第一篇：無憂?！t(yī)保個(gè)人賬戶積累超5000億

人力資源和社會(huì)保障部近日公布的數(shù)據(jù)顯示,截至2016年末,我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累積5200億元，已較四年前翻倍。有專家認(rèn)為，資金大量沉淀反映出基金運(yùn)行效率不高等問題，建議擴(kuò)大個(gè)人賬戶合理支付范圍，同時(shí)逐漸降低直至取消單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的資金。

《2016年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入13084億元，支出10767億元。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存9765億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1993億元），個(gè)人賬戶積累5200億元。而截至2012年末，個(gè)人賬戶積累2697億元。這也說明，醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)存四年間內(nèi)已經(jīng)翻倍。

我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即由社會(huì)統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶組成。根據(jù)1998年確定的政策，單位按照工資的6%左右繳費(fèi)，其中30%劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人按照工資的2%繳費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。從各地實(shí)踐看，個(gè)人賬戶普遍封閉管理，用于支付門診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥和其他起付線以下費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于支付住院費(fèi)用。

“一邊是面臨穿底風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金，一邊是大量‘沉睡’的個(gè)人賬戶結(jié)余資金，這制約了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)發(fā)展。”

有專家提出，資金大量沉淀也反映出資金運(yùn)用效率不高。與此同時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌賬戶的情況并不樂觀，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期赤字收不抵支。

事實(shí)上，由于使用范圍的約束，一些參保職工個(gè)人賬戶資金長(zhǎng)期沉淀，衍生出了使用個(gè)人賬戶購(gòu)買非藥品甚至套現(xiàn)的需求，而一些零售藥店等醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)迎合，為套現(xiàn)提供便利，甚至形成了醫(yī)保卡套現(xiàn)利益鏈。審計(jì)署對(duì)外披露的2015年至2016年上半年醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)審計(jì)結(jié)果顯示，1.4億元醫(yī)保個(gè)人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購(gòu)買日用品等支出，涉及539家藥店。

為解決這一問題，個(gè)別地區(qū)實(shí)施了個(gè)人賬戶資金家庭共用，購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，甚至允許使用個(gè)人賬戶資金進(jìn)行體檢、購(gòu)買健康卡和游泳卡等措施。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的地方政策和管理出現(xiàn)了亂象。

“從政策設(shè)計(jì)初衷講，個(gè)人賬戶具有控費(fèi)功能和積累功能。由于有些地區(qū)對(duì)個(gè)人賬戶的規(guī)定不完善等，有突擊花費(fèi)個(gè)人賬戶資金、用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買日用品等現(xiàn)象。也存在有些人個(gè)人賬戶積累多、另外一些人個(gè)人賬戶資金不夠用等現(xiàn)象?！敝醒胴?cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者。

圍繞個(gè)人賬戶的公平性和效率進(jìn)行分析，社會(huì)上展開了個(gè)人賬戶的存廢之爭(zhēng)。有專家認(rèn)為，個(gè)人賬戶在制度上存在缺陷，不具備風(fēng)險(xiǎn)分散功能，其公平性和效率都值得商榷，同時(shí)監(jiān)管成本高，資金積累閑置浪費(fèi)和隱性損失比較高，應(yīng)該淡化并取消個(gè)人賬戶。

也有專家認(rèn)為，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的地方政策和管理出現(xiàn)了亂象，但個(gè)人賬戶仍有存在的必要。清華大學(xué)公共管理學(xué)院就業(yè)與社會(huì)保障研究中心楊燕綏教授在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，應(yīng)擴(kuò)大個(gè)人賬戶合理支付范圍，同時(shí)逐漸降低直至取消單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的資金，增加工資總額約2%的繳費(fèi)進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，以增加社會(huì)統(tǒng)籌基金的支付能力。她建議保留個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶的政策，依法明確支付范圍，特別是用于支付家庭醫(yī)生的門診服務(wù)和慢病管理服務(wù)費(fèi)用，或是參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

褚福靈還建議，采取規(guī)范個(gè)人賬戶使用政策、實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金家庭共享等措施加以應(yīng)對(duì)?！拔覈?guó)醫(yī)保制度從現(xiàn)收現(xiàn)付走來，當(dāng)時(shí)不論門診或住院都報(bào)銷一定比例，導(dǎo)致門診費(fèi)用激增。此后多數(shù)地區(qū)只報(bào)銷住院費(fèi)用，導(dǎo)致住院率急劇上升，醫(yī)療費(fèi)用總體攀升。因此才建立了個(gè)人賬戶管門診，統(tǒng)籌基金管住院的制度。”

褚福靈認(rèn)為，如果取消個(gè)人賬戶，其實(shí)是歷史性回歸，門診費(fèi)用必將急劇上升。他建議建立統(tǒng)一的大額門診統(tǒng)籌，如北京地區(qū)，在門診超過一定數(shù)額時(shí)報(bào)銷一定比例，進(jìn)而緩解大病門診風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)建議放開個(gè)人賬戶（直接將個(gè)人賬戶劃給個(gè)人），普通門診個(gè)人賬戶自付?！斑@樣，既能降低賬戶管理成本，又能控制門診費(fèi)用，還能夠分擔(dān)大額門診費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，是值得探索的改革之路?！彼f。

