第一篇：慢性阻塞性肺氣腫診療指南課件

2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南

要點(diǎn)

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在為 COPD 個(gè)體化治療及評估管理等方面做出指導(dǎo)，使不同的個(gè)體患者都能受益。

1、COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對個(gè)體的預(yù)后。

2、吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒，如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是 COPD 發(fā)生的重要原因，其中吸煙是世界范圍內(nèi)引起 COPD 最常見的危險(xiǎn)因素。此外，在許多國家，大氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是引起 COPD 的主要危險(xiǎn)因素。

3、面對慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困難以及長期暴露于危險(xiǎn)因素接觸史的患者，需考慮 COPD 這一診斷。其中，肺功能是確診 COPD 的主要手段。

4、COPD 的嚴(yán)重程度評估主要基于患者的臨床癥狀、急性加重的情況、肺功能結(jié)果以及有無合并癥。

5、正確的藥物治療可以減輕 COPD 患者的癥狀，減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)和急性發(fā)作的頻率，并且可以改善患者的健康狀況和運(yùn)動耐量，從而提高生活質(zhì)量。

6、在平地步行時(shí)出現(xiàn)呼吸困難的 COPD 患者，可以從肺康復(fù)訓(xùn)練和保持適當(dāng)?shù)捏w育活動中獲益。

7、COPD 急性加重是指患者在短期內(nèi)呼吸道癥狀加重，超出日常變化情況，需要更改藥物治療方案。

8、COPD 常常與其他疾病共存，這些合并癥會顯著影響 COPD 患者的預(yù)后。何為慢性阻塞性肺疾病（COPD）?

COPD 的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。

COPD 的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。

COPD 的病因有哪些？

一生當(dāng)中吸入顆粒物的總量會增加罹患 COPD 的風(fēng)險(xiǎn)。

1、吸煙，包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧

2、采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染，是發(fā)展中國家貧窮地區(qū)女性 COPD 的重要危險(xiǎn)因素

3、長時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露，包括蒸汽煙霧、刺激性毒氣和煙熏等

4、室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的累積，但其對 COPD 的發(fā)生影響較小 其次，遺傳性抗胰蛋白酶α-1 缺乏是最重要的基因易感危險(xiǎn)因素。最后，任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因，如低體重兒，呼吸道感染等，也是潛在可導(dǎo)致 COPD 的危險(xiǎn)因素。COPD 的診斷與鑒別診斷出現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，并有 COPD 危險(xiǎn)因素暴露史的患者均應(yīng)考慮診斷為 COPD（表 1）。

肺功能檢查是確診 COPD 的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70 表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即 COPD。所有的醫(yī)務(wù)工作者在對 COPD 患者進(jìn)行診治的時(shí)候，必須參考肺功能結(jié)果。

哮喘為 COPD 的主要鑒別診斷?，F(xiàn)有的影像學(xué)和生理學(xué)檢查手段并不能將部分慢性哮喘與 COPD 鑒別開來。此類患者的管理與哮喘類似。其他的鑒別診斷常容易與 COPD 相區(qū)分。（表 2）

COPD 評估

COPD 評估的目標(biāo)是明確疾病的嚴(yán)重程度，疾病對患者健康狀況的影響，以及某些事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重，住院治療和死亡），同時(shí)指導(dǎo)治療。應(yīng)分別對疾病的以下方面進(jìn)行評估：癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥。

1、癥狀評估： 推薦采用有效的問卷如 COPD 評估測試（CAT）或臨床 COPD 問卷（CCQ）來對對癥狀進(jìn)行全面的評估。改良的英國醫(yī)學(xué)委員會（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評估。采用肺功能檢查來評估氣流受限嚴(yán)重程度：表 3 為 COPD 患者氣流受限嚴(yán)重程度分級。

2、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估：

COPD 急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)為（每年 2 次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

3、合并癥評估：

心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于 COPD 患者。這些合并癥會影響 COPD 的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。

4、COPD 綜合評估（表 4）：

（1）癥狀：癥狀較少（mMRC0-1 或 CAT<10）：患者為(a)或(c)；癥狀較多 mmrc="">2 或 CAT≥10）：患者為(B)或(D)

（2）氣流受限：低風(fēng)險(xiǎn)（GOLD1 或 2）：患者為（A）或(B)；高風(fēng)險(xiǎn)（GOLD3 或 4）：患者為（C）或(D)（3）急性加重：低風(fēng)險(xiǎn)：急性加重≤1 次 / 年，不需住院治療：患者為（A）或(B)；高風(fēng)險(xiǎn)：急性加重≥2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治療：患者為（C）或(D)COPD 管理

戒煙對 COPD 的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促吸煙患者戒煙。由內(nèi)科醫(yī)師和其他的醫(yī)務(wù)工作者對患者進(jìn)行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。即使短時(shí)間的戒煙咨詢（3 分鐘）也能使戒煙率達(dá)到 5-10%。

1、尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率。

2、避免吸入煙霧：鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應(yīng)的項(xiàng)目，旨在向公眾傳達(dá)清晰、一致和重復(fù)宣傳不吸煙的信息。與政府官員合作通過法案來建設(shè)無煙學(xué)校，無煙公共場所和無煙的工作環(huán)境，鼓勵患者不在家中吸煙。

3、職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防的重要性，通過消除或減少工作環(huán)境中多種有害物質(zhì)的暴露能夠?qū)崿F(xiàn)初級預(yù)防。次級預(yù)防同樣重要，可以通過檢測和早期發(fā)現(xiàn)來得以實(shí)現(xiàn)。

4、室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免，在通風(fēng)不良的地方，因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。建議患者留意當(dāng)?shù)匕l(fā)布的空氣質(zhì)量結(jié)果，依據(jù)自身疾病的嚴(yán)重程度來避免劇烈的室外運(yùn)動或在污染嚴(yán)重時(shí)期呆在室內(nèi)。

