第一篇：第二季度醫(yī)院感染管理控制檢查質(zhì)量信息反饋

第二季度醫(yī)院感染管理控制檢查質(zhì)量信息反饋

為貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，有效的控制醫(yī)院的感染，根據(jù)我院實(shí)際，感控辦定期不定期到相關(guān)科室進(jìn)行的監(jiān)督、檢查，現(xiàn)將第二季度醫(yī)院感染管理信息反饋如下：

一、消毒滅菌效果監(jiān)測：抽查各科室使用中的消毒滅菌劑，消毒滅菌后的器械和物品進(jìn)行監(jiān)測，全部達(dá)標(biāo)。

二、發(fā)病率監(jiān)測：醫(yī)院感染發(fā)率在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，無醫(yī)院感染暴發(fā)和流行。

三、科室管理方面：大部分醫(yī)護(hù)人員都嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。但個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作不規(guī)范、七步洗法操作不熟練、手衛(wèi)生依從性差。個(gè)別科室消毒記錄不及時(shí)，物品擺放較亂，止血帶未做到一人一用一滅菌。四、一次性使用醫(yī)療器械用品及醫(yī)療廢物管理較規(guī)范，個(gè)別科室使用后的注射器、輸液管未及時(shí)毀形處理。醫(yī)療垃圾和生活垃圾有混裝現(xiàn)象。個(gè)別使用后的針頭沒有放入利器盒。個(gè)別科室地面遺留有污染的棉簽。

五、紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測全部達(dá)標(biāo)。

以上存的問題原因分析：

1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。

2、個(gè)別科室對醫(yī)院感染管理工作重視不夠。

3、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)管理，提高醫(yī)院感染控制管理意識(shí)。

2、對使用后的一次性醫(yī)療用品，做好監(jiān)督檢查工作。

3、規(guī)范操作，重視院感制措施在醫(yī)療護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)的落實(shí)。

新蔡信和醫(yī)院感控辦2016-6-30

第二篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實(shí)施方案

****醫(yī)院感染管理質(zhì)控目標(biāo)與實(shí)施方案 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控工作，并根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求對醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測。針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)以病人為中心、以質(zhì)量為核心，保證正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理不斷發(fā)展，特制訂質(zhì)量控制實(shí)施方案及計(jì)劃。

一、開展全院綜合性監(jiān)測，在此基礎(chǔ)上逐一開展目標(biāo)性監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素等進(jìn)行監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)的依據(jù)，嚴(yán)防醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的發(fā)生。醫(yī)院感染控制指標(biāo)監(jiān)測內(nèi)容

二、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

1、各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 環(huán)境范圍標(biāo)準(zhǔn) 空氣物體表面醫(yī)務(wù)人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術(shù)室、普 通保護(hù)性隔離 室、供應(yīng)室無菌≤200 ≤5 ≤5 區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及?。?≤15 ≤15 房 監(jiān)測時(shí)間：根據(jù)不同的特殊重點(diǎn)部門，至少每個(gè)月監(jiān)測一次。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的污染有關(guān)時(shí)，可隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

2、醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫(yī)療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ①使用中的消毒劑細(xì)菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監(jiān)測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監(jiān)測一次。

三、紫外線消毒效果監(jiān)測 日常監(jiān)測：包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。照射強(qiáng)度監(jiān)測：對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)2測，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強(qiáng)度監(jiān)測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監(jiān)測一次。2參考值：使用中的照射強(qiáng)度不低于70μW/cm。新購進(jìn)的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測指標(biāo)

1、二級醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。

2、二級醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20％。

3、二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％。

4、二級醫(yī)院無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥90％。

5、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測： 化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)；生物監(jiān)測日常應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

六、培訓(xùn) 針對以上醫(yī)院感染控制指標(biāo)將在每年的培訓(xùn)內(nèi)容里涵蓋，要求各科及門診監(jiān)控小組組織本科室人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)醫(yī)院感染管理的有關(guān)知識(shí)。