第二篇：醫(yī)保個(gè)人賬戶

3.1 醫(yī)保個(gè)人賬戶基本概念梳理

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是社保基金管理機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人和退休職工設(shè)立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶或簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶，用于被保險(xiǎn)人生病或受傷時(shí)領(lǐng)取醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是國(guó)家醫(yī)療體系中供個(gè)人自由支配使用的醫(yī)療資金賬戶。個(gè)人賬戶的資金來源主要由兩部分組成，一個(gè)是個(gè)人每月的醫(yī)療保險(xiǎn)繳納金額，一部分來源于用人單位的繳納，其他方面包括利息收入等。

個(gè)人賬戶支付范圍：個(gè)人賬戶的支付范圍是由當(dāng)?shù)卣y(tǒng)籌制定的，一般可以用于門診小額支付，藥店買藥。主要是應(yīng)當(dāng)符合當(dāng)?shù)厣绫７煞ㄒ?guī)規(guī)定的范圍和項(xiàng)目。

我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系通過基統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶進(jìn)行管理。這里的個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶。醫(yī)療保險(xiǎn)卡個(gè)人賬戶的計(jì)算方法如下：35歲以下人員按上年全市職工平均工資基數(shù)的0.8％劃分為個(gè)人賬戶;35歲以上45歲以下的個(gè)人，按基薪1％計(jì)入個(gè)人賬戶;45歲以上的個(gè)人，按基薪1％計(jì)入個(gè)人賬戶

3.2 個(gè)人賬戶合理利用的相關(guān)理論基礎(chǔ)介紹

3.2.1國(guó)外社保理論研究

國(guó)外是社保理論的先行者，主要分為德國(guó)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式”、英國(guó)“國(guó)家健康保障模式”、和美國(guó)“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式”三種模式，三個(gè)國(guó)家也是社會(huì)保險(xiǎn)理論的先行國(guó)家，主要有以下理論。

1、德國(guó)新歷史學(xué)派也被稱為“講壇社會(huì)主義”，其主要代表是古斯塔夫·舒莫勒，盧霍·布倫塔諾等人。傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，市場(chǎng)是自由的，國(guó)家職能實(shí)行公共治理只能，而不能干預(yù)市場(chǎng)的發(fā)展。然而，新歷史學(xué)派認(rèn)為，國(guó)家還應(yīng)該發(fā)揮自己的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，維護(hù)群眾的福利和保障。在進(jìn)步的文明社會(huì)中，個(gè)人不能夠或不能成功建立的所有的這些目標(biāo)都應(yīng)該由國(guó)家通過公共職能來實(shí)現(xiàn)。德國(guó)心里是學(xué)派依托于工會(huì)組織，根據(jù)原始的社會(huì)主義思想，要求工會(huì)為國(guó)家工人與地底層工作者爭(zhēng)取福利與保證，同時(shí)制定社會(huì)保障制度與法律方案。德國(guó)是世界上第一個(gè)為社會(huì)保障立法的國(guó)家，也是現(xiàn)代社會(huì)保障制度的開拓國(guó)家，并為以后各國(guó)社會(huì)保障制度的建立踢狗了理論依據(jù)。

2、英國(guó)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)家說。A.C.庇古（1877-1959），是英國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家，被譽(yù)為“福利經(jīng)濟(jì)學(xué)之父”。庇古于1912年出版了《財(cái)富與福利》一書，系統(tǒng)的闡述了福利經(jīng)濟(jì)學(xué)。庇古認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)福利的增加取決于兩個(gè)因素：國(guó)民總收入和國(guó)民收入分配。福利是指勞動(dòng)所得以外的收入，是給人增加驚喜感的東西，而國(guó)家通過強(qiáng)制平均或者制度傾斜使貧窮的人擁有福利，這可以從國(guó)民收入的平均度得出。他認(rèn)為，社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展是取決于社會(huì)滿足感的，通過社會(huì)保障制度的實(shí)施，使富人的財(cái)富向窮人轉(zhuǎn)移，可以極大的提高窮人的滿足感，這樣能降低收入差距，維持社會(huì)穩(wěn)定。相應(yīng)的國(guó)家應(yīng)建立公益設(shè)施，失業(yè)補(bǔ)助，階梯稅率等。

新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的貢獻(xiàn)主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是提出社會(huì)福利功能理論;其次提出社會(huì)選擇理論;第三，研究了市場(chǎng)失靈和政府角色。

3、凱恩斯的有效需求理論。凱恩斯在《通論》中提出了“有效需求”的理論，認(rèn)為有效需求的不足造成了資本主義市場(chǎng)的企業(yè)過度生產(chǎn)和失業(yè)。為了解決“有效需求不足”問題，他主張通過政府干預(yù)，進(jìn)行政府大宗采購(gòu)，刺激需求使資本主義經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)充分就業(yè)。在凱恩斯國(guó)家干預(yù)市場(chǎng)的思想中，社會(huì)保障制度是重要的工具，通過社會(huì)保障制度的實(shí)施，可以降低階級(jí)分化，使更多的低收入者有更多的消費(fèi)機(jī)會(huì)，以增加有效需求。他倡導(dǎo)國(guó)家積極干預(yù)市場(chǎng)，反對(duì)自由主義，強(qiáng)調(diào)維護(hù)資產(chǎn)階級(jí)民主。二戰(zhàn)后，凱恩斯的宏觀經(jīng)濟(jì)理論絕對(duì)占統(tǒng)治地位，成為資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)重要的思想基礎(chǔ)和制定公共政策的主要理論依據(jù)。凱恩斯的社會(huì)保障理論是資本主義國(guó)家進(jìn)行社會(huì)保障體系搭建的理論基礎(chǔ)，是對(duì)資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)缺陷一個(gè)補(bǔ)充。