5、體育活動：所有的 COPD 患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵患者保持一定量的體育活動。

穩(wěn)定期 COPD 藥物治療

藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運(yùn)動耐量。每一個(gè)患者的治療方案都應(yīng)該個(gè)體化，因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。治療 COPD 的常用藥物種類見表 5。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來決定。

1、支氣管舒張劑（COPD 患者癥狀管理的核心）（1）優(yōu)先推薦吸入制劑

（2）無論選擇β2 受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和每一個(gè)患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定（3）支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。

（4）長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。

（5）長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。

（6）與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。

2、吸入糖皮質(zhì)激素

對于 FEV1 小于 60% 預(yù)計(jì)值的 COPD 患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。

3、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素 / 支氣管舒張劑治療

對于輕度至極重度的 COPD 患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2 受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在長效β2 受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。

4、口服糖皮質(zhì)激素

不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。

5、磷酸二酯酶 4 抑制劑

對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。尚沒有關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。

6、甲基黃嘌呤類藥物

甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期 COPD 患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使 FEV1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。

7、其他的藥物治療

（1）疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對于年齡大于 65 歲，以及年齡小于 65 歲但是 FEV1<40% 預(yù)計(jì)值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。

（2）α-1 抗胰蛋白酶增加療法：對于無α-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推薦。（3）抗生素：對于非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染的情況下不推薦。

（4）粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體而言獲益極小。

（5）止咳藥：不推薦使用。

（6）管舒張劑：穩(wěn)定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并肺動脈高壓的 COPD 患者。

8、推薦意見（1）支氣管舒張劑：

首選β2 受體激動劑和毒蕈堿受體拮抗劑中的長效支氣管舒張劑，而非其短效制劑； 如果單藥治療不能改善癥狀，可考慮將短效或長效β2 受體激動劑與毒蕈堿受體拮抗劑聯(lián)用；

基于治療的效果和副作用，首選吸入的支氣管舒張劑，而非口服； 基于茶堿類藥物相對較低的療效和較高的副作用證據(jù)，不建議選用此類藥物治療，僅在當(dāng)?shù)責(zé)o其它的支氣管擴(kuò)張劑可用，或患者無法負(fù)擔(dān)其它支氣管舒張劑長期治療的費(fèi)用時(shí)使用。（2）糖皮質(zhì)激素和磷酸酯酶 4 抑制劑

尚無證據(jù)能夠支持對 COPD 患者采用短期口服糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)性治療，來鑒別吸入糖皮質(zhì)激素或其它藥物治療有效的 COPD 患者；

對于重度或極重度氣流受限、或使用長效支氣管舒張劑不能很好控制其頻繁急性加重發(fā)作的 COPD 患者，推薦采用長期的吸入糖皮質(zhì)激素治療。不推薦長期單用口服糖皮質(zhì)激素治療；

不推薦 COPD 患者長期單用吸入糖皮質(zhì)激素治療，因?yàn)閷⑵渑c長效β2 受體激動劑聯(lián)用，療效更佳；

如果患者無適應(yīng)癥，則不應(yīng)采用包含了吸入糖皮質(zhì)激素的長期治療。因?yàn)槠淇梢栽黾踊颊叩姆窝罪L(fēng)險(xiǎn)。并且，長期使用吸入糖皮質(zhì)激素，可能還會輕微增加患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)； 磷酸酯酶 4 抑制劑（PDE-4 抑制劑）——羅氟司特，也可用于減少采用長效支氣管舒張劑治療后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支氣管炎、重度或極重度氣流受限、和急性加重頻繁的患者的急性加重。其他治療

1、康復(fù)治療：

無論處于疾病哪一期的患者均可以從運(yùn)動訓(xùn)練中獲益，可以改善其運(yùn)動耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。甚至在一次康復(fù)計(jì)劃完成后獲益還將持續(xù)。一次有效的康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng)該持續(xù) 6 周以上，持續(xù)的時(shí)間越長效果越明顯。即使康復(fù)計(jì)劃結(jié)束了獲益也不會停止，如果患者能夠在家里繼續(xù)運(yùn)動訓(xùn)練，那么將會保持比康復(fù)前更好的狀態(tài)。

2、氧療：

對于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天 >15 小時(shí)）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下： PaO2 小于等于 7.3kPa(55mmHg)或者 SaO2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者

PaO2 在 7.3kPa(55mmHg)和 8.0 kPa(60mmHg)之間，或者 SaO2 88%，合并有肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 >55%）的證據(jù)

3、機(jī)械通氣支持：

對于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣個(gè)長期氧療也許有用?？梢蕴岣呱媛?，然而卻沒有改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)的明確益處。

4、外科治療：

對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運(yùn)動水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（LVRS）可以使得患者明顯獲益。盡管手術(shù)治療不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價(jià)格不菲。對于合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。

5、姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷：

COPD 這種疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在住院的急性發(fā)作的 COPD 患者中，進(jìn)展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷是進(jìn)展期 COPD 患者治療的重要組成部分。穩(wěn)定期 COPD 的治療

COPD 的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前癥狀和未來風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評估，對其進(jìn)行以下的有效治療：

臨床醫(yī)生應(yīng)盡量以最小的治療副反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。但由于 COPD 患者經(jīng)常伴有需要仔細(xì)鑒別和治療的合并癥，因此，要達(dá)到上述目標(biāo)所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。非藥物治療

COPD 的非藥物治療應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前癥狀及其急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評估來進(jìn)行（詳見表 6）：