七、醫(yī)院感染質(zhì)量控制管理 針對我院醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、規(guī)范、控制指標(biāo)及各科考核細(xì)則的制定并落實(shí)情況，院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月或每季度對科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考核，將考核后結(jié)果反饋科室督促整改、同時(shí)通報(bào)全院并與科室及個(gè)人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3

第三篇：檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1室內(nèi)環(huán)境整潔，每天工作前，后使用含氯消毒液進(jìn)行操作臺(tái)面和地面擦拭。

2冰箱內(nèi)不準(zhǔn)存放個(gè)人物品。

3靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)一人一針一管一片。

4試用合格的一次性檢驗(yàn)用品。

5檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

6使用后的廢棄物不得隨意丟棄，進(jìn)行無害化處理，各類廢棄標(biāo)本分類處理。

7嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾廢物，醫(yī)療廢物按要求進(jìn)行分類處理和交接。

第四篇：口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

科室 檢查日期 年 月 日 得分 內(nèi)容要求 評價(jià)方法 扣分 得分 存在問題

一、制定并落實(shí)口腔科診療器械消毒工無相應(yīng)制度或有制度未落實(shí)扣0.2分 作的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立、健全消毒管理責(zé)任制。（5分）

二、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生

1、診療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開。學(xué)和醫(yī)院感染控制要求。（5分）

2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率100%，一次不合格扣5分。不符合要求扣0.2分

三、手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行情況符合要求，1、診室配備流動(dòng)水、肥皂或洗手液、速干免洗手消毒液、干手設(shè)施。肥皂要干燥、清潔存放。隔離防護(hù)措施執(zhí)行到位。以監(jiān)測為主

2、在診療操作時(shí)穿工作服、戴口罩、帽子。（10分）

3、每次操作前、后嚴(yán)格洗手或者手消毒，醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人更換一付手套并洗手或者手消毒一項(xiàng)不符合要求扣0.2分（使用快速免洗手消毒液）

四、口腔科診療器械清洗、消毒、滅菌，反復(fù)使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡、清洗、注油然后再進(jìn)行消毒和滅菌。

符合相關(guān)規(guī)范要求。以監(jiān)測為主（10分）不符合要求扣0.5分

五、根據(jù)口腔診療器械的危險(xiǎn)程度及材

1、牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等一人一滅菌。質(zhì)特點(diǎn)，選擇適宜的消毒或滅菌方法。

2、口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等一人一消毒。（15分）

3、接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品操作前必須消毒。監(jiān)測不合格每項(xiàng)扣0.5分

4、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染及時(shí)清潔、消毒。

5、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌不能堆放，手機(jī)之間應(yīng)保留一定間隙。

6、滅菌前空載進(jìn)行BD測試。

六、每次治療開始前和結(jié)束后及時(shí)踩腳不符合要求扣0.2分

閥沖洗管腔30秒，減少回吸污染。（5分）

七、口腔診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，1、每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒，有記錄。定期消毒。（15分）

2、每日定時(shí)通風(fēng)。一項(xiàng)不符合要求扣0.3分

3、對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理，有記錄。

4、每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

5、紫外線強(qiáng)度監(jiān)測合格，有記錄。

八、使用中的化學(xué)消毒劑定期進(jìn)行濃度

1、含氯消毒劑等易揮發(fā)的消毒劑每日監(jiān)測濃度。和微生物污染測試。（10分）

2、使用中消毒液有無過期、沉淀。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分

九、按規(guī)范要求做好消毒滅菌等工作。

1、無菌儲(chǔ)槽中的棉球、敷料，一次性口腔包一經(jīng)打開，使用時(shí)間為24小時(shí)，標(biāo)明開啟日期、時(shí)間。（10分）

