第一篇：截癱病人的護(hù)理查房

護(hù)理查房

內(nèi)容：截癱病人的護(hù)理

地點(diǎn)：中醫(yī)骨科醫(yī)生辦公室

時(shí)間：2015年3月15日

主講人：胥艷霞

參加人員：

一、護(hù)理評估：

一般情況及主訴: 33床 張榮昌 男性 73歲，于2015年01月21日17時(shí)22分因“ L1后路減壓、復(fù)位、植骨、內(nèi)固定術(shù)，肋骨內(nèi)固定術(shù)后5余月”收入住院。

二、簡要病史：

2014年08月06日患者在雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院搞綠化時(shí)附近墻體倒坍，一長約20-30cm的石頭砸中其腰背部，患者腰背部痛劇、呼吸困難，雙下肢不能活動，學(xué)院保安急打電話聯(lián)系120送入雅安市37醫(yī)院行“左側(cè)胸腔引流等治療”（具體不詳）。2014年08月08日轉(zhuǎn)入雅安市人民醫(yī)院，行左側(cè)剖胸探查、肋骨內(nèi)固定、胸廓成形、肺挫裂傷修補(bǔ)、左肺下葉肺大皰切除術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防性抗感染消腫對癥治療，患者病情穩(wěn)定后在全麻下行腰1后路減壓、復(fù)位、植骨、內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防性抗感染營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療，輔以理療及雙下肢被動功能鍛煉。2014年01月06日雅安市人民醫(yī)院胸部CT檢查示：

1、雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間裂積液。

2、雙肺下葉斑片影，炎性改變。胸外科醫(yī)師會診后建議1月后定期復(fù)查了解積液情況?；颊咝匮壳锌谟狭己媒o予完全拆線，胸部、腰部疼痛緩解，咳嗽咯痰減輕，雙下肢感覺運(yùn)動消失，大小便障礙，長期保留尿管，為求進(jìn)一步康復(fù)治療，患者遂于今日來我院，門診以“截癱”收入我科。

三、入院查體：

T：36.7℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：177/99mmHg 神志清楚，平車送入病房，被動體位，雙下肢感覺運(yùn)動消失，大小便障礙，院外帶入保留尿管引流通暢，引流出黃色渾濁尿液，脊柱居中，活動可，胸廓對稱無畸形，左側(cè)胸部見一長約10cm手術(shù)瘢痕切口，左第6-10肋骨輕壓痛，腰背部見一長約10cm手術(shù)瘢痕切口，肌力0級，肌張力減退，入院評估：墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估3分、壓瘡危險(xiǎn)因素評估10分、生活自理能力評分15分。

四、?？茩z查：

腰椎生理曲度變直，雙側(cè)豎棘肌張力稍增高，輕度壓痛，腰椎各棘突及椎旁輕度叩擊痛，腰部活動無明顯受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-）。雙下肢感覺正常。全身肩、肘、膝等關(guān)節(jié)查體未見腫脹、壓痛及運(yùn)動、循環(huán)異常，余（-）。輔助檢查：雅安市37醫(yī)院影像學(xué)檢查示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)血?dú)庑?，?椎體骨折伴脊髓損傷。2014年01月06日雅安市人民醫(yī)院胸部CT檢查示：

1、雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)葉間裂積液。

2、雙肺下葉斑片影，炎性改變。2015年01月25日尿培養(yǎng)+藥敏檢查回示：培養(yǎng)檢出大腸埃希菌。

五、診治經(jīng)過：

1.2015年1月21日入院至今54天。

2.明確診斷為：

1、L1椎體骨折伴脊髓損傷術(shù)后、截癱；

2、L2、L3、L4椎體橫突骨折術(shù)后；

3、左第6-10肋骨骨折術(shù)后；

4、左肺挫裂傷修補(bǔ)術(shù)后；

5、左肺下葉肺大皰切除術(shù)后；

6、雙側(cè)胸腔積液；

7、左側(cè)葉間裂積液。

3.入院予以中醫(yī)骨傷康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，普食，醫(yī)囑留陪伴，留置尿管護(hù)理常規(guī)，每日尿管護(hù)理bid，Q2翻身及床旁隔離；跌倒/墜床評估：4份，壓瘡危險(xiǎn)因素評估：13分，日常生活自理能力：15分

4.予以呼吸功能訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、雙上肢肌力訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等及電針、灸法、中藥硬膏貼敷治療、運(yùn)動療法、超聲波治療等物理對癥治療。

六、護(hù)理診斷

（一）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長期臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生褥瘡 護(hù)理措施：

1.保持床鋪平整、清潔、干燥。

2.在骨隆突處放置氣圈或厚軟墊加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床或軟枕。3.建立床頭翻身卡，每兩個(gè)小時(shí)翻身一次。

4.勤交班巡視病房，檢查患者皮膚情況，每日用熱水擦身，勤換衣褲，受壓部位局部按摩。5.每日高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（二）有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)，與長期留置導(dǎo)尿有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生尿路感染 護(hù)理措施：

1.妥善固定尿管，防止滑脫、受壓、扭曲、堵塞。

2.每日會陰部擦洗兩次，做好尿管護(hù)理，每周更換尿袋一次，嚴(yán)格無菌操作。3.鼓勵患者多飲水。

4.定時(shí)開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能。5.觀察尿液的性質(zhì)、量、顏色。

（三）有發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)，與脊髓損傷、長期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生肺部感染 護(hù)理措施：

1.增強(qiáng)肺部功能鍛煉，例如擴(kuò)胸運(yùn)動、聯(lián)系吹氣球、咳痰運(yùn)動，怎請肺活量。2.定時(shí)翻身、拍背，鼓勵患者自行排痰。3.保持病房空氣流通，溫濕度適宜。

（四）有深下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，與長期臥床下肢靜脈血流滯緩有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓 護(hù)理措施：

1.抬高患肢20~30度，利于靜脈回流。

2.予以患肢被動活動，局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán).3.灌腸雙下肢顏色及周徑，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。

（五）焦慮，與擔(dān)心康復(fù)效果及預(yù)后有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者了解病房環(huán)境，情緒由焦慮變得穩(wěn)定，對康復(fù)治療樹立了信心 護(hù)理措施：

1.盡量安排同種病于同一病房，加強(qiáng)患者之間的交流。2.評估患者悲觀原因及程度。3.關(guān)心關(guān)愛患者，給予心里支持。

4.告知相關(guān)知識，介紹成功病例，增加患者的信心。5.鼓勵管著，接受現(xiàn)實(shí)，勇敢面對現(xiàn)實(shí)。

（六）自理能力缺陷與胸椎骨折損傷神經(jīng)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者生活需求得到滿足 護(hù)理措施：