表 6：COPD 的非藥物治療

急性加重期的治療

COPD 急性加重發(fā)作的定義為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。

1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度

（1）動脈血?dú)庠u估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO2＞6.7 kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。（2）胸部 X 線影像對于排除其它診斷很有幫助。（3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。

2、其它實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可明確患者有無紅細(xì)胞增多癥或出血。（2）膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。

（3）生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。

不建議在急性加重發(fā)作時(shí)，對患者進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榇祟惢颊唠y以完成該項(xiàng)檢查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。

3、治療

（1）氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑表 7 穩(wěn)定期 COPD 患者的藥物治療

并非首選順序；豎排藥物可單用，或與其他選項(xiàng)中的第一個(gè)藥物聯(lián)用，也可與替代選項(xiàng)中豎排的藥物聯(lián)用；SA= 短效；LA= 長效；ICS= 吸入糖皮質(zhì)激素；PDE-4= 磷酸酯酶-4；prn= 必要時(shí)

（3）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能（FEV1）及動脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時(shí)間延長等風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為：潑尼松 40mg/ 天，療程 5 天。

（4）抗生素：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項(xiàng)其它的主要癥狀；需要機(jī)械通氣者。

（5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。

無論何時(shí)，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)此類患者血栓形成的預(yù)防性治療。

符合嚴(yán)重急性加重發(fā)作特征（表 8）的患者需住院治療。而患者轉(zhuǎn)診的指征，以及 COPD 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源狀況，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的設(shè)施等。表 8.COPD 急性加重發(fā)作特征

COPD 和合并癥

COPD 常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會對 COPD 的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。總體來說，合并癥的存在不應(yīng)改變 COPD 的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到 COPD 的影響。

1、心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：COPD 的主要合并癥，也是 COPD 最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性β受體阻滯劑不應(yīng)在 COPD 患者中禁用。

2、骨質(zhì)疏松癥、焦慮 / 抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是 COPD 的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時(shí)診斷。存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差。

3、肺癌：在 COPD 患者中很常見。研究已證實(shí)，肺癌是輕度 COPD 患者最常見的死亡原因。

4、重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在 COPD 患者中很常見。

5、代謝綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿颊叩念A(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流?。℅ERD）是一種全身性合并癥，會對肺部病變產(chǎn)生影響。

隨著 CT 在 COPD 患者中應(yīng)用越來越廣泛，不少既往通過 X 線檢查而被漏診的支氣管擴(kuò)張癥得到了明確診斷。合并支氣管擴(kuò)張癥會導(dǎo)致 COPD 急性加重病程延長、死亡率上升。

第二篇：慢性腎臟病診療指南-英文

英國慢性腎臟病診療指南簡介

確診為腎功能衰竭(ERF)的患者需要腎移植治療(RRT),這將花費(fèi)大量經(jīng)費(fèi)卻不能取得好的臨床轉(zhuǎn)歸。絕大多數(shù)需進(jìn)行RRT的患者都是由早期慢性腎病(CKD)發(fā)展而來的,因此需對這種疾病盡早診斷并治療。

為闡明治療CKD患者的理想方法,英國腎臟病學(xué)會2005年6月發(fā)布了這份循證指南(004km.cn)。文中將建議的證據(jù)水平分為1~4級,其中未特別注明證據(jù)等級的建議均為4級。以下便對CKD的分期、實(shí)驗(yàn)室檢查以及針對不同分期患者的管理與治療作簡要介紹。

CKD的分期

指南建議根據(jù)美國K/DOQI專家組提出的標(biāo)準(zhǔn),按照對腎小球?yàn)V過率(GFR)的評估結(jié)果將CKD分為5期(見表1):

CKD的檢查

腎臟排泄功能的測定

應(yīng)以計(jì)算GFR的公式對CKD患者的腎功能進(jìn)行評估,最好使用有4個(gè)變量的腎臟疾病飲食修正(MDRD)公式:[證據(jù)水平3,基于觀察性診斷精確度研究(DA)]

GFR(ml/min/1.73m2)=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21

在初級診療過程中無需收集24小時(shí)尿樣測定肌酐清除率。(證據(jù)水平3,DA)

蛋白尿的檢測與定量方法

在初級診療過程中無需收集24小時(shí)尿液進(jìn)行尿蛋白定量。(證據(jù)水平3,DA)

如果試紙檢測為陽性結(jié)果(1+或更強(qiáng)),就應(yīng)將尿樣(最好是晨尿)送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行總蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值測定(依實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況選擇)。同時(shí)要取中段尿樣本進(jìn)行尿培養(yǎng),除外泌尿道感染(UTI)。(證據(jù)水平3,DA)

尿蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol或白蛋白/肌酐比值>30 mg/mmol時(shí),考慮蛋白尿?yàn)殛栃?。對尿蛋白陽性的患?應(yīng)通過分析晨尿樣本除外體位性蛋白尿。(證據(jù)水平3,DA)

有2次以上蛋白尿陽性的患者(最好間隔1~2周復(fù)查)應(yīng)診斷為持續(xù)蛋白尿。

對CKD患者實(shí)施腎臟活檢

有明顯蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐>100 mg/mmol)應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行腎活檢。蛋白尿水平較低(尿蛋白/肌酐比值為45~100 mg/mmol)且同時(shí)出現(xiàn)血尿的患者,也應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行腎活檢。僅出現(xiàn)鏡下血尿和沒有、或有少量蛋白尿患者不需行腎活檢,但是應(yīng)懷疑其有CKD。

對CKD患者的管理與治療

對所有分期CKD患者的管理與治療

應(yīng)對各年齡組所有CKD患者制定并執(zhí)行診療計(jì)劃:

●根據(jù)腎功能損害的程度,用血清肌酐濃度定期檢測腎功能并評估GFR,腎功能穩(wěn)定在1~3期者每年1次,新診斷者或?yàn)?期進(jìn)展者,則每6個(gè)月做1次評估。

