第一篇：醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法

額爾古納市人民醫(yī)院醫(yī)院管理和持續(xù)

改進(jìn)實(shí)施辦法

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，確保醫(yī)療安全，將我院建設(shè)成為集醫(yī)療、康復(fù)、教學(xué)和科研為一體的現(xiàn)代化綜合性醫(yī)陂，特制定本管理辦法。

本辦法的主題是：質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效。本辦法的核心是：科學(xué)管理、持續(xù)發(fā)展。

本辦法由醫(yī)院管理、質(zhì)量控制、教學(xué)科研、運(yùn)行安全、服務(wù)規(guī)范、績(jī)效評(píng)價(jià)六部分組成。

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)（主要職能部門：院長(zhǎng)辦公室、院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科）

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章，完成醫(yī)療、康復(fù)、教學(xué)、科研工作和各級(jí)衛(wèi)生行政部門指令的相關(guān)任務(wù)。

2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、各種制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

3、根據(jù)法律法規(guī)要求進(jìn)行醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)，醫(yī)院運(yùn)行的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可認(rèn)定的診療項(xiàng)目相符，開展新科目及時(shí)申報(bào)，4、各類專業(yè)技術(shù)人員具備國(guó)家規(guī)定的相應(yīng)崗位任職資格和執(zhí)業(yè)資格，依法執(zhí)業(yè)，禁止非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

（二）組織管理（主要職能部門：院長(zhǎng)辦公室、院辦公室）

1、醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、高效，架構(gòu)清晰，滿足管理工作需要。

2、醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)職責(zé)明確、分工合作，主要精力用于管理工作。

3、醫(yī)院制定中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)廣泛征求意見和院辦公會(huì)議研究討論通過后向全院公布，根據(jù)中長(zhǎng)期規(guī)劃制定年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

4、實(shí)行院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生局下達(dá)的管理目標(biāo)與科室簽訂目標(biāo)管理責(zé)任書，定期組織考核。

5、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院獎(jiǎng)懲辦法。

6、充分發(fā)揮職工代表大會(huì)參與管理、監(jiān)督職能。

7、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)任期內(nèi)原則上每2年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上相關(guān)衛(wèi)生管理培訓(xùn)，中層以上干部實(shí)行上崗前管理知識(shí)培訓(xùn)，各級(jí)干部實(shí)施管理學(xué)科繼續(xù)教育工程，逐步推行醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。

（三）人力資源管理（主要職能部門：人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

1、根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃制定全院的人力資源規(guī)劃和年度計(jì)劃。

2、根據(jù)床位設(shè)置和醫(yī)療需求，核定各科室各級(jí)各類人員編制，按實(shí)際開放床位動(dòng)態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員。

3、根據(jù)國(guó)家指導(dǎo)原則和臨床需要，制定全院各專業(yè)學(xué)科建設(shè)，重視培養(yǎng)學(xué)科帶頭人和學(xué)科帶頭人的梯隊(duì)建設(shè)，建立學(xué)科帶頭人的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和后備人才庫(kù)，尤其加大重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)、實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，給以專項(xiàng)資金支持。

4、實(shí)行技術(shù)人員準(zhǔn)入機(jī)制，專業(yè)技術(shù)人員必須具備相應(yīng)的任職資格和執(zhí)業(yè)資格。

5、嚴(yán)格實(shí)行專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘分開，實(shí)行全員競(jìng)爭(zhēng)聘用制。全院各級(jí)各類崗位設(shè)置合理，崗位職責(zé)明確，建立考核機(jī)制，各科室根據(jù)崗位職稱聘用各級(jí)人員，定期進(jìn)行崗位考核，根據(jù)考核結(jié)果實(shí)行競(jìng)聘上崗，形成人才競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

6、公開、公平、公正的執(zhí)行人才招聘、培養(yǎng)、晉升計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行用人公示制度。

7、執(zhí)行畢業(yè)后繼續(xù)教育制度。建立健全崗前培訓(xùn)制度，嚴(yán)格實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，逐步實(shí)施專科醫(yī)師準(zhǔn)入制度。執(zhí)行高級(jí)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師晉升下鄉(xiāng)和醫(yī)院規(guī)定的科間輪轉(zhuǎn)制度。

8、開展管理人員管理知識(shí)培訓(xùn)，并將科學(xué)管理水平作為管理人員考核重要內(nèi)容。

9、落實(shí)考勤制度，每月至少進(jìn)行1次勞動(dòng)紀(jì)律的檢查或抽查，并將查處情況報(bào)質(zhì)控科備案。

10、深化人事制度和分配制度改革，制定和完善醫(yī)院人事制度和分配制度改革方案和實(shí)施細(xì)則。建立和完善科室全成本核算辦法和員工崗位薪酬分配綜合目標(biāo)考核制度。

（四）應(yīng)急管理（主要職能部門：院長(zhǎng)辦公室、各相關(guān)職能部門）

1、建立醫(yī)院應(yīng)急管理體系，院長(zhǎng)為應(yīng)急管理總指揮，各分管副院長(zhǎng)為分管職責(zé)范圍內(nèi)的應(yīng)急管理副總指揮，相應(yīng)的職能部門和科室負(fù)責(zé)人為應(yīng)急管理指揮部成員。

2、醫(yī)院制定突發(fā)性事件應(yīng)急預(yù)案，包括突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、突發(fā)性災(zāi)害性事故、院內(nèi)緊急意外事件、重大醫(yī)院感染事件、后勤保障及安全保衛(wèi)突發(fā)事件以及其他重大突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

3、開展全員應(yīng)急管理培訓(xùn)和演練，全體員工應(yīng)熟知醫(yī)院各種應(yīng)急預(yù)案的處理程序和崗位職責(zé)，進(jìn)行各種類型的應(yīng)急能力培訓(xùn)和考核，定期檢查應(yīng)急狀態(tài)，更新應(yīng)急物資、設(shè)備和藥品，確保安全有效。

（五）醫(yī)療管理（主要職能部門：醫(yī)務(wù)科）

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督。

2、各科室不得超診療科目執(zhí)業(yè)，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員不得獨(dú)立從事診療活動(dòng)。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、麻醉前后訪視、死亡病例討論制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、交接班制度、病歷書寫與管理制度、臨床安全用血管理制度等，定期檢查，持續(xù)改進(jìn)，有效控制和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

5、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。

6、樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，定期檢查。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須全員達(dá)標(biāo)。

7、逐步建立單病種管理制度，定期通報(bào)各科單病種管理落實(shí)情況。各臨床科室應(yīng)制定3～5種常見病的單病種管理規(guī)范。

8、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。建立新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入和全程管理制度，開展新技術(shù)、新項(xiàng)目必須經(jīng)過倫理委員會(huì)或質(zhì)量管理委員會(huì)的論證，并有保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效措施，具備與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?，建立醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明的技術(shù)。

9、尊重和維護(hù)患者的知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)療臨床科研不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)使用當(dāng)事人及其家屬或代理人易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者的隱私。

10、充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)職能，定期召開會(huì)議，貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，并有會(huì)議記錄和簽到記錄。

11、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、病歷質(zhì)量監(jiān)管、評(píng)價(jià)、反饋制度，每月組織1次病歷抽查，每季組織1次病歷全面檢查，重視病歷的實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查，病歷甲級(jí)率達(dá)90％以上，杜絕丙級(jí)病歷。查處情況應(yīng)及時(shí)報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

12、加強(qiáng)病案管理制度并組織落實(shí)，嚴(yán)格履行病歷的借閱、復(fù)印、核對(duì)、登記等相關(guān)手續(xù)。

13、充分發(fā)揮輸血管理委員會(huì)職能，定期召開會(huì)議，貫徹落實(shí)輸血的各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行相應(yīng)職責(zé)，定期檢查監(jiān)督，確保輸血質(zhì)量，全院成份輸血達(dá)到80%以上，并有記錄。每月定期檢查輸血制度執(zhí)行情況和成分輸血情況，并及時(shí)將查處情況報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

14、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案并組織實(shí)施，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。定期向全院進(jìn)行反饋。

15、制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。

16、完成上級(jí)衛(wèi)生部門指派的醫(yī)療保健、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、援貧、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等任務(wù)，并進(jìn)行登記建檔。

17、制定醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的計(jì)劃并組織實(shí)施，定期檢查、監(jiān)督、總結(jié)，逐步實(shí)施?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度，完善醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)檔案。

（六）護(hù)理管理（主要職能部門：護(hù)理部）

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理工作的管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督。

2、專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)，無護(hù)理執(zhí)業(yè)資格人員不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。

3、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的核心制度，如分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論、病歷書寫基本規(guī)范與管理、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對(duì)制度、交接班制度等。

4、加強(qiáng)手術(shù)室、供應(yīng)室、監(jiān)護(hù)室、搶救室、急診科等重點(diǎn)部門的護(hù)理質(zhì)量控制和安全管理，消除安全隱患，有效控制和防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

5、樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)、?？谱o(hù)理常規(guī)和各種護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，護(hù)理人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須全員達(dá)標(biāo)。對(duì)關(guān)鍵的護(hù)理過程實(shí)行流程管理，加強(qiáng)病情觀察和評(píng)估，護(hù)理措施落實(shí)。

6、建立加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)安全質(zhì)量管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展護(hù)理服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。至少每月1次質(zhì)量安全抽查，每季進(jìn)行1次全面護(hù)理質(zhì)量檢查，并將查處情況及時(shí)報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

7、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。

8、尊重和維護(hù)患者的知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通。

9、貫徹執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。護(hù)理文書書寫規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確，符合邏輯性。做好病區(qū)病歷的保管和出院病歷的歸檔工作。

