第一篇：三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法.doc

三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法：

臨床科室

手衛(wèi)生：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；

查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場檢查：

手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。現(xiàn)場詢問：

隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：

查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。

追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)：：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用選?、耦愂中g(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統(tǒng)計Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃→隨機(jī)抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

手 術(shù) 室

現(xiàn)場抽考：

抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。檢查資料：

除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護(hù)保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：

除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。

場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置等。

現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等，職業(yè)暴露防護(hù)、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。抽查病歷：

抽查2-5份手術(shù)病歷，查Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。環(huán)境物品清潔管理：

查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。SSI預(yù)防與控制：

隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：

隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗證→物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。外來器械管理：

隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

重癥醫(yī)學(xué)科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)或空氣凈化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄。

檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、重點(diǎn)部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等?，F(xiàn)場查看：

ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點(diǎn)部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履 行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。VAP、CRBS、IUTI等重點(diǎn)部位管理：

隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實(shí)→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

導(dǎo)管室管理

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。

現(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。

抽查病歷：同手術(shù)室。

血液凈化管理 同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 檢查資料：

衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。

現(xiàn)場檢查：

血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落實(shí)情況，床單元及物品一人一用一更換落實(shí)情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測報告單等

腔鏡中心

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

衛(wèi)生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。檢查制度：

內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。現(xiàn)場檢查：

科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護(hù)用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

新生兒科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場檢查：

新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護(hù)性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場詢問：

新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

感染病科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→ 追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

口腔科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機(jī)等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

產(chǎn)

房

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。

微生物實(shí)驗室

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室。檢查資料：

實(shí)驗室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進(jìn)行培訓(xùn)資料；本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、微生物室對臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布資料，每月及時上報微生物監(jiān)測記錄。現(xiàn)場查看：

工作區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識明確，實(shí)驗室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險標(biāo)志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實(shí)驗室設(shè)備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統(tǒng)是否 能夠及時將多重耐藥菌陽性結(jié)果報告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

實(shí)驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

藥劑科

查藥劑科：

抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進(jìn)資料；抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實(shí)施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析；和制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物的管理措施?，F(xiàn)場詢問：

各部門負(fù)責(zé)人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)知曉情況，本部門院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率。外來器械管理：

隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD 登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

消毒供應(yīng)中心（CSSD）

現(xiàn)場抽考：

抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。

檢查資料：

CSSD衛(wèi)生廳驗收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級給類人員及各個工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實(shí)施進(jìn)展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護(hù)等制度。

現(xiàn)場檢查：

CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個環(huán)節(jié)操作情況；對重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī) 格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：CSSD人員配備、醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)；護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護(hù)，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

外來器械管理：

隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

第二篇：綜合ICU三甲復(fù)審模擬檢查

中心ICU醫(yī)療檢查組檢查情況匯總

醫(yī)療組一：

1、問醫(yī)生總數(shù)，職稱，怎么具體上班？醫(yī)床比？

2、詢問醫(yī)生繼續(xù)教育怎么進(jìn)行，看三基三嚴(yán)相關(guān)資料。

3、問急救設(shè)備呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀是否會使用？（未操作）

4、詢問醫(yī)生9床病情，入科原因。

5、詢問有無臨床藥師會診記錄或指導(dǎo)？

6、查看科室學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)記錄。

7、查看醫(yī)生交班記錄本，交班的內(nèi)容。

8、查看重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范，提問心臟驟停有無最新指南，與之前有什么修改，（對科室護(hù)士長和主任是BLS,ACLS培訓(xùn)導(dǎo)師表示認(rèn)可）。醫(yī)療組二：

1.查看醫(yī)生護(hù)士的人力資源情況，了解資質(zhì)（主治醫(yī)師人數(shù)，護(hù)師人數(shù)，博士人數(shù)、詢問護(hù)士長職稱、床護(hù)比等）

2.查看ICU醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工的培訓(xùn)（上崗資質(zhì)培訓(xùn)）3.查看ICU高風(fēng)險的目錄（ICU醫(yī)療授權(quán)一覽表）4.查看ICU血糖血?dú)夥治鍪跈?quán)(查看質(zhì)控文件資料-完善)6.查看2016年重癥醫(yī)學(xué)科專人專項培訓(xùn)資料（完善）

7.查看近年來新技術(shù)一覽表（亮點(diǎn)：文丘里改良組合氣道濕化裝置的臨床使用效果較好），并查看8床的使用情況。8.查看ICU收治及轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。

9.查看ICU質(zhì)控活動等文件，平均住院日。

10、多科協(xié)作聯(lián)合查房有關(guān)制度、支撐材料及相關(guān)記錄（詢問與其它專科ICU有無共同活動，如何實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理—正在開展）11.詢問不良事件上報程序，上報到何部門？

12.接收到鮑曼不動桿菌多重耐藥病人如何處理？查看多重耐藥病人的隔離措施，詢問夜間是否能保證專人管理？(夜間人員相對白天少，但可以將患者的操作集中進(jìn)行后再出來，并做好接觸隔離措施—表示贊同)醫(yī)療組三：