●建議戒煙。(證據(jù)水平2)

●如果肥胖建議減肥。(證據(jù)水平1)

●鼓勵患者進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動。

●建議限制飲酒量,每天不超過3份(男性)或2份(女性)。(1份=啤酒350 ml,葡萄酒150 ml,白酒30 ml)

表1 CKD的分期

分期 GFR 癥狀

1期 正常;GFR>90 ml/min/1.73 m2,伴有 與非CKD患者相比更常出現(xiàn)高血壓

其他慢性腎功能損傷的證據(jù)

2期 輕度異常;GFR 60~89 ml/min/1.73 m2, 通常有高血壓;甲狀旁腺素(PTH)輕

伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù) 度升高

3期 中度異常;GFR 30~59 ml/min/1.73 m2 常見高血壓,鈣吸收減少,磷排出少，甲狀旁腺素升高更顯著,脂蛋白代謝

發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎 性貧血,左心室肥厚

4期 重度異常;GFR 15~29 ml/min/1.73 m2 上述癥狀更為顯著,并出現(xiàn)代謝性酸

中毒,高血鉀,性欲減退

5期 已確定有腎功能衰竭(ERF);GFR 出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴(yán)重),并出現(xiàn)

0~14 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留，食欲減退,嘔吐,皮膚瘙癢(沒有皮膚

病而出現(xiàn)瘙癢)

●考慮給所有估計(jì)10年心血管病患病危險(xiǎn)>20%,且血壓<150/90 mmHg的患者使用阿司匹林。(證據(jù)水平2)

●考慮對所有患者進(jìn)行降脂治療。

●如果患者血壓升高,要精確控制血壓。

3期CKD的管理與治療

所有3期CKD患者都應(yīng):

●每年檢測血紅蛋白(Hb)、鉀、鈣和磷。

●在除外其他可導(dǎo)致貧血的病因后,靜脈內(nèi)補(bǔ)充鐵±紅細(xì)胞生成刺激因子(ESA)治療貧血。開始用ESA的Hb濃度臨界值為11 g/dl,之后應(yīng)調(diào)整治療將Hb濃度維持在11~12 g/dl之間。當(dāng)確定Hb濃度的目標(biāo)水平時(shí),需要考慮患者的功能需求和需要的體力活動水平。如果在充分補(bǔ)鐵并每周給予ESA(相當(dāng)于300 IU/kg的α或β型促紅細(xì)胞生成素)治療后,患者的Hb水平仍不升高,那么較低水平的Hb濃度也是可以接受的。(證據(jù)水平1)

●在患者被首次確診為3期CKD時(shí),要檢測甲狀旁腺素(PTH)水平。

●按照下面的指導(dǎo)治療鈣、磷或PTH濃度失調(diào)。

●對下列患者進(jìn)行腎超聲檢查:伴有下泌尿道癥狀、有難治性高血壓或有無法解釋的進(jìn)行性GFR下降。

●進(jìn)行免疫接種預(yù)防流感和肺炎。

●對所有開出的處方藥物進(jìn)行常規(guī)檢查,以保證對劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,并盡可能地避免使用包括NSAID在內(nèi)的腎毒性藥物。

4~5期CKD患者的管理與治療

一旦確定了CKD為4或5期,并進(jìn)行了適當(dāng)?shù)臋z查,即使患者不適合接受預(yù)期RRT,腎病專家也應(yīng)正式與所有這類患者討論護(hù)理問題。例外情況包括:

●患者的4或5期CKD是其他終末期疾病的繼發(fā)表現(xiàn)。

●進(jìn)行過所有相應(yīng)檢查和治療干預(yù)且同意并理解了護(hù)理方式的腎功能穩(wěn)定的患者。

●進(jìn)一步的檢查和治療對于患者明顯不恰當(dāng)。

除了在3期CKD中列出的所有干預(yù)措施,治療還應(yīng)當(dāng)包括:

●每3個(gè)月檢測一次血清肌酐和GFR、Hb、鈣、磷、鉀、重碳酸鹽和PTH濃度。

●飲食評估。

●進(jìn)行免疫接種預(yù)防乙型肝炎。

●治療甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)和磷潴留。

●糾正酸中毒。(證據(jù)水平2)

●向患者進(jìn)行有關(guān)治療選擇的咨詢和教育,包括(在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候)進(jìn)行家庭或醫(yī)院內(nèi)的血液透析、腹膜透析、腎移植和保守治療(非透析方法)。

●只要可能,都可在腎功能尚可時(shí)預(yù)先進(jìn)行腎移植。

●對有計(jì)劃進(jìn)行血液透析的患者要適時(shí)建立血管通路。(證據(jù)水平2)

●對有計(jì)劃進(jìn)行腹膜透析的患者要適時(shí)放置腹膜透析導(dǎo)管。(證據(jù)水平2)

●如果患者選擇不接受腎移植治療,要事先與其達(dá)成積極保守治療/姑息護(hù)理治療計(jì)劃;保守治療包括針對高血壓、貧血、磷潴留、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)和酸中毒進(jìn)行的藥物治療。

對腎病患者的抗高血壓治療

所有CKD患者每年至少測量一次血壓。

應(yīng)給所有高血壓患者提供有關(guān)生活方式的建議,包括維持正常體重[體質(zhì)指數(shù)(BMI)20~25 kg/m2]、飲食中鹽的攝入應(yīng)<100 mmol/d、規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動并按上述標(biāo)準(zhǔn)限制飲酒量。

要將無蛋白尿患者的血壓控制在140/90 mmHg以下,將蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol的患者血壓控制在130/80 mmHg或125/75 mmHg以下。(證據(jù)水平2)

