第一篇：慢性乙型病毒性肝炎診療方案

慢性乙型病毒性肝炎診療方案

一、定義：

乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝臟炎性病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲嗥鞴贀p害的一種傳染病。

二、乙肝病毒幾種傳播途徑

1、血液或血制品：其中醫(yī)源性感染占首位。注射器的針頭、手術(shù)器械，尤其是輸血和血制品，可使乙肝病毒侵入體內(nèi)。所以主要途徑是“病從血入”。

2、母嬰圍產(chǎn)期傳播：母嬰傳播是HBSAG家庭聚集性的起因。母親受乙型肝炎病毒感染后，尤其HBEAG（+)和HBV-DNA（+）時(shí)嬰兒受染十分常見(jiàn)。

3、性接觸亦可可能傳播乙肝，但不會(huì)經(jīng)呼吸道傳播。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）可能有急性肝炎病史（往往不明顯）；（2）臨床表現(xiàn)和肝功能異常超過(guò)6個(gè)月以上；

（3）HBsAg持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，伴抗HBc總抗體和IgG抗體陽(yáng)性；如為活動(dòng)期則抗HBc.IgM可呈中、低滴度陽(yáng)性；（4）HBeAg、HBV-DNA和DNAP陽(yáng)性，或前三者陰性而抗HBe陽(yáng)性；

1（5）作肝活組織檢查進(jìn)一步明確是慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎或慢性小葉性肝炎。無(wú)癥狀HBsAg攜帶者 無(wú)任何肝炎臨床癥狀和體征，肝功能無(wú)異常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上。

四、西醫(yī)治療方法;（1）、抗病毒治療，包括干擾素及核苷（酸）類似物。（2）、免疫調(diào)節(jié)藥，如胸腺肽。

（3）、保護(hù)肝細(xì)胞藥物，如甘草甜素類藥物。（4）、抗肝纖維化。

五、并發(fā)癥

（1）、肝硬化：慢性肝炎發(fā)展為肝硬化，是肝纖維化的結(jié)果。發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。尚見(jiàn)于亞急性、慢性重型肝炎及隱匿起病的無(wú)癥狀HBsAg攜帶者。

（2）、肝癌：HBV、HCV感染與之發(fā)病關(guān)系密切。以慢活肝、肝硬化發(fā)生肝癌者多見(jiàn)。也可見(jiàn)于慢性HBV感染未經(jīng)肝硬化階段發(fā)展為肝癌。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為與HBV-DNA整合有關(guān)，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起著重要作用。此外黃曲霉素等致癌物質(zhì)有一定協(xié)同作用。

（3）、肝性腦?。河址Q肝昏迷，或肝腦綜合征，是肝癌終末期的常見(jiàn)并發(fā)癥。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)和代謝紊亂為特點(diǎn)，以智力減退、意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征及肝臟損害為主 2 要臨床現(xiàn)，也是肝癌常見(jiàn)的死亡原因之一，約導(dǎo)致30%左右的患者死亡。

六、中醫(yī)辨證論治：

1、肝郁脾虛：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，煩躁易怒，善太息，納呆食少，舌淡，苔薄白，脈弦。治法：疏肝健脾

方藥：慢肝一號(hào)（柴胡 白術(shù) 白芍 當(dāng)歸 郁金 茯苓 制半夏 陳皮 川芎 枳殼 黨參 黃芪）

2、氣陰兩虛：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，口干口苦，神倦乏力，小便短少，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈弦細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣益陰

方藥：慢肝二號(hào)（黨參 黃芪 白術(shù) 茯苓 沙參 麥冬 當(dāng)歸 白芍

女貞子 旱蓮草 桃仁 紅花）

3、濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，目黃，身黃，小便黃，脘腹?jié)M悶，納呆嘔惡，厭食油膩，舌苔黃膩脈弦滑。治法：清熱利濕

方藥：慢肝三號(hào)（黃芩 黃連 陳皮 制半夏 茯苓 白術(shù) 枳實(shí) 厚樸 黨參 木香 山藥 生薏苡仁 焦三仙）

4、淤血阻絡(luò)： 癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，脅肋刺痛，痛處固定而拒按，入夜尤甚，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。治法：活血化瘀

方藥：慢肝四號(hào)（生黃芪 丹參 黨參 白術(shù) 生地 郁金 黃芩 陳皮 炙內(nèi)金 生麥芽 木瓜 炙鱉甲）

第二篇：病毒性肝炎防治方案[范文模版]

病毒性肝炎防治方案試行

年月北京第五次全國(guó)傳染病寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂

病毒性肝炎包括甲型、乙型、丙型、丁型與戊

型是法定乙類傳染病, 具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)

雜、流行面廣泛、發(fā)病率高等特點(diǎn)部分乙型、丙型

及丁型肝炎病人可演變成慢性, 并可發(fā)展為肝硬變、肝癌, 對(duì)人民健康危害甚大。

防止病毒性肝炎感染要貫徹預(yù)防為主的方針,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo), 深入宣傳, 發(fā)動(dòng)群眾, 搞好愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),采取綜合防治措施。甲型肝炎和戊型肝炎, 以切斷

糞一口途徑為主, 乙型肝炎接種乙肝疫苗為主, 丙

型肝炎及丁型肝炎以切斷腸道外, 如經(jīng)血傳播等途

徑為主, 要盡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告、早治療及早處理疫點(diǎn), 以防止流行, 提高療效。要

做好易感人群的保護(hù), 減少疾病發(fā)生。

病毒性肝炎的預(yù)防、管理傳染源

報(bào)告和登記各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照中華人

民共和國(guó)傳染病防治法, 對(duì)病毒性肝炎病例作傳染

病報(bào)告, 急性病毒性肝炎應(yīng)做病原學(xué)分型報(bào)告和統(tǒng)

計(jì)。慢性病毒性肝炎病例一年只登記一次, 一年復(fù)

發(fā)跨兩個(gè)者只在第一年登記。

隔離和消毒急性甲型肝炎隔離期自發(fā)病

日算起周。乙型肝炎可不定隔離日期, 如需住院

治療, 也不宜以陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常

為出院標(biāo)準(zhǔn), 只要病情穩(wěn)定, 可以出院。對(duì)恢復(fù)期

攜帶者應(yīng)定期隨訪。丙型和丁型肝炎處理同

乙型肝炎。戊型肝炎隔離期暫同甲型肝炎。

各型病毒性肝炎可住院或留家隔離治療。病人

隔離治療后, 對(duì)其居住和活動(dòng)地區(qū)家庭、宿舍及托

幼機(jī)構(gòu)等應(yīng)盡早進(jìn)行終末消毒?；鶎有l(wèi)生防疫機(jī)

構(gòu)應(yīng)對(duì)肝炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。

有關(guān)行業(yè)人員肝炎患者的管理對(duì)飲食行

業(yè)人員和保育員每年作一次健康體檢, 發(fā)現(xiàn)肝炎病

例立即隔離治療。急性肝炎患者痊愈后, 半年內(nèi)無(wú)

明顯臨床癥狀和體征, 肝功能持續(xù)正常, 且肝炎病

毒學(xué)傳染性標(biāo)志陰性者, 可恢復(fù)原工作。慢性肝炎

患者應(yīng)調(diào)離直接接觸入口食品和保育工作。疑似肝

炎病例在未確診前, 應(yīng)暫時(shí)停止原工作。

上述范圍的新增人員在參加工作前, 應(yīng)進(jìn)行健

康體檢, 凡肝功能異常和或肝炎病毒學(xué)傳染性標(biāo)

志陽(yáng)性者, 不得錄用。

托幼機(jī)構(gòu)兒童肝炎患者的管理托幼機(jī)構(gòu)