1.按照分級護(hù)理制度，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。2.做好大小便的清潔。

3.對患者每日進(jìn)行功能鍛煉，盡最大可能恢復(fù)肢體活動功能。

（七）自我形象紊亂，與大小便失禁有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者自覺形象得到維護(hù) 護(hù)理措施： 1.給予心理支持。

2.做好大小便護(hù)理及時(shí)清除患者排出的大小便，做好皮膚清潔。3.做好家屬的指導(dǎo)工作，避免在患者面前流露不良情緒。4.保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者形象。

（八）有跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床及軀體移動障礙有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生跌倒、墜床 護(hù)理措施：

1.掌握患者的基本情況，每周評估患者跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)。2.做好健康宣教，行預(yù)防跌倒十知道。

（九）康復(fù)知識缺乏：缺乏康復(fù)鍛煉知識

護(hù)理目標(biāo)：患者了解康復(fù)的重要性，并積極參與 護(hù)理措施：

1.向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性，要持之以恒。

2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分鐘/次，平時(shí)將關(guān)節(jié)置于功能位。3.囑病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。

七、護(hù)理評價(jià)：經(jīng)以上護(hù)理，病人護(hù)理問題已解決，病員情緒穩(wěn)定，住院期間的基本要求得到滿足，生活自理能力逐漸在恢復(fù)，能主動參與功能鍛煉。

八、健康指導(dǎo) 1.心理護(hù)理

截癱病人因肢體感覺運(yùn)動障礙，產(chǎn)生一悲觀絕望的心理。我們應(yīng)主動與其交談，親切問候，與病人建立良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系。細(xì)致深入了解病人的心態(tài)，給予及時(shí)有效的心理護(hù)理，使病人逐漸接受事實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療。

2.向病人親屬講解預(yù)防便秘的重要性

脊髓損傷后胃腸功能失調(diào)，腸蠕動減弱，病人常發(fā)生排便障礙，應(yīng)教育病人親屬

（1）重視飲食調(diào)理。飲食要定時(shí)定量，色香味美，以促進(jìn)病人食欲，同時(shí)食物應(yīng)營養(yǎng)豐富，易于消化吸收，富含維生素、蛋白質(zhì)和纖維素，以防止大便干燥;（2）教會病人及親屬腹部按摩]。按摩時(shí)由輕到重，由慢到快逐漸加大壓力和頻率，壓力大小以病人能耐受為宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促進(jìn)腸蠕動，幫助排便;（3）經(jīng)過以上訓(xùn)練，仍有排便困難，可輔以藥物治療，如：番瀉葉、開塞露等。

3.訓(xùn)練排尿功能

（1）截癱病人脊髓休克期膀胱感覺運(yùn)動消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，臨床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而長期留置尿管，破壞了尿道的正常生理環(huán)境，削弱了泌尿系統(tǒng)的抗菌能力，破壞膀胱對細(xì)菌的機(jī)械防御。故盡早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。

（2）脊髓休克一般在傷后3～4周逐漸恢復(fù)，正好符合膀胱功能的重建時(shí)間，約3周拔管，脊髓損傷3天內(nèi)尿管持續(xù)引流，3天后夾管訓(xùn)練，輸液者每2h放尿1次，不輸液者每4h放尿1次，夜間可延長至6h，放尿時(shí)提醒病人有意識的參與排尿，盡量保證每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量進(jìn)行放尿的機(jī)制。

（3）拔管前放空膀胱內(nèi)尿液囑病人多飲水，注意觀察膀胱充盈情況，當(dāng)膀胱充盈到一定程度時(shí)，可用擠壓方法訓(xùn)練反射性排尿。具體做法是：護(hù)士做示范動作，一邊講解，一邊操作，讓病人親屬觀其全過程;再由親屬操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由輕到重，逐步增加壓力，從上向下持續(xù)推壓，直至尿液排盡為止。

（4）預(yù)防泌尿系感染 應(yīng)鼓勵病人多飲水，每天飲水2000～2500ml；留置尿管期間，每日膀胱沖洗及會陰擦洗2次，每2周換尿管1次，每日換尿袋。尿管應(yīng)在膀胱充盈的情況下拔除，拔除后，膀胱區(qū)可熱敷、按摩或針灸天樞、水道、關(guān)元、中極、三陰交等穴位，可刺激穴位產(chǎn)生酸、麻、脹、重感，有利于自行排尿。

4.預(yù)防褥瘡

由于截癱造成皮膚感覺運(yùn)動功能喪失，加之病人臥床時(shí)間長，變換體位不便使局部受壓機(jī)會增加，大小便處理不當(dāng)，易發(fā)生褥瘡。應(yīng)：鼓勵和協(xié)助病人定時(shí)更換體位，用軟枕、棉圈等襯墊于骨骼易受壓部位，可使用氣墊床。保持床單位整潔，皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦、尿便等刺激。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)截癱病人的抵抗力,應(yīng)協(xié)助家屬每30～60min為病人翻身1次，按摩骨隆突處，保持床單位整潔，使用氣墊床。如皮膚有壓紅，可用50%酒精涂于皮膚壓紅周圍，旋轉(zhuǎn)按摩，應(yīng)采用小氣圈旋空壓紅部位，每20min翻身1次

5.功能鍛煉

運(yùn)動是預(yù)防骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬有效方法之一，鍛煉共分為四個(gè)階段進(jìn)行，即床上、座位、輪椅、和步行訓(xùn)練。床上訓(xùn)練為每日被動活動雙下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓勵病人行自主活動雙上肢，握拳、屈伸、外展內(nèi)旋肘肩關(guān)節(jié)，積極進(jìn)行挺胸、背伸、俯臥撐、舉啞鈴、拉拉力器及肺部功能鍛煉，即深呼吸、有效咳嗽等鍛煉方法，活動量逐漸加大，時(shí)間逐漸延長，以不使患者過度疲勞為原則

6.肺部感染

患者應(yīng)經(jīng)常變換體位，協(xié)助翻身叩背，指導(dǎo)病人有效的胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等。如痰液黏稠、排出困難可用超聲霧化或用鹽酸氨溴索靜脈推注。

第二篇：截癱病人的護(hù)理查房

護(hù)理查房

日期：

年 月 日

參加人數(shù)：

人 學(xué)時(shí)：

小時(shí)

主持人：

參加人員：

內(nèi)容：新入院、手術(shù)病人的病情、診斷、治療、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、服務(wù)態(tài)度及環(huán)境衛(wèi)生。

