽性情況，則尋找原因，并停發(fā)物品及重新滅菌。二、一次性輸液器、注射器的監(jiān)測

每批從庫房領入的輸液器注射器，用于注入血管的器具，每一個批號抽取三件進行熱源監(jiān)測（內毒素）試驗、細菌培養(yǎng)及微粒監(jiān)測。

三、無菌物品監(jiān)控

無菌物品一人一用一滅菌，常用無菌敷料罐每天更換并滅菌；提倡使用小包裝。高壓消毒無菌物品七天過期；手術室無菌持物鉗（干鉗）及器皿一手術一更換。每月手術室、供應室自行對各類無菌物品抽樣進行細菌培養(yǎng)。

四、抽真空試驗（BD）

每天用BD試驗包置于滅菌器下層、中間進行常規(guī)滅菌，檢驗滅菌器的抽真空效果及滅菌器的密封程度。

五、紫外線燈的監(jiān)控

1、日常監(jiān)測：保持紫外線燈管的清潔，每一周及作空氣消毒前用75％乙醇棉球擦拭。紫外線燈安裝高度應距地面1.5～2米。照射時間30~60分鐘，使用后記

錄照射時間及簽全名，累計照射時間不超過1000小時。

2、物理監(jiān)測：照射強度每半年監(jiān)測一次，使用中燈管不低于70uw/cm2，新安裝的紫外線燈照射強度不低于90uw/cm2。

六、消毒滅菌效果監(jiān)測

1、生物監(jiān)測：①各種使用中的消毒劑及消毒后的內窺鏡及其消毒物品，每季度監(jiān)測，不得檢出致病微生物；各種使用中的滅菌劑及滅菌后的內窺鏡、活檢鉗和滅菌物品每月監(jiān)測。②手術室每月對常規(guī)器械、術野皮膚、消毒后物品等抽查取樣監(jiān)測。

2、化學監(jiān)測：每日用XC型消毒濃度測試紙對各類物品初步消毒浸泡液（含氯消毒劑）進行監(jiān)測。

七、環(huán)境衛(wèi)生學（包括空氣、物體表面及醫(yī)務人員的手）監(jiān)測

手術室、ICU室、各病區(qū)治療室、注射室、移植病房、血庫、復蘇室、中心配藥室、內鏡室、口腔室、血液病區(qū)、門診手術室、供應室無菌區(qū)等重點部門每月做環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

八、常用器械、物品消毒使用標準。

1、氧氣濕化瓶做到一人一用一更換，濕化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或環(huán)氧乙烷消毒。

2、霧化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌鉗、開口器、一人一用一消毒。

3、人工呼吸機：一人一用一消毒，做好終末消毒處理。

4、灌腸筒、肛管、鼻咽沖洗器、婦科沖洗器采用一次性。

5、引流瓶、橡膠引流管：每日更換（一次引流袋每周更換一～二次）。

九、醫(yī)院監(jiān)控措施

1、各科室自查。根據(jù)不同的重點部門每1～3月對環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān) 測。

2、每月院控感小組檢查各科控感工作執(zhí)行及完成情況，與每季度醫(yī)療質量交叉 檢查分值掛勾。

3、控感與職工保健科、護理部不定期抽查。

4、市疾病控制中心每年抽樣監(jiān)測2次。

十、醫(yī)院感染資料監(jiān)控

按衛(wèi)生部編寫醫(yī)院內感染部位的診斷標準，對>10％出院病人病歷進行審核、匯總，統(tǒng)計。對全院院內感染發(fā)病率、各科室感染發(fā)病率、感染部位發(fā)病率、醫(yī)院感染高危人群、醫(yī)院感染的危險因素、院內感染漏報率進行監(jiān)測。

