第一篇：口腔醫(yī)師實踐技能考試病例分析之放射性頜骨壞死

放射性頜骨壞死(放射性頜骨骨髓炎)

[概述]

頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用放射治療已日趨普及，由射線引起的放射性頜骨壞死及其繼發(fā)的放射性頜骨骨髓炎也有增多趨勢。其發(fā)生與射線種類、個體耐受性、照射方式、局部防護(hù)，特別是照射劑量或分次照射方案等均有一定關(guān)系。一般認(rèn)為放射、創(chuàng)傷和細(xì)菌感染是該病的三大致病因素?？谇唤M織對射平線平均耐受量為6——8周內(nèi)給予60——80Gy。

[診斷要點]外語學(xué)習(xí)網(wǎng)

1.患者有接受放射治療史。

2.病程發(fā)展緩慢，多在放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀。

3.發(fā)病初期呈。持續(xù)性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰，導(dǎo)致牙槽骨、頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后露出骨面的部位長期溢膿，久治不愈。死骨分離速度慢，與正常骨常常界限不清。

4.口腔頜面部軟組織易因感染而壞死，形成口腔和面頰部洞穿缺損畸形。病變發(fā)生于下頜支時，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。

5.病員全身呈慢性消耗衰竭，常表現(xiàn)為消瘦和貧血。牙頸部放射性齲較多見，常形成猖獗齲。

6.X線表現(xiàn) 頜骨骨質(zhì)不規(guī)則破壞，邊界·不清?？梢姶笮〔坏?、形態(tài)不一的死骨，且不易分離。骨膜反應(yīng)少見。

[治療原則]

本病與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻無明顯界限，且為慢性進(jìn)行性發(fā)展。因此，治療應(yīng)考慮全身及局部兩個方面。

1.全身治療 應(yīng)用抗菌藥物控制感染，疼痛劇烈時對癥給予鎮(zhèn)痛劑止痛。同時積極增強營養(yǎng)，必要時輸血或高壓氧等治療，以待死骨分離。

2.局部治療 死骨未分離前，為控制感染，每天應(yīng)用低濃度過氧化氫液或抗生素液沖洗;對已外露死骨，可用骨鉗分次逐步咬除，以減輕對局部軟組織的刺激。死骨已分離后，應(yīng)予摘除。并將健康側(cè)骨端殘留病灶徹底清除干凈，以防病變復(fù)發(fā)。

目前多主張一旦確定為放射性頜骨壞死，布必等待死骨完全分離，即可在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨切除術(shù)，可收到預(yù)防病變擴(kuò)大的效果。

3.放射性頜骨壞死的預(yù)防 放射性頜骨壞死一旦發(fā)生，患者極為痛苦，且預(yù)后不佳，故預(yù)防其發(fā)生極為重要。主要預(yù)防措施如下：

(1)注意掌握放療的適應(yīng)證、劑量和防護(hù)。

(2)放療前常規(guī)行口腔潔治，去除金屬義齒及金屬充填物，并處理病灶牙。

(3)放療中發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍應(yīng)及時治療，加強口腔護(hù)理。局部應(yīng)用氟化物預(yù)防放射后繼發(fā)齲。

(4)放療后3年內(nèi)避免拔牙和其他損傷;一旦發(fā)生牙源性炎癥而必須手術(shù)或拔牙時，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷，手術(shù)前后使用有效抗生素。

[病例分析]

某患者，男，27歲。左下頜腫痛伴發(fā)熱5天。

病史：7天前患者左下后牙出現(xiàn)持續(xù)性純痛，逐漸加重，后發(fā)展為劇烈跳痛;5天前左下頜突然腫脹，疼痛更加劇烈，并向同側(cè)耳顳部放射。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院連續(xù)4天抗菌治療(靜脈滴注青霉素)，未見好轉(zhuǎn)，局部疼痛和腫脹更加明顯，并有吞咽痛及開口輕度受限?；颊唧w溫升高，食欲減退，精神疲憊。

既往史：左下后牙反復(fù)疼痛史1年;每次發(fā)作時，均可經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

檢查：患者急性痛苦面容，體溫38.6t.左頜面部腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張，壓痛，皮溫增高，膚色發(fā)紅，有波動感。開口度3cm。

齦及前庭溝黏膜充血水腫，齦袋內(nèi)有膿液。口底黏膜充血水腫，舌運動輕度受限。

實驗室檢查：血紅蛋白12.0g幾，白細(xì)胞15.0X10幾，中性粒細(xì)胞90%。

據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬定治療計劃。

1.診斷 左下頜骨急性中央性頜骨骨髓炎。

診斷依據(jù)：患者全身發(fā)熱、疲憊、食欲不振;白細(xì)胞總數(shù)增高，中性多核粒細(xì)胞增多;局部劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血;病源牙及相鄰多牙出現(xiàn)叩痛、松動、溢膿等。