10、制定護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員的梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和科室護(hù)理資源配置計(jì)劃，落實(shí)護(hù)理人員的繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)，提高護(hù)理隊(duì)伍的整體專業(yè)素質(zhì)。

11、定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理崗位考核，建立和完善護(hù)理人員技術(shù)檔案。

12、建立護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)機(jī)制，培養(yǎng)護(hù)理教學(xué)隊(duì)伍，健全護(hù)理教學(xué)制度，提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。

13、加強(qiáng)護(hù)理科研工作，提高護(hù)理科研水平。

（七）醫(yī)院感染和預(yù)防保健管理（主要職能部門：院感防?？疲?/p>

1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，落實(shí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)和規(guī)章，制定《巴中市巴州康達(dá)醫(yī)院醫(yī)院感染管理與預(yù)防控制指南》《巴中市巴州康達(dá)醫(yī)院醫(yī)院感染管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》和《巴中市巴州康達(dá)醫(yī)院醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，建立院、科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織，建立和健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、監(jiān)管程序、報(bào)告制度和應(yīng)急處理方案。

2、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施符合醫(yī)院感染控制要求，手術(shù)室、供應(yīng)室無菌區(qū)、監(jiān)護(hù)室、影像診療室、換藥室和治療室等科室為重點(diǎn)監(jiān)控部門。

3、協(xié)助設(shè)備科制定消毒滅菌設(shè)備以及一次性醫(yī)療耗材的采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療耗材和器械的管理，嚴(yán)格消毒監(jiān)測(cè)制度，嚴(yán)禁重復(fù)使用。

4、定期（每月）檢查和發(fā)布各科室醫(yī)院感染管理工作情況，提出整改意見并實(shí)施全程監(jiān)控，醫(yī)院感染率控制在規(guī)定指標(biāo)以下。查處情況應(yīng)及時(shí)報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

5、定期（每月）檢查和發(fā)布各科室醫(yī)療廢棄物的處理情況，防范違規(guī)現(xiàn)象，消除安全隱患及非醫(yī)療因素引起的安全事故。查處情況應(yīng)及時(shí)報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

6、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，結(jié)合本院感染性疾病的規(guī)律與耐藥菌株的監(jiān)測(cè)情況，配合藥學(xué)部共同指導(dǎo)和監(jiān)督各科室合理使用抗菌藥物，并將檢查情況報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

7、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全教育，建立職業(yè)安全管理制度，制定職業(yè)安全應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)施。

8、根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等相關(guān)法律、法規(guī)，加強(qiáng)傳染病及特殊病種的規(guī)范管理，加強(qiáng)傳染病診療知識(shí)和相關(guān)法律知識(shí)的培訓(xùn)，建立健全傳染病報(bào)告制度，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施傳染病等疾病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，責(zé)任到人。每月應(yīng)及時(shí)將各科室執(zhí)行傳染病管理和報(bào)告情況報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

9、建立健全職工健康檔案，定期進(jìn)行職工健康體檢。

10、根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，做好本院計(jì)劃生育管理工作。

11、充分發(fā)揮愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)職能，開展健康教育和愛國(guó)衛(wèi)生工作，確保醫(yī)療環(huán)境優(yōu)美、舒適、安全。

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)管理（主要職能部門：醫(yī)?？疲?/p>

1、根據(jù)各級(jí)政府關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，制定本院的管理制度和規(guī)范。

2、制定各科室的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)和藥品收入占醫(yī)療收入比例，逐步完善單病種的費(fèi)用管理，促進(jìn)臨床合理檢查、合理治療、合理用藥。

3、根據(jù)規(guī)定負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)特殊醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、藥品、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等相關(guān)申請(qǐng)的審批。

4、負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核和結(jié)算以及醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)事務(wù)。

5、定期或不定期對(duì)全院各科室執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和反饋，并及時(shí)將查處情況報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

6、嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)與管理規(guī)定，維護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人利益。

（九）信息管理（主要職能部門：醫(yī)教信息科）

1、醫(yī)院信息系統(tǒng)必須反映醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的各種因素，滿足臨床和管理工作的需要，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高，規(guī)范工作流程，保障病人的醫(yī)療安全，維護(hù)病人的各種權(quán)利，尤其應(yīng)注意保護(hù)病人的隱私。

2、根據(jù)衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院的實(shí)際情況，制定本院信息管理系統(tǒng)的中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度實(shí)施計(jì)劃。

3、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。

4、遵循衛(wèi)生部《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)，至少每半年進(jìn)行一次全面的安全檢查，對(duì)存在問題及時(shí)整改，并形成書面報(bào)告報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

5、制定醫(yī)院信息系統(tǒng)管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，包括系統(tǒng)參數(shù)修訂、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、用戶權(quán)限控制、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份和災(zāi)難恢復(fù)、故障排除等，運(yùn)行記錄、維護(hù)記錄和故障排除記錄完整可查，責(zé)任明確，確保運(yùn)行安全。

6、形成信息管理和技術(shù)支持的人才梯隊(duì)，并有人才培養(yǎng)規(guī)劃和具體措施。

7、統(tǒng)計(jì)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確，每月公布各科室和全院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息，為臨床和管理提供服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，向社會(huì)如實(shí)公開相關(guān)衛(wèi)生信息。

8、圖書資料（包括電子圖書資料等系統(tǒng)）、文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)基本滿足臨床、教學(xué)和科研需要。

9、貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)和規(guī)章，為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理提供相關(guān)服務(wù)，建立嚴(yán)格的入庫(kù)和借閱、復(fù)印制度，按規(guī)定為患者或代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

（十）財(cái)務(wù)管理（主要職能部門：財(cái)務(wù)科）

1、嚴(yán)格執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。

2、科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。

3、全院各部門的財(cái)務(wù)收支、核算工作全部納入財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理。

4、建立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，明確財(cái)務(wù)開支審批流程，嚴(yán)格規(guī)范重點(diǎn)項(xiàng)目和大額資金的使用，建立決策與審批程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。

5、建立財(cái)務(wù)預(yù)算、決算和財(cái)務(wù)分析報(bào)告制度，實(shí)行內(nèi)部審計(jì)制度。

6、加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。監(jiān)督并及時(shí)通報(bào)全院及各科室各部門的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，為科學(xué)經(jīng)濟(jì)管理提供決策依據(jù)。

7、財(cái)務(wù)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理，做到安全、準(zhǔn)確、有效并有應(yīng)急預(yù)案。

8、按規(guī)定建立財(cái)務(wù)檔案，妥善保存。

9、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格，及時(shí)處理醫(yī)療保險(xiǎn)部門和物價(jià)管理部門對(duì)服務(wù)價(jià)格檢查中提出的問題并及時(shí)進(jìn)行整改。按規(guī)定及時(shí)向患者提供收費(fèi)清單，接受患者有關(guān)收費(fèi)咨詢，主動(dòng)與相關(guān)部門和患者進(jìn)行溝通，及時(shí)解決患者的投訴。

10、配合有關(guān)職能部門開展單病種費(fèi)用控制工作，并將有關(guān)指標(biāo)列入科室考核內(nèi)容。

11、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模合理配置財(cái)務(wù)人員，滿足醫(yī)院管理需求，財(cái)務(wù)專業(yè)技術(shù)人員必須具備相應(yīng)的任職資格。建立財(cái)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和法律知識(shí)培訓(xùn)制度。

12、加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的法律、法規(guī)、法紀(jì)教育和服務(wù)質(zhì)量教育，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)制度檢查，并根據(jù)規(guī)定將檢查情況報(bào)有關(guān)部門查處。對(duì)質(zhì)量檢查情況報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

（十一）設(shè)備和后勤管理（主要職能部門：后勤科）

1、建立大型設(shè)備、設(shè)施申請(qǐng)、論證制度，遵守國(guó)家大型設(shè)備配置許可制度以及招標(biāo)采購(gòu)相關(guān)規(guī)定。

2、建立技術(shù)準(zhǔn)入管理和培訓(xùn)管理制度，定期對(duì)員工執(zhí)行崗位責(zé)任情況進(jìn)行考核并與分配掛鉤。

3、開展設(shè)備、設(shè)施跟蹤、成本分析制度，建立設(shè)備、設(shè)施維護(hù)、維修、報(bào)廢制度，設(shè)備、設(shè)施檔案完整。建立設(shè)備、設(shè)施應(yīng)急處理預(yù)案，確保設(shè)備、設(shè)施完好、安全運(yùn)行，滿足醫(yī)療需要。

4、大型醫(yī)療設(shè)備、一次性醫(yī)療用品管理，后勤設(shè)施管理（消防、污水處理、危險(xiǎn)物品、壓力容器、供氧、供氣、供電、供水、空調(diào)、電梯、醫(yī)用廢棄物、放射性物品等）符合法規(guī)規(guī)定，通過相關(guān)部門檢測(cè)驗(yàn)收。

5、實(shí)行三下（下修、下送、下收），保證三通（水通、電通、氣通），及時(shí)處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意），不斷提高后勤保障服務(wù)質(zhì)量。

6、建立安全保衛(wèi)制度，保障醫(yī)院人身安全和財(cái)產(chǎn)安全。加強(qiáng)防火、防盜的宣傳、培訓(xùn)和演習(xí)，加強(qiáng)重點(diǎn)部門（財(cái)務(wù)、毒麻藥品、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、大型設(shè)備設(shè)施、信息中心、食堂等）的安全保衛(wèi)工作。各種設(shè)施、場(chǎng)所必須適應(yīng)病人特點(diǎn)、符合安全原則，防止意外傷害。

7、醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)和改造布局應(yīng)廣泛征求醫(yī)療管理、醫(yī)院感染管理等部門的意見和建議，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要和醫(yī)療管理、醫(yī)院感染管理要求，符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

