第一篇：銅陵市二級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法

銅陵市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查手冊(cè)

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共分五組檢查，檢查時(shí)間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科（綠色通道管理）、病案室、血液凈化中心、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。

（三）五組分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)； 乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科（綠色通道管理）； ?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部，病案室、三基及法律法規(guī)考試。

二、時(shí)間安排

（一）第一天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)組組織三基考試（1小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)組分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個(gè)組集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。

（四）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù) 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù) 第二節(jié)、門診流程管理 第三節(jié)、急診綠色通道管理

第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益 第七節(jié)、投訴管理

（二）第三章 患者安全

第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理

第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

（二）門診：

（1）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進(jìn)行評(píng)分；②多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。

（3）病人安全：有無(wú)突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。

（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無(wú)假日門診和夜間門診

追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號(hào)（三長(zhǎng)一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過(guò)程，詢問(wèn)該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科（綠色通道管理）：

（1）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場(chǎng)查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、?？圃\療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書(shū)、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過(guò)程，并詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場(chǎng)：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書(shū)與執(zhí)業(yè)資格證書(shū)等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。（3）現(xiàn)場(chǎng)查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。

⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。⑿近2年的信息報(bào)表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。

⒇手術(shù)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。（2）現(xiàn)場(chǎng)考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開(kāi)展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書(shū)填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見(jiàn)→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無(wú)上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問(wèn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場(chǎng)查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。

（3）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)→詢問(wèn)培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)處查材料：

①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評(píng)估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病

考核?？祻?fù)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：

門診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估—→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃—→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過(guò)程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄——患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。

（十二）中醫(yī)科管理

（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）—→有無(wú)獨(dú)立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級(jí)查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。

規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書(shū)）。中藥質(zhì)量管理制度（采購(gòu)、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

（2）抽查不同級(jí)別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。

中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）。

麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱，麻醉前病情評(píng)估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無(wú)定期自查、評(píng)估分析、整改（如有再按4個(gè)內(nèi)容查）。科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) —→評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評(píng)分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無(wú)定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，年度麻醉質(zhì)量報(bào)告。

現(xiàn)場(chǎng)檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)學(xué)影像組檢查方法2012.8.8

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)學(xué)影像組檢查方法

一、臨床影像檢查人員及時(shí)間安排

1．人員：影像組檢查共1人

2．時(shí)間：檢查時(shí)間為3天

二、時(shí)間安排

1．第一天上午：參加醫(yī)院匯報(bào)會(huì)；到相關(guān)部門和科室查閱文件及資料

2．第一天下午至第二天下午：現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談

3．第三天上午：追蹤檢查、評(píng)分及撰寫檢查小結(jié)

4.第三天下午：拾遺補(bǔ)缺，參加

三、檢查內(nèi)容

4．18．1．1

1.檢查《放射診療許可證》、配置許可證。

2.檢查能夠開(kāi)展的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目，具備普通X線、CT、MRI、DSA設(shè)備，能夠開(kāi)展常規(guī)和特殊的檢查。如：CT血管成像、CT三維重建、MR彌散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常規(guī)介入治療等。

3．檢查Ｘ線攝影、超聲檢查急診服務(wù)情況（包括床邊急診），24小時(shí)服務(wù)。

4.檢查預(yù)約檢查時(shí)限規(guī)定和執(zhí)行情況。

5.檢查CT、MR的急診檢查服務(wù)。

6.檢查有無(wú)完善的PACS系統(tǒng)。

7.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理執(zhí)行情況。

8.PACS系統(tǒng)運(yùn)行情況，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。

4．18．1．2

1．檢查醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。

2．檢查各級(jí)各類人員資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、大型設(shè)備上崗證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證。

3.檢查科室的專業(yè)組分組情況（按系統(tǒng)分組），組長(zhǎng)的專業(yè)技術(shù)職稱。

4.檢查科室人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)是否合理。（初、中、高級(jí)職稱等）

5.檢查科主任專業(yè)技術(shù)任職資格（副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）。

6.檢查科主任的學(xué)術(shù)影響力（碩士或博士導(dǎo)師、課題、學(xué)位、論文、學(xué)會(huì)兼職、對(duì)外影響等）。

7.檢查中青年學(xué)術(shù)帶頭人情況（具有3名以上的，具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱）。

4．18．1．3

1.檢查科室緊急意外搶救預(yù)案。

2.現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及完好狀態(tài)、急救藥品及其效期。急救藥品和器材具有可及性。

