第一篇：“三甲”復(fù)審資料--院感組檢查方法、追蹤實(shí)例

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共3人檢查，檢查時(shí)間為2天。

2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心。

二、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現(xiàn)場(chǎng)抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，驗(yàn)證手衛(wèi)生依從性。

（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線(xiàn)燈維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離等。

（4）現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類(lèi)收集處置情況，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。（5）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

三、追蹤實(shí)例：

追蹤檢查之一：

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén)→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之四：

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢(xún)問(wèn)床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦?lèi)手術(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無(wú)監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六：

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。追蹤檢查之七：

環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢(xún)問(wèn)清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之八： SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢(xún)問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門(mén)的督查記錄。

追蹤檢查之九： 醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門(mén)對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→物資設(shè)備部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料→使用科室保管、使用、無(wú)害化處置情況。

追蹤檢查之十：

職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之十一：

外來(lái)器械管理：隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門(mén)、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。追蹤檢查之十二：

呼吸機(jī)等重點(diǎn)部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢(xún)問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→職能部門(mén)對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

追蹤檢查之十三：

醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例→詢(xún)問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無(wú)醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。查閱近1年醫(yī)院公衛(wèi)處、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財(cái)務(wù)處賠款信息資料，查看有無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。

第二篇：三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法.doc

三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法：

臨床科室

手衛(wèi)生：抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；

查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：

手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對(duì)高危患者有無(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類(lèi)收集處置情況，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

隨機(jī)詢(xún)問(wèn)監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：

查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒(méi)有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門(mén)監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。

追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)：：選取醫(yī)院感染病例（沒(méi)有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén)→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢(xún)問(wèn)床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用選?、耦?lèi)手術(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統(tǒng)計(jì)Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無(wú)監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

手 術(shù) 室

現(xiàn)場(chǎng)抽考：

抽考2人外科洗手法，計(jì)算洗手正確率。檢查資料：

除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測(cè)過(guò)程中的問(wèn)題記錄和改進(jìn)措施，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護(hù)保養(yǎng)記錄，外來(lái)器械登記等資料。檢查制度：

除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來(lái)手術(shù)器械管理、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。

場(chǎng)查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無(wú)菌物品管理、外來(lái)手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類(lèi)處置等。

現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺(tái)次；護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等，職業(yè)暴露防護(hù)、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。抽查病歷：

抽查2-5份手術(shù)病歷，查Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。環(huán)境物品清潔管理：

查看科室環(huán)境、物品等→詢(xún)問(wèn)清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。SSI預(yù)防與控制：

隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢(xún)問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門(mén)的督查記錄。醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：

隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門(mén)對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→物資設(shè)備部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問(wèn)題的整改資料→使用科室保管、使用、無(wú)害化處置情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄。外來(lái)器械管理：

隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門(mén)、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

重癥醫(yī)學(xué)科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見(jiàn)臨床科室

檢查資料：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或空氣凈化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄。

檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、重點(diǎn)部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等?，F(xiàn)場(chǎng)查看：

ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點(diǎn)部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況；一次性及無(wú)菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履 行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。VAP、CRBS、IUTI等重點(diǎn)部位管理：

隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢(xún)問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→職能部門(mén)對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

導(dǎo)管室管理

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見(jiàn)臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)查看：

導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無(wú)菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。

現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：同手術(shù)室。

抽查病歷：同手術(shù)室。

血液凈化管理 同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見(jiàn)臨床科室 檢查資料：

衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書(shū)、各級(jí)各類(lèi)人員的資質(zhì)證書(shū)、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報(bào)告單、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報(bào)告單。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。

現(xiàn)場(chǎng)檢查：

血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落實(shí)情況，床單元及物品一人一用一更換落實(shí)情況，陽(yáng)性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類(lèi)收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書(shū)、經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測(cè)報(bào)告單等

腔鏡中心

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見(jiàn)臨床科室

檢查資料：

衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書(shū)、各級(jí)各類(lèi)人員的資質(zhì)證書(shū)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報(bào)告單。檢查制度：

內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。現(xiàn)場(chǎng)檢查：

科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿(mǎn)足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護(hù)用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

新生兒科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見(jiàn)臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)檢查：

新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對(duì)高危新生兒有無(wú)保護(hù)性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