發(fā)現(xiàn)急性病毒性肝炎病人后, 除患兒隔離治療外,應(yīng)對(duì)接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。醫(yī)學(xué)觀察范圍, 根據(jù)調(diào)

查后確定, 一般以患兒所在班級(jí)為主, 觀察期間不

辦理入托手續(xù)。觀察期限甲型和戊型肝炎為天,乙型、丙型和丁型暫定為天。對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的肝炎患兒, 尚需繼續(xù)觀察個(gè)月, 并需持醫(yī)院出院

證明方可回所。

獻(xiàn)血員管理獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行

體格檢查, 檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、和抗, 凡異常和或、抗一陽(yáng)性者不

得獻(xiàn)血。

乙型肝炎表面抗原攜帶者的管理乙型肝

炎表面抗原攜帶者是指陽(yáng)性, 但無(wú)肝炎癥狀

和體征, 各項(xiàng)肝功能檢查正常, 經(jīng)半年觀察無(wú)變化

者。對(duì)這類攜帶者不按現(xiàn)癥肝炎病人處理, 除不能

獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育員工作外, 可

照常工作和學(xué)習(xí), 但要加強(qiáng)隨訪, 攜帶者要注意個(gè)

人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生, 以及行業(yè)衛(wèi)生, 防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環(huán)境, 傳染他人。所用

食具、修面用具、牙刷、盟洗用具應(yīng)與健康人分開(kāi)

單項(xiàng)抗一陽(yáng)性者的管理同乙型肝炎表面

抗原攜帶者。

二、切斷傳播途徑

提高個(gè)人衛(wèi)生水平利用黑板報(bào)、小報(bào)、電

影、電視、廣播等各種宣傳工具, 廣泛開(kāi)展健康教

育。各企業(yè)單位應(yīng)創(chuàng)造條件, 提供流動(dòng)水, 供洗手

及洗餐具, 養(yǎng)成食前便后洗手的良好習(xí)慣。

加強(qiáng)飲食、飲水、環(huán)境衛(wèi)生管理飲食行業(yè)

包括個(gè)體開(kāi)業(yè)戶及集體食堂都應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《中華

人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法試行》。尤其要做好食具消

毒、食堂、餐廳應(yīng)實(shí)行分餐制或公筷制。要加強(qiáng)生

食水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督, 加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)地水域的衛(wèi)生防護(hù),? 1994-2009 China Academic Journal Electronic publishing House.All rights reserved.http://004km.cnki.net

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消毒對(duì)象

附表病毒性肝炎消毒方法

消毒方法備注

房屋門(mén)、窗、地、家具、玩

具、運(yùn)送工具

嘔吐物、排泄物

取原藥, 加水至

取原藥, 加水至

取原藥, 加水至

消毒液與糞便必須充分?jǐn)嚢?/p>

廁所、垃圾、便具取原藥, 加水

取漂白粉加少量水調(diào)勻

加水至, 待澄清后取上清液使用

食具、護(hù)理用具

殘余食物

手

如為廢棄物也應(yīng)煮沸后倒掉

衣服、被褥、書(shū)籍、化驗(yàn)

單、病歷、人民幣

醫(yī)療器械

耐熱類

不耐熱類

應(yīng)在密閉的專用消毒器內(nèi)進(jìn)行

取戊二醛原藥含量為拓加蕩

碳酸氫鈉和水至, 使為了

八

飲用水

書(shū)優(yōu)氯凈噴霧

拓氯亞明噴霧

多過(guò)氧乙酸噴霧

較稠吐排物份加、多

漂白粉乳劑份較稀吐排物加

漂白粉干粉攪拌, 置小時(shí)

多次氯酸鈉溶液噴霧

男漂白粉上清液噴霧

便具用藥液浸泡小時(shí)

書(shū)優(yōu)氯凈終氯亞明書(shū)過(guò)氧乙酸

多次氯酸鈉或拓漂白粉浸泡小時(shí), 煮沸

分鐘

煮沸分鐘

多過(guò)氧乙酸溶液浸泡分鐘

拓優(yōu)氯凈洗手

環(huán)氧乙烷域福爾馬林, 熏

蒸, 密閉、小時(shí)

高壓蒸氣磅, 分鐘

干熱℃ 小時(shí)煮沸分鐘

環(huán)氧乙烷或福爾馬林熏蒸, 方法同上

終戊二醛浸泡、小時(shí)

余氯保持在幾最好煮沸

癥狀、體征、化驗(yàn)及病原學(xué)檢測(cè)綜合判斷, 并排除

其他疾患。流行病學(xué)資料密切接觸史指與確診

病毒性肝炎患者特別是急性期同吃、同住、同生

活或經(jīng)常接觸肝炎病毒污染物如血液、糞便或有

性接觸而未采取防護(hù)措施者。注射史指在半年內(nèi)曾

接受輸血、血液制品, 及消毒不嚴(yán)格的藥物注射、免疫接種、針刺治療等。癥狀指近期內(nèi)出現(xiàn)的持

續(xù)幾天以上的, 無(wú)其他原因可解釋的癥狀, 如乏力、食欲減退、惡心等。體征指肝腫大并有壓痛、肝

區(qū)叩擊痛, 部分患者可有輕度脾腫大, 化驗(yàn)主要

指血清活力增高。病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。

凡化驗(yàn)陽(yáng)性并且流行病學(xué)資料、癥狀、體征三

項(xiàng)中有兩項(xiàng)陽(yáng)性或化驗(yàn)及體征或化驗(yàn)及癥狀均明

顯陽(yáng)性, 并排除其他疾病者可診斷為急性無(wú)黃疽型

肝炎。

凡單項(xiàng)血清增高, 或僅有癥狀、體征, 或

僅有流行病學(xué)史及、、三項(xiàng)中之一項(xiàng), 均為疑似

病例。對(duì)疑似病例應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查

包括肝活體組織檢查做出診斷。疑似病例如病原

學(xué)診斷為陽(yáng)性, 且除外其它疾病者可以確診。

②急性黃疽型肝炎凡符合急性黃疽肝炎診斷

條件, 且血清膽紅素扭, 或尿膽紅素陽(yáng)

性, 并排除其他原因引起的黃疽, 可診斷為急性黃

疽型肝炎。

慢性肝炎

既往有乙型、丙型、丁型肝炎或攜帶史

或急性肝炎病程超過(guò)半年, 而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期

不明或雖無(wú)肝炎病史, 但影象學(xué)、腹腔鏡或開(kāi)活體

組織病理檢查符合慢性肝炎改變, 或根據(jù)癥狀、體

征、化驗(yàn)綜合分析亦可作出相應(yīng)診斷。為反映肝功

損害程度臨床可分為

①輕度相當(dāng)于原或輕型

病情較輕, 癥狀不明顯或雖有癥狀、體征, 但

生化指標(biāo)僅一項(xiàng)輕度異常者。

②中度相當(dāng)于原中型

癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間

者。

⑧重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀, 如乏力、納差、腹脹、便澹等?？砂橛懈尾∶嫒荨⒏握?、蜘

蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無(wú)門(mén)脈高壓征

者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清反復(fù)或持續(xù)升高, 白蛋白

減低或比例異常、丙種球蛋白明顯升高, 凡白

蛋白《、膽紅素環(huán)、凝血酶原活

動(dòng)度多劣三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即

可診斷為慢性肝炎重度。

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乙型肝炎有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性, 可診斷為

現(xiàn)癥感染血清陽(yáng)性血清

陽(yáng)性, 或聚合酶陽(yáng)性血清抗

書(shū)一陽(yáng)性里肝內(nèi)和或陽(yáng)性

或陽(yáng)性。

急性乙型肝灸診斷, 需與慢性乙型肝炎急性發(fā)