一、病情介紹

33床，吳明生，男，62歲，漢族，因“砸傷致腰部疼痛、伴雙下肢感覺活動障礙2+小時(shí)”于2017年02月28日10:32平車推入我科，急性痛苦面容，來時(shí)T36.7℃P 80次/分 R 20次/分 BP 106/60mmHg，左下肢肌力一級，右下肢肌力0級，腰椎 CT示：胸12椎體爆裂骨折，椎管狹窄；右側(cè)第十二肋肋骨骨折，左側(cè)L1-5椎體左側(cè)橫突骨折，斷端分離。入院后，遵醫(yī)囑一級護(hù)理，禁飲禁食4h，持續(xù)吸氧心電監(jiān)護(hù)，立即建立靜脈通道予甲強(qiáng)龍、地塞米松減輕應(yīng)激反應(yīng)，奧美拉唑護(hù)胃等對癥支持治療。

主管醫(yī)生：嚴(yán)雄，責(zé)任護(hù)士：翁慶敏；患者平日在家務(wù)農(nóng)，他是自費(fèi)病人，經(jīng)濟(jì)條件一般，入院后一直由三個(gè)兒子輪流照顧，照顧細(xì)心周到，無過敏史。

入院診斷：

1、脊髓圓錐損傷并截癱

2、胸12椎體爆裂性骨折并椎管狹窄

3、L1-5椎體左側(cè)橫突骨折

4、右側(cè)第12肋肋骨骨折5.右側(cè)脛腓骨骨折6.右側(cè)小腿上段皮膚擦傷。

于2017年3月02日14:30在氣管插管全麻下行胸11、12椎體切開復(fù)位，胸10、11、腰1椎體椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，椎管切開減壓術(shù)，于2017年03月09日在手術(shù)室行右側(cè)脛骨近端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，今為手術(shù)后第3天，患者傷口愈合良好，肢端血運(yùn)好，予防褥護(hù)理及關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，紅外線傷口理療，予神經(jīng)節(jié)營養(yǎng)神經(jīng)及血塞通活血等對癥支持治療。

根據(jù)病人的病情及住院期間可能出現(xiàn)的護(hù)理問題制定了相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

二、護(hù)理診斷及措施

（一）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生褥瘡 護(hù)理措施：

1.保持床鋪平整、清潔、干燥。

2.在骨隆突處放置氣圈或厚軟墊加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床或軟枕。3.建立床頭翻身卡，每兩個(gè)小時(shí)翻身一次。

4.勤交班巡視病房，檢查患者皮膚情況，每日用熱水擦身，勤換衣褲，受壓部位局部按摩。

5.每日高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（二）有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)，與長期留置導(dǎo)尿有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生尿路感染 護(hù)理措施：

1.妥善固定尿管，防止滑脫、受壓、扭曲、堵塞。

2.每日會陰部擦洗兩次，做好尿管護(hù)理，每周更換尿袋一次，嚴(yán)格無菌操作。3.鼓勵患者多飲水。

4.定時(shí)開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能。5.觀察尿液的性質(zhì)、量、顏色。

（三）有發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)，與脊髓損傷、長期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生肺部感染 護(hù)理措施：

1.增強(qiáng)肺部功能鍛煉，例如擴(kuò)胸運(yùn)動、連續(xù)吹氣球、咳痰運(yùn)動，增進(jìn)肺活量。2.定時(shí)翻身、拍背，鼓勵患者自行排痰。3.保持病房空氣流通，溫濕度適宜。

（四）有深下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，與長期臥床下肢靜脈血流滯緩有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓 護(hù)理措施：

1.抬高患肢20~30度，利于靜脈回流。

2.予以患肢被動活動，局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán).3.觀察雙下肢顏色及周徑，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。

（五）恐懼、焦慮，與擔(dān)心康復(fù)效果及預(yù)后有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者了解病房環(huán)境，情緒由焦慮變得穩(wěn)定，對康復(fù)治療樹立了信心 護(hù)理措施：

1.盡量安排同種病于同一病房，加強(qiáng)患者之間的交流。2.評估患者悲觀原因及程度。3.關(guān)心關(guān)愛患者，給予心里支持。

4.告知相關(guān)知識，介紹成功病例，增加患者的信心。5.鼓勵管著，接受現(xiàn)實(shí)，勇敢面對現(xiàn)實(shí)。

（六）自理能力缺陷與脊髓損傷神經(jīng)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者生活需求得到滿足 護(hù)理措施：

1.按照分級護(hù)理制度，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。2.做好大小便的清潔。

3.對患者每日進(jìn)行功能鍛煉，盡最大可能恢復(fù)肢體活動功能。

（七）自我形象紊亂，與大小便失禁有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者自覺形象得到維護(hù) 護(hù)理措施：

1.給予心理支持。

2.做好大小便護(hù)理及時(shí)清除患者排出的大小便，做好皮膚清潔。3.做好家屬的指導(dǎo)工作，避免在患者面前流露不良情緒。4.保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者形象。

（八）有跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床及軀體移動障礙有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生跌倒、墜床 護(hù)理措施：

1.掌握患者的基本情況，每周評估患者跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)。2.做好健康宣教，行預(yù)防跌倒十知道。

（九）康復(fù)知識缺乏：缺乏康復(fù)鍛煉知識

護(hù)理目標(biāo)：患者了解康復(fù)的重要性，并積極參與 護(hù)理措施：

1.向患者及家屬講解功能鍛煉的重要性，要持之以恒。

2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分鐘/次，平時(shí)將關(guān)節(jié)置于功能位。3.囑病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。（4）潛在的并發(fā)癥：感染 護(hù)理目標(biāo)：患者未感染

護(hù)理措施：

1.防止損傷和感染，注意觀察抗生素的療效與不良反應(yīng)，合理用藥。2.加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，提高自身的抗病能力。

3.保持病室內(nèi)空氣流通、新鮮。除晨晚間護(hù)理整理床鋪外，隨即更 換污染床鋪。

三、護(hù)理評價(jià)：

經(jīng)以上護(hù)理，病人護(hù)理問題已解決，病員情緒穩(wěn)定，住院期間的基本要求得到滿足，生活自理能力逐漸在恢復(fù)，能主動參與功能鍛煉。

四、健康指導(dǎo)

1.心理護(hù)理

截癱病人因肢體感覺運(yùn)動障礙，產(chǎn)生一悲觀絕望的心理。我們應(yīng)主動與其交談，親切問候，與病人建立良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系。細(xì)致深入了解病人的心態(tài)，給予及時(shí)有效的心理護(hù)理，使病人逐漸接受事實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療。