多數(shù)患者需聯(lián)用2種以上降壓藥方能得到良好的血壓控制效果。對所有蛋白尿(蛋白/肌酐比值>100 mg/mmol)患者、有微量白蛋白尿的糖尿病患者和心衰患者都應(yīng)選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。可選用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)替代ACEI。(證據(jù)水平1)

對血尿患者的管理與治療

檢查所有患者的尿蛋白和血肌酐濃度。

●伴或不伴蛋白尿的肉眼血尿:應(yīng)快速分診至泌尿外科;如果最初的尿檢查結(jié)果為陰性或GFR<60 ml/min/1.73 m2應(yīng)考慮分診至腎內(nèi)科治療。

●試紙檢測無蛋白尿的鏡下血尿(試紙或?qū)嶒?yàn)室顯微鏡):

年齡>50歲的患者:分診至泌尿外科。

年齡<50歲或年齡>50歲但已除外泌尿道腫瘤的患者:按CKD處理(包括測量血肌酐濃度并評估GFR,如果初始GFR>60 ml/min/1.73 m2則應(yīng)每年重復(fù)評估)。

所有年齡的患者:如果GFR<60 ml/min/1.73 m2則分診至腎內(nèi)科。

蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol的鏡下血尿(試紙或?qū)嶒?yàn)室顯微鏡)患者:分診至腎內(nèi)科。

對試紙檢查為陽性的血尿無需在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。(證據(jù)水平3,DA)

對CKD患者腎性佝僂病的評估與治療

不推薦給可疑或已證實(shí)有骨密度降低的CKD患者進(jìn)行抗再吸收治療(例如用二膦酸鹽),直至查出患者有可以治療的鈣、磷、PTH和血清25-羥維生素D代謝疾病再開始治療。

在患者被首次確診為3期CKD時(shí),應(yīng)檢測血漿或血清PTH的濃度。如果PTH<70 ng/L則無需進(jìn)一步檢查,除非患者進(jìn)展為4期CKD。

如果PTH >70 ng/L,應(yīng)檢測血清25-羥維生素D,如果后者水平低下(<80 nmol/L, 30 μg/L),則推薦使用維生素D2或維生素D3治療。在替代治療開始后3個(gè)月應(yīng)復(fù)查PTH。除非懷疑沒有堅(jiān)持用藥或有吸收障礙,無需重復(fù)檢測血清25-羥維生素D水平。除非臨床表現(xiàn)發(fā)生變化,否則應(yīng)長期進(jìn)行維生素D治療。如果在血清25-羥維生素D水平正?；蛞堰M(jìn)行了維生素D2或D3的治療后,PTH水平仍>70 ng/L,那么患者應(yīng)接受腎病專家會診,聽取關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療的建議。

第三篇：慢性阻塞性肺氣腫的護(hù)理查房

呼吸消化內(nèi)科護(hù)理查房

會議名稱：慢性阻塞性肺氣腫的護(hù)理查房 日期：2015年2月 地點(diǎn)：呼吸消化科醫(yī)辦室

參加人員：護(hù)士長、全體護(hù)理人員 主持人：護(hù)士長張愛萍 記錄人：趙婷

護(hù)士長發(fā)言：今日查房內(nèi)容為“慢性阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理”，由護(hù)士趙婷查房，講述慢性阻塞性肺氣腫的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理措施、健康宣教，主要通過這種學(xué)習(xí)形式進(jìn)一步鞏固專業(yè)知識，能更好的服務(wù)患者，以便更好的應(yīng)用于臨床，下面請趙婷為大家講解：慢性阻塞性肺氣腫的護(hù)理 【簡要病史】

患者特文特布，女，82歲，2015年2月8日入院，主因：慢性咳嗽、咳痰10余年，平時(shí)活動后感胸憋氣短三余年，再發(fā)加重三日，收入院?；颊咦栽V好發(fā)于受涼后及冬春季節(jié)，給予對癥治療或天氣好轉(zhuǎn)后病情可好轉(zhuǎn)，但上訴癥狀反復(fù)發(fā)作，且呈進(jìn)行性加重。三日前因受涼再次出現(xiàn)上訴癥狀，偶有咳嗽，呈間斷性，偶有少量白痰，不易咳出，伴喘息氣短，以活動后明顯，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者此次發(fā)病以來，無頭痛，無發(fā)熱及畏寒，食欲差，無惡心及嘔吐，無胸痛及咯血，無腹痛及腹脹，無少尿，精神睡眠一般，二便如常。診斷為慢阻肺加重期?！救朐翰轶w】

入院測T：36.4·C、P：100次/分、R:20次/分、BP：120/70mmol。

慢性缺氧面容，神清語利，輪椅推入病房，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，桶胸，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，心律齊，心音可，腹軟，無腹肌緊張，無反跳痛，肝脾不大，肝頸靜脈回流征

（一），腸鳴音正常，雙下肢浮腫征（一)?！据o助檢查】

1.血液分析：中性粒細(xì)胞比率顯著增高 2.生化全項(xiàng)：血糖略高（隨機(jī)）3.心電圖：竇性心動過速

4.胸片：

(1)慢支炎、肺氣腫合并肺感染

(2)主動脈粥樣硬化

(3)心影略增大 【住院經(jīng)過】

患者于2月8日入院，入院給予吸氧、抗感染、化痰、解痙對癥治療，制定護(hù)理計(jì)劃，督促患者進(jìn)行有效呼吸通氣的訓(xùn)練?！靖拍睢?/p>

慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。包括慢性支氣管炎及肺氣腫，本質(zhì)是由肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。

【病因】

1..吸煙

2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)煙霧、過敏原、廢氣等 3.空氣污染 4.感染

5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.氧化應(yīng)激 7.炎癥機(jī)制

8.其它 機(jī)體因素如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫突變化?！静±硖攸c(diǎn)】