醫(yī) 院 感 染 管 理 控 制 實 施 方 案

第五篇：平安醫(yī)院感染管理控制實施方案

平安醫(yī)院感染管理控制實施方案

預防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務工作者應履行的社會責任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務人員的自身安全的需要。因此，預防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分。根據(jù)國家有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，修訂完善本院醫(yī)院感染質量管理控制實施方案。醫(yī)院感染管理科具體負責對修訂的方案組織實施、監(jiān)督和評價。一．醫(yī)院感染管理組織機構。醫(yī)院設醫(yī)院感染管理科，配備感染預防、控制兼職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任任組長，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士。二．完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。

1．醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測兩種方法。目前實行全面綜合性監(jiān)測，主要由臨床各科室醫(yī)院感染管理小組負責感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報告，由感染科兼職人員收集感染卡片進行統(tǒng)計分析。如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時，應立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進行流行病學調查和環(huán)境、物品監(jiān)測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。2．環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測： 空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院感染管理科完成采樣工作，送市疾病控制中心，一般一季度監(jiān)測一次，納入質量控制考核標準。

3． 消毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中消毒劑每季度進行一次微生物監(jiān)測，滅菌劑每月監(jiān)測一次，由醫(yī)院感染管理科負責；使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是壓力滅菌器的監(jiān)測，每周由供應室進行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。

三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理

1．消毒產品的管理：消毒產品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導，具體包括產品購入的質量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導。

2．抗菌藥物合理應用的管理：協(xié)助藥劑科對臨床抗菌藥物合理應用指導進行督導，定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌藥物應用，制定限用和輪換制度；臨床科室應根據(jù)國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規(guī)范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應用指導小組的監(jiān)督、檢查和指導。

3．醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物處理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定，臨床醫(yī)技科室應遵照醫(yī)院有關醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產生的開始進行分類收集、運送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運送情況。

4．重點科室和部門的醫(yī)院感染管理：根據(jù)《醫(yī)療感染管理辦法》和《消毒技術規(guī)范》的要求，加強重點科室部門的醫(yī)院感染管理。四．消毒、滅菌與隔離的原則

1、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先除去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品性能選用物理功化學方法進行消毒滅菌。耐濕物品滅菌首選滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等到首選壓力蒸汽滅菌；，內窺鏡選用2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒可選化學方法。

3、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑性能、作用、使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。呼吸機管道應遵照國家或國際“呼吸機相關肺炎的預防指南”定期更換、消毒。

5、內鏡的清洗消毒應按照衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的要求進行。

6、地面的清潔和消毒應達到以下要求：

（1）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立刻以含氯消毒劑擦洗。

（2）清洗工具使用后應先消毒、洗凈、再涼干。（３）接觸血液、體液和被污染的物品后。

8、醫(yī)院應該在實施標準預防的基礎上，根據(jù)其不同的傳播途徑，對感染性疾病采取相應隔離措施。

五、加強手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性和依從性：根據(jù)國家衛(wèi)生部的《手衛(wèi)生指南》，制作各類宣傳圖片，加強各級醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進手衛(wèi)生設施的逐步改善，促進和提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的自律性與依從性，是預防和減少醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。

1、洗手指征：

（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵入性診療操作前后。

（2）進行無菌操作前后，進入和隔開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

（3）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套后。

2、手消毒指征：

（1）進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。（2）接觸血液、體液和被污染的物品后。（3）接觸特殊感染病原體后。（4）脫手套后。

六、職業(yè)暴露的預防

根據(jù)國家有關醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護的規(guī)定如《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》要求，重新或調整“職業(yè)暴露事故處理小組”制定相應有效的規(guī)章制度，制定醫(yī)院診療技術操作規(guī)程，正確處理一次性用品，加強職業(yè)暴露的防護工作的技術指導。醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露，應按照“醫(yī)務人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、報登記，接受職業(yè)暴露事故處理小組的咨詢指導。切實保障臨床一線醫(yī)務人員的工作、健康安全。

七、醫(yī)院感染知識培訓

1.醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓，內容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類人員必須掌握。專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有：無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防，控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學等知識。

2.培訓的安排：新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫(yī)務人員每年應接受醫(yī)院感染知識的培訓，時間不少于4學時。

2011-1-21