2.向病人親屬講解預(yù)防便秘的重要性

脊髓損傷后胃腸功能失調(diào)，腸蠕動減弱，病人常發(fā)生排便障礙，應(yīng)教育病人親屬

（1）重視飲食調(diào)理。飲食要定時(shí)定量，色香味美，以促進(jìn)病人食欲，同時(shí)食物應(yīng)營養(yǎng)豐富，易于消化吸收，富含維生素、蛋白質(zhì)和纖維素，以防止大便干燥;（2）教會病人及親屬腹部按摩。按摩時(shí)由輕到重，由慢到快逐漸加大壓力和頻率，壓力大小以病人能耐受為宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促進(jìn)腸蠕動，幫助排便;（3）經(jīng)過以上訓(xùn)練，仍有排便困難，可輔以藥物治療，如：番瀉葉、開塞露等。

3.訓(xùn)練排尿功能

（1）截癱病人脊髓休克期膀胱感覺運(yùn)動消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，臨床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而長期留置尿管，破壞了尿道的正常生理環(huán)境，削弱了泌尿系統(tǒng)的抗菌能力，破壞膀胱對細(xì)菌的機(jī)械防御。故盡早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。

（2）脊髓休克一般在傷后3～4周逐漸恢復(fù)，正好符合膀胱功能的重建時(shí)間，約3周拔管，脊髓損傷3天內(nèi)尿管持續(xù)引流，3天后夾管訓(xùn)練，輸液者每2h放尿1次，不輸液者每4h放尿1次，夜間可延長至6h，放尿時(shí)提醒病人有意識的參與排尿，盡量保證每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量進(jìn)行放尿的機(jī)制。

（3）拔管前放空膀胱內(nèi)尿液囑病人多飲水，注意觀察膀胱充盈情況，當(dāng)膀胱充盈到一定程度時(shí)，可用擠壓方法訓(xùn)練反射性排尿。具體做法是：護(hù)士做示范動作，一邊講解，一邊操作，讓病人親屬觀其全過程;再由親屬操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由輕到重，逐步增加壓力，從上向下持續(xù)推壓，直至尿液排盡為止。

（4）預(yù)防泌尿系感染 應(yīng)鼓勵病人多飲水，每天飲水2000～2500ml；留置尿管期間，每日膀胱沖洗及會陰擦洗2次，每2周換尿管1次，每日換尿袋。尿管應(yīng)在膀胱充盈的情況下拔除，拔除后，膀胱區(qū)可熱敷、按摩或針灸天樞、水道、關(guān)元、中極、三陰交等穴位，可刺激穴位產(chǎn)生酸、麻、脹、重感，有利于自行排尿。

4.預(yù)防褥瘡

由于截癱造成皮膚感覺運(yùn)動功能喪失，加之病人臥床時(shí)間長，變換體位不便使局部受壓機(jī)會增加，大小便處理不當(dāng)，易發(fā)生褥瘡。應(yīng)：鼓勵和協(xié)助病人定時(shí)更換體位，用軟枕、棉圈等襯墊于骨骼易受壓部位，可使用氣墊床。保持床單位整潔，皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦、尿便等刺激。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)截癱病人的抵抗力,應(yīng)協(xié)助家屬每30～60min為病人翻身1次，按摩骨隆突處，保持床單位整潔，使用氣墊床。如皮膚有壓紅，可用50%酒精涂于皮膚壓紅周圍，旋轉(zhuǎn)按摩，應(yīng)采用小氣圈旋空壓紅部位，每20min翻身1次 5.功能鍛煉

運(yùn)動是預(yù)防骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬有效方法之一，鍛煉共分為四個(gè)階段進(jìn)行，即床上、座位、輪椅、和步行訓(xùn)練。床上訓(xùn)練為每日被動活動雙下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓勵病人行自主活動雙上肢，握拳、屈伸、外展內(nèi)旋肘肩關(guān)節(jié)，積極進(jìn)行挺胸、背伸、俯臥撐、舉啞鈴、拉拉力器及肺部功能鍛煉，即深呼吸、有效咳嗽等鍛煉方法，活動量逐漸加大，時(shí)間逐漸延長，以不使患者過度疲勞為原則

6.肺部感染

患者應(yīng)經(jīng)常變換體位，協(xié)助翻身叩背，指導(dǎo)病人有效的胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等。如痰液黏稠排出困難可用超聲霧化、拍背排痰等方法。

第三篇：燒傷病人護(hù)理查房

一、病例介紹

患者何素英，女，83歲，因全身多處燒傷4小時(shí)于2012年9月21日收入院。入院時(shí)查體見：腰背部，臀部，肛門，左下肢大部創(chuàng)面呈焦黃色，局部皮溫低，呈皮革狀，左側(cè)腹部，左上肢，右手背部可見大量水皰形成，大部分表皮剝脫，創(chuàng)面微濕，紅白相間。入院診斷是：1.特重?zé)齻渡?-3度，面積35%》2, 老年癡呆》。

入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2012.9.21.19：30在全麻下行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)，包扎術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU, 給予補(bǔ)液，抗感染，維持電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能治療。

二、燒傷深度分級

一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發(fā)紅，疼痛不劇烈?？勺匀挥?，無疤痕。

淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感?？勺匀挥希瑹o疤痕或輕微疤痕。

深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發(fā)紅，起白色大水泡，因?yàn)樯窠?jīng)末梢部分受損，疼痛較淺二度要輕。可自然愈合，會留下疤痕。

三度燒傷：全部皮膚損傷?；继幊势じ餇詈谏桂杌蛏n白，可有流液現(xiàn)象。由于大部分神經(jīng)末梢損壞，此類燒傷者經(jīng)常無患處疼痛感。

四度燒傷：有皮下組織、肌肉甚至骨骼損傷。

三、燒傷病人的分期

1.休克期 燒傷48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時(shí)開始，6～8小時(shí)最快，36～48小時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。

2.感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個(gè)病程中，且常有三個(gè)高峰。

早期 敗血癥兇險(xiǎn)，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。

中期 敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。

后期 敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個(gè)月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊狻?yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。

3.修復(fù)期 燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ°創(chuàng)面。Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時(shí)必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

四、大面積燒傷病人的補(bǔ)液原則

1.前8小時(shí)輸入總量的一半，以后16小時(shí)輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過快而引起心衰和肺水腫。第二個(gè)24小時(shí)輸液總量除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和電解質(zhì)溶液量為第一個(gè)24小時(shí)輸注的半量。第3日靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過快，重癥病人補(bǔ)充碳酸氫鈉。2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時(shí)代替。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時(shí)不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。3.補(bǔ)液的監(jiān)測