2.治療計劃

治療原則是，采取積極有效的全身治療，控制感染的發(fā)展，防止病情惡化，同時應(yīng)配合外科手術(shù)治療。

(1)藥物治療 根據(jù)臨床反應(yīng)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時注意全身必要的支持療法。

(2)外科治療 及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液排出，防止向骨髓腔內(nèi)擴(kuò)散，減輕疼痛。

3.注意事項

(1)如經(jīng)拔牙，癥狀也不減輕時，則可鑿去部分骨外板，以敞開骨髓腔充分排膿，迅速解除疼痛。

(2)如頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜下間隙蜂窩組織炎時，可根據(jù)膿腫部位先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)，張口度有改善后，再行拔牙。

第二篇：2014口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能之病例分析—急性牙髓炎

中國醫(yī)考網(wǎng)

2014年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試作為口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的第一場，是考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的重要一環(huán)，中國醫(yī)考網(wǎng)名師為大家?guī)淼牟±治鲋械牟饼x的內(nèi)容，供考生參考。

急性牙髓炎的臨床特點是發(fā)病急，具有特征性劇烈疼痛。臨床上大多屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作，齲源性尤為顯著。單純的原發(fā)性急性牙髓炎臨床較為少見，多因物理損傷、化學(xué)刺激所致。

診斷要點：

1、患者有典型的疼痛癥狀：自發(fā)性、陣發(fā)性、放散性銳痛或跳痛，夜間加重、遇冷熱刺激加劇，疼痛不能定位。

2、患牙可查到深齲等引起牙髓病變的牙體損害。

3、齲洞探診多有劇痛，有時可探及小穿髓孔，并可見少許膿血流出。晚期患牙有叩痛。

4、牙髓活力測驗，尤其是溫度診有助于患牙的定性定位。溫度診反應(yīng)極其敏感或為明顯激發(fā)痛。刺激去除后，疼痛仍要持續(xù)一段時間。也可表現(xiàn)為“熱重冷緩”。

鑒別診斷及其依據(jù)

1、三叉神經(jīng)痛 發(fā)作有疼痛“扳機點”，患者每觸及該點即誘發(fā)疼痛;三叉神經(jīng)痛很少在夜間發(fā)作;溫度刺激并不引發(fā)疼痛。

2、齦乳頭炎 疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛;對溫度測試的反應(yīng)僅為敏感，一般不會導(dǎo)致激發(fā)痛;患者對疼痛多能定位;患牙齦乳頭紅腫、觸痛明顯。

3、急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛;患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無引起牙髓炎的牙體組織疾患;上頜竇前壁有壓痛，同時患者還可有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染癥狀。

第三篇：臨床醫(yī)師實踐技能病例分析考試經(jīng)驗分享

病例分析是臨床醫(yī)師實踐技能考試中第一站的內(nèi)容，一般也會有100個病例由考生選擇，病例分析中關(guān)鍵是：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。

1.診斷：病例分析是把整個病例癥狀、體征、輔助檢查歸納成一個知識點（即診斷）的過程。這個過程相對病史采集難度稍大些，需要一定的知識積累。

（1）注意病史、癥狀、體征及輔助檢查中提供的每個線索。

（2）要先定大方向再定性。

（3）要先抓住特征性癥狀或體征，再參照其他線索。

（4）要逐一排除各個需要鑒別的疾病。

內(nèi)科各個系統(tǒng)中的疾病相對較多，不是很容易判斷出來。但外科和婦產(chǎn)科病種少，一旦抽到，可立刻斷定是什么疾病。需要強調(diào)的是：診斷一定要寫全，主次有序。如慢支的病例診斷要寫：①慢性支氣管炎合并感染；②阻塞性肺氣腫；③肺源性心臟病；④心功能Ⅱ級。

2.診斷依據(jù)：一定要用病史及輔助檢查中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。

3.鑒別診斷：要圍繞病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種。但是考生往往容易在此項失分，原因是腦子里沒有系統(tǒng)的概念和思維方法。如有黑便癥狀則需要把引起黑便的常見疾病一一鑒別：肝硬化與消化性潰瘍、上消化道腫瘤、糜爛性胃炎的鑒別等等。