8、加強(qiáng)膳食管理，保障食品衛(wèi)生安全，滿足職工和患者的飲食供應(yīng)。

9、深化后勤服務(wù)改革，加強(qiáng)后勤服務(wù)管理。進(jìn)行監(jiān)管和考核，建立后勤服務(wù)與各科室和患者的溝通渠道，定期征求各科室和患者對(duì)后勤服務(wù)的建議和意見，及時(shí)反饋，認(rèn)真整改。

10、開展便民服務(wù)，為患者提供各種便捷、舒適的服務(wù)設(shè)施，建立無障礙通道和助患、助殘服務(wù)。

11、美化環(huán)境、保持清潔，定期開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)區(qū)實(shí)施禁止吸煙制度，根據(jù)需要定期或不定期開展滅鼠、滅蠅、滅蚊、滅蟑螂等工作，為臨床提供優(yōu)美、衛(wèi)生的工作環(huán)境。

二、質(zhì)量控制

（一）質(zhì)量控制體系（主要職能部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

1、院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，對(duì)全院質(zhì)量工作負(fù)全責(zé)。副院長(zhǎng)、職能部門主任、科室主任和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本職責(zé)范圍的質(zhì)量工作負(fù)全責(zé)。

2、建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系（五層質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)），加強(qiáng)職能協(xié)調(diào)和科間協(xié)作，充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)和相關(guān)的管理委員會(huì)以及科室質(zhì)量管理小組的職能，定期或不定期召開會(huì)議，開展質(zhì)量控制，進(jìn)行質(zhì)量論證，實(shí)施科學(xué)管理。

3、醫(yī)院質(zhì)量管理控制由醫(yī)務(wù)科為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，根據(jù)質(zhì)量管理委員會(huì)和院長(zhǎng)的決策與決定，組織實(shí)施質(zhì)量管理方案，制定、監(jiān)控質(zhì)量管理計(jì)劃、考核辦法與改進(jìn)過程，督促和協(xié)調(diào)各質(zhì)量管理組織定期開展活動(dòng)，協(xié)調(diào)各職能管理部門和各科室的質(zhì)量管理工作，匯總?cè)嘿|(zhì)量管理信息，根據(jù)質(zhì)量管理辦法處理日常質(zhì)量管理事務(wù)，完成醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)交辦的其他質(zhì)量管理事務(wù)，定期向質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告全院質(zhì)量管理工作情況。

4、發(fā)布并貫徹執(zhí)行《臨床診療常規(guī)》、《護(hù)理常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》及各級(jí)衛(wèi)生主管部門發(fā)布的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和常規(guī)。

5、實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。落實(shí)“三基”（基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識(shí)）訓(xùn)練，將“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)）作風(fēng)貫徹到質(zhì)量管理全過程。

6、建立健全質(zhì)量管理相關(guān)制度，重點(diǎn)監(jiān)控核心制度：首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論與會(huì)診、危重?fù)尵?、術(shù)前討論、手術(shù)分級(jí)管理、死亡討論、查對(duì)制度、交接班、病歷書寫等制度。

7、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療關(guān)鍵流程和重點(diǎn)部門的質(zhì)量管理。關(guān)鍵流程包括危重病人管理、圍手術(shù)期管理、孕產(chǎn)婦管理、醫(yī)院感染管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等；重點(diǎn)部門包括急診部、搶救室、監(jiān)護(hù)室、重病室、手術(shù)室、導(dǎo)管室、透析室、感染科、產(chǎn)房、兒科、藥學(xué)部及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查等。

8、建立健全全面質(zhì)量考核制度，匯總?cè)旱馁|(zhì)量考核情況，定期或不定期進(jìn)行全院性的質(zhì)量檢查或抽查，進(jìn)行質(zhì)量分析評(píng)價(jià)，采用多種形式向員工反饋質(zhì)量監(jiān)控情況，至少每月發(fā)布1次質(zhì)量管理報(bào)告，提出質(zhì)量改進(jìn)方案，督促責(zé)任部門和科室整改，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

9、開展全員的質(zhì)量教育和安全教育，提高質(zhì)量和安全意識(shí)，促進(jìn)質(zhì)量管理工作的深入開展。

10、編制《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》，定期或不定期宣傳質(zhì)量管理知識(shí)、提供質(zhì)量管理信息，提高質(zhì)量管理意識(shí)。

（二）門診質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：門診部）

1、根據(jù)接診病人多、就診時(shí)間短、就診環(huán)節(jié)多，醫(yī)生變換頻繁，就診病人中常伴有危重病人和傳染病人的特點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量管理，建立相應(yīng)的質(zhì)量管理體系和質(zhì)量管理制度。

2、環(huán)境布局符合門診和醫(yī)院感染管理要求，服務(wù)設(shè)施和服務(wù)質(zhì)量符合服務(wù)規(guī)范要求。

3、建立各種醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。

4、定期開展質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并有記錄。

5、建立門診醫(yī)師運(yùn)行機(jī)制，門診醫(yī)師、護(hù)士與門診就診人次相適宜，門診醫(yī)師梯隊(duì)與門診需求相適宜，增加高中級(jí)醫(yī)師比重，普通門診具有副主任醫(yī)師以上資格的本院醫(yī)師比例占60%以上，畢業(yè)三年以下住院醫(yī)師和未經(jīng)授權(quán)進(jìn)修醫(yī)師不獨(dú)立出門診。

6、加強(qiáng)專家門診、?？崎T診管理，建立專家、專科門診申請(qǐng)、審批制度和質(zhì)量管理規(guī)范。每月向質(zhì)量管理委員會(huì)提供專家、?？崎T診工作情況，包括準(zhǔn)時(shí)開診情況、停診情況及違規(guī)記錄，并將情況報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

7、建立門診科間會(huì)診制度與運(yùn)行機(jī)制，并保持良好連貫性，健全疑難病例多科會(huì)診與討論機(jī)制，建立門診突發(fā)事件的應(yīng)急機(jī)制。

8、根據(jù)《臨床診療常規(guī)》和《技術(shù)操作規(guī)范》指導(dǎo)門診醫(yī)師診療活動(dòng)。

9、門診預(yù)檢分診室建設(shè)符合規(guī)范，醫(yī)院感染管理措施落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療物品管理制度和醫(yī)療廢物管理制度。

10、建立門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度：包括門診病歷、搶救記錄、門診處方、檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單、護(hù)理文書等，至少每月進(jìn)行1次質(zhì)量抽查，每季進(jìn)行1次全面檢查，向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告并及時(shí)通報(bào)檢查情況。

11、切實(shí)執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，漏報(bào)率在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下。

12、建立各種意見、建議征求渠道和來訪接待制度，定期或不定期征集臨床、醫(yī)技科室對(duì)門診工作的建議和意見，及時(shí)處理患者的投訴并有反饋記錄，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理。

（三）急診質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：急診科）

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院急診科（室）建設(shè)的通知》精神，完善急診醫(yī)療服務(wù)體系，提供每周七天每天24小時(shí)連貫的整體服務(wù)。

2、環(huán)境布局符合急診和醫(yī)院感染管理要求，服務(wù)設(shè)施和服務(wù)規(guī)范突出急診特點(diǎn)，符合醫(yī)院服務(wù)規(guī)范要求。

3、急診科室設(shè)置、搶救設(shè)備滿足急救醫(yī)療需求，人員梯隊(duì)合理，經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。

4、建立急診工作制度和搶救常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行各種醫(yī)療制度，尤其是關(guān)鍵性核心制度，強(qiáng)化各種急救專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員熟悉各種常見急救常規(guī)和搶救流程，熟練操作急診搶救設(shè)備，心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平，急診搶救成功率≥85%。

5、建立首診負(fù)責(zé)制和搶救會(huì)診制度，急診病人院內(nèi)急會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。具體執(zhí)行情況納入各科質(zhì)量考核，由急診部負(fù)責(zé)登記上報(bào)質(zhì)量管理辦公室匯總。

6、急診醫(yī)療文書書寫符合規(guī)范，各種搶救登記和記錄完整，病歷甲級(jí)率≥90%。

7、醫(yī)院感染管理符合要求并定期進(jìn)行督導(dǎo)，完善傳染病報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)率和醫(yī)院感染漏報(bào)率低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

8、建立質(zhì)量考核制度，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有質(zhì)量反饋和持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高急診醫(yī)療質(zhì)量。至少每月進(jìn)行1次質(zhì)量抽查（首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度執(zhí)行情況必查），每季進(jìn)行1次全面質(zhì)量檢查，并及時(shí)將檢查情況向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告。

9、制定各種應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行培訓(xùn)和演練，不斷提高應(yīng)急處理能力。

10、建立各種意見、建議征求渠道和來訪制度，定期或不定期征集其他臨床、醫(yī)技科室對(duì)急診工作的建議和意見，及時(shí)處理患者的投訴并有反饋記錄，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理。

（四）臨床科室質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：臨床各科室）

1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄。每月向醫(yī)務(wù)科提供質(zhì)量管理報(bào)告。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備住院醫(yī)師及以上任職資格、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并符合注冊(cè)規(guī)定。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進(jìn)行崗位考核，形成人才競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是關(guān)鍵性核心制度。根據(jù)《臨床診療常規(guī)》、《護(hù)理常規(guī)》和《技術(shù)操作規(guī)范》指導(dǎo)臨床工作。逐步推行臨床路徑管理。診療計(jì)劃（方案）制定流程規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；診療計(jì)劃（方案）適宜，合理檢查、合理用藥、合理治療，并根據(jù)病情及時(shí)討論調(diào)整；診療計(jì)劃（方案）應(yīng)履行知情同意程序。

