第一篇：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度附獎(jiǎng)懲

醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

一、組織結(jié)構(gòu)

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室（質(zhì)控科兼）。主任； 副主任； 成員； 主要職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2、對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3、對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；

4、對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控人員，由科主任任組長(zhǎng)，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：

1、確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，病歷的板式、字體、字號(hào)、行間距等要符合醫(yī)務(wù)股規(guī)定，做到一致。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍

包括：門(mén)（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1、新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排到質(zhì)控科學(xué)習(xí)壹周，關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容。

2、各科室應(yīng)指定高年資醫(yī)師對(duì)新入科醫(yī)師講解病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求；

3、醫(yī)院根據(jù)情況對(duì)醫(yī)師進(jìn)行不定期病歷書(shū)寫(xiě)的考核。

（二）病歷質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量要從源頭上把好病歷質(zhì)量關(guān)卡、使病歷質(zhì)量從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷，在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2、患者出院（或死亡）后，管床醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3、科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

4、醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷病歷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整改。

（三）質(zhì)量控制

1、醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院出院病歷質(zhì)量考核工作。既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2、醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在的問(wèn)題及時(shí)通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到質(zhì)控科通知后應(yīng)在壹周內(nèi)完善，病歷完善后交于質(zhì)控科檢查合格后方可歸檔，質(zhì)控科應(yīng)經(jīng)常點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)問(wèn)題較多的病歷。

3、各科室病歷質(zhì)控員應(yīng)經(jīng)常檢查本科室的病歷，自查存在的問(wèn)題，針對(duì)存在的問(wèn)題提出整改措施，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。

六、醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）設(shè)置優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)。每月從每個(gè)科室按出院病人數(shù)百分之二的比率評(píng)選優(yōu)秀病歷。評(píng)選辦法，以科室為單位，在出院病人的病歷中隨機(jī)抽選百分之二為評(píng)選病歷，評(píng)選病歷質(zhì)量符合病歷管理委員會(huì)認(rèn)可（附：優(yōu)秀病歷評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)），每份優(yōu)秀病歷給予該名管床醫(yī)生100元獎(jiǎng)勵(lì)。優(yōu)秀病歷量化指標(biāo)：優(yōu)秀病歷必需是在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔病歷的醫(yī)師中產(chǎn)生，具有中醫(yī)內(nèi)容、無(wú)缺項(xiàng)、簽字完整（不能代簽）。如該醫(yī)生本月存在未按時(shí)歸檔的病歷，則一票否決。評(píng)選時(shí)間為下一個(gè)月的上旬。

（二）病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)歸案者（出院病歷應(yīng)在3天內(nèi)歸檔），為延遲歸檔病歷。延遲歸檔超過(guò)壹周者（出院后10天未歸檔者，以病案室簽收為準(zhǔn)），每份扣罰管床醫(yī)師30元（如遇公休日則順延）；延遲超過(guò)壹月者，追究科室負(fù)責(zé)人連帶責(zé)任，每份扣罰科室主任10元；延遲超過(guò)貳月者，病歷質(zhì)量委員會(huì)認(rèn)為該醫(yī)師不能勝任本職工作，建議脫產(chǎn)學(xué)習(xí)壹個(gè)月（脫產(chǎn)學(xué)習(xí)期間取消一切待遇）。

（三）病歷書(shū)寫(xiě)完成好的科室、科主任、質(zhì)控員、主管病歷的職能部門(mén)給予一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。本規(guī)定從2015年6月起執(zhí)行。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)

2015年5月11日 附：

評(píng)選優(yōu)秀病歷標(biāo)準(zhǔn)

一、科控評(píng)分具有，簽字及時(shí)，無(wú)代簽。

二、按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，有中醫(yī)內(nèi)容，無(wú)重要缺項(xiàng)。常見(jiàn)缺項(xiàng)內(nèi)容：

缺個(gè)人史的脾氣性格描述。缺既往史幾年。

缺病志，包括未3天一病志，轉(zhuǎn)科后未連續(xù)3天病志。缺每次開(kāi)藥后的用藥記錄，未記錄當(dāng)時(shí)癥狀，使用理由。缺未記錄抗菌藥物使用的依據(jù)。缺診斷依據(jù)，缺鑒別診斷。