①成人尿量以維持30～50ml/h為宜；

②心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上； ③呼吸平衡；

④安靜，無煩躁及口渴。

五、燒傷病人浸浴植皮的時(shí)間

將患者放入盛有1∶5 000高錳酸鉀溶液的浴缸（市售鋼化瓷缸）內(nèi)，水量以浸沒軀干為準(zhǔn)，水溫保持在38℃～40 ℃，室溫在28℃～30℃為宜。大面積燒傷初次浸浴時(shí)間以30 min為宜，以后可逐漸延長，亦可根據(jù)季節(jié)適當(dāng)調(diào)整（夏天浸泡時(shí)間可稍微延長但也不宜超過1 h，冬天則應(yīng)縮短）。浸浴次數(shù)及間隔時(shí)間根據(jù)創(chuàng)面及全身反應(yīng)決定，可隔日或數(shù)日施行1次。

六、燒傷病人的護(hù)理

1、體液滲出期（休克期）

一般為傷后48-72小時(shí)，一方面由于燒傷熱導(dǎo)致體液滲出而出現(xiàn)了皮膚水腫，另一方面機(jī)體由于體液減少而影響內(nèi)臟的正常功能，如不及時(shí)采取救治將會危及您的生命。（1）、保持安靜平臥，勿亂**叫。（2）、口渴是機(jī)體對疾病的正常反應(yīng)，在一定時(shí)間和程度上會持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要，護(hù)理人員會對您采取一定時(shí)間（一般為48小時(shí)內(nèi)）的禁食水／少量進(jìn)食水，希望患者能夠配合。（3）、如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護(hù)理人員。

2、感染期

從燒傷一開始直到創(chuàng)面封閉的一段時(shí)間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創(chuàng)面壞死組織適于細(xì)菌繁殖發(fā)生感染。此時(shí)您可能會有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對您是一個(gè)危險(xiǎn)而關(guān)鍵的時(shí)期，護(hù)理人員會對您采取一些必需的治療措施，包括：（1）、隔離措施 因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染，感染既可來自您自身創(chuàng)面又可來自外界環(huán)境，因而須一方面對您的創(chuàng)面注意無菌操作，另一方面要對您采取必需的隔離，如實(shí)行無人陪伴，控制探視次數(shù)等。

（2）、換藥 換藥是一直伴隨著您的整個(gè)病程，尤其是在這個(gè)階段更頻繁，創(chuàng)面的變化是一個(gè)復(fù)雜的動態(tài)過程。中溶（脫）痂時(shí)創(chuàng)面會出現(xiàn)臭味、流膿等，這是一個(gè)自然的病重過程，請不要過于緊張，換藥時(shí)即使操作很輕，都可能會疼痛，希望您盡量忍耐。

（3）、手術(shù) 手術(shù)是燒傷皮膚不能自行修復(fù)的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

（4）、全身或局部浸浴 可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿毒及壞死組織，減少局部細(xì)菌含量控

制感染，促進(jìn)循環(huán)，改善功能。

（5）、營養(yǎng)支持 燒傷具有消耗大，代謝高的特點(diǎn)，故需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。除靜脈補(bǔ)充外，更需要積極努力的配合，采取正確有效的膳食。

3、創(chuàng)面修復(fù)期

淺Ⅱ度創(chuàng)面一般在10-14天內(nèi)愈合，不留疤，但有色素沉著數(shù)月至數(shù)年后可自行消失。較淺的深Ⅱ度無感染也可2－3周愈合，但有疤痕遺留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修復(fù)，且有疤痕遺留。在此期您做到：（1）、此期往往反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)，需要您積極合作。（2）、加強(qiáng)營養(yǎng)。（3）、在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行功能鍛煉。

4、康復(fù)期

在創(chuàng)面愈合后的一段時(shí)間，您可能會遇到以下的問題。（1）、容貌改變和畸形－這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術(shù)會對您有一定幫助，但您更需要保持良好心態(tài)，正確對待已出現(xiàn)的問題。（2）、功能障礙－功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術(shù)時(shí)，您要加強(qiáng)功能鍛煉，鍛煉健側(cè)的代償。（3）、體溫調(diào)節(jié)紊亂，對冷、熱敏感－由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調(diào)溫能力。需要及時(shí)地散熱及保暖。

第四篇：剖宮產(chǎn)病人護(hù)理查房

剖宮產(chǎn)病人護(hù)理查房

主持人：今天我們一起學(xué)習(xí)一下剖宮產(chǎn)相關(guān)知識，下面由凌莎莎護(hù)士先介紹一下病例。

凌莎莎匯報(bào)病例

患者：劉瑞麗，女，36歲，漢族，無業(yè)，主因孕足月，第三胎。陰道流水兩小時(shí)，無宮縮，于2016年03月18日入院，查體，體溫36.5°，心率76次/分，呼吸19次/分，血壓110-65mmHg,初步診斷孕3產(chǎn)1孕40+5周先兆臨產(chǎn)，胎膜早破、頭盆不稱，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、B超等?；颊哂?016年03月18日在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù),于17：:30安返病房，現(xiàn)在病人為手術(shù)第4天。.主持人：病人入院確診后我們采取了哪些護(hù)理措施，請責(zé)任護(hù)士紀(jì)冰說一下。紀(jì)冰：產(chǎn)前一級護(hù)理，普食，聽胎心日12次，吸氧60分鐘1日3次，自數(shù)胎動1小時(shí)日3次。平臥抬高臀部。

主持人：對每一位入院病人，我們都應(yīng)該嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)護(hù)理病人，下面請劉曉玲闡述一下剖宮產(chǎn)定義及指征。

劉曉玲：剖宮產(chǎn)定義：凡診斷為28周以上的妊娠而行剖腹，切開子宮，取出體重達(dá)到或超過500克的胎兒者稱為剖宮產(chǎn)術(shù)。指征：社會因素、羊水過少、臀位、瘢痕子宮、胎膜早破和胎頭位置異常等。主持人：除此之外還有沒有其它指征？ 劉貴麗：胎死宮內(nèi)，胎兒宮內(nèi)窘迫等等。

主持人：一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或異常，危及母子安全，我們都應(yīng)該及時(shí)終止妊娠，下面請賈文靜說一下如何對剖宮產(chǎn)病人做術(shù)前宣教。

賈文靜：術(shù)前護(hù)理宣教：術(shù)前禁食；給予病人心理疏導(dǎo)，減輕病人術(shù)前焦慮。主持人：這位孕婦因?yàn)轭^盆不稱、胎膜早破決定手術(shù)。關(guān)于術(shù)前備皮我們一定要把清潔做到位，防止術(shù)中感染，一定切記日常工作中把清潔做到位，清潔是我們最常用最普遍的院感控制辦法。