1、詢問護(hù)士科室儀器種類、數(shù)量、科室布局、有幾個單間、床間距、每個床配備的醫(yī)療設(shè)施、護(hù)士人數(shù)、床護(hù)比。

2、問護(hù)士1床病情，詢問監(jiān)護(hù)儀上心電圖類型，查看1床病歷，尤其階段小結(jié)，對病人住院2年多，無壓瘡，無感染等予以表揚(yáng)。

3、看3床，專家未洗手，護(hù)士長提醒，予以表揚(yáng)，問3床病情。

4、問護(hù)士4床病情，微量泵使用的是什么藥物？

5、問護(hù)士5床病情，呼吸機(jī)模式？容控還是壓控？設(shè)置的呼吸頻率、吸氧濃度、潮氣量的設(shè)置、是否有自主呼吸？患者的氧合指數(shù)是多少？血?dú)夥治鼋Y(jié)果是多少？

6、關(guān)注6床的臭氧消毒，問科室空氣消毒怎么處理？

7、詢問護(hù)士7床病情，氧合指數(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生是否會診？

8、詢問護(hù)士10床病情，查看血?dú)夥治鰣蟾?，護(hù)理記錄單，問監(jiān)護(hù)儀上心電圖類型，病人的出入量，胸引管的護(hù)理。

9、詢問護(hù)士12床的病情，高血壓的處理。

10、詢問護(hù)士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院時間最長的患者的病例，看了1床，關(guān)注了階段小結(jié)。

第三篇：三甲復(fù)審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復(fù)審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認(rèn)真進(jìn)行了梳理，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定整改方案。

一、完善規(guī)章制度，確保措施落實(shí)

1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等六項衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個技術(shù)指南，及時更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2012版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進(jìn)。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實(shí)”的情況，我科將重新制定并細(xì)化2012年我院感染管理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領(lǐng)導(dǎo)審批通過后，即投入使用，對院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實(shí)。（5月31日前完成）

二、重點(diǎn)部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導(dǎo)管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預(yù)計于2013年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計方案均經(jīng)過感控專家審核，并上報四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點(diǎn)部門的布局流程問題，我科將從加強(qiáng)監(jiān)督檢查及培訓(xùn)、確保感控措施落實(shí)等方面著手，盡力彌補(bǔ)布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存時，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

三、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)及臨床指導(dǎo)

臨床科室對院感科下發(fā)的各項規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護(hù)人員對近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實(shí)不到位或欠缺相應(yīng)記錄。

整改方案：

1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓(xùn)、考核計劃，重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)和督查，并將培訓(xùn)、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關(guān)。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強(qiáng)三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會議，督導(dǎo)感控小組成員切實(shí)履行職責(zé)，確保各項規(guī)章制度措施落實(shí)到位。

四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進(jìn)一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案：

1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進(jìn)行，現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達(dá)到要求。

2、在重建之前，我科將進(jìn)一步加大對消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實(shí)際工作需要，提交申購設(shè)施設(shè)備的申請，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應(yīng)中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等十個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督把關(guān)。

整改期后，我科將持續(xù)加強(qiáng)對消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管力度，對違規(guī)的行為將嚴(yán)格按照獎懲方案進(jìn)行處理。

⑶我科將從院內(nèi)、院外多渠道加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心工作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求相關(guān)工作人員每年必須達(dá)到規(guī)定培訓(xùn)學(xué)時，同時將培訓(xùn)考核情況納入績效獎懲方案。

第四篇：三甲復(fù)審總結(jié)

唐山市人民醫(yī)院三甲復(fù)審工作總結(jié)

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

我院于7月5日被正式確認(rèn)為三級甲等醫(yī)院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛(wèi)生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進(jìn)行整改。對此，我院積極應(yīng)對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復(fù)審再戰(zhàn)100天！

一、分解任務(wù)、落實(shí)責(zé)任

三甲復(fù)審工作仍由三甲辦牽頭負(fù)責(zé)。衛(wèi)生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進(jìn)行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應(yīng)熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責(zé)落實(shí)不到位23項；六是硬件不達(dá)標(biāo)34項。

在分類匯總的基礎(chǔ)上，三甲辦又對整改工作進(jìn)行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負(fù)責(zé)，每個小問題有一個科室具體負(fù)責(zé)。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負(fù)責(zé)整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導(dǎo)檢查

7月21日，當(dāng)整改通知正式下發(fā)到相關(guān)科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，認(rèn)真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細(xì)制定整改計劃，指定專人負(fù)責(zé)落實(shí)。大家仿佛又回到了創(chuàng)三甲的時候，只要一有時間就坐下來準(zhǔn)備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進(jìn)行三甲整改節(jié)省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準(zhǔn)時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進(jìn)一步檢查督導(dǎo)三甲整改的落實(shí)情況，三甲辦對整改情況進(jìn)行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進(jìn)行了現(xiàn)場指導(dǎo)。