4、加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、知情同意制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、輸血制度、查對(duì)制度、等關(guān)鍵制度；認(rèn)真落實(shí)術(shù)前（手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇、病人準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉同意書等），術(shù)中（手術(shù)查對(duì)及意外處理、術(shù)中改變術(shù)式的告知、麻醉安全性管理等），術(shù)后（并發(fā)癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理等）關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。

5、執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，執(zhí)行傳染病和醫(yī)院感染病例報(bào)告和管理制度，努力預(yù)防與降低各種醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染漏報(bào)率、傳染病漏報(bào)率控制在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以下。

6、執(zhí)行藥學(xué)管理制度，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，開展臨床合理用藥和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

7、醫(yī)療文書規(guī)范，符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)住院病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量管理，出院病歷甲級(jí)率達(dá)到80%以上，杜絕丙級(jí)病歷。

8、醫(yī)療技術(shù)水平達(dá)二級(jí)醫(yī)院要求，為本區(qū)域提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，接受下級(jí)醫(yī)院或同級(jí)?？漆t(yī)院的轉(zhuǎn)診和會(huì)診請(qǐng)求，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院并為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)人才

9、科室服務(wù)規(guī)范，病區(qū)管理有序，環(huán)境整潔優(yōu)美。

10、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見，加強(qiáng)科間協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。

（五）手術(shù)麻醉質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：手術(shù)室、麻醉科）

1、科室建立質(zhì)量管理小組，定期或不定期開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄。每月向醫(yī)務(wù)科提供質(zhì)量管理報(bào)告。

2、手術(shù)麻醉科及復(fù)蘇室設(shè)計(jì)流程合理、規(guī)范、溫馨，符合醫(yī)療管理和醫(yī)院感染管理要求。

3、配備合理的醫(yī)護(hù)人員，建立醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度。麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，麻醉師應(yīng)熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)和搶救設(shè)備的操作。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、監(jiān)護(hù)技術(shù)等各種搶救護(hù)理常規(guī)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療常規(guī)，建立手術(shù)麻醉安全管理制度。手術(shù)病人的接送程序、查對(duì)、手術(shù)前麻醉會(huì)診、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、手術(shù)和麻醉意外處理、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后隨訪以及知情同意制度等。手術(shù)麻醉記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，符合醫(yī)療文書規(guī)范。實(shí)施全程質(zhì)量控制。

5、嚴(yán)格麻醉藥品管理制度，專人管理、專柜保管、專項(xiàng)監(jiān)督、定期檢查。

6、手術(shù)麻醉設(shè)備滿足醫(yī)療要求，建立設(shè)備操作規(guī)范和設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修、應(yīng)急保障、定期檢測(cè)制度。配備應(yīng)急供氣、供電、供氧、供水等裝置，醫(yī)護(hù)人員能夠熟悉應(yīng)急處理程序。

7、提高工作效率，滿足臨床需要，提供每周七天每天24小時(shí)服務(wù)，及時(shí)響應(yīng)各科緊急會(huì)診，為臨床搶救工作提供支持。

8、定期或不定期征求患者及家屬、醫(yī)院各科室的意見，加強(qiáng)科間協(xié)作，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。

（六）輸血質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：檢驗(yàn)科）

1、在輸血管理委員會(huì)指導(dǎo)下，檢驗(yàn)科履行輸血科職能，具體負(fù)責(zé)對(duì)輸血質(zhì)量的全面監(jiān)控工作。

2、全面落實(shí)《輸血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)。

3、輸血科基本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)并符合醫(yī)院感染管理等有關(guān)規(guī)定，通過有關(guān)部門驗(yàn)收。

4、為臨床提供每周七天每天24小時(shí)服務(wù)。其服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床成分輸血、血漿置換、器官移植等需要，并為臨床提供輸血咨詢和相關(guān)信息。

5、建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和知情同意制度以及輸血感染、輸血反應(yīng)處理方案。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6、開展臨床用血管理制度和用血規(guī)范的教育培訓(xùn)工作，掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供臨床各科成分輸血和用血制度執(zhí)行情況以及輸血安全等質(zhì)量控制報(bào)告。

7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢輸血管理建議和意見，持續(xù)改進(jìn)輸血管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。

（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：檢驗(yàn)科）

1、科室建立質(zhì)量管理小組，開展全程質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄。開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，質(zhì)控達(dá)標(biāo)。每月向醫(yī)務(wù)科提供質(zhì)量管理報(bào)告。

2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進(jìn)行考核，形成人才競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短預(yù)約、等候和報(bào)告時(shí)限，提供24小時(shí)急診服務(wù)，滿足臨床需要。

4、制定和執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程和設(shè)備管理、維護(hù)登記制度，定期校準(zhǔn)、及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑。

5、檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)行歸口管理和報(bào)告簽發(fā)制度，報(bào)告文書符合規(guī)定，加強(qiáng)特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目（如性別鑒定、艾滋病監(jiān)測(cè)等）專項(xiàng)規(guī)范管理。

6、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建立安全管理制度，科室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

7、定期或不定期向臨床科室和病人征詢臨床檢驗(yàn)工作建議和意見，持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。

（八）醫(yī)學(xué)影像和功能檢查質(zhì)量管理（主要責(zé)任科室：放射科、功能科）

1、科室建立質(zhì)量管理小組，開展全程醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)并有記錄，每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供質(zhì)量管理報(bào)告。

2、執(zhí)行醫(yī)院關(guān)于技術(shù)人員準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)聘用制度。專業(yè)技術(shù)人員必須具備任職資格和執(zhí)業(yè)資格。崗位設(shè)置合理、崗位職責(zé)明確，聘用結(jié)構(gòu)適宜，定期進(jìn)行考核，形成人才競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

3、不斷提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，縮短預(yù)約、等候和報(bào)告時(shí)限，提供24小時(shí)急診服務(wù)，滿足臨床需要。

4、定和執(zhí)行設(shè)備操作規(guī)程，提高影像和功能檢查質(zhì)量，診斷報(bào)告規(guī)范，報(bào)告簽發(fā)制度落實(shí)。建立各種申請(qǐng)書、報(bào)告書的質(zhì)量監(jiān)測(cè)和隨訪跟蹤制度，定期公布監(jiān)測(cè)情況和總結(jié)隨訪結(jié)果。

5、科室環(huán)境和防護(hù)達(dá)標(biāo)，安全措施到位，設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修和應(yīng)急保障、定期檢測(cè)制度落實(shí)。

6、定期或不定期向臨床科室和病人征詢本科工作建議和意見，持續(xù)改進(jìn)檢查質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。

(九)藥學(xué)質(zhì)量管理（主要責(zé)任部門：藥劑科）

1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，加強(qiáng)臨床藥學(xué)管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保障病人用藥安全。

2、充分發(fā)揮藥事管理委員會(huì)職能，定期召開工作會(huì)議，制定藥事管理的各種工作制度和技術(shù)操作規(guī)范，制定本院《基本用藥目錄》并監(jiān)督執(zhí)行，藥學(xué)部主任應(yīng)定期或不定期向藥事管理委員會(huì)報(bào)告藥事管理工作情況，并有記錄。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于藥品統(tǒng)一招標(biāo)有關(guān)規(guī)定，制定和執(zhí)行本院藥品確標(biāo)、藥品準(zhǔn)入和藥品采購(gòu)管理規(guī)定，確保藥品質(zhì)量和藥品供應(yīng)。

4、健全藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，完善藥學(xué)質(zhì)量管理組織，建立藥品信息管理系統(tǒng)，開展臨床藥學(xué)工作和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，組織專家評(píng)價(jià)本院使用藥物的臨床療效與安全性，提供藥品信息，舉辦藥學(xué)講座，開展臨床藥學(xué)咨詢，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，尤其是抗菌藥物的合理應(yīng)用，進(jìn)行耐藥菌株的監(jiān)控。定期開展處方質(zhì)量檢查和合理用藥檢查。每月將藥學(xué)質(zhì)量監(jiān)控情況報(bào)質(zhì)量管理辦公室備案。

5、藥學(xué)人力資源配備合理，建立執(zhí)業(yè)藥師管理制度，非專業(yè)技術(shù)人員不得從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。建立人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。

6、藥房、藥庫(kù)、制劑室布局合理、采光、通風(fēng)、防潮、防盜、防火等設(shè)施符合規(guī)范。人力資源配置符合規(guī)范。

7、服務(wù)規(guī)范化，應(yīng)用禮貌用語(yǔ)。門診藥房實(shí)行開放式窗口服務(wù)，急診藥房提供24小時(shí)服務(wù)，病房藥房支持全天候服務(wù)。設(shè)立特殊病人（如殘疾人、保健對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象等）窗口。咨詢臺(tái)有資深藥師為病人提供咨詢服務(wù)。

8、建立藥品采購(gòu)、保管、供給、調(diào)配全程質(zhì)量監(jiān)控體系，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于麻醉、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品管理的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方（醫(yī)囑）審查、核對(duì)、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行失效期、淘汰、變質(zhì)藥品的管理制度和程序，并有藥品質(zhì)量應(yīng)急、召回制度。建立差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理程序，不斷改進(jìn)藥學(xué)管理，對(duì)質(zhì)控情況實(shí)時(shí)記錄。

9、建立和完善藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，實(shí)行實(shí)物實(shí)時(shí)管理和資金管理相銜接，實(shí)時(shí)為臨床提供安全用藥和合理用藥咨詢，定期進(jìn)行藥學(xué)管理動(dòng)態(tài)分析、需求分析和質(zhì)量分析。

10、定期或不定期向臨床科室和病人征詢藥學(xué)管理建議和意見，持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)管理質(zhì)量，并向有關(guān)科室和病人反饋。