3.2.2國(guó)內(nèi)社保制度探索

我建國(guó)后仿效蘇聯(lián)社保體系，逐步搭建成符合計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的社保體系，醫(yī)療制度上主要以國(guó)家負(fù)擔(dān)和集體負(fù)擔(dān)為主，通常只是針對(duì)非農(nóng)業(yè)職工，而農(nóng)業(yè)職工長(zhǎng)期欠缺保障制度。改革開放后逐步搭建起“統(tǒng)賬結(jié)合的社保體系”及商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)入，使現(xiàn)代保險(xiǎn)體系逐步建立。但是隨著實(shí)踐的驗(yàn)證顯示出了中國(guó)醫(yī)療制度的以下特點(diǎn)。

1、“統(tǒng)賬結(jié)合”的組合并不完美。在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，“統(tǒng)賬結(jié)合”辦法各不相同。有先要使用個(gè)人賬戶，后續(xù)自己承擔(dān)。自付金額超過當(dāng)年工資的5％后，超額部分由的85％的由統(tǒng)籌基金按“通道式”模式報(bào)銷;還有門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，住院費(fèi)用由醫(yī)療費(fèi)用的85%由統(tǒng)籌基金的“板塊”模式報(bào)銷。在目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能完全覆蓋家庭所有成員的情況下，“通道式”可能涉及到全家人先使用一個(gè)人的賬戶，然后使用統(tǒng)籌基金為全家人開藥。雖然“板塊式”具有一定的積累和激勵(lì)作用，可以促使平時(shí)個(gè)人花費(fèi)更少，花更多的錢在未來積累和滿足未來的疾病需求。但是，根據(jù)目前的工資水平，即使個(gè)人醫(yī)保個(gè)人賬戶不花一分錢，累計(jì)金額也不會(huì)太大，也難以保證更大的成本。因此，難以確保個(gè)人賬戶能夠抵御重大疾病。

2、共濟(jì)性低。醫(yī)療保險(xiǎn)的根本目的是建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，把健康人的錢花在有需要的人身上，并減少因疾病而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。國(guó)際勞工組織就曾指出指出，中國(guó)醫(yī)療制度體現(xiàn)中國(guó)中庸的思想，一方面想利用西方社會(huì)保險(xiǎn)思想，另一方面又不敢放棄固有的現(xiàn)金支持，最終形成了個(gè)人賬戶這樣的半成品。他們認(rèn)為，這種以個(gè)人賬戶名義激勵(lì)醫(yī)療資金實(shí)質(zhì)上和銀行儲(chǔ)蓄沒有差別，而且還不具有銀行增值的功能，不能實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的普世價(jià)值，并且加劇了目前醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的不平等，并增加社會(huì)弱勢(shì)群體對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人賬戶制度因?yàn)槠鋯适У谋ｋU(xiǎn)功能，而使大量積累的資金浪費(fèi)，造成了社會(huì)資源的浪費(fèi)。與個(gè)人賬戶相比，統(tǒng)籌是支持醫(yī)療保險(xiǎn)支出更有效和公平的方式。統(tǒng)籌是通過收集社會(huì)保險(xiǎn)基金，建立共同賬戶，通過國(guó)家職能進(jìn)行資金分配，這更能夠?qū)崿F(xiàn)資金優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的作用。

3、個(gè)人賬戶積累不佳。有關(guān)部門的數(shù)據(jù)顯示，2016年個(gè)人賬戶年末積累占到總基金比例的將近50%，并且在持續(xù)的增長(zhǎng)中，但是平均到個(gè)體卻是一個(gè)很小的數(shù)字。相比較于不斷增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)和某些特殊疾病的病人，這部分額度簡(jiǎn)直是杯水車薪。并且個(gè)人賬戶資金一部是銀行活期利率，增值空間不大，故很多個(gè)人賬戶成為購(gòu)物卡，成為了平時(shí)購(gòu)買家庭用品的一項(xiàng)福利。保值增值的效用沒有做好，資金做到了浪費(fèi)。

3.3 個(gè)人賬戶在國(guó)內(nèi)的發(fā)展及現(xiàn)狀

3.3.1發(fā)展歷程

中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于改革開放之后，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的體系的建立，傳統(tǒng)的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度越來越不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的發(fā)展需要。1992年，1992年深圳開始試點(diǎn)進(jìn)行職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度改革。十四屆三中全會(huì)后開始建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1998年，國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》確了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納的支付方式，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由地方政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，按照各方面的實(shí)際承受能力，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平來確定和調(diào)整。根據(jù)當(dāng)時(shí)政策的設(shè)定通過制定統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶兩部分，統(tǒng)籌賬戶用于支付大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶用于小額醫(yī)療費(fèi)用的支出。由地方政府確定統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的資金構(gòu)成和支付范圍。建立個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際上是從養(yǎng)老保險(xiǎn)的做法中借用的。