（1）肉眼：氣腫肺體積增大，呈膨大狀態(tài)。邊緣鈍圓，色澤變淺，呈灰白色。肺彈力減弱，表面常有肋骨壓痕，肺組織較為柔軟，指壓后壓痕不易消退。切面肺結(jié)構(gòu)似海綿狀，可見含氣囊泡形成。擴(kuò)張的細(xì)支氣管及肺泡易觀察到。正常時(shí)憑肉眼不能辨認(rèn)肺泡空腔，當(dāng)末梢氣道及肺泡擴(kuò)張大小超過lmm肉眼 上即可辨認(rèn)，可判斷為肺氣腫。嚴(yán)重者擴(kuò)張的氣道或肺泡腔直徑大于lcm者，可稱為肺大泡（bullae），是氣道成囊性擴(kuò)張所致。這種大泡常位于胸膜下，可形成自發(fā)性氣胸或間質(zhì)性肺氣仲。（2）鏡下 肺泡彌漫性高度擴(kuò)張，肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量減少。肺泡間隔變窄、斷裂，擴(kuò)張的肺泡融合成較大的囊腔，肺小動脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄?！九R床表現(xiàn)】

（一）癥狀

1.慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。

2.咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。

3.氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸重，以致日常活動甚至休息時(shí)也感氣短。

4.喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。

5.全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。

（二）體征

肺氣腫征(桶狀胸;語顫減弱;叩診過清音、心界小、肺肝濁音界下移;聽診呼吸音減弱、呼氣延長，干或濕性羅音）【臨床診斷】

慢阻肺加重期 【治療】

（1）保持呼吸道通暢：

①清除呼吸道分泌物 ②緩解支氣管痙攣

③輔助通氣

（2）氧療：

①氧療指征：根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行氧療，血氧分壓<8kPa(60mmHg)定為氧療指征，<7.3kPa(55mmHg)為必須氧療指征。

②給氧途徑：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)配合機(jī)械給氧。

③氧療方法：Ⅰ型呼吸衰竭，多為急性呼吸衰竭，可給予高濃度（大于50%）氧療；Ⅱ型呼吸衰竭，應(yīng)采取低流量（1-2L/分）、低濃度（小于30%）持續(xù)吸氧。

（3）增強(qiáng)通氣：①給予呼吸興奮劑 ②機(jī)械通氣

（4）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

（5）治療原發(fā)病或控制誘因：①控制感染 ②病因治療 【護(hù)理診斷】

1.氣體交換受損： 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和 肺泡呼吸面積減少有關(guān)。

2.清理呼吸道無效： 與痰液粘稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)。

3.焦慮：與健康狀況改變，病情危重有關(guān)

4.活動無耐力:與氣短有關(guān)

5.營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)

6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

7.潛在并發(fā)癥：窒息、慢性肺源性心臟病等

【護(hù)理措施】

1.氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑予氧氣吸入（1—3L／min），一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低 流量吸氧，氧流量不可過高，以免引起CO2潴留，長期低流量吸氧不但能改善缺氧癥狀，還有助于降低肺循環(huán)阻力，減輕肺動脈高壓和右心 負(fù)荷

2.霧化吸入，翻身，扣背，有利于痰液咳出

3.心理指導(dǎo)：引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待疾病，培養(yǎng) 生活興趣，如聽音樂、培養(yǎng)養(yǎng)花種草等愛好，以分散注意力，減 少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài).4.飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素的易消化飲食，指導(dǎo)患者少量多餐。

5.呼吸功能鍛煉：合理休息與活動，讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償期應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量，鼓勵進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力；減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢，臥位是抬高床頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲；病情觀察：觀察生命體征、意識，有無發(fā)紺和呼吸困難

6.維持皮膚完整性：保持床鋪干凈、干燥、清潔、平整、無渣削。

每隔2-3小時(shí)翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。每日用溫水擦浴，按摩受壓處皮膚，加強(qiáng)營養(yǎng)?！拘Чu價(jià)】

1.2.3.4.5.6.7.【健康教育】

1.疾病知識指導(dǎo)：使病人了解COPD的相關(guān)知識，識別使病情惡化的 因素。戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，應(yīng)勸導(dǎo)病人戒煙避免粉塵 和刺激性氣體的吸入；避免和呼吸道感染病人接觸，在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免去人群密集的公共場所；指導(dǎo)病人要根據(jù)氣候化及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。

2.飲食指導(dǎo) ： 呼吸的增加可使熱量和蛋白質(zhì)消耗增多，導(dǎo)致營養(yǎng)不 良，應(yīng)制定出高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃。少食患者呼吸稍平穩(wěn) 患者的焦慮減輕 病人夜間睡眠好轉(zhuǎn)

基本滿足生活所需，患者生活自理 住院期間患者體重未減輕 患者住院期間皮膚完整 患者未出現(xiàn)并發(fā)癥 多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時(shí)過多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹的病人應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如汽水、啤酒、豆類等；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅(jiān)果等.3.康復(fù)鍛煉：使病人理解康復(fù)鍛煉的意義，制定鍛煉計(jì)劃，選擇空 氣新鮮、靜的環(huán)境，進(jìn)行步行、慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)，避免室外活動，合安排工作和生活

4.家庭氧療護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬做到下幾點(diǎn)：（1）了解 氧療的目的、必要性和注意事項(xiàng)（2注意安全：供氧裝置周圍 嚴(yán)禁煙火，防止氧氣燃燒爆炸。（3）氧療裝置定期更換、清潔、消毒。

5.復(fù)查的指導(dǎo)：向患者說明復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，告知需復(fù)查的項(xiàng)目，如血?dú)夥治觥⑿仄?、心電圖、肺功能檢查等。若出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)入院治療。

