第一篇：病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度

病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度

依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)管司《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》有關病案質(zhì)量持續(xù)改進相關條款精神，對本院病歷三級質(zhì)控制度作如下修訂：

1、科內(nèi)病歷質(zhì)量為一級質(zhì)量控制，科主任和病歷質(zhì)量控制員（責任主治醫(yī)師或診療組長）負責對科內(nèi)病歷質(zhì)量的一級檢查考核?？苾?nèi)實行逐級檢查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實習（進修）醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；主治醫(yī)師（或診療組長）、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室主任對每份送醫(yī)務科（病案室）歸檔的病歷按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的要求，進行二級審查并評分認級。

2、病案室負責對歸檔病案按國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機 構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知精神進行病案整理和信息錄入，病案室配備專（兼）職人員，對每份病案書寫質(zhì)量按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護人員進行彌補和糾正，對查出的丙級病歷，立即返回相關科室，責令重寫；對乙級病歷超出10%的科室，將查出的全部乙級病歷返回相關科室整改。

3、醫(yī)務科負責組織病案委員會專家對歸檔病案進行抽審，每月末將抽查結(jié)果進行匯總，寫出書面情況通報發(fā)至全院各科室，提請院長召開病案委員會專題會議研究持續(xù)改進措施，并就措施落實的情況進行跟蹤督查，同時將檢查結(jié)果與科室和個人工資、獎金掛鉤。年終上級主管部門組織的各類檢查，因病案質(zhì)量扣分的，相關責任人均按《員工處罰條例》相應條款處罰。

4、科室主任要做好運行病歷的適時質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時指出，責令糾正，把缺陷克服在萌芽時段，實現(xiàn)全院病歷規(guī)范書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。

成都市東區(qū)醫(yī)院 2013.12 修訂

第二篇：病歷三級質(zhì)控制度

病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度

一、科內(nèi)病歷質(zhì)量一級質(zhì)控

科主任和病歷質(zhì)量控制員（責任主治醫(yī)師）負責對科內(nèi)病歷質(zhì)量的一級檢查考核。科內(nèi)實行逐級檢查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實習（進修）醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正；經(jīng)治、主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室病歷質(zhì)量控制員負責對每份病案按《病歷書寫基本規(guī)范》中的有關病案書寫規(guī)范的要求，逐項檢查。

二、病案室負責病歷質(zhì)量的二級監(jiān)控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質(zhì)量按《病歷書寫基本規(guī)范》進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時通告臨床醫(yī)護人員進行填補和糾正。每月末將檢查結(jié)果進行匯總，在科主任會議上進行反饋，同時報病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負責病歷質(zhì)量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質(zhì)量進行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負責對運行病歷書寫質(zhì)量進行定期檢查，并將檢查情況及時反饋到臨床科室，同時將檢查結(jié)果與科室質(zhì)量考核掛鉤。

第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為A4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可。

（五）電子病歷應符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2．病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關要求。

2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護理質(zhì)量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。

8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量。主要職責：

1、對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

2、對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

3、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室“護理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責任醫(yī)生。

7． “護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫(yī)師及責任護士各100元，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責任護士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責任人取消當月質(zhì)控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質(zhì)控獎金考核不計入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關規(guī)定追究當事人的責任。

（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

第五篇：病歷質(zhì)控制度

牛田中心衛(wèi)生院

病歷質(zhì)控制度

一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。

二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

三、病案室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。