作鑒別, 可參考下列動(dòng)態(tài)指標(biāo)滴度由

高到低, 消失后抗一陽(yáng)轉(zhuǎn)急性期抗一

滴度高, 抗一丑一陰性或低水平。

慢性乙型肝炎診斷臨床符合慢性肝炎, 并有

一種以上現(xiàn)癥正感染標(biāo)志陽(yáng)性。

慢性攜帶者診斷無(wú)任何臨床癥狀和體

征, 肝功能正常, 持續(xù)陽(yáng)性個(gè)月以上者。

丙型肝炎

急性丙型肝炎診斷急性肝炎患者, 血清或肝

內(nèi)陽(yáng)性或抗一陽(yáng)性, 但無(wú)其他型

肝炎病毒的急性感染標(biāo)志。

慢性丙型肝炎診斷臨床符合慢性肝炎, 血清

抗陽(yáng)性, 或血清和或肝內(nèi)陽(yáng)性。

丁型肝炎為缺陷病毒, 依賴

才能復(fù)制, 可表現(xiàn)為同時(shí)或重疊感染。

急性同時(shí)感染急性肝炎患者, 除

急性感染標(biāo)志陽(yáng)性外, 血清抗一一陽(yáng)性,抗書(shū)一低滴度陽(yáng)性或血清和或肝內(nèi)、陽(yáng)性。

一重疊感染慢性乙型肝炎病人或慢

性攜帶者, 血清和或陽(yáng)性,或抗一一和抗一一高滴度陽(yáng)性, 肝內(nèi)

和或陽(yáng)性。

慢性丁型肝炎診斷臨床符合慢性肝炎, 血清

抗一持續(xù)高滴度, 持續(xù)陽(yáng)性, 肝

內(nèi)和薩或陽(yáng)性。

戊型肝炎急性肝炎患者血清抗一陽(yáng)轉(zhuǎn)

或滴度由低到高, 或抗一陽(yáng)性或斑點(diǎn)雜

交法或聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)血清和或糞便

陽(yáng)性。因檢測(cè)抗一一的試劑和方

法尚未標(biāo)化, 尚須繼續(xù)研究, 但檢測(cè)抗一一

可作為診斷參考。

三確立診斷凡臨床診斷為急性、慢性、重

型、淤膽型肝炎或肝炎肝硬變病例, 經(jīng)病原學(xué)或血

清學(xué)特異方法確定某一型的患者即為該型確診病

例。兩種或兩種以上肝炎病毒同時(shí)感染者稱為同時(shí)

感染。在已有一種肝炎病毒感染基礎(chǔ)

上, 又有另型肝炎病毒感染者稱為重疊感染

確診的命名形式為臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)

合。有組織學(xué)檢查者附后。例如

病毒性肝炎甲型甲型乙型同時(shí)感染

急性黃疽型急性無(wú)黃疽型

病毒性肝炎乙型乙型丁型重疊感染

慢性中度

炎癥活動(dòng)程度纖維化程度

病毒性肝炎丙型

亞急性重型早期中期晚期

攜帶者近期感染另一型肝炎時(shí)亦可

書(shū)寫(xiě)如下

①病毒性肝炎甲型戊型急性黃疽型

② 攜帶者

對(duì)甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒標(biāo)志均陰性者可

診斷為

①急性慢性病毒性肝炎病原未定或

②慢性肝炎病毒性或自身免痊性未定

三、病理組織學(xué)診斷

急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主, 纖維化不

明顯慢性肝炎除炎癥壞死外, 有不同程度纖維才份

甚至發(fā)展為肝硬變。我們建議對(duì)急、慢性肝炎均以

病因分類為基礎(chǔ)。慢性肝炎還對(duì)炎癥活動(dòng)程度及纖

維化程度進(jìn)行分級(jí)、分期、劃分標(biāo)準(zhǔn)

力求具體, 這樣既有利于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 也有利于動(dòng)態(tài)

觀察, 監(jiān)測(cè)療效及積累科研資料, 深化對(duì)各型病毒

性肝炎自然規(guī)律的認(rèn)識(shí)。

對(duì)肝穿標(biāo)本建議作連續(xù)切片, 常規(guī)染色外,作網(wǎng)狀纖維染色顯示肝內(nèi)纖維化程度, 同時(shí)作免疫

組化染色, 有條件的單位根據(jù)需要可開(kāi)展原位雜交

及原位, 以助確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。

一急性病毒性肝炎

急性輕型肝炎, 主要病變位于小葉內(nèi), 表現(xiàn)

為肝細(xì)胞腫脹水腫, 嗜酸性變、脂肪變主要見(jiàn)

于丙肝點(diǎn)狀、灶狀壞死, 嗜酸小體, 肝竇內(nèi)單個(gè)

核細(xì)胞浸潤(rùn), 竇壁細(xì)胞增生丙肝常較明顯。有的可見(jiàn)某種程度的小葉內(nèi)膽汁淤積, 肝毛細(xì)膽管內(nèi)含

膽栓, 壞死灶及竇內(nèi)有小團(tuán)含色素吞噬細(xì)胞聚集。

臨床具黃疽者, 這種改變比較明顯, 有時(shí)可持續(xù)較

久。匯管區(qū)炎癥在乙肝時(shí)常不顯著, 而其它各型比較

明顯, 甲型戊型肝炎時(shí)匯管區(qū)常見(jiàn)較多的漿細(xì)胞浸

潤(rùn), 甲肝時(shí)?？梢?jiàn)到淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)于肝小

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中華傳染病雜志年月第卷第期理

急性肝炎的早期, 應(yīng)住院或就地隔離治療休息。

慢性肝炎適當(dāng)休息, 病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動(dòng)靜結(jié)合,恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng), 但要避免過(guò)勞, 以利康復(fù)。

乙型肝炎表面抗原攜帶者需要隨診, 可以工作。

二、飲食

急性肝炎患者食欲不振, 應(yīng)進(jìn)易消化、維生素含

量豐富的清淡食物。若食欲明顯下降、且有嘔吐者,可靜脈滴注一拓葡萄糖液及維生素丙。慢性肝

炎患者宜高蛋白飲食, 但應(yīng)注意不要攝食過(guò)多, 以

防發(fā)生脂肪肝等。肝炎患者, 禁止飲酒。

三、藥物治療

急性肝炎

甲型與戊型一般不變慢性, 主要是支持

療法和對(duì)癥治療。各地可根據(jù)藥源, 因地制宜, 就

地選用西藥或中草藥進(jìn)行治療, 但應(yīng)注意避免濫用。

孕婦患戊型肝炎時(shí)應(yīng)密切觀察, 預(yù)防重肝發(fā)生。

乙型應(yīng)區(qū)別是真正的急性乙肝還是慢性

乙肝急性發(fā)作, 前者處理同甲型, 后者按慢性乙肝

治療特別是抗病毒治療。

丙型部分病例早期診斷尚有困難, 可疑

者按甲肝處理, 個(gè)月未愈者按慢性丙肝處理。

慢性肝炎包括乙型、丙型、丁型

應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取抗病毒、調(diào)整免疫、保護(hù)肝細(xì)胞、防止纖維化、改善肝功能、改善微循

環(huán)等中西結(jié)合治療。

重型肝炎應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理, 進(jìn)行監(jiān)護(hù), 密切觀

察病情。采取阻斷肝細(xì)胞繼續(xù)壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再

生, 改善肝臟微循環(huán), 預(yù)防和治療各種并發(fā)癥如

肝性腦病、腦水腫、大出血、腎功能不全、繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂、腹水、低血糖等綜合措施并加強(qiáng)支持