2、麻醉藥品開封后，使用時(shí)間不超過2小時(shí)，抽出的藥液保持時(shí)間不超過2小時(shí)。一項(xiàng)不符合要求扣0.2分

3、消毒液每日更換，標(biāo)明啟用日期，時(shí)間，失效時(shí)間。

4、拖布分室使用，有標(biāo)識(shí)，懸掛晾干。

十、醫(yī)療廢物處置符合要求。（10分）

1、醫(yī)療垃圾必須放入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，有效封口，有標(biāo)識(shí)（科室名稱、日期、時(shí)間）相關(guān)記錄完善不符合要求扣0.5分

2、各種污物放置合理，禁止與生活垃圾混裝。

3、針頭、刀片等應(yīng)放入銳器盒收集，統(tǒng)一焚燒。

4、禁止流失和代送，相關(guān)記錄完善。

十一、組織院感學(xué)習(xí)，培訓(xùn)情況以及感一次不合格扣0.2分

染知識(shí)考核。（5分）

主管院長簽字： 檢查人簽字： 被查科室簽字： 注：本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)感染科存檔。

第五篇：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版).（最終版）

附件6 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015年版）

一、醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?/p>

定義：醫(yī)院感染新發(fā)病例是指觀察期間發(fā)生的醫(yī)院感染病例，即觀察開始時(shí)沒有發(fā)生醫(yī)院感染，觀察開始后直至結(jié)束時(shí)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，包括觀察開始時(shí)已發(fā)生醫(yī)院感染，在觀察期間又發(fā)生新的醫(yī)院感染的病例。醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞适侵缸≡夯颊咧邪l(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）的比例。

計(jì)算公式：

醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率=

×100% 意義：反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況。一般指月發(fā)病（例次）率和年發(fā)?。ɡ危┞?。

二、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

定義：確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)住院患者中，醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率= ×100% 意義：反映確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)醫(yī)院感染實(shí)際發(fā)生情況，為

準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預(yù)措施及干預(yù)效果評價(jià)提供基礎(chǔ)。

三、醫(yī)院感染病例漏報(bào)率

定義：應(yīng)當(dāng)報(bào)告而未報(bào)告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

醫(yī)院感染病例漏報(bào)率=

×100% 意義：反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)院感染病例報(bào)告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測、管理情況。

四、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率是指多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）與同期住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率=

×100% 意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。

五、多重耐藥菌感染檢出率

定義：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例。計(jì)算公式：

多重耐藥菌感染檢出率=

×100% 意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。

六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

定義：受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率=

×100% 意義：描述醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實(shí)際執(zhí)行依從程度，反映醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

七、住院患者抗菌藥物使用率

定義：住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

住院患者抗菌藥物使用率= ×100% 意義：反映醫(yī)院內(nèi)住院患者抗菌藥物使用及管理情況。

八、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)算公式：

= ×100% 意義：反映抗菌藥物使用的規(guī)范性。

九、I類切口手術(shù)部位感染率

定義：I類切口手術(shù)部位感染是指發(fā)生在Ⅰ類（清潔）切口，即手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件的手術(shù)切口的感染，包括無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染。I類切口手術(shù)部位感染率，是指發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)占同期接受I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

I類切口手術(shù)部位感染率=

×100% 意義：描述Ⅰ類切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率,反映醫(yī)院對接受I類切口手術(shù)患者醫(yī)院感染管理和防控情況。

十、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

定義：I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計(jì)算公式：

= ×100% 意義：反映I類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥使用及管理情況。

十一、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

定義：使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)管日。

計(jì)算公式：

= ×1000‰

意義：反映血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況和院感防控能力。

十二、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率

定義：使用呼吸機(jī)住院患者中新發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病頻率。單位：例/千機(jī)械通氣日。

計(jì)算公式：

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率=

×1000‰

意義：反映呼吸機(jī)相關(guān)肺炎情況和院感防控能力。

十三、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

定義：使用導(dǎo)尿管住院患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)尿管日。

計(jì)算公式：

=

×1000‰

意義：反映導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染情況和院感防控能力。