四、運(yùn)行安全（主要職能部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）

1、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)要求，建立醫(yī)療事故和其他意外事故的防范和處理預(yù)案，有效防止和及時(shí)處理醫(yī)療事故和其他意外事故。

2、加強(qiáng)全員安全教育，提高全員安全意識(shí)，實(shí)施全員培訓(xùn)制度，制定各種安全事故應(yīng)急預(yù)案，定期開展安全工作檢查和演練，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。

3、醫(yī)院建筑符合規(guī)范和醫(yī)院感染控制要求。

4、各種設(shè)備、設(shè)施安裝符合安全規(guī)范，有安全管理制度，有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證臨床需要，有建立防止漏電、漏氣、漏水和放射泄漏等安全防范措施，保證全天候安全運(yùn)行。對(duì)醫(yī)用放射源倉(cāng)庫(kù)、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、高壓氧艙、氧氣供應(yīng)站、細(xì)菌室、電梯、鍋爐房、壓力容器、配電室等要害部門實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。

5、消防通道暢通無障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)立消防預(yù)警系統(tǒng)。

6、建立緊急狀態(tài)時(shí)與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通、標(biāo)識(shí)清楚的疏散路線。

7、建立安全保衛(wèi)管理制度，落實(shí)安全保衛(wèi)人員的崗位職責(zé)，定期進(jìn)行考核。

8、醫(yī)院食堂工作人員應(yīng)符合食品衛(wèi)生要求，供應(yīng)餐飲和營(yíng)養(yǎng)飲食應(yīng)符合食品衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)防食物中毒事件。

9、醫(yī)院污水排放和污物處理符合環(huán)保部門和有關(guān)部門規(guī)定。

五、服務(wù)規(guī)范

(一)組織體系與制度建設(shè)（主要職能部門及責(zé)任科室：院辦公室、工會(huì)及各科室）

1、建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有專人管理，定期召開會(huì)議研究相關(guān)問題。

2、建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度和規(guī)范，有具體措施表彰先進(jìn)，評(píng)估缺陷，定期進(jìn)行檢查落實(shí)，督導(dǎo)整改，并有記錄。每月向醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室提供檢查督導(dǎo)報(bào)告。

3、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，明確崗位服務(wù)職責(zé)，尤其是窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)，并定期進(jìn)行考核。

4、建立各種形式的服務(wù)意見征詢渠道和方法，收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院的服務(wù)意見和建議，定期或不定期進(jìn)行整理、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

5、加強(qiáng)民主監(jiān)督管理，完善院務(wù)公開與科務(wù)公開制度。

6、定期或不定期進(jìn)行各項(xiàng)滿意度調(diào)查：醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門的滿意度以及院內(nèi)科間評(píng)價(jià)。門診、急診、住院、出院病人對(duì)醫(yī)院臨床、醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)窗口及管理部門的滿意度，相關(guān)單位（衛(wèi)生行政部門、下級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院、合同單位等）對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)和滿意度。

(二)維護(hù)病人合法權(quán)益（主要職能部門及責(zé)任科室：院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室）

1、建立維護(hù)與尊重病人合法權(quán)益（重點(diǎn)是人格尊重權(quán)、隱私權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、表彰與投訴權(quán)等）的服務(wù)規(guī)范明示和告知制度，同時(shí)履行病人應(yīng)盡義務(wù)（責(zé)任）的明示和告知制度。住院病人應(yīng)獲取書面告知。

2、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員尊重和維護(hù)病人的合法權(quán)益，在實(shí)踐中切實(shí)得到執(zhí)行并進(jìn)行督查，對(duì)于患者及家屬的申訴應(yīng)得到及時(shí)、妥善處理和反饋。

3、列情況必須實(shí)施書面知情同意書制度：手術(shù)或創(chuàng)傷性操作（診斷、治療）、麻醉、輸血和使用血制品、腫瘤化療和放療、高額醫(yī)療費(fèi)用、高值耗材、醫(yī)療保險(xiǎn)中的自負(fù)費(fèi)用、病人或家屬自主選擇中止治療方案或自動(dòng)出院、病人參與的臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)、尸體解剖、衛(wèi)生行政部門或相關(guān)部門規(guī)定的其他項(xiàng)目以及特殊情況醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為必要實(shí)施書面同意的項(xiàng)目。

4、對(duì)危及病人生命安全的緊急情況醫(yī)務(wù)人員根據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)的要求，有義務(wù)進(jìn)行緊急處置同時(shí)將具體情況記錄于病歷中，并得到緊急救治主持人的確認(rèn)。

5、因病情需要對(duì)患者實(shí)施行動(dòng)限制時(shí)，必須向家屬說明，取得理解和同意并在病歷中記載，必要時(shí)應(yīng)簽署家屬知情同意書。護(hù)理人員要根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者采取最適宜體位，盡可能降低其限制程度，認(rèn)真觀察，注意其安全性，防止意外。

6、醫(yī)務(wù)人員在向病人或家屬履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)使用患者及家屬易于接受的方式和語(yǔ)言

(三)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為（主要職能部門及責(zé)任科室：院辦公室、各科室）

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。

2、執(zhí)行衛(wèi)生部及相關(guān)部門制定的廉潔行醫(yī)的各項(xiàng)規(guī)定，對(duì)員工進(jìn)行經(jīng)常性的教育，并有切實(shí)可行的督導(dǎo)措施。對(duì)索要、收受患者紅包、物品、有價(jià)證卷和謀取其他不正當(dāng)利益以及索要、收受回扣、處方費(fèi)、開單提成等違規(guī)行為及時(shí)查處、整改。

3、建立醫(yī)德規(guī)范考核、評(píng)價(jià)、反饋、獎(jiǎng)懲制度，建立醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德檔案。

(四)建立合理服務(wù)流程（主要職能部門及相關(guān)責(zé)任科室：各相關(guān)職能部門及各科室）

1、提供連貫的醫(yī)療服務(wù)，建立合理的服務(wù)流程。門急診—住院處—病房、臨床—醫(yī)技、病房—手術(shù)室、科室—科室、醫(yī)院—醫(yī)院、急診—急救中心等部門之間應(yīng)建立無縫銜接通道，做到告知明了、標(biāo)識(shí)清楚、便捷舒適、服務(wù)溫馨。

2、醫(yī)技檢查應(yīng)盡可能取消預(yù)約，縮短候診時(shí)間，及時(shí)提供服務(wù)，滿足臨床需要，應(yīng)明確告知各種檢查操作前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)，根據(jù)需要履行知情同意手續(xù)，必要時(shí)履行書面告知。

3、不斷改善醫(yī)院的環(huán)境、設(shè)施，使之符合醫(yī)療建筑要求和醫(yī)院感染管理要求。

4、樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，提供各種非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)：專人服務(wù)的咨詢臺(tái)、就診指南、殘疾人無障礙設(shè)施、老年人和有困難患者的各種幫助、引導(dǎo)、警示等各種服務(wù)標(biāo)識(shí)、各種防止病人意外傷害的措施、飲水設(shè)施、電話服務(wù)、各種健康教育材料和服務(wù)指南等。

5、合理規(guī)范醫(yī)院的交通路線，確保急救車道、消防通道暢通無阻，設(shè)立專用停車場(chǎng)。

(五)合理收費(fèi)（主要職能部門及責(zé)任科室：各職能部門及各業(yè)務(wù)科室）

1、根據(jù)《臨床診療常規(guī)》做到合理檢查、合理治療、合理用藥。定期抽查高額費(fèi)用出院病歷質(zhì)量情況，住院處和病案室提供高額費(fèi)用病歷清單，紀(jì)檢監(jiān)察室隨機(jī)抽取，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)檢查診療規(guī)范及合理檢查執(zhí)行情況，護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查護(hù)理規(guī)范及醫(yī)囑執(zhí)行情況，藥學(xué)部檢查合理用藥情況，財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)檢查收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行情況，質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)匯總、處理與通報(bào)反饋以及督導(dǎo)整改。

2、根據(jù)物價(jià)及相關(guān)部門制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理收費(fèi)，對(duì)新開展的項(xiàng)目按規(guī)定的程序報(bào)批后實(shí)施。

3、建立服務(wù)價(jià)格公示、醫(yī)藥費(fèi)用查詢和醫(yī)療費(fèi)用清單制度，增加收費(fèi)透明度。

4、及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)問題的投訴。

六、績(jī)效評(píng)價(jià)

1、在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

2、完成政府指令性任務(wù)，參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。

3、承擔(dān)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。

4、完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等任務(wù)。

5、開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，提高公民健康意識(shí)。

額爾古納市人民醫(yī)院

2015年5月15日

第二篇：醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

在2008年的醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理工作中，我院將認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章，不斷完善預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，狠抓制度落實(shí)與措施執(zhí)行，有效預(yù)防及時(shí)控制醫(yī)院感染的發(fā)生，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全的目的。

一、健全制度完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理

實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)，簽署各級(jí)責(zé)任狀。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)將結(jié)合我院工作實(shí)際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新修訂《醫(yī)院感染管理工作規(guī)范》，完善《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》，交由醫(yī)院感染管理委員會(huì)專題會(huì)會(huì)議通過。

成立醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核小組，并按《醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核方案》的相關(guān)要求，對(duì)全院各科的醫(yī)院感染控制管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，實(shí)

·1· 行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。

各臨床科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組則應(yīng)充分發(fā)揮管理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。

二、大力開展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的宣傳、教育與培訓(xùn)

院感辦制定出全年院感培訓(xùn)的書面計(jì)劃，針對(duì)性地對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染管理知識(shí)教育與培訓(xùn)，與科教科協(xié)同組織安排并及時(shí)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容給予考核和評(píng)價(jià)。