療法。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病寄生蟲(chóng)病學(xué)會(huì)修訂

阿米巴脾膿腫合并粘質(zhì)沙雷菌敗血癥一例

張萍

男, 歲, 工人。因反復(fù)左胸痛月余, 左上

腹痛伴發(fā)燒月于年月日入院?；颊呷朐?/p>

前月始左胸痛, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸透左胸腔積液, 作

超脾臟囊性占位、, 行

胸腔及脾臟穿刺均為巧克力色液體, 抽出液均查見(jiàn)

阿米巴滋養(yǎng)體。診斷阿米巴脾膿腫并左胸腔積液

用氯喳及滅滴靈治療曾一度好轉(zhuǎn), 后病情復(fù)發(fā)加重

轉(zhuǎn)入我院。既往無(wú)腸阿米巴病史。體檢℃,貧血貌。左下肺叩濁, 呼吸音明顯降低, 心律齊,無(wú)雜音。肝、脾未滿意們及, 肝區(qū)有叩痛。實(shí)驗(yàn)

室檢查白細(xì)胞, , 拓多,。胸片左下肺炎, 左下胸腔積液。

超示脾膿腫, 左胸腔少量積液胸腹部片左下

葉背段、外、后基底段突變, 肝沸散結(jié)節(jié)性占位及

脾多發(fā)囊性占位。胸水、血及脾膿腫液培養(yǎng)均為粘

質(zhì)沙雷氏菌生長(zhǎng)。藥敏對(duì)頭抱窿腸鈉及頭宛呱

酮鈉敏感, 對(duì)慶大及氨節(jié)青霉素耐藥。入院后予以

氯哇、滅滴靈、頭抱噬厲鈉及支持對(duì)癥等治療。作

脾穿刺抽出毫升巧克力色液體, 抽出液查見(jiàn)阿米

巴滋養(yǎng)體, 用滅滴靈沖洗膿胸后注射頭抱唾肪鈉。

但患者病情無(wú)改善, 反復(fù)咳嗽, 咯巧克力痰, 持續(xù)

發(fā)燒不退, 治療無(wú)效死亡。

討論阿米巴脾膿腫臨床少見(jiàn), 該患者無(wú)痢疾

及腹瀉史而以左胸痛起病為首發(fā)癥狀, 多系本病向

鄰近臟器穿破引起反應(yīng)性胸膜炎所致。

粘質(zhì)沙雷菌為革蘭陰性桿菌, 廣泛存在于自然

界及人腸道內(nèi), 為條件致病菌。在人體抵抗力低下

時(shí), 易感性高, 易致敗血癥且治療棘手。臨床表現(xiàn)

高熱及中毒癥狀, 全身衰竭合并肺部感染可致咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。

滅滴靈為治療本病的首選藥, 但患者治療失敗

是否為感染粘質(zhì)沙雷桿菌使滅滴靈失活而降低療

效。

脾脹腫引流或切除是治療阿米巴膿腫的重要措

施。引流可排除膿液的刺激作用, 解除疼痛, 促進(jìn)

退熱, 改善全身情況阿米巴感染所致多發(fā)性膿腫,巨大膿腫或內(nèi)科治療月無(wú)效均是手術(shù)指征。該患

者確診月內(nèi)科治療不滿意仍保守治療, 說(shuō)明對(duì)本

病認(rèn)識(shí)不足, 警惕性不高。

收稿卜一一修回一一

作者單位別洲刃四川省遂寧市人民醫(yī)院

第三篇：病毒性肝炎

病毒性肝炎

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。臨床上以食欲減退、惡心、上腹部不適、肝區(qū)痛、乏力為主要表現(xiàn)。部分病人可有黃疸發(fā)熱和肝大伴有肝功能損害。有些病人可慢性化，甚至發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌。病因

病毒性肝炎的病原學(xué)分型，目前已被公認(rèn)的有甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒，分別寫(xiě)作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV，除乙型肝炎病毒為DNA病毒外，其余均為RNA病毒。己型肝炎曾有報(bào)道，但至今病原分離未成功。近年報(bào)道，屬于黃病毒的庚肝病毒和單鏈DNA的TTV與人類肝炎的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。

臨床表現(xiàn)

1.急性肝炎

分為急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎，潛伏期在15～45天之間，平均25天，總病程2～4個(gè)月。

（1）黃疸前期 有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不適、肝區(qū)痛、尿色逐漸加深，本期持續(xù)平均5～7天。

（2）黃疸期 熱退，鞏膜、皮膚黃染，黃疸出現(xiàn)而自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝大伴壓痛、叩擊痛，部分患者輕度脾大，本期2～6周。

（3）恢復(fù)期 黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾恢復(fù)正常，肝功能逐漸恢復(fù)，本期持續(xù)2周至4個(gè)月，平均1個(gè)月。

2.慢性肝炎

既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過(guò)6個(gè)月，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。常見(jiàn)癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有叩痛,脾大嚴(yán)重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據(jù)肝損害程度臨床可分為：

（1）輕度 病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀體征，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者。

（2）中度 癥狀、體征，居于輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。

（3）重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無(wú)門(mén)脈高壓癥者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)者，即可診斷為慢性肝炎重度。

3.重型肝炎

（1）急性重型肝炎 起病急，進(jìn)展快，黃疸深，肝臟小。起病后10天內(nèi)，迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。

（2）亞急性重型肝炎 在起病10天以后，仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L）、腹脹并腹腔積液形成，多有明顯出血現(xiàn)象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見(jiàn)于后期肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。

（3）慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者，并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變?yōu)槁灾匦透窝住?/p>

4.淤膽型肝炎

起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，有明顯肝大、皮膚瘙癢、大便色淺，血清堿性磷酸酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主，轉(zhuǎn)氨酶上升幅度小，凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度正常。較輕的臨床癥狀和深度黃疸不相平行為其特點(diǎn)。

5.肝炎后肝硬化

早期肝硬化必須依靠病理診斷、超聲和CT檢查等，腹腔鏡檢查最有參考價(jià)值。臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎病人有門(mén)脈高壓表現(xiàn)，如腹壁及食管靜脈曲張，腹腔積液、肝臟縮小，脾大，門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，且排除其他原因能引起門(mén)脈高壓者，依肝炎活動(dòng)程度分為活動(dòng)性和靜止性肝硬化。

檢查

1.肝功能檢測(cè)

（1）血清酶學(xué)檢測(cè) 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在肝細(xì)胞中的濃度比血清高104倍，只要有1%肝細(xì)胞壞死可使血清濃度升高1倍，急性肝炎陽(yáng)性率達(dá)80%～100%。門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在心肌中濃度最高，故在判定對(duì)肝功能的影響時(shí)，首先應(yīng)排除心臟疾病的影響。AST 80%在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，一般情況下，肝損傷以ALT升高為主，若血清AST明顯增高，常表示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。線粒體中AST釋放入血，血清轉(zhuǎn)氨酶增高的程度大致與病變嚴(yán)重程度相平行，但重癥肝炎時(shí)，可出現(xiàn)膽紅素不斷增高，而轉(zhuǎn)氨酶反而下降，即膽酶分離，提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。

（2）血清蛋白檢測(cè) 臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標(biāo)，慢性肝炎肝硬化時(shí)，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高為主。

（3）血清膽紅素檢測(cè) 肝臟在膽紅素代謝中有攝取轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)合排泄的功能，肝功損傷致膽紅素水平升高，除淤膽型肝炎外，膽紅素水平與肝損傷嚴(yán)重程度成正比。