三、忘我工作、認(rèn)真組卷

10月19日，我院接到三甲復(fù)審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準(zhǔn)備三甲復(fù)審的材料。各涉及整改的臨床、醫(yī)技科室，在完成本部門日常工作的基礎(chǔ)上，加班加點(diǎn)整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續(xù)幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負(fù)責(zé)收集匯總?cè)旱娜渍慕M卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復(fù)審她廢寢忘食，事無巨細(xì)都親自把關(guān)處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經(jīng)臨近退休，但為了三甲復(fù)審，每天仍堅持督導(dǎo)整改情況；李瑞國主任調(diào)到二院的手續(xù)已經(jīng)辦好，但為了我院的三甲復(fù)審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經(jīng)計劃好會后去中日友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，但接到醫(yī)院三甲復(fù)審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫(yī)院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術(shù)不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負(fù)責(zé)本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們?nèi)猿槌鰰r間到三甲辦進(jìn)行督導(dǎo)工作；王小革護(hù)士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫(yī)院繼續(xù)整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結(jié)婚，三甲復(fù)審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結(jié)束婚假而且天天加班到晚上八九點(diǎn)，把新婚妻子獨(dú)自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務(wù)都需要她上傳下達(dá)，她連續(xù)幾天超負(fù)荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫(yī)院繼續(xù)工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經(jīng)哭著在小童車?yán)锼恕?/p>

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復(fù)審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復(fù)審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫(yī)院總體整改情況、院辦室、醫(yī)務(wù)科等在內(nèi)的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應(yīng)對、順利通過復(fù)審

10月22日，三甲復(fù)審開始。針對復(fù)審，三甲辦按照院領(lǐng)導(dǎo)的指示進(jìn)行了細(xì)致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負(fù)責(zé)溝通內(nèi)外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進(jìn)行了查看。面對我院精心準(zhǔn)備的有計劃、有措施、有效果、有證據(jù)的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。在手術(shù)室，馮忠軍專家對手術(shù)室的整改情況給予了充分肯定；在營養(yǎng)科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養(yǎng)科未來的發(fā)展方向；在功能科，年輕醫(yī)師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向?qū)＜已菔玖巳绾卧陔娔X上查找失蹤病歷??

經(jīng)過一天的督導(dǎo)檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認(rèn)為我院整改態(tài)度積極、準(zhǔn)備充分、材料具體、措施到位。

第五篇：三甲復(fù)審相關(guān)培訓(xùn)

1、突發(fā)事件培訓(xùn)與教育，應(yīng)急培訓(xùn)和演練：1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練，4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

2、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

3、有處理腫瘤患者并發(fā)癥常見的內(nèi)、外科急危重癥的培訓(xùn)計劃并組織實(shí)施。

4、有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)

5、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)。

6、對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)

7、對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

8、有對員工進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的教育和培訓(xùn)。

9、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

10、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

11、開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。有針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。

12、定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

13、對相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意

14、對上崗的醫(yī)師與護(hù)士有培訓(xùn)與教育的記錄。對上崗的醫(yī)師與護(hù)士有培訓(xùn)與教育的記錄。

15、.有對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂及培訓(xùn)記錄。

16、有患者病情評估與術(shù)前討論制度，對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。

17、有重大手術(shù)報告審批制度，對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。

18、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。

19、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

20、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

21、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

22、對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

23、醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能

培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

24、對醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備有培訓(xùn)和考核。

25、對相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核。

26、設(shè)有姑息治療的科室或部門。有承擔(dān)姑息治療的醫(yī)師、護(hù)士。經(jīng)過內(nèi)科、急癥、特殊用藥的培訓(xùn)。掌握姑息治療的基本技能。

27、設(shè)有獨(dú)立的內(nèi)鏡部門。醫(yī)護(hù)人員均需經(jīng)過專門培訓(xùn)，并取得開展工作的準(zhǔn)入。

28、開展經(jīng)內(nèi)鏡放射性治療項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批準(zhǔn)。開展放射治療的操作面積≥24平方米/間，防護(hù)符合國家法規(guī)。操作人員必須經(jīng)過放射工作人員上崗前培訓(xùn)、崗前體檢，工作期間接受個人劑量監(jiān)測。

29、有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。

30、對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。

31、對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

32、有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)。

33、定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。

34、對實(shí)驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。不同實(shí)驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

35、有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南.交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關(guān)制度。對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

36、科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。

37、有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

38、對放射性工作人員定期進(jìn)行放射防護(hù)與安全的培訓(xùn)。

39、有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。有輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。有輸血不良反應(yīng)，由輸血科主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

40、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

41、定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。

42、對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實(shí)措施。有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。

43、開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。

44、有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。

45、特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。

46、有質(zhì)量與安全培訓(xùn)，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)后上崗。

47、病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。

48、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。

新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師“三基”訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。

49、有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。50、有法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

51、醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓(xùn)。相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，培訓(xùn)時數(shù)每人每年不少于12個學(xué)時。

52、有新員工崗前培訓(xùn)制度。有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。

53、有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。

54、大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評合格方可上崗操作。對醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。

55、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高腫瘤診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。