在局域網(wǎng)上建立院感控制宣傳園地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、管理方案、工作要求、質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋意見、學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料、院感控制新進(jìn)展新信息等等。

三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（1）院感染病例監(jiān)測(cè)：

院感辦將對(duì)住院病人中的高危易感人群進(jìn)行前瞻性調(diào)查，做好院內(nèi)感染預(yù)防與控制工作，有效控制醫(yī)院感染病例的發(fā)生、流行或暴發(fā)，減少感染病例的漏報(bào)，每月匯總相關(guān)數(shù)據(jù)通報(bào)全院。各科室應(yīng)根據(jù)本科院感病例發(fā)生情況，進(jìn)行原因分析，并有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施及記錄。

（2）圍術(shù)期用藥的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：

院感辦對(duì)手術(shù)病人開展“圍術(shù)期用藥及相關(guān)情況的調(diào)查”，每月形成手術(shù)病人《圍術(shù)期用藥執(zhí)行情況調(diào)查與分析》通報(bào)全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報(bào)。

（3）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：

加強(qiáng)重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理，每月對(duì)全院各重點(diǎn)科室的空氣、物表、手指進(jìn)行監(jiān)測(cè)；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測(cè)，每季對(duì)使用中消毒劑、消毒物品抽樣監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果與當(dāng)月的醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核結(jié)果匯同反饋。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、特殊部門NI的控制與預(yù)防

進(jìn)一步規(guī)范供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血透室、口腔科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。

·2·

1、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒滅菌制度落實(shí)各項(xiàng)措施（1）反復(fù)使用的醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對(duì)傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應(yīng)采取適宜的隔離措施，預(yù)防疾病的傳播等。

2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防做好職業(yè)防護(hù)

按隔離要求配備必備的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等；操作人員能正確使用各種防護(hù)用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報(bào)告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動(dòng)水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報(bào)告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個(gè)案登記表》（3）院感辦： 給予指導(dǎo)意見 進(jìn)行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測(cè)及預(yù)防性治療

五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學(xué)監(jiān)測(cè)

認(rèn)真執(zhí)行2004年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，推動(dòng)抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

1、藥劑科應(yīng)向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、分析，并定期向醫(yī)院管理部門和臨床醫(yī)師公布數(shù)據(jù)。

2、藥劑科、院感辦、醫(yī)務(wù)科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用和臨床各科治療性應(yīng)用，了解相關(guān)制度的執(zhí)行情況，對(duì)存在問題要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)，治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應(yīng)先采集微生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待檢驗(yàn)結(jié)果再調(diào)整抗菌治療方案。

·4·

4、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)室對(duì)常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，定期總結(jié)、分析，及時(shí)與院感辦溝通，每季向醫(yī)護(hù)人員公布數(shù)據(jù)。

5、以藥事管理委員會(huì)為主體，根據(jù)本院的用藥和細(xì)菌耐藥情況，定期調(diào)整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實(shí)做好手衛(wèi)生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核。

七、加強(qiáng)對(duì)一次性使用醫(yī)療用品購(gòu)入的管理

1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。

2、對(duì)—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進(jìn)行不定期檢查。

八、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理

1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。

2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關(guān)管理。

3、與翔進(jìn)回收公司續(xù)訂合同。附：醫(yī)療廢物處理流程示意圖

·5·

·6·

第三篇：醫(yī)院特殊藥品管理持續(xù)改進(jìn)措施

特殊藥品管理持續(xù)改進(jìn)措施

為加強(qiáng)全院樹立牢固的特殊藥品質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全院質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)特殊藥品的使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查工作，為嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理操作規(guī)范和常規(guī)，提出以下五點(diǎn)改進(jìn)措施。

一、定期進(jìn)行特殊藥品管理相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培

訓(xùn)，提高對(duì)醫(yī)院特殊藥品管理的理解和認(rèn)識(shí)。

二、對(duì)特殊藥品實(shí)施交接班制，做到雙人核對(duì)。交接班時(shí)有詳細(xì)具體的交接記錄。

三、對(duì)特殊藥品的存放區(qū)域有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。

四、建立特殊藥品管理持續(xù)改進(jìn)記錄表，該表由科主任負(fù)責(zé)，專門負(fù)責(zé)管理人員填寫。

五、特殊藥品管理持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

第四篇：醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院管理護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制工作計(jì)劃、月 工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

二、根據(jù)工作計(jì)劃制定具體考核辦法。

三、按工作計(jì)劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。

四、由護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長(zhǎng)管 理考核重點(diǎn)。

八、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記 錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

一、對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對(duì)工作具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識(shí)，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知程序，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng) 傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫崗。六、六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。

七、按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護(hù)理 記錄及一般患者護(hù)理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

八、進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作時(shí)，要嚴(yán)格按操作規(guī)程，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。

九、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?/p>

十二、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。

十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉 放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及 突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對(duì)專科開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠 遵照?qǐng)?zhí)行。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng) 熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護(hù)理操作告知制度

一、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不 適或意外，取得患者配合。

三、必要時(shí)由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對(duì)確認(rèn)無誤后，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固 定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明 左、右。

四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī) 囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護(hù)士再次核對(duì)手術(shù)患者的床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱及 部位，再次檢查皮膚準(zhǔn)備情況。

六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：

1、接病人時(shí)，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護(hù)士核對(duì)簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認(rèn) 無誤后簽字。

使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法

一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警信息的基本知識(shí)與技能。

二、報(bào)警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個(gè)月設(shè)備科工程師進(jìn)行檢修一次。

三、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到警聲，但 又不影響其他病人。

四、報(bào)警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護(hù)理人員必須進(jìn)行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進(jìn)行處理。如果病情需要重新調(diào)整報(bào)警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時(shí)，要查看上一班的主要報(bào)警信息，并注意觀察該項(xiàng)體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時(shí)將指端SaQ2傳感器更換到對(duì)側(cè)。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認(rèn)真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報(bào)警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。標(biāo)本采集核對(duì)制度

一、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。

二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

四、標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)確認(rèn)病人（必要時(shí)病人參與確認(rèn)）。

五、輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時(shí)登記 上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記 錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱； 在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

皮膚壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴(kuò)大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)上報(bào)填寫申請(qǐng)表，并 將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分 未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴(yán)重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及質(zhì)控組確認(rèn)。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時(shí)報(bào)告質(zhì)控組確認(rèn)，未采取積極有效的護(hù)理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

護(hù)理投訴管理制度

一、凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意 見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護(hù)理部設(shè)有《護(hù)理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)反饋給護(hù)士長(zhǎng)，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對(duì)事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

1、給予當(dāng)事人批評(píng)教育。

2、當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī) 定處理。

七、護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，將有無投訴作為評(píng) 選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護(hù)理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。

三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。

四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情 況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn) 的護(hù)理并發(fā)癥。

六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出 護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

危重病人報(bào)告制度

一、各科室對(duì)危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理 部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。

二、需要報(bào)告的危重病人包括：

1、需要特殊護(hù)理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

三、報(bào)告程序及時(shí)間：

1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

2、護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即 報(bào)告護(hù)理部。

3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理 工作。

危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、對(duì)于特殊護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng) 處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò) 事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí) 間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格 執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí) 能及時(shí)判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取 有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與 醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對(duì)制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報(bào)告, , 有, 無凝血。

三、輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓, , , 名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時(shí)需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對(duì)以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

難免褥瘡登記匯報(bào)制度

難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報(bào)護(hù)理部。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如 果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部備案。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實(shí)地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落 實(shí)。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的地位特殊，會(huì)主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患 者隱私的義務(wù)。

一、醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療過程中凡是涉及到患者的言語(yǔ)，可能對(duì)患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不 必要的傷害。

二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對(duì)患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī) 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有二人以上人員在場(chǎng)，并注意加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。

五、對(duì)于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語(yǔ)言，特別要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果醫(yī) 學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理。

行政部工作職責(zé)

一、在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

二、負(fù)責(zé)庫(kù)房、食堂、保潔及后勤采購(gòu)部門的管理工作。

三、建立下轄新部門的崗位職責(zé)及工作目標(biāo)的擬訂、執(zhí)行及控制。

四、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)上傳下達(dá)，與其他部門緊密協(xié)作。

五、生產(chǎn)器具、辦公用品的登記、整理、維修、發(fā)放及保管。

六、保證醫(yī)療用品、辦公用品的供應(yīng)，制定完整的采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)財(cái)務(wù)部批準(zhǔn)。

七、對(duì)物品的進(jìn)、出庫(kù)進(jìn)行登記備查，做到周統(tǒng)計(jì)、月清查。

八、負(fù)責(zé)食堂餐票的上收及全院衛(wèi)生工作的檢查、監(jiān)督。

九、對(duì)辦公環(huán)境與設(shè)施的改善、整理、維護(hù)、安全等事項(xiàng)的處理。

十、各項(xiàng)用品的采購(gòu)及備用金的支用與保管。

十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。

十二、通訊設(shè)備及電話、寬帶網(wǎng)絡(luò)的管理。

十三、上級(jí)交代的其他事項(xiàng)的辦理

院感管理制度

一、環(huán)境管理

1、設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時(shí)消毒，同時(shí)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送疫情報(bào)告。

2、門診室保持整潔，堅(jiān)持濕式清掃，定期通風(fēng)通風(fēng)換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時(shí)隨時(shí)消毒。每周至少?gòu)氐状驋咝l(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時(shí)隨時(shí)更換。

3、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動(dòng)水設(shè)施或消毒設(shè)備。

二、人員管理

1、工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，不留長(zhǎng)指甲，不戴首飾，不得穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議或離院外出。