（4）凝血酶原時(shí)間（PT）能敏感反應(yīng)肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情況，肝病時(shí)PT長(zhǎng)短與肝損傷程度呈正相關(guān)。

2.肝炎病毒標(biāo)志檢測(cè)

（1）甲型肝炎 急性肝炎患者，血清抗-HAVIgM陽(yáng)性可確診為HAV近期感染，抗-HAV-IgG陽(yáng)性提示既往感染且已有免疫力。

（2）乙型肝炎 ①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽(yáng)性示HBV目前處于感染階段，抗-HBs為免疫保護(hù)性抗體陽(yáng)性示已產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據(jù)為無(wú)任何臨床癥狀和體征、肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者。②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽(yáng)性為HBV活躍復(fù)制及傳染性強(qiáng)的指標(biāo)，被檢血清從HBeAg陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)榭?HBe陽(yáng)性表示疾病有緩解感染性減弱。③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽(yáng)性提示存在完整的HBV顆粒直接反應(yīng)，HBV活躍復(fù)制由于檢測(cè)方法復(fù)雜臨床少用?？?HBc為HBV感染的標(biāo)志，抗-HBc IgM陽(yáng)性提示處于感染早期，體內(nèi)有病毒復(fù)制。在慢性輕度乙型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項(xiàng)均陽(yáng)性具有高度傳染性指標(biāo)難以陰轉(zhuǎn)。

分子生物學(xué)標(biāo)記：用分子雜交或PCR法檢測(cè)，血清中HBV DNA陽(yáng)性，直接反應(yīng)HBV活躍復(fù)制具有傳染性。

（3）丙型肝炎 由于血中抗原量太少無(wú)法測(cè)出，故只能檢測(cè)抗體抗-HCV為HCV感染標(biāo)記，不是保護(hù)性抗體。用套式反轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)，血清HCV-RNA陽(yáng)性示病毒活躍復(fù)制具有傳染性。

（4）丁型肝炎 HDV為缺陷病毒，依賴HBsAg才能復(fù)制，可表現(xiàn)為HDV-HBV同時(shí)感染，HDAg僅在血中出現(xiàn)數(shù)天，隨之出現(xiàn)IgM型抗-HD、慢性HDV感染抗-HD IgG持續(xù)升高，自血清中檢出HDV-RNA則是更直接、更特異的診斷方法。

（5）戊型肝炎 急性肝炎患者，血清中檢出抗-HEVIgM抗體，恢復(fù)期血清中IgG抗體滴度很低，抗-HEV IgG在血清中持續(xù)時(shí)間短于1年，故抗-HEV IgM、抗-HEV IgG均可作為HEV近期感染指標(biāo)。

（6）庚型肝炎 RT-PCR技術(shù)可檢測(cè)HGV RNA，是HGV早期診斷和監(jiān)測(cè)病毒血癥的有效方法，抗-HGV的IgM和IgG抗體目前尚未成熟，存在檢出率低且與RT-PCR結(jié)果不相符等特點(diǎn)。

3.肝穿活組織檢查

是診斷各型病毒性肝炎的主要指標(biāo)，亦是診斷早期肝硬化的確切證據(jù)，但因?yàn)橄祫?chuàng)傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。

4.超聲及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

超聲檢查應(yīng)用非常廣泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標(biāo)，已明確并可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑒別。CT檢查亦對(duì)上述診斷有重要價(jià)值。

診斷

根據(jù)以上癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。

治療

1.一般治療

急性肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期，需住院治療、臥床休息、合理營(yíng)養(yǎng)、保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素供給，嚴(yán)禁飲酒，恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加活動(dòng)。慢性肝炎靜止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要絕對(duì)臥床，盡量減少飲食中蛋白質(zhì)，保證熱量、維生素，可輸人血白蛋白或新鮮血漿，維持水電解質(zhì)平穩(wěn)。

2.抗病毒治療

急性肝炎一般不用抗病毒治療。僅在急性丙型肝炎時(shí)提倡早期應(yīng)用干擾素防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。①干擾素：重組DNA白細(xì)胞干擾素（IFN-α）可抑制HBV的復(fù)制。隔天肌注，連續(xù)6個(gè)月，僅有30%～50%患者獲得較持久的效果。丙型肝炎的首選藥物為干擾素，可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用。②拉米夫定：是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物，具有抗HBV的作用?？诜追蚨ǎ錒BV-DNA水平可明顯下降，服藥12周HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%以上。長(zhǎng)期用藥可降低ALT，改善肝臟炎癥，但HBeAg陰轉(zhuǎn)率僅16%～18%，治療6個(gè)月以上，可發(fā)生HBV的變異，但仍可繼續(xù)服用本藥，副作用輕可繼續(xù)服用1～4年。③泛昔洛韋：是一種鳥(niǎo)苷類藥物，它的半衰期長(zhǎng)，在細(xì)胞內(nèi)濃度高，可以抑制HBV-DNA的復(fù)制。本藥副作用輕可與拉米夫定干擾素等合用提高療效。④其他抗病藥物：如阿昔洛韋、阿德福韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。

3.免疫調(diào)節(jié)劑

常用的有：①胸腺素α1（日達(dá)仙）有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可重建原發(fā)、繼發(fā)性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素 參與機(jī)體的細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化成熟，放大T細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞各亞群的平衡。③免疫核糖核酸在體內(nèi)能誘生干擾素而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

4.導(dǎo)向治療

新的免疫治療（如DNA疫苗免疫復(fù)合物治療等）、基因治療（反義核酸治療轉(zhuǎn)基因治療）正在研究中。

5.護(hù)肝藥物

護(hù)肝藥：①促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素 促進(jìn)肝細(xì)胞再生，對(duì)肝細(xì)胞損傷有保護(hù)作用，并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抗纖維化作用。②水飛薊賓 有保護(hù)和穩(wěn)定肝細(xì)胞膜作用。③甘草酸二銨（甘利欣）具有較強(qiáng)的抗炎，保護(hù)細(xì)胞膜及改善肝功能的作用，適用于伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎。④腺苷蛋氨酸（思美泰）補(bǔ)充外源性的腺苷蛋氨酸有促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)的作用。

6.中醫(yī)中藥

辨證治療對(duì)改善癥狀及肝功能有較好療效，如茵陳、梔子、赤芍、丹參等。

預(yù)后

甲型肝炎一般預(yù)后良好，慢性乙型肝炎預(yù)后差。大多數(shù)遷延不愈，少數(shù)發(fā)展為肝硬化，丙型肝炎較易發(fā)生肝硬化及肝癌。

預(yù)防

甲型肝炎系由攝取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取決于該地的環(huán)境衛(wèi)生狀況、傳播程度與生活經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生知識(shí)水平密切相關(guān)。乙型肝炎病毒最主要通過(guò)血液傳播，因而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫(yī)源性感染，預(yù)防措施為：

1.管理傳染源

對(duì)急性甲型肝炎患者進(jìn)行隔離至傳染性消失，慢性肝炎及無(wú)癥狀、HBV、HCV攜帶者應(yīng)禁止獻(xiàn)血及從事飲食幼托等工作，對(duì)HBV標(biāo)志陽(yáng)性肝病患者，要依其癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分別進(jìn)行治療和管理指導(dǎo)。

2.切斷傳播途徑

甲、戊型肝炎重點(diǎn)防止糞-口傳播，加強(qiáng)水源保護(hù)食品及個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)糞便管理。乙、丙、丁、型肝炎重點(diǎn)在于防止通過(guò)血液、體液傳播，加強(qiáng)獻(xiàn)血員篩選，嚴(yán)格掌握輸血及血制品應(yīng)用，如發(fā)現(xiàn)或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒可能時(shí)，可應(yīng)用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療，器械應(yīng)嚴(yán)格消毒控制母嬰傳播。