3.3.2目前醫(yī)保個(gè)人賬戶發(fā)展的現(xiàn)狀

1、支付范圍小，大量資金閑置

根據(jù)國(guó)家最新發(fā)布的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國(guó)個(gè)人賬戶累計(jì)已經(jīng)超過5200億，已較四年前翻了一番。則一方面說明我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)在繳費(fèi)普遍性上得到了擴(kuò)大，另一方面也顯示出個(gè)人賬戶大量基金沉淀，并未完成實(shí)際功能。而同時(shí)年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只結(jié)存9765億元，面對(duì)中國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的不斷邁進(jìn)，越來越力不從心。

根據(jù)90年代的既定政策，單位按工資的6％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，其中30％記入個(gè)人賬戶，個(gè)人繳納工資的2％，全部歸到個(gè)人賬戶。從各地的做法來看，個(gè)人賬戶一般都是封閉管理，用于支付門診費(fèi)用、購(gòu)藥等。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用。一方面統(tǒng)籌基金大額支出面臨穿底風(fēng)險(xiǎn)，一方面?zhèn)€人賬戶資金“一方面?zhèn)€人賬戶資金大量結(jié)余，統(tǒng)籌資金與個(gè)人賬戶發(fā)展失衡，限制了城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健康持續(xù)發(fā)展。有專家表示，大筆資金沉淀也反映資金使用效率低下。同時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌賬戶的情況并不樂觀。在一些地區(qū)，目前的當(dāng)期赤字。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)地方政策亂想?yún)采?/p>

事實(shí)上，由于使用范圍的限制，一些被保險(xiǎn)人個(gè)人賬戶資金長(zhǎng)期積累不出，導(dǎo)致了使用個(gè)人賬戶購(gòu)買非藥品甚至套現(xiàn)的需求。一些醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)如零售藥店積極迎合這種需求，暗中提供商品服務(wù)和套現(xiàn)服務(wù)。審計(jì)署專項(xiàng)審計(jì)顯示，2016年上半年涉及幾百家藥房為顧客非法提供日用品服務(wù)和套現(xiàn)服務(wù)，金額超億元。

為解決個(gè)人賬戶資金亂用的現(xiàn)象，部分地區(qū)出臺(tái)政策可以利用個(gè)人賬戶進(jìn)行醫(yī)療健康投資，有些地區(qū)規(guī)定家庭成員可以共享個(gè)人賬戶資金，有些地區(qū)還通過個(gè)人賬戶進(jìn)行健身卡、游泳卡的推廣。地方政策對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)賬戶管理規(guī)定雜亂無章，一直處于混亂狀態(tài)。

從政策設(shè)計(jì)的初衷，具有控費(fèi)功能和累積功能的個(gè)人賬戶。但是由于部分地區(qū)個(gè)人賬戶的管理不完善，有個(gè)人賬戶資金用于購(gòu)買日常生活用品的現(xiàn)象。也有賬戶資金積累過多或不足的問題。總體來講個(gè)人賬戶的政策設(shè)計(jì)初衷未達(dá)到，具體的地方管控更是雜亂無章。

3、社會(huì)保險(xiǎn)公平功能的喪失

根據(jù)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)理念，保險(xiǎn)是把風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)到群體身上，通過群體小成本的匯聚應(yīng)對(duì)群體中單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人醫(yī)療賬戶的設(shè)計(jì)缺點(diǎn)是無法流動(dòng)，無法把體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共單的精神。個(gè)人賬戶現(xiàn)在體現(xiàn)的是儲(chǔ)蓄的功能，但由于利率的限制無法達(dá)到增值的功能，又因?yàn)椴涣鲃?dòng)性，導(dǎo)致社會(huì)群體風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的一方無法享受群體的功能，故社會(huì)保險(xiǎn)公平功能喪失。

3.4 個(gè)人醫(yī)保賬戶合理利用的相關(guān)建議

1.做好個(gè)人賬戶資金使用的管控。設(shè)立個(gè)人賬戶的目的之一是儲(chǔ)存一部分資金，以應(yīng)對(duì)社會(huì)老齡化帶來的高額醫(yī)療費(fèi)用。目前，由于社會(huì)工資水平的限制，個(gè)人賬戶的實(shí)際存款額度有限，無法起到醫(yī)療費(fèi)的作用。故為了更好的體現(xiàn)個(gè)人賬戶的積累作用，應(yīng)設(shè)定規(guī)則限制個(gè)人賬戶的支出，起到以少匯多的作用?？梢钥紤]設(shè)置一個(gè)年齡限制，在這個(gè)限制范圍內(nèi)，強(qiáng)制積累的一定比例的個(gè)人賬戶資金，以備年老使用。例如，40歲以前，總體情況較好，收入較高，留存率較高，可減少個(gè)人賬戶的使用，減少日常小額醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)個(gè)人賬戶的積累?；蛘呖梢栽O(shè)置一個(gè)限額，一般來說，對(duì)于一些突發(fā)疾病或花費(fèi)較大的疾病的，5000元可以起到更好的保障作用。當(dāng)個(gè)人賬戶資金不足5000元時(shí)，不允許提取小額日常醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)個(gè)人賬戶資金大于5000元時(shí)才能正常提取。