2、醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要肥皂流動(dòng)水洗手，進(jìn)行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時(shí)應(yīng)戴手套。

3、醫(yī)護(hù)人員在做侵襲性操作時(shí)，均應(yīng)戴無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒，鋪無菌巾。

三、消毒隔離制度

1、體溫表用0.5%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。

2、血壓計(jì)、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。

5、眼科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門診一律按門診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內(nèi)可用，并注明開瓶時(shí)間。

7、門診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。

8、各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。

手衛(wèi)生與監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有效手段。

一、洗手的指征

1、進(jìn)入或離開病房前。

2、在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸患者傷口前后。

7、手與任何患者接觸(診察、護(hù)理患者之間)前后。

8、在同—患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實(shí)施侵入性操作之前。

2、診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的患者之前。

3、接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口或血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。

7、接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。

三、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

5、定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見。

查 對(duì) 制 度

三查：備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查

八對(duì)：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期

一注意：用藥后的反應(yīng)

患者參與醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，也詮釋了醫(yī)院以患者為中心的服務(wù)理念。診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將起到積極促進(jìn)作用。為此，我院制定以下制度：

一、各臨床醫(yī)療，醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會(huì)等多種方式和機(jī)會(huì)等向患者（近親屬）提供相關(guān)健康知識(shí)的宣教，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。

二、實(shí)施任何診療活動(dòng)前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認(rèn)；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動(dòng)前需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段，以確保實(shí)施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。

三、引導(dǎo)患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并向患者宣傳提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

四、針對(duì)患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。

五、主動(dòng)邀請(qǐng)和鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的、操作方式和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。主動(dòng)邀請(qǐng)患者及其家屬參與治療計(jì)劃的制 定、實(shí)施和醫(yī)療決策過程。最大限度地促進(jìn)醫(yī)患溝通，有利于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的治療（手術(shù)）方案．當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療（手術(shù)）方案。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護(hù)理能力，利于改善患者的健康狀況。

六、嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度及身份識(shí)別制度。患者接受手術(shù)，有創(chuàng)診療操作前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術(shù)方式，操作項(xiàng)目的核對(duì)。標(biāo)本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動(dòng)時(shí)，請(qǐng)患方自報(bào)姓名，診斷和相關(guān)藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)信息，醫(yī)患雙方主動(dòng)查對(duì)。

七、需要使用設(shè)備或耗材的，為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對(duì)操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對(duì)應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)應(yīng)性。

八、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

九、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知患者護(hù)理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。

十、對(duì)兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助和警示標(biāo)識(shí)等辦法邀請(qǐng)患方主動(dòng)參與防止患者跌倒事件的發(fā)生。

十一、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

十二、醫(yī)院建立投訴機(jī)制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

十三、落實(shí)出院患者回訪制度。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進(jìn)行進(jìn)行出院患者回訪工作，并進(jìn)行記錄小結(jié)分析。對(duì)患者治療效果，滿意度情況，改進(jìn)意見等調(diào)查，同時(shí)對(duì)患者的健康促進(jìn)進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)。

流程：

第五篇：醫(yī)院感染質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案

辛集市第二醫(yī)院

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為手段、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，提高醫(yī)務(wù)人員的自覺性，提升執(zhí)行力，特制訂醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針

以病人為中心，以質(zhì)量為保證。

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級(jí)愈合率≥97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率≥30%；抗菌藥物使用率≤60%；傳染病報(bào)告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率≥95%；手衛(wèi)生依從性≥80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評(píng)分表(見附件)

四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門、血透室、ICU、產(chǎn)房和消毒供應(yīng)中心等。

（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。

（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌，加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理，嚴(yán)格外來器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。

（9）落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。

（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。

（11）做好職業(yè)防護(hù)工作，減少職業(yè)暴露。

五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織 院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。

六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評(píng)分，將評(píng)價(jià)與整改記錄于科室院感手冊(cè)上。

2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。

3、院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績(jī)效系數(shù)1%。對(duì)存在的問題未整改，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估；醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估(對(duì)照醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估)；針對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

院感管理委員會(huì)工作計(jì)劃

為提高我院院感管理工作、促進(jìn)醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化，在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際情況，特制訂以下工作計(jì)劃：

一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；

2、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；

3、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術(shù)切開甲級(jí)愈合率≥97%。

5、抗生素應(yīng)用率<60%；

6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗(yàn)率>30%；

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時(shí)間≤24h；

9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源3例）病例報(bào)告時(shí)間≤12h；

10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫(yī)療廢物處置率100%；

13、傳染病報(bào)告率100%；

14、治療室空氣≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2；，15、手術(shù)室空氣≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

二、具體措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項(xiàng)院感各項(xiàng)規(guī)章制度。

1、進(jìn)一步完善院感管理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。

2、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責(zé)，并對(duì)其履行情況進(jìn)行監(jiān)督。

3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會(huì)做好各科醫(yī)院感染管理工作。

4、完善院感管理各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院感工作的監(jiān)管力度。

5、制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考評(píng)。

6、加大考核力度，將院感管理的各項(xiàng)考核納入科室、科室負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核中。

7、每年召開院感委員會(huì)會(huì)議二次，感控小組會(huì)議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。

（二）加大醫(yī)院感染管理知識(shí)、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高職工對(duì)院感工作的重視程度。

1、加強(qiáng)對(duì)各類、各級(jí)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)，并進(jìn)行知識(shí)、技能考試考核,培訓(xùn)率>80%,合格率>95%，一般科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于5學(xué)時(shí)，臨床科室、重點(diǎn)科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于10學(xué)時(shí)。

2、做好新進(jìn)人員上崗前院感管理知識(shí)培訓(xùn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓(xùn)。

3、準(zhǔn)備與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、團(tuán)支部一起開展院感控制宣傳周活動(dòng)，在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，改變感控理念和工作模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到實(shí)處。

（三）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。按照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點(diǎn)科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實(shí)、督導(dǎo)

1、重視重點(diǎn)部門的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施及復(fù)查。

2、加強(qiáng)供應(yīng)中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測(cè)。

3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。

4、進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。

5、繼續(xù)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理

1、嚴(yán)格把好購(gòu)進(jìn)一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。

2、做好各科對(duì)一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。

3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理工作。嚴(yán)格實(shí)行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護(hù)工作和培訓(xùn)工作。完成醫(yī)療廢物處置率100%。

（五）參與抗菌藥物使用管理工作。

1、繼續(xù)做好對(duì)住院病人的抗菌藥物使用抽查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋。

2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。

3、抗菌藥物使用率≤60%，降低“預(yù)防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率>30%。

院感科工作計(jì)劃

在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，建立循責(zé)制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。

一、組織每年召開4次醫(yī)院感染委員會(huì)例會(huì)，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問——特殊情況臨時(shí)召開會(huì)員。

二、完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程，在制訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)與完善。完善《科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)管。

三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報(bào)告制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時(shí)上報(bào)院感異常信息。醫(yī)院感染病例標(biāo)本力爭(zhēng)送檢率達(dá)到50％。

四、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在8%以下；Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率＜1.5%；院感病例漏報(bào)率＜15%；一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅(jiān)持索證及準(zhǔn)入制度，抽檢合格率達(dá)100%；抗菌藥物使用率力爭(zhēng)在60％以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%。

五、加強(qiáng)消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，重點(diǎn)科室、特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)?？諝?、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；無菌器械保存液合格率100％；滅菌物品合格率達(dá)100%。今年落實(shí)開展一個(gè)項(xiàng)目目標(biāo)監(jiān)測(cè)，如一類手術(shù)切口感染、導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染等。每月及時(shí)上報(bào)各種信息。

六、參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。重點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行時(shí)限管理。

七、在開展醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展全院手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。繼續(xù)開展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。

八、門診嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度，病區(qū)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)清潔工的指導(dǎo)與督查，做好病員及家屬的院感知識(shí)宣教。

八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時(shí)向市環(huán)保局報(bào)送資料。

九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染會(huì)診小組職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時(shí)報(bào)告。對(duì)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時(shí)內(nèi)完成逐級(jí)上報(bào)。擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。

十、醫(yī)院感染知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)納入本工作重點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考試、技能考核，進(jìn)行一次感控宣傳周活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)，落實(shí)崗前培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

十一、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對(duì)手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。

十二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，落實(shí)各項(xiàng)管理要求及措施，落實(shí)衛(wèi)生部6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及三個(gè)技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防與控制措施的落實(shí)。每季度對(duì)微生物監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。

十三、繼續(xù)加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，落實(shí)防護(hù)用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

十四、繼續(xù)做好對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進(jìn)貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴(yán)格外來器械管理。

院感科

醫(yī)療廢物管理工作總結(jié)

我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，河北省及石家莊市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應(yīng)的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，醫(yī)療廢物處置率100%，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織 完善管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報(bào)告及突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案、建立了以后勤主管，院感科指導(dǎo)，院感管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人，設(shè)專人收集轉(zhuǎn)送管理。每半年召開醫(yī)療廢物管理委員會(huì)人員會(huì)議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進(jìn)。按時(shí)與成都市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時(shí)交納處置費(fèi)用。在我院每月監(jiān)測(cè)和市疾控、市環(huán)保部門監(jiān)測(cè)中全面達(dá)標(biāo)。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：每月根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每周隨機(jī)檢查，對(duì)存在問題及時(shí)反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，質(zhì)量通報(bào)，并績(jī)效掛鉤，向全院科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)療廢物管理動(dòng)態(tài)。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強(qiáng)對(duì)各部門的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點(diǎn)科室，在工作中，要求專職人員下各科室時(shí)必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產(chǎn)生點(diǎn)、重量、種類、產(chǎn)生時(shí)間、交接人簽名，回收人員核實(shí)醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識(shí)無誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時(shí)間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計(jì)量準(zhǔn)確，交接清除，登記完整。每月不定期進(jìn)行檢查，每月對(duì)各科室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的醫(yī)療廢物登記、計(jì)量、交接進(jìn)行檢查與核對(duì)。使各部門的醫(yī)療廢物管理制度落到實(shí)處。按要求每天對(duì)暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標(biāo)識(shí)清楚。