3.保護(hù)易感人群

人工免疫特別是主動(dòng)免疫為預(yù)防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒（如HCV）因基因異質(zhì)性，迄今尚無(wú)可廣泛應(yīng)用的疫苗。甲肝疫苗已開(kāi)始應(yīng)用，乙肝疫苗已在我國(guó)推廣取得較好的效果，對(duì)HBsAg、HBeAg陽(yáng)性孕婦所生嬰兒，于出生24小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG），同時(shí)接種一次乙肝疫苗，于出生后1個(gè)月再注射HBIG和疫苗。

對(duì)病毒性肝炎要盡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告、早治療及早處理，以防止流行。

第四篇：病毒性肝炎教案

項(xiàng)目二 病毒性肝炎

（一）教案首頁(yè)

本次課標(biāo)題：病毒性肝炎

（一）學(xué)時(shí) 2 教 學(xué) 目 的

1、掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療

2、熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助檢查

3、了解病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn) 教學(xué) 目標(biāo) 知識(shí)目標(biāo) 能力（技能）目標(biāo) 素質(zhì)目標(biāo)

掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療

能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計(jì)劃 1.具有勤奮學(xué)習(xí)的態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、創(chuàng)新的工作作風(fēng)。

2.具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)。3.具有博大愛(ài)心和高度責(zé)任心。

4.具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問(wèn)題的能力。

能力訓(xùn)練任務(wù)與案例 任務(wù)1：掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療 任務(wù)2：分析案例中患者，能正確接待患者

任務(wù)3：熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助檢查

任務(wù)4：能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計(jì)劃 重點(diǎn) 難點(diǎn) 教學(xué)方法 重點(diǎn)： 1.病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療 難點(diǎn)： 1.病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理

解決方案: 從臨床案例入手，引出本次工作任務(wù)，以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生共同參與完成教學(xué)目標(biāo)

教學(xué)方法：講授法、案例教學(xué)法、提問(wèn)式、討論法、情境教學(xué)法 教學(xué)資源 教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》

課程網(wǎng)站教學(xué)資源：習(xí)題、作業(yè)、課件、課程錄像等

課后記 課堂中同學(xué)們對(duì)乙肝五對(duì)半的檢查指征十分感興趣，學(xué)習(xí)氣氛濃厚，已初步掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及其實(shí)驗(yàn)室指征。希望能將該知識(shí)靈活運(yùn)用到實(shí)踐中。

病毒性肝炎

（一）教學(xué)過(guò)程設(shè)

本單元課程教學(xué)總計(jì)

（時(shí)間：

90分鐘）【步驟一】?jī)?nèi)容引入，案例導(dǎo)入

（時(shí)間：

5分鐘）演示病例1：患者男性，24歲，發(fā)熱、尿黃、皮膚鞏膜黃染 6天入院。患者于6天前受涼后發(fā)熱,頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛，伴尿黃，漸呈濃茶樣。體格檢查：皮膚鞏膜明顯黃染，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿膽紅素(+)，尿膽原(+)。肝功能：TB84μmol/L，DB 60μmol/L，ALT＞200u/L。入院診斷：急性肝炎（典型）。

【步驟一】簡(jiǎn)述講授病毒性肝炎的概念、病原學(xué)

（時(shí)間： 10 分鐘）教師：1.講授：自實(shí)行乙肝疫苗計(jì)劃免疫后，我國(guó)乙肝感染率已經(jīng)由過(guò)去10%下降到7.4%，按我國(guó)人口13億計(jì)算感染人群下降率是非常明顯的。這要?dú)w功于計(jì)劃免疫政策的實(shí)施，崔然發(fā)病率有明顯下降，但我國(guó)人口基數(shù)大，乙肝發(fā)病人數(shù)眾多，仍不可掉以輕心。因此學(xué)習(xí)病毒性肝炎的護(hù)理知識(shí)是非常重要的。

一、概述：

（一）定義：

1、病毒性肝炎：是指多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊　４_定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。

2、病原體不同行，但臨床癥狀基本相似，以疲乏、無(wú)力、食欲不正、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)。部分病例出現(xiàn)黃疸。乙型和丙型、丁型易轉(zhuǎn)為慢性。

（二）病原學(xué)：

1、甲肝（HAV）:為單股正鏈RNA病毒，在體外抵抗力較低，低溫下可長(zhǎng)期存活，傳染性高于HEV,發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象。在100℃加熱5分鐘可使病毒滅活，70%酒精25℃ 3分鐘均可有效滅活HAV。

HAV僅一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。

抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志。

2、乙肝（HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義

1）HBsAg：出現(xiàn)時(shí)間：在HBV感染后2~6個(gè)月（潛伏期），持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎，6個(gè)月內(nèi)可消失；慢性肝炎或慢性HbsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性。

抗—HBs:為保護(hù)性抗體，期出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期，對(duì)HBV再感染有免疫力。但對(duì)不同亞型HBV 保護(hù)力不完全。

2）HBeAg：是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志。

抗-）HBe：出現(xiàn)時(shí)間：隨著）HbeAg消失而出現(xiàn)。

3）HbcAg：主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或者DANE顆粒核心中，到血液中被降解為HbeAg。

抗-HBc：抗-HBc-lgM：是HBV近期感染或者慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志，抗-HBc-lgG：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性。

4）HBV DNA：是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)。

3、丙肝：

傳染源：主要為急慢性丙肝患者和慢性丙肝攜帶者

傳播途徑：主要通過(guò)血液和體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高。

4、簡(jiǎn)述丁戊肝炎的病原學(xué)

學(xué)生：思考并理解乙肝（HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義

【步驟二】任務(wù)一： 理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制

（時(shí)間：30 分鐘）教師：

二、發(fā)病機(jī)制：病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，不同類型的病毒引起疾病的機(jī)制也不盡相同。

1、甲型及戊型病毒性肝炎分別由HAV和HEV感染引起，HAV/HEV經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)腸道進(jìn)入血流并到達(dá)肝臟，隨后通過(guò)膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。病毒侵犯的主要器官是肝臟。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為HAV不直接引起肝細(xì)胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細(xì)胞的免疫病理反應(yīng)所引起的；戊型肝炎早期肝臟的炎癥主要有HEV直接致細(xì)胞病變，而在病毒清除期肝細(xì)胞的病變主要由HEV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)引起。

2、乙肝病毒對(duì)肝臟的損害機(jī)制較復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不是直接的，而是通過(guò)免疫應(yīng)答介導(dǎo)肝細(xì)胞壞死及炎癥，其中細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）通過(guò)溶細(xì)胞機(jī)制及非溶細(xì)胞機(jī)制造成肝臟的病變；其實(shí)CTL直接造成肝細(xì)胞損傷僅占肝細(xì)胞病變的一小部分，而細(xì)胞因子如TNF－α及細(xì)胞凋亡信號(hào)Fas/FasL的激活起很大作用。TNF－α及INF-γ在免疫清除病毒中起重要作用。另外NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞的溶細(xì)胞機(jī)制也起協(xié)同作用。

3、丙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸取決于病毒和機(jī)體免疫系統(tǒng)間的相互作用。其中HCV抗原特異性CTL在其中發(fā)揮重要作用，細(xì)胞凋亡是丙肝肝細(xì)胞損傷的機(jī)制之一，此外，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞也參與整個(gè)疾病過(guò)程。學(xué)生：理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制。

【步驟三】任務(wù)二：重點(diǎn)熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

（時(shí)間：20分鐘）教師：

三、臨床表現(xiàn)：

雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之內(nèi)的為急性肝炎，病程超過(guò)6月者為慢性肝炎，其中