3.抽查緊急意外搶救預(yù)案流程知曉程度，及緊急搶救的能力。

4.檢查與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程（緊急支援的科室及聯(lián)系方式）。

5.檢查科室是否有指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有無(wú)演練及過(guò)敏搶救的培訓(xùn)講座。

6.檢查患者搶救過(guò)程記錄和討論。

4．18．2．1

1.檢查各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。

2.檢查各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。

3.檢查質(zhì)量控制指標(biāo)。

4.抽查員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)、崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范。

5.檢查是否及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。

4．18．2．2

1.定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。

2.檢查是否有專職人員負(fù)責(zé)（放射科或醫(yī)工部人員）對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，檢查維護(hù)記錄。

3.設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上，檢查相關(guān)運(yùn)行記錄。

4．18．2．3

1.檢查有無(wú)開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

2.檢查圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組名單及組成，有無(wú)定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄。

3.檢查是否將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。

4.檢查評(píng)價(jià)結(jié)果分析記錄、持續(xù)改進(jìn)措施（PDCA）。

4．18．3．1

1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范、審核制度與流程。

2.檢查影像報(bào)告醫(yī)師的資質(zhì)（抽查10份診斷報(bào)告，并核實(shí)報(bào)告醫(yī)師的資質(zhì)）。

3.檢查影像報(bào)告時(shí)限（抽查10份診斷報(bào)告，核實(shí)報(bào)告的時(shí)限，急診30分鐘，門診普通X線片2小時(shí)，放射科特殊檢查、CT及MRI 24小時(shí)）。

4.檢查報(bào)告書(shū)精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。

5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名（抽查10份診斷報(bào)告）。

6.檢查每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查記錄，總結(jié)分析，改進(jìn)措施。

7.檢查PACS系統(tǒng)是否能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。

8.主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。

4．18．3．2

1.檢查重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

2.檢查有無(wú)專人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。

3.檢查疑難病例分析與讀片會(huì)主持人是否為科主任或副主任醫(yī)師以上人員。

4.檢查重點(diǎn)病例隨訪與反饋情況（檢查隨訪病例記錄）。

5.檢查疑難病例分析讀片會(huì)的記錄和圖像資料。

6.檢查重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量（定期分析評(píng)價(jià)記錄）。

7.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室診斷組80%人員（檢查參會(huì)人員簽名）。

4．18．4．1

1.檢查放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施情況。

2.檢查醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。

3.檢查放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行（核醫(yī)學(xué)）。

4.檢查影像檢查室門口電離輻射警告標(biāo)志。

5.檢查定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告，并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。

6.檢查放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄（核醫(yī)學(xué)）。

7.檢查醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。

8.檢查是否有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。

9.檢查常規(guī)安全檢查記錄（至少每季度有一次），并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理（PDCA）。

4．18．4．2

1.檢查機(jī)房的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。

2.檢查受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)（現(xiàn)場(chǎng)檢查）。

3.檢查影像科人員佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)情況。

4.現(xiàn)場(chǎng)抽查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響（包括機(jī)房提示標(biāo)志），指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。

5.檢查對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)記錄及講座。

6.檢查是否有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。

7.檢查員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，如有超標(biāo)，應(yīng)針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。

8.檢查員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。

9.檢查放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案是否完整。

10.檢查有無(wú)放射安全（不良）事件。

4．18．4．3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

1.檢查放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

2.檢查輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

3.抽查各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)情況。

4.檢查是否有對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練記錄。

5.檢查演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。

4．18．5．1

1.檢查科質(zhì)量與安全管理小組名單（由主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組）。

2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。

3.檢查質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.檢查質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

5.檢查醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

6.檢查醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。

7.檢查開(kāi)展質(zhì)量與安全管理工作情況、工作資料和記錄。

8.檢查大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率。

9.檢查醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析（檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實(shí)病例）。

10.檢查科室質(zhì)量與安全管理小組運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

11.檢查質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果是否應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檢查大綱

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱

一、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)內(nèi)容：

（一）現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)詢患者

1.知情同意?？蛇x擇的診療方案。

2.對(duì)患者或其近親屬核實(shí)落實(shí)“查對(duì)制度”和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序情況。

3.手術(shù)患者，手術(shù)標(biāo)記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。

6.詢問(wèn)患者及其近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的告知情況是否能充分理解。

7.實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)由主診醫(yī)師履行書(shū)面知情同意手續(xù)，詢問(wèn)患者及其近親屬。