2、通過個(gè)人賬戶資金購(gòu)買護(hù)理健康保險(xiǎn)。對(duì)于目前的個(gè)人賬戶變“購(gòu)物卡”主要存在于健康人群的現(xiàn)象，我們應(yīng)該推廣護(hù)理保險(xiǎn)，以更好地發(fā)揮個(gè)人賬戶的有效性。目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是一種疾病保險(xiǎn)模式，即對(duì)被保險(xiǎn)人患有疾病后進(jìn)行一定的補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)疾病的保險(xiǎn)，這種模式不具有預(yù)防性和保健功能。與疾病保險(xiǎn)模式相比，護(hù)理保險(xiǎn)是一種更加積極的保障措施，因?yàn)橹挥屑訌?qiáng)日常的護(hù)理才能保證患病的機(jī)會(huì)更少。目前，許多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)也從疾病保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向護(hù)理保險(xiǎn)。健康人不需要花錢購(gòu)買醫(yī)療保健的概念是錯(cuò)誤的，健康是需要護(hù)理的。如果將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和預(yù)防護(hù)理結(jié)合起來，那么目前沒有疾病的健康和“亞健康”的人可以將其個(gè)人賬戶中積累的資金用于護(hù)理保健和疾病預(yù)防，這不僅有助于減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，也有助于實(shí)現(xiàn)健康的最終目標(biāo)?！霸陬A(yù)防方面多花點(diǎn)錢可以為你節(jié)省大量的疾病治療費(fèi)用?！蓖ㄟ^購(gòu)買護(hù)理險(xiǎn)可以使個(gè)人賬戶資金保險(xiǎn)化，重新體現(xiàn)保險(xiǎn)職能。為鼓勵(lì)人們將個(gè)人賬戶中積累的資金用于醫(yī)療保健和疾病預(yù)防，國(guó)家可制定相應(yīng)的激勵(lì)政策措施。例如，如果個(gè)人賬戶中積累的資金用于醫(yī)療護(hù)理和疾病預(yù)防時(shí)，則給予一定數(shù)量的折扣價(jià)格。

3、控制支付出口，回歸醫(yī)療保險(xiǎn)職能。針對(duì)顧客利用個(gè)人賬戶非法購(gòu)買日用品和套現(xiàn)的行為，一方面增加法律法規(guī)的制定，另一方面要對(duì)門診藥店加強(qiáng)管控和懲罰力度，做到出口杜絕。為避免發(fā)生非法使用個(gè)人賬戶的情況，可以借鑒公積金的管理模式，當(dāng)員工離職或者家庭有重大變故時(shí)可以一次性或部分領(lǐng)取賬戶資金。也可以規(guī)定，個(gè)人資金達(dá)到一定數(shù)額時(shí)，可以申請(qǐng)部分健康投入，提高和擴(kuò)大醫(yī)療保障水平?？傊?，為了提高個(gè)人效率賬戶積累，確保個(gè)人解決一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)未來疾病風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)人賬戶功能需要重新定位和調(diào)整，根據(jù)個(gè)人賬戶目標(biāo)，制定科學(xué)的管理措施，使個(gè)人賬戶更加有效。

第三篇：無憂?！t(yī)保異地結(jié)算駛?cè)搿翱燔嚨馈?/a>

地市級(jí)、省級(jí)和跨省3層面提供異地就醫(yī)服務(wù)

記者：我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的現(xiàn)狀如何？

趙斌：當(dāng)前，我國(guó)主要從地市級(jí)、省級(jí)和跨省3個(gè)層面提供異地就醫(yī)管理服務(wù)：

地市層面異地就醫(yī)管理服務(wù)，通過市級(jí)統(tǒng)籌來實(shí)現(xiàn) “市內(nèi)無異地”，從根源上解決了市內(nèi)跨縣區(qū)的異地就醫(yī)問題。

省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理主要以省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)方式為主，結(jié)合點(diǎn)對(duì)點(diǎn)延伸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多種方式。省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)方式的基本做法，是在實(shí)現(xiàn)省內(nèi)3個(gè)目錄管理和編碼統(tǒng)一（或互認(rèn)）的情況下，通過建立省級(jí)異地就醫(yī)管理服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不同統(tǒng)籌地區(qū)間的信息互聯(lián)互通； 采取參保地政策（主要為待遇）、就醫(yī)地管理、就醫(yī)地先墊付后清算的方式，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。

跨省異地就醫(yī)主要通過跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)作方式，具體包括通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)之間互聯(lián)、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)延伸異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委托代理、就醫(yī)地建立參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)等4種方式。

具體而言，異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)通過搭建專門的管理服務(wù)平臺(tái)，以此實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)間信息和資金互聯(lián)互通； “點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”通過參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝參保地醫(yī)保結(jié)算客戶端，以實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；委托代理指參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托其他機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分或全部的異地就醫(yī)人群管理服務(wù)；就醫(yī)地建立參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)的方式，則直接管理參保地異地就醫(yī)人員的結(jié)算業(yè)務(wù)。

墊付難、報(bào)銷難已破解監(jiān)管難有待解決

記者：我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制主要存在哪些問題？

趙斌：我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制不斷建立，基本解決了墊付報(bào)銷制下的墊付難、報(bào)銷難問題，有效緩解了監(jiān)管難的問題，但仍存在一系列問題。