感染病科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見(jiàn)臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)查看：

發(fā)熱/肝炎/腸道門(mén)診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→ 追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄

口腔科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見(jiàn)臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)查看：

科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機(jī)等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄

產(chǎn)

房

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見(jiàn)臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)查看：

設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握，胎盤(pán)、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。

微生物實(shí)驗(yàn)室

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見(jiàn)臨床科室。檢查資料：

實(shí)驗(yàn)室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等進(jìn)行培訓(xùn)資料；本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、微生物室對(duì)臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測(cè)、趨勢(shì)、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門(mén)和醫(yī)護(hù)人員公布資料，每月及時(shí)上報(bào)微生物監(jiān)測(cè)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看：

工作區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開(kāi)，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識(shí)明確，實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門(mén)禁開(kāi)關(guān)，有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物處置情況；實(shí)驗(yàn)室設(shè)備是否滿(mǎn)足對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測(cè)的需求，報(bào)告系統(tǒng)是否 能夠及時(shí)將多重耐藥菌陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

實(shí)驗(yàn)室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物處置程序、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

藥劑科

查藥劑科：

抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問(wèn)題、反饋與改進(jìn)資料；抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實(shí)施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析；和制訂各類(lèi)手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類(lèi)，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物的管理措施?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

各部門(mén)負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)知曉情況，本部門(mén)院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置知曉率。外來(lái)器械管理：

隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門(mén)、手術(shù)室、CSSD 登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

消毒供應(yīng)中心（CSSD）

現(xiàn)場(chǎng)抽考：

抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率。

檢查資料：

CSSD衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)證書(shū)、各級(jí)給類(lèi)人員及各個(gè)工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測(cè)過(guò)程中的問(wèn)題記錄和改進(jìn)措施，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來(lái)器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護(hù)等制度。

現(xiàn)場(chǎng)檢查：

CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個(gè)環(huán)節(jié)操作情況；對(duì)重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來(lái)手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī) 格、包裝、儲(chǔ)存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：CSSD人員配備、醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)；護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測(cè)，職業(yè)暴露防護(hù)，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄

外來(lái)器械管理：

隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門(mén)、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

第三篇：00(三甲復(fù)審檢查路徑)輸血追蹤

輸血追蹤

一：科室合理用血管理(選擇普外科輸血的病例)

（1）訪(fǎng)談醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院輸血管理制度知曉情況；

（2）輸血知識(shí)培訓(xùn)情況；（查看資料并提問(wèn)）

（3）醫(yī)師對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握及用血權(quán)限；

（4）科室是否開(kāi)展對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，是否與個(gè)人業(yè)績(jī)及用血權(quán)限掛鉤；

（5）查看病歷：輸血前評(píng)估、輸血后療效評(píng)估，輸血申請(qǐng)單、輸血知情同意書(shū)，輸血過(guò)程記錄，輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處置等；（4.19.1.2，4.19.1.3，4.19.3.2，4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）

二 ：輸血科

（1）輸血知識(shí)培訓(xùn)情況；

（2）輸血科醫(yī)師受否參與臨床科室會(huì)診；

（3）定期對(duì)臨床科室合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；（臨床用血質(zhì)量監(jiān)控）

（4）定期分析臨床用血趨勢(shì)；

（5）是否開(kāi)展自身血儲(chǔ)存及治療；

（6）血液儲(chǔ)存及預(yù)警；大量用血審批流程；緊急用血預(yù)案；

（7）輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)是否符合要求，申請(qǐng)醫(yī)師是否具備相應(yīng)資質(zhì)；是否有輸血指證； 采集與核對(duì)。

（8）設(shè)備、房屋布局、人員配置、技術(shù)項(xiàng)目是否符合要求；

（9）輸血不良反應(yīng)處置；（重點(diǎn)：shot）

（10）質(zhì)量管理。（室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控）

（4.19.1.2，4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4.19.6.2）

三 醫(yī)務(wù)科

1、各種人員資質(zhì)及授權(quán)管理；

2、對(duì)輸血科及臨床科室督導(dǎo)檢查監(jiān)管記錄。

3、輸血管理委員會(huì)

4、緊急搶救配合性輸血制度

（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）

第四篇：“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊(cè)---藥事檢查手冊(cè)