腹式呼吸的方法

1、身體放松,呼吸調(diào)勻。

2、壓縮小腹將氣由口中快速吐出,憋住氣,千萬不可吸氣

3、重覆第2步直到感覺腹部已快貼到后腰為止。

4、用手按住下腹部,張開口鼻將氣吸入直灌肺尖,此時(shí)手應(yīng)被推起。在這個(gè)過程中一般人會犯一個(gè)錯誤就是每吐一次氣他又小吸一口氣,我們的目的是要將氣吐光,所以千萬不能吸氣,直到第4步才能大吸一口氣,而且會有活過來的感覺。將氣吸滿肺部會有一種很滿足的感覺。吸氣時(shí)胸部盡量不要擴(kuò)張,這就要靠你的意志來控制了。有的人前腹部會很快的擴(kuò)張,但就吸不下去了,因此要特別控制前腹

不要讓它凸起,盡量放低橫隔膜,讓空氣下到肺尖。

縮唇呼吸的方法 1,吸氣時(shí)用鼻子。

2.呼氣時(shí)縮唇輕閉,慢慢輕輕呼出氣體。

3.吸氣和呼氣的比例在1:2進(jìn)行,慢慢地呼氣達(dá)到1:4作為目標(biāo)。

主持人：查房示教已結(jié)束，請各位護(hù)士發(fā)言，提出建議或者意見。賈改霞：這次查房很全面，使我們更加詳細(xì)全面的教會病人兩種呼吸的鍛煉方法。

張樂：通過這次查房我們更加詳細(xì)的了解慢性阻塞性肺氣腫的治療及護(hù)理措施

護(hù)士長總結(jié)：這次查房示教比較全面，值得學(xué)習(xí)，內(nèi)容全面，易于掌握，與病人結(jié)合密切，希望大家都能掌握，以后更好的應(yīng)用于臨床。

第四篇：慢性乙型肝炎診療方案梳理

肝著診療方案梳理

市傳染病醫(yī)院（市第九醫(yī)院）中西醫(yī)結(jié)合肝病科

一、病名

肝著，著為邪氣留著之意，肝著是指由于邪氣侵襲，留滯肝絡(luò)，導(dǎo)致肝臟氣血郁滯，出現(xiàn)以胸脅痞悶不舒，甚或脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的慢性病毒性肝炎。

二、診斷

中醫(yī)診斷參

照1991年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會天津會議制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

三、中醫(yī)治療

1、辨證論治（參照中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會于1991年在天津會議上制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》）

⑴肝膽濕熱證

癥狀：右脅脹痛，肝臟腫大或兼灼痛，觸痛明顯，腹脹滿或疼痛，身目俱黃、色澤鮮明，惡心、厭油，納差，口干、口苦，胸脘痞悶，陰腫、陰癢、陰汗，婦女帶下黃臭，大便秘結(jié)或粘滯不爽，小便淋濁而黃，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

辨證要點(diǎn)：①具有濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，如：口干、口黏，惡心、厭油，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。②有肝膽經(jīng)病變的表現(xiàn)，如：右脅脹痛，肝臟腫大或兼灼痛，觸痛明顯，腹脹滿或疼痛，身目俱黃，陰部潮濕，婦女帶下黃臭等癥狀。

治法：清熱利濕，涼血解毒

方藥：茵陳30g、蒲公英15g、草河車10g、龍膽草10g、金錢草30g、炒梔子10g、澤瀉10g、黃芩10g、生地10g、車前子10g（布包）、牡丹皮10g。

加減：惡心、嘔吐者加半夏10g、竹茹10g。脅痛者加白芍15g、郁金10g、元胡10g。舌苔厚膩、胸悶身重者加杏仁10g、白蔻仁10g（后下）、生苡米15g、郁金10g、佩蘭10g、枇杷葉10g。大便秘結(jié)者加生大黃6g。食少納呆加砂仁10g（后下）、焦三仙各15g。發(fā)燒者加柴胡10g、青蒿10g。大便粘滯不爽者加白頭翁10g、木香10g、川連6g。尿頻急灼熱、尿道刺痛者加扁蓄10g、矍麥10g、白通草6g、生甘草6g。

中成藥: 膽紅素高者：加用肝康靈顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。轉(zhuǎn)氨酶高者：加用垂盆草降酶顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。

②肝郁脾虛證

癥狀：脅肋脹滿疼痛，胸悶太息，精神抑郁，性情急躁，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，少氣懶言，四肢倦怠，面色萎黃，大便溏泄或完谷不化。每因進(jìn)食生冷油膩及不易消化的食物而加重。舌淡苔白，脈沉弦滑。

辨證要點(diǎn)：

①具備肝郁氣滯的脅肋脹痛等癥狀。

②具備脾失健運(yùn)的大便溏瀉（或腹脹）等癥狀。

治法：疏肝解郁，健脾和中

方藥：柴芍六君子湯加減。醋柴胡10g、白芍15g、白術(shù)10g、陳皮10g、黨參15g、云茯苓15g、炙甘草6g、香附10g、元胡10g、木瓜10g、丹參15g、神曲10g。

加減：兩脅疼痛加川楝子10g、姜黃10g；納呆脘痞者加枳殼10g、砂仁10g（后下）、焦三仙各15g；腹脹者加厚樸10g、木香10g、炒萊菔子10g；腹瀉者（或便溏）加蒼術(shù)10g、炒苡米15g、蓮肉10g；氣短乏力加生黃芪20g。

中成藥: 膽紅素高者：加用肝康靈顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。轉(zhuǎn)氨酶高者：加用垂盆草降酶顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。