第一，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)能力不足。異地就醫(yī)結(jié)算順暢后，異地就醫(yī)人群的規(guī)?？焖贁U(kuò)大，涉及資金規(guī)模也不斷擴(kuò)大，對(duì)現(xiàn)有經(jīng)辦力量提出了新的挑戰(zhàn)。

第二，缺乏統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。雖然通過接口實(shí)現(xiàn)了一定程度的基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)，但異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率仍有待提高，特別是材料管理有待規(guī)范。

第三，財(cái)務(wù)制度不順暢，周轉(zhuǎn)金制度缺失，就醫(yī)地醫(yī)?；饓|資壓力大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿程度高。

第四，存在不同層面和人群的諸多質(zhì)疑。參保地民眾對(duì)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷比例低于手工報(bào)銷存在不滿，就醫(yī)地民眾對(duì)外地患者擠占本地醫(yī)療資源導(dǎo)致看病難存在不滿，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)回款周期長(zhǎng)存在不滿，而參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受制于人力、財(cái)力和精力，難以查實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的 “真實(shí)性”和 “合理性”。

完善我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制要克服五大難題

記者：那么，完善我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的難點(diǎn)有哪些？

趙斌：第一，異地就醫(yī)診療和就診行為的監(jiān)管問題。這是異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制中最核心的問題。當(dāng)前，異地就醫(yī)人數(shù)、人次和費(fèi)用高速增長(zhǎng)，人均和次均費(fèi)用遠(yuǎn)超過本地就醫(yī)人群。隨著聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，參保者異地就醫(yī)行為失范問題得到有效緩解。不過，如何有效監(jiān)管就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍屬于疑難問題。落實(shí)就醫(yī)地管理，既得罪醫(yī)院和本地部分行政部門，又增加投入，還不能獲得回報(bào)，這是機(jī)制層面的問題。

第二，異地就醫(yī)信息的互聯(lián)互通問題。我國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)自主研發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)，導(dǎo)致信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、難以實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，是當(dāng)前異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算遭遇的主要困境。如何實(shí)現(xiàn)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的互聯(lián)互通是一個(gè)亟需解決的問題。這一問題實(shí)質(zhì)包含以下幾個(gè)方面：一是 “三個(gè)目錄”編碼、病案首頁的規(guī)范性傳輸和互認(rèn)問題，這是異地就醫(yī)費(fèi)用稽核和結(jié)算的基礎(chǔ)條件；二是異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)到各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接口規(guī)范問題，這是確保就醫(yī)明細(xì)數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確性的關(guān)鍵；三是參保人員的身份確認(rèn)問題；四是各地相關(guān)軟硬件設(shè)備的升級(jí)問題。

第三，異地就醫(yī)財(cái)務(wù)層面的互聯(lián)互通問題。異地就醫(yī)財(cái)務(wù)層面的障礙，主要是無法保證就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付資金及時(shí)結(jié)算和清算。部分省份未建立周轉(zhuǎn)金機(jī)制，主要是財(cái)政、審計(jì)部門不允許參保地提前向其他地區(qū)撥付未曾發(fā)生的費(fèi)用，這些省份經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間清算不暢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資時(shí)間過長(zhǎng)。建有周轉(zhuǎn)金機(jī)制的省份，由于基金運(yùn)行狀況惡化，也遭遇了地市上解周轉(zhuǎn)金難以落實(shí)的問題。

第四，異地就醫(yī)管理服務(wù)經(jīng)辦能力不足的問題。在本地經(jīng)辦業(yè)務(wù)量和復(fù)雜程度上升的情況下，異地就醫(yī)經(jīng)辦能力不足問題突出。

第五，順暢的異地就醫(yī)結(jié)算，帶來了醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的問題。欠發(fā)達(dá)地區(qū)參保者的就醫(yī)習(xí)慣向醫(yī)學(xué)中心城市集中，無序、過度的異地就醫(yī)現(xiàn)象逐步顯現(xiàn)。換言之，異地就醫(yī)越方便，涌向大城市大醫(yī)院看病的現(xiàn)象越突出。

加強(qiáng)信息互聯(lián)互通購(gòu)買服務(wù)提高經(jīng)辦能力

記者：如何解決這些難點(diǎn)問題？

趙斌：對(duì)于監(jiān)管問題，可以借鑒歐盟風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，規(guī)避退休后不繳費(fèi)帶來的難以實(shí)現(xiàn)屬地化參保的問題，通過事前撥付長(zhǎng)期異地就醫(yī)人群所需經(jīng)費(fèi)到長(zhǎng)期居住地的變通方式實(shí)現(xiàn)近似屬地參保的效果，形成參保地主動(dòng)管理的新機(jī)制。此外，還需要對(duì)參保地轉(zhuǎn)外醫(yī)院的轉(zhuǎn)診行為進(jìn)行限制，形成轉(zhuǎn)診適當(dāng)與否與結(jié)算資金之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制。

在完善信息的互聯(lián)互通上，第一，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)或區(qū)域范圍內(nèi)三個(gè)目錄的編碼的對(duì)照和互認(rèn)； 第二，以ICD-10 [國(guó)際疾病分類（International Classification of diseases，ICD），是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前，全世界通用的是第10次修訂本 《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》，仍保留了ICD的簡(jiǎn)稱，并被統(tǒng)稱為ICD-10。———編者注] 為基礎(chǔ)，結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷庫的異同，規(guī)范疾病分類編碼，確保病案首頁的規(guī)范性；第三，統(tǒng)一各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口規(guī)范，保證明細(xì)數(shù)據(jù)的上傳；第四，通過全國(guó)互認(rèn)的社會(huì)保障卡或居民身份證實(shí)現(xiàn)身份的識(shí)別問題；第五，籌集專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于各地異地就醫(yī)軟硬件設(shè)備的升級(jí)工作。