缺陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查單的標(biāo)注及分析。化驗(yàn)單缺診斷。缺談話記錄的第四項(xiàng)內(nèi)容。

缺會(huì)診、疑難討論、手術(shù)記錄的任一項(xiàng)。

首次病志診療計(jì)劃中缺具體藥物。治療主要方案未列入診療計(jì)劃中。出院記錄缺具體內(nèi)容，寫(xiě)的比較縮水。

第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)

二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為A4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過(guò)后方可使用，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。

（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門(mén)（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字后按照規(guī)定時(shí)間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作，有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)醫(yī)教科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理》有關(guān)要求。

2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每月對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行抽查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書(shū)質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

7．護(hù)理文書(shū)送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫(xiě)病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書(shū)的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。

8．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控； 3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：

1、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

2、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)

二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范的有關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門(mén)（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科工作的各級(jí)醫(yī)生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時(shí)檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)院辦公室。

2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時(shí)抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范有關(guān)要求。2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。

3．醫(yī)院護(hù)理部安排各科室護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理部主任為負(fù)責(zé)人的護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室“護(hù)理病案質(zhì)控員”，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書(shū)質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生。

7． “護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫(xiě)病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書(shū)的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。8．新職工入院后，由護(hù)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）每季度評(píng)選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的10%，每份獎(jiǎng)勵(lì)負(fù)責(zé)本病案的三級(jí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護(hù)士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，各責(zé)任人取消當(dāng)月質(zhì)控獎(jiǎng)金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎(jiǎng)金10元。5個(gè)工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，質(zhì)控獎(jiǎng)金考核不計(jì)入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷3次或丙級(jí)病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個(gè)月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁(yè)中姓名、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。

（八）門(mén)（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元。

（九）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。

第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度3.5.3.2

五華縣中醫(yī)醫(yī)院

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，2-4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)

二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的有關(guān)要求。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門(mén)（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、跟班生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病

歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。質(zhì)控護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書(shū)寫(xiě)工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報(bào)考勤。

2．病案室質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)質(zhì)控科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì)定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

有關(guān)要求。

2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報(bào)考勤，管理、獎(jiǎng)懲原則上同醫(yī)師。

4．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書(shū)質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

7．護(hù)理文書(shū)送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫(xiě)病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書(shū)的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。

8．新職工入院后，由護(hù)理辦公室對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）每季度評(píng)選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的10%，每份獎(jiǎng)勵(lì)負(fù)責(zé)本病案的三級(jí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元，年終予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各50元，并與職稱晉升掛鉤。

（三）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各100元，并與職稱晉升掛鉤。

（四）病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣科室和（或）科室獎(jiǎng)金各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎(jiǎng)金10元。5個(gè)工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績(jī)效考核不計(jì)入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷3次或丙級(jí)病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1個(gè)月。

（七）進(jìn)修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或一份丙級(jí)病歷者取消進(jìn)修資格改為參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)修結(jié)束時(shí)不發(fā)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。

（八）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁(yè)中姓名、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。

（九）門(mén)（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元，并與職稱晉升掛鉤。

（十）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金10元，并與職稱晉升掛鉤。

（十一）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問(wèn)題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對(duì)相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問(wèn)題，科室責(zé)任人未完善或無(wú)法完善，只處罰科室責(zé)任人。

（十二）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（十三）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十四）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。

第五篇：醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控； 3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo) 2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)

二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）的有關(guān)要求。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號(hào)）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍： 包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）要求書(shū)寫(xiě)病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會(huì)專家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作。考核結(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3．病案管理委員會(huì)每季度定期召開(kāi)會(huì)議，就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

（四）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010版）有關(guān)要求。2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。

3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

5．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核2分；

（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核5分；(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績(jī)效5分；超過(guò)4份末歸檔，每超過(guò)1份，扣科室獎(jiǎng)金50元。

（三）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元。

（六）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。