8.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)當(dāng)天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。9.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)擬行介入手術(shù)的病人對(duì)知情告知的了解情況。

（二）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)工作人員

1.臨床工作人員崗位職責(zé)與技能要求。2.十四項(xiàng)核心制度。

3.相關(guān)應(yīng)預(yù)案和流程，如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與損害處置預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案等。

4.手術(shù)醫(yī)師為何級(jí)授權(quán)，可做何類手術(shù)，抗菌藥物處方權(quán)限等。5.科主任如何動(dòng)態(tài)管理手術(shù)授權(quán)。

6.患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計(jì)劃的適宜性（指南規(guī)范、科室核查、上級(jí)檢查、患者參與）？

8．如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？ 9.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，化療藥物等不良反應(yīng)及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)等，包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標(biāo)識(shí)”

11.手術(shù)部位標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位

12.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

13.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。

14.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容。

15.手衛(wèi)生（六步洗手法）

16.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別，以及上報(bào)流程。

17.科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)患者安全目標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)運(yùn)用。18.患者參與醫(yī)療安全。

針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。

邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

20.醫(yī)院對(duì)國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的 2

處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書(shū)面知情同意。

21、危急值報(bào)告制度及流程知曉度。

22、醫(yī)療技術(shù)管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

25、預(yù)防多重耐藥感染措施對(duì)相關(guān)知識(shí)（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等），手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的要求，手術(shù)醫(yī)師對(duì)Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。

26、重點(diǎn)部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

29、質(zhì)量管理知識(shí)與技能。

30、住院醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫規(guī)范的掌握。

31、相關(guān)管理人員與醫(yī)師對(duì)縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實(shí)情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構(gòu)圖。體現(xiàn)三級(jí)管理：科主任、各診療小組、醫(yī)師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本、科務(wù)會(huì)記錄。

3.有科級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。

4.臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無(wú)定期修訂，有無(wú)培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）、檢查。對(duì)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查記錄與整改措施。

5.質(zhì)量與安全管理記錄。病歷書(shū)寫質(zhì)控（病歷首頁(yè)完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄，各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)等記錄、對(duì)反饋的整改記錄等資料），處方管理質(zhì)控。定期分析醫(yī)療質(zhì)量與安全信息相關(guān)資料、記錄、整改措施、持續(xù)改進(jìn)定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)制定的本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析、改進(jìn)資料，各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育的資料，科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量 3

管理培訓(xùn)的記錄。

6.臨床路徑實(shí)施記錄。有科室臨床路徑實(shí)施小組名冊(cè)并履行相應(yīng)的職責(zé)、活動(dòng)記錄。有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷的記錄資料。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統(tǒng)計(jì)。

7.單病種上報(bào)登記記錄。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

8.重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導(dǎo)流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對(duì)隨訪工作有追蹤資料，定期對(duì)隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)，出院后隨訪和指導(dǎo)工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

10.報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

11.非計(jì)劃再次手術(shù)記錄。有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。12.落實(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點(diǎn)科室對(duì)重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程落實(shí)執(zhí)行及持續(xù)改進(jìn)的資料。

14.危急值報(bào)告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進(jìn)的資料。15.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效的資料。

16.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%，手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度流程持續(xù)改進(jìn)的資料。

17.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告分析、統(tǒng)計(jì)、整改措施，不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)資料。

18.嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的資料、記錄。重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

19.醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的培訓(xùn)資料。

20.醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)資料。21.根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量的材料。22.手術(shù)科室分級(jí)授權(quán)管理檔案（結(jié)合晉升、醫(yī)療糾紛等），手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

23.手術(shù)科室質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）；（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

24.輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

25.科室對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用存在問(wèn)題的改進(jìn)措施資料。26.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育的計(jì)劃和落實(shí)資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監(jiān)控小組工作記錄；臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會(huì)議記錄，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、對(duì)存在問(wèn)題的反饋及改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評(píng)估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程。

2．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關(guān)制度、措施。4.出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度。

5.保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。6.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。7.查對(duì)制度和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。

8.患者身份識(shí)別方式的制度、方法和流程（至少有2種識(shí)別方法）。9.科室之間轉(zhuǎn)接時(shí)患者身份識(shí)別的制度和流程。10.重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程的制度。11.無(wú)名患者的身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。12.開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

13.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫(yī)囑制度與流程。15.臨床危急值報(bào)告制度及流程。16.圍手術(shù)期管理制度。