市中心醫(yī)院藥事追蹤檢查

一、檢查人員、時(shí)間及范圍

（一）檢查人員及時(shí)間：共3人檢查（）

檢查時(shí)間為二天。

（二）檢查范圍：中西藥庫(kù)、門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房、臨床藥學(xué)科、藥劑科等。

二、追蹤檢查內(nèi)容

追蹤檢查之一：

（一）藥事會(huì)工作開(kāi)展情況：抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無(wú)相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲(chǔ)備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷(xiāo)售和使用的批準(zhǔn)證明文件；

（4）對(duì)照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。

（5）藥品（包括中藥）采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫(kù)登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購(gòu)計(jì)劃，抽查5個(gè)常用品種出入庫(kù)記錄），藥品儲(chǔ)備情況的定期評(píng)估分析報(bào)告。

（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫(kù)藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。

（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。

（14）“國(guó)家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥 供應(yīng)目錄”的情況。（15）《國(guó)家基本藥物目錄》品種和金額比例。

（16）促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）中西藥庫(kù)面積，冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。

（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類(lèi)貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專(zhuān)管理情況。（4）藥庫(kù)驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。

（5）藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情況。（6）藥庫(kù)管理人員的資質(zhì)。

（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲(chǔ)備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。

（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。

3、現(xiàn)場(chǎng)考核：

抽查藥庫(kù)工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二：

（一）藥品采購(gòu)供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購(gòu)計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫(kù)驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況→藥品出庫(kù)記錄→調(diào)劑部門(mén)領(lǐng)用情況。

（二）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫(kù)登記、消耗登記、交接班登 記等）。

（2）本部門(mén)高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。

（11）1年內(nèi)用藥咨詢(xún)服務(wù)記錄。

（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率。

（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。（14）定期盤(pán)點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）各調(diào)劑部門(mén)面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門(mén)急診藥房是否實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥。

（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類(lèi)貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專(zhuān)管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過(guò)程。

（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門(mén)急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對(duì)”，是否對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門(mén)診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開(kāi)具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄” 是否一致。

（8）藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況。（9）用藥咨詢(xún)窗口設(shè)置情況。

（10）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況。

3、現(xiàn)場(chǎng)考核：

抽查調(diào)劑部門(mén)工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）藥師對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對(duì)、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三：

藥品調(diào)劑管理：抽查1名門(mén)診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢(xún)問(wèn)是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對(duì)情況→查看處方調(diào)劑有無(wú)差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢(xún)問(wèn)藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門(mén)對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

追蹤檢查之四：

藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理：抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過(guò)程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。

追蹤檢查之五：

特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開(kāi)具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開(kāi)具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門(mén)對(duì)該品種的管理情況（三級(jí)管理、五專(zhuān)管理、批號(hào)管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方 權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫(kù)和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對(duì)特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。

追蹤檢查之六：

藥物安全性監(jiān)測(cè)管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件報(bào)告中抽取1例住院患者的報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級(jí)上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢(xún)問(wèn)1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序的知曉率，有無(wú)鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。

追蹤檢查之七：

臨床藥師制建設(shè)管理：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專(zhuān)科臨床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢(xún)問(wèn)該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時(shí)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢(xún)服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八：

臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對(duì)該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對(duì)該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的記錄→查看處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門(mén)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果。

追蹤檢查之九：

抗菌藥物分級(jí)管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況→ 追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。

追蹤檢查之十：

藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報(bào)至相關(guān)部門(mén)的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門(mén)→詢(xún)問(wèn)各部門(mén)對(duì)該藥品召回的了解程度和參與召回的過(guò)程→調(diào)閱各部門(mén)藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。

第五篇：“三甲”復(fù)審資料之追蹤檢查法手冊(cè)----目錄

目錄

1、病理追蹤檢查手冊(cè)

2、檢驗(yàn)追蹤檢查手冊(cè)

3、臨床組追蹤檢查手冊(cè)

4、門(mén)診追蹤檢查手冊(cè)

5、輸血追蹤檢查手冊(cè)

6、藥事追蹤檢查手冊(cè)

7、影像追蹤檢查手冊(cè)

8、院感組追蹤檢查手冊(cè)

9、管理組追蹤檢查手冊(cè)