在完善資金的互聯(lián)互通上，為保證異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算順利，各地需從統(tǒng)籌基金中劃出一定比例作為周轉(zhuǎn)金上解（或劃撥）到平臺(tái)，減輕就醫(yī)地醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力，具體額度依據(jù)歷年資金需求量確定。同時(shí)，國(guó)家層面積極協(xié)商財(cái)政部、審計(jì)署出臺(tái)異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金財(cái)務(wù)規(guī)定。

對(duì)于經(jīng)辦能力不足的問題，在當(dāng)前政府不愿意增加編制的情況下，只能通過購(gòu)買服務(wù)方式提高經(jīng)辦服務(wù)能力。異地就醫(yī)中的政府購(gòu)買服務(wù)含義應(yīng)更廣泛，既包括政府購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)服務(wù)，還包括參保地政府向其他地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買經(jīng)辦服務(wù)。由于國(guó)家和省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有指導(dǎo)下級(jí)工作的義務(wù)，國(guó)家和省平臺(tái)新增業(yè)務(wù)所需成本應(yīng)由國(guó)家和省財(cái)政承擔(dān)，新增業(yè)務(wù)可通過政府購(gòu)買服務(wù)方式獲得。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除購(gòu)買參保地其他機(jī)構(gòu)提供的經(jīng)辦服務(wù)外，還需購(gòu)買其他地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)，當(dāng)然也可以購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)的服務(wù)替代。

破解順暢的異地就醫(yī)結(jié)算和有序就醫(yī)秩序之間矛盾這一難題，不妨借鑒歐盟的經(jīng)驗(yàn)，區(qū)分主觀、客觀和異地時(shí)長(zhǎng)分別管理。對(duì)于轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員加強(qiáng)管理，并規(guī)定轉(zhuǎn)外醫(yī)院的相關(guān)責(zé)任、考核方法和違規(guī)處罰措施，形成主動(dòng)管理的機(jī)制。長(zhǎng)期異地居住人員，借助風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)屬地管理，待遇標(biāo)準(zhǔn)仍按照參保地規(guī)定執(zhí)行。只對(duì)短期異地就醫(yī)人員使用異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第四篇：無憂保—總額控制助推醫(yī)保付費(fèi)方式改革

分類管理 實(shí)現(xiàn)雙贏

記者：人社部等3部門聯(lián)合下發(fā) 《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》后，各地積極開展了總額控制工作。請(qǐng)您介紹一下北京開展此項(xiàng)工作的進(jìn)展情況？

徐仁忠： 為貫徹落實(shí) 《意見》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，每年年初確定全年總額控制指標(biāo)，并根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，將總額控制指標(biāo)細(xì)化到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

同時(shí)，我市開展總額控制、分類管理，即對(duì)規(guī)模較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付，采取年初制定指標(biāo)，按月預(yù)付，年終清算，結(jié)余留用、超支共擔(dān)的管理辦法；對(duì)規(guī)模較小的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制，采取按項(xiàng)目付費(fèi)，指標(biāo)完成情況作為日常管理和年終考核的重要依據(jù)。

在實(shí)施總額控制中，我們實(shí)行分步走的戰(zhàn)略：2011年，我們?cè)?家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)總額預(yù)付，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總量控制。2012年，我們擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，將總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到33家。2013年，全市196家二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行總額預(yù)付；2014年，我們將部分費(fèi)用較高的一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入總額預(yù)付管理，實(shí)施范圍擴(kuò)大到了263家；2015年，我市總額預(yù)付擴(kuò)大到了273家，其他1554家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)行總量控制。

以2015年為例，我市共征繳職工醫(yī)保費(fèi)517.7億元，支出491.80億元，實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)。另外，實(shí)施總額控制管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率達(dá)98.4%，低于2014年1.5個(gè)百分點(diǎn)。其中，總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率是97.4%，比2014年下降了1.8個(gè)百分點(diǎn)，44.0%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)結(jié)余?？偭靠刂贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率是104.0%，比2014年下降了0.1個(gè)百分點(diǎn)；43.2%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有結(jié)余。

與此同時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量保持穩(wěn)定增長(zhǎng)。2015年，我市普通門診就診1.14億人次，住院出院113萬人次，兩項(xiàng)分別增長(zhǎng)了6.1%、6.3%。參保人員基本醫(yī)療需求得到有效保障，未出現(xiàn)因?qū)嵤┛傤~控制而導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮費(fèi)用支出、推諉病人的反映及負(fù)面報(bào)道。

從這些可圈可點(diǎn)的數(shù)字可以看出，我市實(shí)施總額控制后，不僅保障了參保人員的就醫(yī)需求，而且節(jié)約了醫(yī)保基金，提高了基金使用效率。

科學(xué)測(cè)算 指標(biāo)準(zhǔn)確

記者： 實(shí)施總額控制，不僅需要科學(xué)的測(cè)算，而且預(yù)算的指標(biāo)要準(zhǔn)確。只有這樣，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能信服。為此，你們采取了哪些措施？