主持人： 目前就該產(chǎn)婦而言，有哪些主要的護(hù)理診斷？請郭凈凈護(hù)士回答。

郭凈凈： ①疼痛：與腹部切口和子宮收縮有關(guān)。②睡眠障礙：與疼痛和新生兒哭鬧有關(guān)。③母乳喂養(yǎng)無效：與母乳供給不足和喂養(yǎng)技術(shù)不成熟有關(guān)。④有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)：與產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)和活動減少有關(guān)。⑤知識缺乏：缺乏母乳喂養(yǎng)和剖宮產(chǎn)護(hù)理的相關(guān)知識。

主持人：下面我們著重談一下術(shù)后護(hù)理工作。請張燕老師闡述一下。張燕：1 認(rèn)真做好交接班工作

產(chǎn)婦沒回病房前，我們就應(yīng)備好麻醉床，做好接待術(shù)后產(chǎn)婦的準(zhǔn)備工作?；夭^(qū)后護(hù)士應(yīng)與麻醉巡回護(hù)士做好床頭交接班，了解患者術(shù)中情況。2 術(shù)后體位的護(hù)理

剖宮產(chǎn)患者大多數(shù)采用硬膜外麻醉，術(shù)后患者回病房應(yīng)采取去枕平臥6 h，有嘔吐現(xiàn)象時(shí)應(yīng)頭偏向一側(cè)，固定好尿袋。3 皮膚觀察及護(hù)理

患者感到舒適或怕疼痛而長時(shí)間不翻身，容易導(dǎo)致臀部、骶尾部紅腫發(fā)生，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者早翻身，勤翻身，避免局部長期受壓而發(fā)生壓瘡。4 術(shù)后生命體征觀察的護(hù)理

生命體征是評價(jià)生命活動的重要指數(shù)，也是護(hù)士評價(jià)術(shù)后患者身體狀況的基本資料。對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者我們通常測血壓、脈搏，測8次平穩(wěn)后改q 2 h，每次測量血壓時(shí)應(yīng)看產(chǎn)婦臀下墊紙出血多少，若出血多或出血不多但血壓下降時(shí)，我們應(yīng)警惕術(shù)后陰道出血或有宮腔內(nèi)積血，即刻按壓宮底排出宮腔內(nèi)的積血，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合醫(yī)生積極處理。5 宮底高度及切口觀察的護(hù)理

對于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦宮底高度通常在平臍或臍下一指，產(chǎn)婦術(shù)后回來接待時(shí)應(yīng)一定觸摸產(chǎn)婦腹部，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦腹部有個(gè)硬包塊，輪廓明顯，說明子宮收縮佳。各種導(dǎo)管的觀察與護(hù)理

剖宮產(chǎn)術(shù)后回來后，我們應(yīng)妥善處理好各種導(dǎo)管，首先是輸液管，觀察留置針穿刺部位有無脫落、紅腫、滲出。輸液卡藥物名稱、劑量、滴速是否相符；導(dǎo)尿管是否通暢，尿色量是否正常；一般術(shù)后24 h后可拔除導(dǎo)尿管、鎮(zhèn)痛泵，協(xié)助患者下床活動。當(dāng)產(chǎn)婦第一次下床時(shí)應(yīng)先囑其先在床旁坐十幾分鐘，再扶其下床站立、活動，體位應(yīng)由臥→坐→站慢慢地改變，防止體位性低血壓的發(fā)生，導(dǎo)致產(chǎn)婦跌倒而造成不必要的傷痛。7 做好術(shù)后產(chǎn)婦心理護(hù)理

宣教同病室病友（或孕產(chǎn)婦）保持病室安靜，護(hù)理人員步伐輕緩，說話輕，操作輕，當(dāng)?shù)谝幻嬉姷叫g(shù)后回來的產(chǎn)婦時(shí)應(yīng)面帶微笑，并輕聲細(xì)語地與其交談，“恭喜你，手術(shù)順利，喜得健康、漂亮的寶寶！”，使其保持輕松、愉快的心情，防止產(chǎn)后大出血的發(fā)生。8 交代產(chǎn)婦和家屬剖宮產(chǎn)術(shù)后注意事項(xiàng)的護(hù)理

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦回病房除予以基礎(chǔ)護(hù)理外應(yīng)交待產(chǎn)婦和家屬注意事項(xiàng)：（1）產(chǎn)婦去枕平臥6 h。（2）腹部砂袋加壓6 h。（3）陰道流血量多（比月經(jīng)量多時(shí)）應(yīng)隨時(shí)告訴我們。（4）嬰兒注意保暖、側(cè)臥，防止嘔吐出的羊水阻塞呼吸道。（5）6 h后可進(jìn)溫開水。禁食奶類、豆?jié){等產(chǎn)氣的食物。（6）產(chǎn)后產(chǎn)婦汗腺分泌旺盛，衣服潮濕時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。9 指導(dǎo)術(shù)后產(chǎn)婦早活動的護(hù)理

術(shù)后6 h就可在床上多做翻身活動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成；增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止尿路感染；促進(jìn)腸蠕動，防止腸粘連。保持陰部清潔及腹部切口清潔干燥的護(hù)理

指導(dǎo)家屬每天給產(chǎn)婦用溫開水擦洗外陰1～2次。術(shù)后2周內(nèi)避免腹部切口沾濕，全身的清潔宜采用擦洗，在此之后可以淋浴，但惡露未排干凈之前一定要禁止盆浴。11 飲食指導(dǎo)

我們在臨床上通常8 h可進(jìn)食溫開水，湯汁，在排氣后可食用粥、鯽魚湯、雞湯等流質(zhì)，導(dǎo)尿管拔除后，產(chǎn)婦可下床活動時(shí)食普通飲食。主持人：下面總結(jié)一下術(shù)后護(hù)理宣教。

1.飲食指導(dǎo)：術(shù)后六小時(shí)內(nèi)禁食水，六小時(shí)后進(jìn)食流食（小米粥和白開水），禁食牛奶，糖水等甜食，以免引起腹脹等不適；

2.衛(wèi)生指導(dǎo)：勤換紙墊，外陰和大腿部得血跡及時(shí)擦凈，保證病人得舒適；

3.活動指導(dǎo)：術(shù)后六小時(shí)內(nèi)去枕平臥，六小時(shí)后穿上翻身活動，24小時(shí)尿管拔除后下床活動，但要注意活動前動作要慢，注意有無頭暈，防止暈厥； 4.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：協(xié)助喂哺，并介紹早接觸，早吸吮得好處；