4.進(jìn)一步檢查：這一部分容易漏項失分。如甲狀腺功能亢進(jìn)，要排除有無合并甲亢性心臟病，則需要進(jìn)一步檢查心電圖和超聲心動圖；高血壓可能出現(xiàn)腎損害，則需要查肌酐和尿素氮；胃癌：進(jìn)一步做CT（看是否肝、腹腔轉(zhuǎn)移），拍胸片（有無肺轉(zhuǎn)移）。再比如心絞痛：24小時動態(tài)心電圖、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶；糖尿病需要動態(tài)監(jiān)測血糖的變化；消化道出血需要動態(tài)觀察血紅蛋白的變化和尿素的變化。

5.治療：只需表述治療原則，要主次分明。不要忘記支持治療，以及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項目和中醫(yī)中藥治療。

第四篇：2018年口腔助理醫(yī)師實踐技能病例分析試題一

醫(yī)學(xué)考試之家論壇（004km.cn）

2018年口腔助理醫(yī)師實踐技能病例分析試題一

2018年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試時間在6月17-23日，考生要好好備考，爭取一次性通過考試！小編整理了一些執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能的重要考點，希望對備考的小伙伴會有所幫助！最后祝愿所有考生都能順利通過考試！更多精彩資料關(guān)注醫(yī)學(xué)考試之家！患者，女，42歲

主訴:牙齦刷牙是出血6-7年。

現(xiàn)病史：6-7年來牙齦刷牙時常有出血，咬物時出血，自覺牙床有腫脹，無牙齒松動及咀嚼無力史。

全身情況：良好，否認(rèn)血液病.糖尿病等全身系統(tǒng)疾病。

檢查：牙石(+)～(++)，中量菌斑堆積：全口牙齦中度充血水腫，探診出血明顯：前牙牙周袋探診深4～5mm, 后牙袋深4～6mm,以鄰面為重，附著喪失2～4mm;牙齒無松動;咬合關(guān)系未見異常。

X線檢查;全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于根長1/3，骨嵴頂區(qū)密度減低且白線消失。

病例分析

1，診斷及診斷依據(jù)

2，鑒別診斷

3，治療設(shè)計

病例分析標(biāo)準(zhǔn)答案

診斷 :成人牙周炎

診斷依據(jù)1)發(fā)病年齡;35歲左右;

2)全口牙齦普遍炎癥，并有牙周袋及附著喪失;

3)牙槽骨普遍水平吸收;

4)疾病進(jìn)展緩慢。

鑒別診斷;邊緣性齦炎

鑒別要點：1)假性牙周袋;

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2)無附著喪失;

3)無牙槽骨吸收和牙齒松動。

治療設(shè)計;1)口腔衛(wèi)生宣教;

2)全口牙潔治;

3)全口牙刮治;

4)定期復(fù)查維護(hù)治療。

第五篇：中醫(yī)醫(yī)師實踐技能考試病例分析(16)

急性闌尾炎(腸癰)

A病機：飲食不節(jié)、過食油膩生冷或寒溫不適、情志失調(diào)等腸道傳導(dǎo)失司，氣機痞塞，淤血停聚，濕熱內(nèi)阻，血腐肉敗成腸癰?？偟牟C為氣滯、血瘀、濕阻、熱壅，進(jìn)而熱毒熾盛，結(jié)于陽明或侵入營血，嚴(yán)重者可致陰竭陽脫之危候

B診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，疼痛多由臍周開始，然后轉(zhuǎn)移局限于右下腹，麥?zhǔn)宵c壓痛，反跳痛，可伴惡心嘔吐，體溫正?；蜉p度升高，白細(xì)胞，中性粒不同程度升高?？荚囐Y料網(wǎng)

C鑒別：潰瘍穿孔：長期潰瘍史，突然上腹劇痛，迅速擴(kuò)散至全腹，肌緊張，肝濁音界消失，X線可見膈下游離氣體。

D西醫(yī)治療：盡早手術(shù)，闌尾切除術(shù)。

E中醫(yī)證型：闌尾炎(單純性，闌尾炎性包塊，闌尾周膿腫)

瘀滯證—行氣活血，通腑泄熱—大黃牡丹湯合紅藤煎(黃桃丹冬瓜芒+紅藤，銀花，紫花地丁，連翹，乳香，沒藥，丹皮，元胡，甘草，大黃)

濕熱證—通腑泄熱，利濕解毒—大黃牡丹湯合紅藤煎加敗醬草，白花蛇舌草，蒲公英

熱毒證—通腑排毒，養(yǎng)陰清熱—大黃牡丹湯合透膿散(黃桃丹冬瓜芒+黃芪 山甲 川芎 當(dāng)歸 皂角針)