徐仁忠：我們?cè)跍y(cè)算指標(biāo)時(shí)，全面考慮了上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用的發(fā)生情況、費(fèi)用質(zhì)量情況和指標(biāo)控制情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定門診基數(shù)和住院基數(shù)。

在門診基數(shù)評(píng)價(jià)上，我們按照就診參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，分為6個(gè)年齡段，以次均費(fèi)用、人次人頭比、藥品耗材占比、自費(fèi)比、拒付率等指標(biāo)核定費(fèi)用。

在住院基數(shù)評(píng)價(jià)上，我們以DRGs費(fèi)用效率評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病復(fù)雜程度，分了650個(gè)病組，以次均費(fèi)用、藥品耗材占比、人次人頭比、自費(fèi)比、拒付率等指標(biāo)核定費(fèi)用。同時(shí)，我們考慮了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、服務(wù)量等因素，并且根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)及門診、住院費(fèi)用占比等，分別確定基數(shù)。

為了落實(shí)分級(jí)診療制度，我們?cè)谥贫ㄡt(yī)保政策時(shí)，門診向二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，并且加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜力度；住院向三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。對(duì)于精神病、急救、傳染病等專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們根據(jù)其服務(wù)量等因素，在年終清算時(shí)予以補(bǔ)貼。

為使總額控制方案科學(xué)合理，我們建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝協(xié)商機(jī)制。每年初，我們向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征求意見，召開醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和專家座談會(huì)，完善總控方案；醫(yī)保管理部門與財(cái)政、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)改辦等部門共同研商，確定總額控制工作方案。由于總控方案制定過程公開透明，得到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍認(rèn)可。

優(yōu)化流程 實(shí)時(shí)監(jiān)控

記者：科學(xué)制定總控指標(biāo)固然重要，但對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用醫(yī)?；?，需要強(qiáng)化監(jiān)管。在這方面，你們是如何對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理的？

徐仁忠：為了加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，我們對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的流程進(jìn)行了改造，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，并且按月查詢相關(guān)數(shù)據(jù)，提高了數(shù)據(jù)分析能力。同時(shí)，我們出臺(tái)了總控過程監(jiān)控管理辦法。僅2015年，我們就對(duì)218家超支較多的總額預(yù)付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出預(yù)警，對(duì)71家超支嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，并根據(jù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)到各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展駐院巡查，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)管理，分析超支原因。

另外，我們建立了動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因級(jí)別變更、類型變更、新增院區(qū)、改擴(kuò)建院區(qū)、醫(yī)院遷址等原因?qū)е路?wù)量變化的，我們要求醫(yī)院在一個(gè)月內(nèi)上報(bào)備案。審核合格后，因備案事項(xiàng)造成的費(fèi)用超支，在年終結(jié)算時(shí)，我們對(duì)其進(jìn)行指標(biāo)核增。

費(fèi)用降低 指標(biāo)向好

記者：自醫(yī)保改革以來，北京市一直在大膽探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革，請(qǐng)您總結(jié)一下在實(shí)施總額控制中，你們?nèi)〉昧四男┏煽?jī)？

徐仁忠：我市實(shí)施醫(yī)保改革以來，醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，遏制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，取得了以下成績(jī)：

一是保障了參保人員就醫(yī)需求，降低了不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。2015年，我市職工醫(yī)保普通門診人次增長(zhǎng)了6.1%，住院人次增長(zhǎng)了6.3%，保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，未出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮費(fèi)用支出、推諉病人情況的發(fā)生。

二是總額指標(biāo)執(zhí)行良好，測(cè)算辦法貼近臨床實(shí)際。我市實(shí)施總額控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)使用率是98.4%，較2014年下降了1.5個(gè)百分點(diǎn)。無論是總額預(yù)付還是總量控制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)余和超支均控制在5%以內(nèi)，符合醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生規(guī)律，客觀地反映了臨床實(shí)際情況。

三是基金超支結(jié)余得到控制，質(zhì)量管理指標(biāo)穩(wěn)定向好。2015年，我市總額控制超支醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率較上年下降了0.4個(gè)百分點(diǎn)；結(jié)余醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)使用率較上年提高0.4個(gè)百分點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金超支率和結(jié)余率均縮小，兩極分化趨勢(shì)得到有效控制。另外，我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診和住院次均費(fèi)用略有增長(zhǎng)，就診人數(shù)與診療人次比例關(guān)系穩(wěn)定，藥占比與2014年相比略有下降，數(shù)據(jù)質(zhì)量穩(wěn)定向好。

今年一季度，我市醫(yī)?；疬\(yùn)行保持平穩(wěn)，總控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金申報(bào)95.71億元，按照去年1-3月指標(biāo)額計(jì)算，指標(biāo)使用率是91.6%。

第五篇：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃入比例

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃入比例是多少？

發(fā)布時(shí)間：2015年06月19日

個(gè)人賬戶由下列項(xiàng)目構(gòu)成：1.職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)保費(fèi)；2.按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶的由用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)。用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)中按本人基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的下列比例劃入：1.35周歲以下的為0.5%；2.35周歲及以上至45周歲以下的為1%；3.45周歲及以上的為2%，退休人員按本人月基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌口徑）的6%劃入。