5.和家屬一起核對新生兒，并指導(dǎo)家屬正確換尿布，講解新生兒喂養(yǎng)中的注意事項(xiàng)。

護(hù)士長：這次護(hù)理查房很成功，材料準(zhǔn)備的很全面，很具體。各位回答的也相當(dāng)出色，使許多日常護(hù)理問題得到延伸，我相信你們在臨床上也能像你們說的那樣護(hù)理的細(xì)致、到位。一定也做的很出色。時(shí)刻為病人細(xì)微服務(wù)，得到病人的信任，為醫(yī)院爭得信譽(yù)。

主持人：謝謝護(hù)士長對我們的信任，我們一定說到做到。

第五篇：高血壓病人護(hù)理查房

高血壓病人護(hù)理查房

簡要病史：

患者張亞鵬，21床，男，39歲，于6月1日9點(diǎn)因“發(fā)現(xiàn)血壓升高1年余，頭痛20余天”之主訴入院，擬于“高血壓病”收入我科。

患者于一年前自測血壓偏高，160/120mmhg，當(dāng)時(shí)無明顯頭暈頭痛，無肢體感覺運(yùn)動障礙，無心慌胸悶等不適，未正規(guī)服藥治療。1年來在家多次自測血壓偏高（具體不詳）。20天前無明顯誘因下患者感頭暈頭痛不適，顳側(cè)明顯，伴左上肢麻木，無視物旋轉(zhuǎn)，無心慌胸悶，無肢體運(yùn)動異常，未予重視，后感上述癥狀未見明顯緩解，于昨晚自測血壓最高達(dá)180/130mmHg，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，門診以“高血壓病”收住院。自患病以來，患者精神尚可，食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

既往史：否認(rèn)“糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎病”等慢性病史,否認(rèn)“肝炎、出血熱”等傳染性病史。

家族史：父親有高血壓病病史。

生活嗜好：吸煙20支/天，未戒。不嗜酒。

查體：T 36.4 ℃,P 72次/分,R 19次/分,Bp150/120mmHg。神志清楚，步入病房，體型中等，言語清晰，額紋對稱，鼻唇溝不淺，咽部無充血，口唇無發(fā)紺，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，移濁陰性，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、空腹血糖無明顯異常，大小便正常；心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室舒張功能減低。EF：67%，血管彩超檢查：右側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成。MRI：枕大池囊腫；雙側(cè)篩竇炎性改變。

入院診斷：高血壓?。?級 極高危）

對以上情況作出如下護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施： 1/6 P1.疼痛：頭痛

與血壓升高有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo): 病人血壓基本控制在正常范圍內(nèi)，減少或避免頭痛的發(fā)作。

I1：

1、減少引起或加重頭痛的因素：為病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免勞累、情緒激動、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素加重頭痛。頭痛時(shí)囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位動作要慢。

2、向病人解釋頭痛主要與高血壓有關(guān)，血壓恢復(fù)正常后頭痛的癥狀可減輕或消失。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢呼吸。

3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，測量血壓的變化以判斷療效，觀察藥物不良反應(yīng)。如苯磺酸左旋氨氯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應(yīng)。

6/6 O1：病人配合休息，藥物治療后，血壓以及頭痛的發(fā)作得到了較好的控制。

2/6 P2.有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人控制好血壓，了解關(guān)于直立性低血壓的預(yù)防和處理，能進(jìn)行基本的自主活動，保證病員安全無受傷。

I2：

1、避免受傷：定時(shí)測量病人血壓并做好記錄。出現(xiàn)頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時(shí)要囑其臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴，避免迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)東西亂放、地面滑，休息時(shí)加床欄。

2、直立性低血壓的預(yù)防和處理：A、首先要給病人講解直立性低血壓的表現(xiàn)為頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)要特別注意。B、知道病人預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長時(shí)間站立，尤其是剛服藥后，要休息一段時(shí)間在下床活動；改變姿勢，特別是從臥、坐位起立時(shí)動作要緩慢；避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴，更不宜大量飲酒。C、指導(dǎo)在病人直立性低血壓發(fā)生時(shí)采取下肢抬高，以促進(jìn)下肢血液回流。

12/6 O2：病人的血壓控制安全范圍內(nèi)，了解關(guān)于直立性低血壓的預(yù)防和處理，且未發(fā)生直立性低血壓。

2/6 P3.知識的缺乏 缺乏疾病的有關(guān)知識。

目標(biāo)：患者（家屬）能夠敘述疾病的有關(guān)知識。

I3：評估患者對其病的了解程度及接受知識的能力；向患者及其家屬講解疾病的有關(guān)知識及護(hù)理措施，使患者和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及防止原發(fā)病的重要性，積極防治原發(fā)病，避免誘因，防受涼、感冒；告之其戒煙、堅(jiān)持長期家庭血壓監(jiān)測，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，持之以恒，循序漸進(jìn)對疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食，注意勞逸結(jié)合。

8/6 O3：患者能簡單敘述疾病的部分相關(guān)知識。

3/6 P4.焦慮

與健康狀況改變，疾病時(shí)長，血壓控制不滿意有關(guān)。

目標(biāo)：焦慮情緒得到緩解。

I4： 高血壓病人因長期患病，血壓控制不穩(wěn)，社會活動減少，極易形成焦慮和壓抑心理，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解病人及家屬對疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而發(fā)生的變化，與病人家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因，隨時(shí)監(jiān)測血壓，合理安排運(yùn)動量，正確用藥、減輕癥狀、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，教會病人緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、下棋等娛樂活動以分散注意力，減輕焦慮。

5/6 O4：焦慮情緒得到緩解。

6/6 P5.睡眠形態(tài)的紊亂

與病程長、疾病反復(fù)發(fā)作、焦慮有關(guān)。

目標(biāo)：主訴能夠得到充足的休息。

I5：

1、評估病人睡眠形態(tài)，觀察睡眠的時(shí)間、質(zhì)量等。

2、告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素（家庭、社交、醫(yī)院及病情），鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài)

3、晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。

4、科學(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，避免干擾睡睡眠質(zhì)量。

5、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安眠藥（百樂眠膠囊、右佐匹克隆片）。

6、指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽輕音樂、看書刊雜志等。

9/6 O5：主訴睡眠質(zhì)量有所提高，夜間睡眠時(shí)間約8h/d。

6/6 P6 潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生高血壓急癥。

I6：

1、避免誘因：向病人闡明不良情緒誘發(fā)高血壓急癥，根據(jù)病人的性格特點(diǎn)提出改變不良性格的方法，保持心緒平和、輕松、穩(wěn)定，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服用降壓藥物，不可擅自增減藥量，更不可突然停服。避免過勞和寒冷的刺激。