③肝腎陰虛證

癥狀：右脅隱痛，腰膝酸軟，四肢拘急，頭暈?zāi)垦?，耳鳴如蟬，兩目干澀，口燥咽干，失眠多夢，潮熱盜汗，五心煩熱，形體消瘦，面色黎黑，毛發(fā)不榮，牙齦出血，鼻衄，男子遺精，女子經(jīng)少經(jīng)閉，舌體瘦，舌質(zhì)紅有裂紋，花剝苔或少苔或光紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)無力。

辨證要點(diǎn)：

①具有肝腎兩虛的癥狀，如：腰膝酸痛、脅隱痛等癥狀。

②具有口燥咽干（或潮熱、舌紅無苔欠津）等陰津虧損之候。

治法：養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎

方藥：一貫煎加減。北沙參30g、生地30g、山藥10g、丹皮10g、澤瀉10g、茯苓15g、山萸肉10g、當(dāng)歸10g、白芍15g、枸杞子10g、何首烏30g、女貞子20g。

加減：肝區(qū)痛加香附10g、郁金10g、木瓜10g；腰痛加杜仲15g、桑寄生15g；失眠加炒棗仁15g、合歡皮15g、夜交藤15g；午后潮熱加鱉甲15g（先煎）、地骨皮10g、青蒿10g；目干澀加菊花10g、枸杞子15g；舌質(zhì)紅、衄血加茅根15g、丹皮10g。

中成藥: 膽紅素高者：加用肝康靈顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕次，3次∕日。轉(zhuǎn)氨酶高者：加用垂盆草降酶顆粒（院內(nèi)制劑），用法：7g∕

第五篇：慢性乙型病毒性肝炎診療方案

慢性乙型病毒性肝炎診療方案

一、定義：

乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝臟炎性病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲嗥鞴贀p害的一種傳染病。

二、乙肝病毒幾種傳播途徑

1、血液或血制品：其中醫(yī)源性感染占首位。注射器的針頭、手術(shù)器械，尤其是輸血和血制品，可使乙肝病毒侵入體內(nèi)。所以主要途徑是“病從血入”。

2、母嬰圍產(chǎn)期傳播：母嬰傳播是HBSAG家庭聚集性的起因。母親受乙型肝炎病毒感染后，尤其HBEAG（+)和HBV-DNA（+）時(shí)嬰兒受染十分常見。

3、性接觸亦可可能傳播乙肝，但不會經(jīng)呼吸道傳播。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）可能有急性肝炎病史（往往不明顯）；（2）臨床表現(xiàn)和肝功能異常超過6個(gè)月以上；

（3）HBsAg持續(xù)陽性超過6個(gè)月，伴抗HBc總抗體和IgG抗體陽性；如為活動期則抗HBc.IgM可呈中、低滴度陽性；（4）HBeAg、HBV-DNA和DNAP陽性，或前三者陰性而抗HBe陽性；

1（5）作肝活組織檢查進(jìn)一步明確是慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎或慢性小葉性肝炎。無癥狀HBsAg攜帶者 無任何肝炎臨床癥狀和體征，肝功能無異常，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上。

四、西醫(yī)治療方法;（1）、抗病毒治療，包括干擾素及核苷（酸）類似物。（2）、免疫調(diào)節(jié)藥，如胸腺肽。

（3）、保護(hù)肝細(xì)胞藥物，如甘草甜素類藥物。（4）、抗肝纖維化。

五、并發(fā)癥

（1）、肝硬化：慢性肝炎發(fā)展為肝硬化，是肝纖維化的結(jié)果。發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。尚見于亞急性、慢性重型肝炎及隱匿起病的無癥狀HBsAg攜帶者。

（2）、肝癌：HBV、HCV感染與之發(fā)病關(guān)系密切。以慢活肝、肝硬化發(fā)生肝癌者多見。也可見于慢性HBV感染未經(jīng)肝硬化階段發(fā)展為肝癌。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為與HBV-DNA整合有關(guān)，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起著重要作用。此外黃曲霉素等致癌物質(zhì)有一定協(xié)同作用。

（3）、肝性腦?。河址Q肝昏迷，或肝腦綜合征，是肝癌終末期的常見并發(fā)癥。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)和代謝紊亂為特點(diǎn)，以智力減退、意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征及肝臟損害為主 2 要臨床現(xiàn)，也是肝癌常見的死亡原因之一，約導(dǎo)致30%左右的患者死亡。

六、中醫(yī)辨證論治：

1、肝郁脾虛：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，煩躁易怒，善太息，納呆食少，舌淡，苔薄白，脈弦。治法：疏肝健脾

方藥：慢肝一號（柴胡 白術(shù) 白芍 當(dāng)歸 郁金 茯苓 制半夏 陳皮 川芎 枳殼 黨參 黃芪）

2、氣陰兩虛：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，口干口苦，神倦乏力，小便短少，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈弦細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣益陰

方藥：慢肝二號（黨參 黃芪 白術(shù) 茯苓 沙參 麥冬 當(dāng)歸 白芍

女貞子 旱蓮草 桃仁 紅花）

3、濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦：

癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，目黃，身黃，小便黃，脘腹?jié)M悶，納呆嘔惡，厭食油膩，舌苔黃膩脈弦滑。治法：清熱利濕

方藥：慢肝三號（黃芩 黃連 陳皮 制半夏 茯苓 白術(shù) 枳實(shí) 厚樸 黨參 木香 山藥 生薏苡仁 焦三仙）

4、淤血阻絡(luò)： 癥狀：有慢性乙肝共有癥狀，脅肋刺痛，痛處固定而拒按，入夜尤甚，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉弦。治法：活血化瘀

方藥：慢肝四號（生黃芪 丹參 黨參 白術(shù) 生地 郁金 黃芩 陳皮 炙內(nèi)金 生麥芽 木瓜 炙鱉甲）