1、甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎

2、乙型 丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)，并有發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潛隱性，對(duì)于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。

⑴急性肝炎：患者在近期內(nèi)出現(xiàn)、持續(xù)幾天以上但無(wú)其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大。化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血清ALT升高，血清病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。若不伴有膽紅素的升高，為急性無(wú)黃疸型肝炎；若伴有膽紅素升高則為急性黃疸型肝炎。

⑵慢性肝炎：急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。

按照我國(guó)2000年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎臨床上可分為：

1）輕度（臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常）、2）中度（介于輕度和重度之間）3）重度（有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高）。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，膽堿酯酶<2500U/L，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。

⑶ 重型肝炎：2000年我國(guó)病毒性肝炎防治方案給出的定義如下：

① 急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。

②亞急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。

③慢性重型肝炎:有慢性肝病的基礎(chǔ)如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒攜帶史，或無(wú)肝病史及無(wú)HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置），或肝穿檢查支持慢性肝炎，并發(fā)生重型肝炎的表現(xiàn)。

對(duì)于亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：

1）早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40%～>30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。

2）中期 有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度≤30%～>20%。3）晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動(dòng)度≤20%。（4）淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度>60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。

⑸肝炎肝硬化：是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時(shí)具備，才能診斷。

1）代償性肝硬化是指早期肝硬化，雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)?？捎虚T(mén)靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。

2）失代償性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度<60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門(mén)靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血 學(xué)生：

1、熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

2、能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)觀察患者的病情變化

【步驟四】鑒別診斷

（時(shí)間： 10 分鐘）教師：

五、鑒別診斷：病毒性肝炎的診斷是在肝炎臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合流行病學(xué)史，并檢測(cè)到病毒特異性標(biāo)志物。

1、甲型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HAVIgM陽(yáng)性，通常在發(fā)病后1周左右即可在血清中測(cè)出。

2、乙肝肝炎確診的標(biāo)記物是乙肝五項(xiàng)（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）中至少有2－3項(xiàng)陽(yáng)性（大三陽(yáng)：HBsAg、HBeAg、抗-HBc或小三陽(yáng)：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc），乙肝HBV DNA的載量可反應(yīng)病毒復(fù)制的活躍程度，肝功能異常程度反應(yīng)肝臟炎癥的活動(dòng)程度；

3、丙型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HCV陽(yáng)性；

4、戊型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HEVIgM抗-HEV 陽(yáng)性;

5、丁型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HDV陽(yáng)性或HDV 抗原陽(yáng)性。

病毒性肝炎需與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸、非嗜肝病毒（如巨細(xì)胞病毒、EB病毒）所致的肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鑒別。學(xué)生：掌握所學(xué)病毒性肝炎的知識(shí)與其他疾病相區(qū)別

【步驟五】實(shí)驗(yàn)室檢查

（時(shí)間：10 分鐘）教師：

1.血象：急性肝炎，白細(xì)胞正?；蛘咂?，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高

慢性肝炎，肝硬化：后期白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均可減少

2．肝功能檢查

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

血清ALT升高程度與肝損害程度不平衡。對(duì)判定急慢性肝炎有一定的幫助。

門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：明顯升高提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重。

3.膽紅素測(cè)定：血清總膽紅素身高水平可反映肝細(xì)胞損傷程度，直接膽紅素占總膽紅素比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有幫助。

4、尿二膽： 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元素可陰性。學(xué)生：

1、學(xué)生思考討論

2、認(rèn)真熟記堅(jiān)持指標(biāo)

【步驟六】歸納

（時(shí)間：2 分鐘）教師 知識(shí)點(diǎn)

1．重點(diǎn)內(nèi)容：病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 2.病毒性肝炎的流行病學(xué)及其發(fā)病機(jī)制 3.熟記臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 學(xué)生：

1．學(xué)生思考 2．進(jìn)一步熟練

【步驟七】總結(jié)及作業(yè)布置

（時(shí)間：3 分鐘）教師： 1．了解病毒性肝炎的流行病學(xué)及其發(fā)病機(jī)制，重點(diǎn)熟記本病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。2．布置作業(yè)：預(yù)習(xí)下一節(jié)課內(nèi)容

學(xué)生：1．在教師的引導(dǎo)下總結(jié)本次課學(xué)習(xí)內(nèi)容 2．記錄作業(yè)

第五篇：病毒性肝炎教案

病毒性肝炎教學(xué)設(shè)計(jì)

教學(xué)目的

1、掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療。

2、熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助檢查。

3、了解病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn)。

教學(xué)目標(biāo)

知識(shí)目標(biāo)：掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療。

能力目標(biāo)：能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計(jì)劃。素質(zhì)目標(biāo)： 1.具有勤奮學(xué)習(xí)的態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、創(chuàng)新的工作作風(fēng)。

2.具有良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)。3.具有博大愛(ài)心和高度責(zé)任心。

4.具有一定的科學(xué)思維方式和判斷分析問(wèn)題的能力。

學(xué)時(shí) 2 能力訓(xùn)練任務(wù)與案例

任務(wù)1：掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療 任務(wù)2：分析案例中患者，能正確接待患者

任務(wù)3：熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助檢查

任務(wù)4：能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能正確接待患者并做出合理的護(hù)理計(jì)劃

教學(xué)重難點(diǎn)

重點(diǎn)： 1.病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療。難點(diǎn)： 1.病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理。

解決方案: 從臨床案例入手，引出本次工作任務(wù)，以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生共同參與完成教學(xué)目標(biāo)

教學(xué)方法：講授法、案例教學(xué)法、提問(wèn)式、討論法、情境教學(xué)法 教學(xué)資源 ：

教材《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》、課程網(wǎng)站教學(xué)資源：習(xí)題、作業(yè)、課件、課程錄像等

教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)

課程教學(xué)總計(jì)（時(shí)間：

90分鐘）

【步驟一】?jī)?nèi)容引入，案例導(dǎo)入

（時(shí)間：

5分鐘）演示病例1：患者男性，24歲，發(fā)熱、尿黃、皮膚鞏膜黃染 6天入院。患者于6天前受涼后發(fā)熱,頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛，伴尿黃，漸呈濃茶樣。體格檢查：皮膚鞏膜明顯黃染，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿膽紅素(+)，尿膽原(+)。肝功能：TB84μmol/L，DB 60μmol/L，ALT＞200u/L。入院診斷：急性肝炎（典型）。

【步驟一】簡(jiǎn)述講授病毒性肝炎的概念、病原學(xué)（時(shí)間： 10 分鐘）

教師：1.講授：自實(shí)行乙肝疫苗計(jì)劃免疫后，我國(guó)乙肝感染率已經(jīng)由過(guò)去10%下降到7.4%，按我國(guó)人口13億計(jì)算感染人群下降率是非常明顯的。這要?dú)w功于計(jì)劃免疫政策的實(shí)施，崔然發(fā)病率有明顯下降，但我國(guó)人口基數(shù)大，乙肝發(fā)病人數(shù)眾多，仍不可掉以輕心。因此學(xué)習(xí)病毒性肝炎的護(hù)理知識(shí)是非常重要的。

一、概述：

（一）定義：

1、病毒性肝炎：是指多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。確定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。

2、病原體不同行，但臨床癥狀基本相似，以疲乏、無(wú)力、食欲不正、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)。部分病例出現(xiàn)黃疸。乙型和丙型、丁型易轉(zhuǎn)為慢性。

（二）病原學(xué)：

1、甲肝（HAV）:為單股正鏈RNA病毒，在體外抵抗力較低，低溫下可長(zhǎng)期存活，傳染性高于HEV,發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象。在100℃加熱5分鐘可使病毒滅活，70%酒精25℃ 3分鐘均可有效滅活HAV。