2、病情監(jiān)測：定期測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色及神志改變，肢體運(yùn)動障礙時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施。

3、高血壓急癥的護(hù)理：絕對臥床休息，抬高床頭。保持安靜，避免搬動病人。保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥，并監(jiān)測血壓的變化，避免血壓驟降，嚴(yán)密觀察用藥反映。

12/6 O6：患者住院期間未發(fā)生高血壓急癥。

三、健康教育

（一）飲食指導(dǎo)

1、控制熱能的攝入：盡量選擇多糖類飲食如淀粉、玉米、小麥、燕麥等植物纖維多的食物，少吃葡萄糖、果糖、蔗糖等單糖。

2、增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。

3、限制脂肪的攝入，烹調(diào)時(shí)，選用植物油，可多吃海魚，海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風(fēng)，還含有較多的亞油酸，對增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發(fā)癥有一定的作用。

4、補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類等。

5、多吃含鉀、鈣、鎂豐富而含鈉低的食品：土豆、茄子、海帶、冬瓜、豆類及豆制品等（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）。多吃水果。

6、控制飲食，定時(shí)定量進(jìn)食，宜少量多餐，每天4-5餐為宜，不過饑過飽，不暴飲暴食，不挑食偏食，清淡飲食；禁忌濃茶、咖啡、禁忌煙酒。

7、限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g。這量指的是食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留。

8、多吃能保護(hù)血管和降壓降脂的食物：降壓食物有芹菜、胡蘿卜、番茄、黃瓜、木耳、香蕉等。降脂食物有山楂、香菇、大蒜、洋蔥、綠豆等。

（二）高血壓的用藥指導(dǎo)

1、忌擅自亂用藥物 高血壓病人的藥物治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，應(yīng)按病情輕重和個(gè)體差異，分級治療。

2、忌降壓操之過急 短期內(nèi)降壓幅度最好不超過原血壓的20％，血壓降得太快或過低都會發(fā)生頭暈、乏力，重的還可導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)和心肌梗死。

3、忌單一用藥 除輕型或剛發(fā)病的高血壓外，盡量不要單一用藥，要聯(lián)合用藥，復(fù)方治療。其優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)生協(xié)同作用，減少每種藥物劑量，抵消副反應(yīng)。

4、忌無癥狀不服藥 有些病人平時(shí)不測血壓，僅憑自我感覺服藥。感覺無不適時(shí)少服一些或者停藥，頭暈不適就加大劑量。其實(shí)，自覺癥狀與病情輕重并不一定一致，血壓過低也會出現(xiàn)頭暈不適，繼續(xù)服藥很危險(xiǎn)。正確的做法是，定時(shí)測量血壓，及時(shí)調(diào)整劑量，維持鞏固。

5、忌臨睡前服降壓藥 臨床發(fā)現(xiàn)，睡前服降壓藥易誘發(fā)腦血栓、心絞痛、心肌梗死。正確的方法是睡前2小時(shí)服藥。

（三）日常生活指導(dǎo)

1、要起居有時(shí)，做到按時(shí)睡覺，按時(shí)起床，避免熬夜。

2、睡前半小時(shí)停止工作、學(xué)習(xí)、思考問題、看電視等。脫去緊束內(nèi)衣，血壓值較高者要緩慢脫衣，動作不要太猛。

3、早餐清淡、晚飯不宜過飽。

4、室溫要適宜。寒冷可使皮膚、肌肉、血管受刺激后收縮，很容易使血壓升高。年老體弱或行走不便者夜間可用便盆或盡可能在室內(nèi)解便，以免跌倒發(fā)生意外。

5、尤其老年高血壓患者，起床后，先在室內(nèi)活動數(shù)分鐘，然后再外出活動。

6、大便時(shí)不要用力過猛或站起時(shí)過急，也不要強(qiáng)忍小便，以免使血壓驟然升高，發(fā)生腦卒中或猝死。

7、參加一些適合自己的活動，指導(dǎo)病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動方式，中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力的3類運(yùn)動，如：步行、慢跑、太極拳等。運(yùn)動強(qiáng)度因人而異，常用的運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo)為：運(yùn)動時(shí)最大心率達(dá)到170減去年齡，運(yùn)動頻率一般每周3~5次，每次持續(xù)30~60分鐘。注意勞逸結(jié)合，運(yùn)動強(qiáng)度、時(shí)間和頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度，避免競技性和力量型運(yùn)動。

（四）定期復(fù)診

根據(jù)病人的總危險(xiǎn)分級及血壓的水平?jīng)Q定復(fù)診的時(shí)間。危險(xiǎn)分級低、中危者可安排病人1—3個(gè)月隨診一次，若高危這應(yīng)至少每月隨診一次。

高血壓患者血壓控制多少合適 《中國高血壓防指南》(2005年)建議，普通高血壓病人的血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。

同時(shí)指南還提出：血壓水平從110/75mmHg開始，隨著血壓水平升高而心血管發(fā)病危險(xiǎn)持續(xù)增加，與血壓＜110/75mmHg比較，血壓120～129/80～84mmHg時(shí)，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加1倍，血壓140-149/90-94mmHg，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加2倍。

因此我們理解理想血壓值應(yīng)該為110/75mmHg。如果只僅僅把血壓降至140/90mmHg以下，譬如139/89mmHg水平，那只是一個(gè)勉強(qiáng)及格水平的上限目標(biāo)值，應(yīng)該盡量把血壓降得低一點(diǎn)，受益會較大。血壓120～139/80-89mmHg水平，美國認(rèn)為是“高血壓前期”，我國指南認(rèn)為是“正常高值”，總之都認(rèn)為已屬非正常范圍。

但不是說血壓降得越低越好，避免長時(shí)間血壓低于90/60mmHg，過低的血壓對身體是不利的，可導(dǎo)致一些缺血性病理改變，這一點(diǎn)也要十分注意。

高血壓急癥護(hù)理

1、定期監(jiān)測血壓，密切觀察病情變化。

2、安置病人于半臥位，抬高床頭，絕對臥床休息，做好生活護(hù)理。

避免不良刺激和不必要的活動，安定病人情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3、保持呼吸道通暢，吸氧。

4、連接好心電、血壓和呼吸監(jiān)護(hù)。

5、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予硝普鈉，測血壓/5 ～10min，使血壓緩慢下降并保持在安全范圍。