2、強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)，按要求醫(yī)院配備了人員防護(hù)用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進(jìn)行健康普查一次，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到危害。

(三)加強(qiáng)對(duì)各類人員的培訓(xùn)

1、對(duì)專職人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒、個(gè)人防護(hù)、職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的處理措施的培訓(xùn)等。

2、今年分別對(duì)醫(yī)護(hù)人員、清潔工、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓(xùn)。

3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用外包裝，我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時(shí)清運(yùn)問題。醫(yī)療廢物處置率100%。

三、監(jiān)督管理與反饋

1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院的醫(yī)療廢物處置工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問題及時(shí)歸納總結(jié)，提出解決辦法。

2、反饋：醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)上將上月存在的問題及時(shí)反饋，要求各科室對(duì)存在的問題限期整改。

3、整改：根據(jù)管理人員提出的問題，科主任、護(hù)士長(zhǎng)親自落實(shí)解決，待抽查合格后方可通過.通過采取這些綜合的管理措施,我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。

實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預(yù)防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。

醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅(jiān)持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”的目標(biāo)任務(wù)，開展了大量工作，從組織落實(shí)、細(xì)化措施、到嚴(yán)格管理，努力促進(jìn)我院的醫(yī)院感染管理逐步達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化?，F(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范規(guī)章制度的完善

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定并完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對(duì)性的目標(biāo)責(zé)任書。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善?？剖业母鞣N數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)、考核、職業(yè)暴露、計(jì)劃總結(jié)等更加詳細(xì)與完善。制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個(gè)科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表，每年進(jìn)行一次修訂。進(jìn)一步加強(qiáng)了組織培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)施、督促落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，醫(yī)院感染會(huì)診制度。

二、細(xì)化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全

根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患。

（一）切實(shí)抓好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，院感科每周對(duì)各科室進(jìn)行指導(dǎo)與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行評(píng)分，科室進(jìn)行自評(píng)分，對(duì)存在問題現(xiàn)場(chǎng)溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。

（二）認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范要求

衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺(tái)了一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會(huì)及時(shí)組織學(xué)習(xí)新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，落實(shí)新規(guī)范要求，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。

（三）開展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

1、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：

進(jìn)行了手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查：按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，我院繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，并進(jìn)行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。

3、耐藥菌監(jiān)測(cè)：每月對(duì)耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。

（四）有針對(duì)性地開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，按計(jì)劃定期對(duì)醫(yī)院各科室，特別是重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、檢驗(yàn)科等進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)資料每季度進(jìn)行分析、評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。

（五）加強(qiáng)滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、加強(qiáng)使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)：全院科室進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格部位及時(shí)反饋科室負(fù)責(zé)人，并接受了市疾控的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。進(jìn)行了紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，不合格及時(shí)更換。

2、按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)了對(duì)滅菌器的監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)每周一次，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。

（六）加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實(shí)

進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)。進(jìn)行了全院人人參與的手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，考試。

三、將應(yīng)急工作納入常態(tài)化管理

（一）應(yīng)對(duì)新突發(fā)傳染病的日常準(zhǔn)備工作

1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化了院感控制工作流程、個(gè)人防護(hù)流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應(yīng)急工作做好了充分準(zhǔn)備。

2、針對(duì)傳染病的不同傳播途徑，制定了預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個(gè)人防護(hù)規(guī)程、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。

（二）開展培訓(xùn)演練，做好應(yīng)急人員儲(chǔ)備。

1、參與對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展各種傳染病的防治知識(shí)培訓(xùn)，開展個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)考核，在醫(yī)院組織下，舉行2號(hào)病應(yīng)急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置的培訓(xùn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改與培訓(xùn)，培養(yǎng)了一支技術(shù)過硬的應(yīng)急隊(duì)伍，提高了醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力。

四、參與抗菌藥物合理使用的管理

（一）手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

對(duì)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，對(duì)合理使用抗菌藥物存在的問題及時(shí)反饋與職能科室與臨床。并督促整改。

（二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)

（三）做好微生物監(jiān)測(cè)與分析

每周不定期到細(xì)菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。

五、醫(yī)療廢物處置管理工作

加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改，多次對(duì)醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范有序，對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交石家莊市醫(yī)療廢物處置中心集中處置。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清,集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散意外事故處置的應(yīng)急預(yù)案。提高了意外事故的應(yīng)急處置能力。

六、醫(yī)院感染培訓(xùn)工作

制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃分層次進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院感染培訓(xùn)工作進(jìn)行總結(jié)分析。

（一）全院培訓(xùn)

開展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進(jìn)展、職業(yè)暴露與防護(hù)等內(nèi)容的全院培訓(xùn)。進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)。各科室根據(jù)其自身特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

（二）崗前培訓(xùn)

對(duì)新聘職工、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露應(yīng)急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報(bào)告、常見傳染病的預(yù)防與控制等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核，合格后上崗。

（三）工勤人員培訓(xùn)

重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)工作，對(duì)工勤人員重點(diǎn)加強(qiáng)消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識(shí)培訓(xùn)，并在日常工作中對(duì)工勤人員知識(shí)掌握情況、執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對(duì)掌握不到位的進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。

（四）重視職業(yè)暴露的培訓(xùn)與管理

進(jìn)行了職業(yè)暴露的預(yù)防與處置的培訓(xùn)，各科室添置了防護(hù)用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。

七、落實(shí)對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管 為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，對(duì)消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的購(gòu)進(jìn)進(jìn)行審核。院感科對(duì)設(shè)備科及科室使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。

八、存在不足及改進(jìn)措施

1、醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。

2、現(xiàn)使用的部分科室建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。

4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)組織開展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。

5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭(zhēng)達(dá)到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

醫(yī)院感染管理科

醫(yī)院感管理染委員會(huì)工作總結(jié)

在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，我院院感管理委員會(huì)認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，從組織落實(shí)、到嚴(yán)格管理制度、開展必要的臨床監(jiān)測(cè)等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，將醫(yī)院內(nèi)感染率控制在較低水平?，F(xiàn)將我院一年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展 我院的感染管理組織由三級(jí)體系構(gòu)成：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理監(jiān)控小組。感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染控制工作，并對(duì)科室進(jìn)行督查與指導(dǎo)。院感科在院感管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并每月向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。各臨床科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，及時(shí)時(shí)向院感科匯報(bào)有關(guān)情況。院感管理委員會(huì)對(duì)存在的問題，進(jìn)行質(zhì)量檢查通報(bào)。每季度進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)分析報(bào)告，抗菌藥物使用分析通報(bào)，手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、留置尿管所致泌尿系感染通報(bào)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)通報(bào)。由于工作層層落實(shí)，保證了我院感染管理工作的順利開展。

二、學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)范，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理?xiàng)l例，消毒技術(shù)規(guī)范，輸血管理，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，手術(shù)部管理規(guī)范等有關(guān)法規(guī)。建立了規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。每月對(duì)重點(diǎn)科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅菌劑進(jìn)行菌落數(shù)檢測(cè)。高壓消毒滅菌生物監(jiān)測(cè)等。加強(qiáng)落實(shí)，降低了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，醫(yī)院感染管理委員會(huì)和院感科制定和完善一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每年進(jìn)行更新，規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)生，使我院的醫(yī)院感染率一直處于低水平。

四、提高醫(yī)院感染控制知識(shí)的在職教育 對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行分批、分層次的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)工勤人員進(jìn)行了消毒、個(gè)人防護(hù)、消毒液的配置等知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)護(hù)士進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)，職業(yè)暴露防護(hù)等知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了職業(yè)暴露防護(hù)、合理用血、抗菌藥物合理運(yùn)用等知識(shí)的培訓(xùn)。并分別對(duì)新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的培訓(xùn)。對(duì)工勤人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、清潔與消毒等知識(shí)的培訓(xùn)，提高了全院職工的醫(yī)院感染防控意識(shí)。

五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入醫(yī)院總體質(zhì)量考核

制定了科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)，細(xì)化了醫(yī)院感染控制措施，每個(gè)科室針對(duì)性的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。院感質(zhì)量控制納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量總體考核，直接與績(jī)效掛鉤，使整個(gè)醫(yī)院感染控制管理工作進(jìn)入了規(guī)范化軌道。

六、存在不足及改進(jìn)措施

我院的院感管理工作雖然取得了一些成績(jī)，但我們也清醒地認(rèn)識(shí)到，由于我們醫(yī)院發(fā)展很快，基礎(chǔ)設(shè)施與快速的業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng)，職工對(duì)院感的預(yù)防與控制意識(shí)還需進(jìn)一步提高，醫(yī)院感染的隱患還很多。隨著國(guó)家把科學(xué)發(fā)展觀作為基本國(guó)策，有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章及相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不斷出臺(tái)，醫(yī)院感染預(yù)防控制己經(jīng)進(jìn)入法制化管理軌道。醫(yī)院感染事件，特別群發(fā)感染事件，頻繁被社會(huì)暴光，有的釀成惡性醫(yī)療事故。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，己經(jīng)是勢(shì)在必行。就我們醫(yī)院的實(shí)際情況看來，目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作：

1、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。

2、部分科室建筑布局不合理，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。

4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)組織開展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。

5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭(zhēng)達(dá)到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)