HAV僅一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。

抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志。

2、乙肝（HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義

1）HBsAg：出現(xiàn)時(shí)間：在HBV感染后2~6個(gè)月（潛伏期），持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎，6個(gè)月內(nèi)可消失；慢性肝炎或慢性HbsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性。抗—HBs:為保護(hù)性抗體，期出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期，對(duì)HBV再感染有免疫力。但對(duì)不同亞型HBV 保護(hù)力不完全。

2）HBeAg：是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志。

抗-）HBe：出現(xiàn)時(shí)間：隨著）HbeAg消失而出現(xiàn)。

3）HbcAg：主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或者DANE顆粒核心中，到血液中被降解為HbeAg。

抗-HBc：抗-HBc-lgM：是HBV近期感染或者慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志，抗-HBc-lgG：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性。

4）HBV DNA：是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)。

3、丙肝：

傳染源：主要為急慢性丙肝患者和慢性丙肝攜帶者

傳播途徑：主要通過(guò)血液和體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高。

4、簡(jiǎn)述丁戊肝炎的病原學(xué)

學(xué)生：思考并理解乙肝（HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義 【步驟二】任務(wù)一： 理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制（時(shí)間：30 分鐘）教師：

二、發(fā)病機(jī)制：病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，不同類型的病毒引起疾病的機(jī)制也不盡相同。

1、甲型及戊型病毒性肝炎分別由HAV和HEV感染引起，HAV/HEV經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)腸道進(jìn)入血流并到達(dá)肝臟，隨后通過(guò)膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。病毒侵犯的主要器官是肝臟。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為HAV不直接引起肝細(xì)胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細(xì)胞的免疫病理反應(yīng)所引起的；戊型肝炎早期肝臟的炎癥主要有HEV直接致細(xì)胞病變，而在病毒清除期肝細(xì)胞的病變主要由HEV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)引起。

2、乙肝病毒對(duì)肝臟的損害機(jī)制較復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不是直接的，而是通過(guò)免疫應(yīng)答介導(dǎo)肝細(xì)胞壞死及炎癥，其中細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）通過(guò)溶細(xì)胞機(jī)制及非溶細(xì)胞機(jī)制造成肝臟的病變；其實(shí)CTL直接造成肝細(xì)胞損傷僅占肝細(xì)胞病變的一小部分，而細(xì)胞因子如TNF－α及細(xì)胞凋亡信號(hào)Fas/FasL的激活起很大作用。TNF－α及INF-γ在免疫清除病毒中起重要作用。另外NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞的溶細(xì)胞機(jī)制也起協(xié)同作用。

3、丙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸取決于病毒和機(jī)體免疫系統(tǒng)間的相互作用。其中HCV抗原特異性CTL在其中發(fā)揮重要作用，細(xì)胞凋亡是丙肝肝細(xì)胞損傷的機(jī)制之一，此外，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞也參與整個(gè)疾病過(guò)程。學(xué)生：理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制。

【步驟三】任務(wù)二：重點(diǎn)熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)（時(shí)間：20分鐘）教師：

三、臨床表現(xiàn)：

雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之內(nèi)的為急性肝炎，病程超過(guò)6月者為慢性肝炎，其中

1、甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎

2、乙型 丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)，并有發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潛隱性，對(duì)于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。

⑴急性肝炎：患者在近期內(nèi)出現(xiàn)、持續(xù)幾天以上但無(wú)其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度脾腫大?；?yàn)發(fā)現(xiàn)血清ALT升高，血清病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。若不伴有膽紅素的升高，為急性無(wú)黃疸型肝炎；若伴有膽紅素升高則為急性黃疸型肝炎。

⑵慢性肝炎：急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。

按照我國(guó)2000年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎臨床上可分為：

1）輕度（臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常）、2）中度（介于輕度和重度之間）

3）重度（有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高）。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，膽堿酯酶<2500U/L，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。

⑶ 重型肝炎：2000年我國(guó)病毒性肝炎防治方案給出的定義如下：

① 急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。

②亞急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。

③慢性重型肝炎:有慢性肝病的基礎(chǔ)如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒攜帶史，或無(wú)肝病史及無(wú)HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置），或肝穿檢查支持慢性肝炎，并發(fā)生重型肝炎的表現(xiàn)。

對(duì)于亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：

1）早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40%～>30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。

2）中期 有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度≤30%～>20%。

3）晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫、凝血酶原活動(dòng)度≤20%。

（4）淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度>60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。

⑸肝炎肝硬化：是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時(shí)具備，才能診斷。

1）代償性肝硬化是指早期肝硬化，雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，尚無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)?？捎虚T(mén)靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。

2）失代償性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度<60%?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門(mén)靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血

學(xué)生：

1、熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

2、能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)觀察患者的病情變化 【步驟四】鑒別診斷（時(shí)間： 10 分鐘）教師：

五、鑒別診斷：病毒性肝炎的診斷是在肝炎臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合流行病學(xué)史，并檢測(cè)到病毒特異性標(biāo)志物。

1、甲型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HAVIgM陽(yáng)性，通常在發(fā)病后1周左右即可在血清中測(cè)出。

2、乙肝肝炎確診的標(biāo)記物是乙肝五項(xiàng)（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）中至少有2－3項(xiàng)陽(yáng)性（大三陽(yáng)：HBsAg、HBeAg、抗-HBc或小三陽(yáng)：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc），乙肝HBV DNA的載量可反應(yīng)病毒復(fù)制的活躍程度，肝功能異常程度反應(yīng)肝臟炎癥的活動(dòng)程度；

3、丙型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HCV陽(yáng)性；

4、戊型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HEVIgM抗-HEV 陽(yáng)性;

5、丁型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HDV陽(yáng)性或HDV 抗原陽(yáng)性。

病毒性肝炎需與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸、非嗜肝病毒（如巨細(xì)胞病毒、EB病毒）所致的肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等疾病相鑒別。學(xué)生：掌握所學(xué)病毒性肝炎的知識(shí)與其他疾病相區(qū)別

【步驟五】實(shí)驗(yàn)室檢查（時(shí)間：10 分鐘）教師：

1.血象：急性肝炎，白細(xì)胞正?；蛘咂?，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高

慢性肝炎，肝硬化：后期白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均可減少

2．肝功能檢查

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

血清ALT升高程度與肝損害程度不平衡。對(duì)判定急慢性肝炎有一定的幫助。

門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：明顯升高提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重。

3.膽紅素測(cè)定：血清總膽紅素身高水平可反映肝細(xì)胞損傷程度，直接膽紅素占總膽紅素比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有幫助。

4、尿二膽： 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元素可陰性。學(xué)生：

1、學(xué)生思考討論

2、認(rèn)真熟記堅(jiān)持指標(biāo)

【步驟六】歸納（時(shí)間：2 分鐘）教師 知識(shí)點(diǎn)

1．重點(diǎn)內(nèi)容：病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 2.病毒性肝炎的流行病學(xué)及其發(fā)病機(jī)制 3.熟記臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 學(xué)生：

1．學(xué)生思考 2．進(jìn)一步熟練

【步驟七】總結(jié)及作業(yè)布置

（時(shí)間：3 分鐘）教師： 1．了解病毒性肝炎的流行病學(xué)及其發(fā)病機(jī)制，重點(diǎn)熟記本病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

2．布置作業(yè)：預(yù)習(xí)下一節(jié)課內(nèi)容

學(xué)生：1．在教師的引導(dǎo)下總結(jié)本次課學(xué)習(xí)內(nèi)容 2．記錄作業(yè)