17.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。18.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。

20.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程及報(bào)告程序。21.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。

22.醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。23.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的措施及流程。

24.患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序。25.院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程。

26.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。28.介入診療科室與相關(guān)科室共同制定的介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。29.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。30.醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度及相關(guān)制度。31.住院超30天患者管理規(guī)定。32.非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度。33.藥品與器械不良反應(yīng)上報(bào)制度。34.醫(yī)療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質(zhì)量控制指標(biāo)管理制度。38.科級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。42.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應(yīng)急預(yù)案

（一）非醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案 2.停電的應(yīng)急預(yù)案 3.停水的應(yīng)急預(yù)案

4.消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案 5.失竊的應(yīng)急預(yù)案 6.遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案 7.地震的應(yīng)急預(yù)案

（二）醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案 2.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 3.處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案

4.緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案

5.常用儀器、設(shè)備使用中出現(xiàn)意外情況處理預(yù)案 6.醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 7.醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 8.患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案 9.患者突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案 10.輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 11.用藥不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 12.輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

13.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案 14.醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

15.重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預(yù)案 16.信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預(yù)案

五、查看運(yùn)行病歷（5份）1.體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。

2.每份病歷均有診療計(jì)劃，上級(jí)醫(yī)師核查100%，是否向患者說(shuō)明。3.檢查結(jié)果病歷中體現(xiàn)分析評(píng)價(jià)，按程序調(diào)整診療方案。

4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜后，有無(wú)向患者家屬及護(hù)理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過(guò)30天的患者管理。

6.術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。7.手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書(shū)寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄。

8.手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。9.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書(shū)，手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。

六、現(xiàn)場(chǎng)追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關(guān)記錄→檢驗(yàn)科記錄（時(shí)間、人員、處置）2.不良事件上報(bào)。從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查之職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知 7

識(shí)→了解有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)監(jiān)管記錄。

4．手術(shù)病人安全管理。在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

5．臨床路徑管理。隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷、檢查路徑落實(shí)情況→詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

6.醫(yī)患糾紛處置。從財(cái)務(wù)科電腦調(diào)閱評(píng)審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評(píng)情況。

七、現(xiàn)場(chǎng)查看

急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的職業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。八、三基考試

現(xiàn)場(chǎng)抽調(diào)20名醫(yī)師進(jìn)行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床輸血檢查方法 - 安徽省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床輸血檢查方法

2012-08-08 專家共識(shí)：由于有些內(nèi)容把握需要所有評(píng)審專家具有同一個(gè)尺度，充分體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的基本管理理念，提出以下基本評(píng)審要求。1.檢查材料時(shí)間段：2011.9至今；

2.醫(yī)院層面可以是臨床輸血專項(xiàng)也可以是醫(yī)院質(zhì)量檢查中包括臨床輸血內(nèi)容；

3.臨床科室自查：可以是臨床輸血專項(xiàng)也可以在科室自查中包括臨床輸血內(nèi)容；

4.新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》相關(guān)管理要求，應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)，例如：輸血過(guò)程記錄、輸血療效評(píng)估、輸血知情同意書(shū)內(nèi)容等 5.病歷時(shí)間段 檢查前一個(gè)月病歷。

一、臨床輸血檢查人員及時(shí)間安排

1、臨床輸血一人檢查，檢查時(shí)間為二天半。

2、檢查范圍：輸血科、臨床各用血科室、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等。

二、時(shí)間安排（不可能全部按照時(shí)間安排檢查，因?yàn)闄z查內(nèi)容交叉較多）

1、第一天上午：先聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后查輸血管理委員會(huì)落實(shí)職能情況，有無(wú)相關(guān)輸血管理制度及落實(shí)情況并現(xiàn)場(chǎng)抽查工作人員對(duì)相關(guān)制度的知曉情況；查醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)癥的管理及輸血相關(guān)知識(shí)的

血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。4項(xiàng) 第六節(jié)、輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。2項(xiàng)

第七節(jié)、有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。2項(xiàng)

第八節(jié)、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2項(xiàng)

四、檢查方法

1、醫(yī)務(wù)部：

（1）查醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范，包括：輸血不良反應(yīng)處理及處理預(yù)案、應(yīng)急用血預(yù)案、臨床用血申請(qǐng)、標(biāo)本采集、教育培訓(xùn)制度、臨床合理用血評(píng)價(jià)及公示、血液儲(chǔ)存質(zhì)量檢測(cè)規(guī)范與信息反饋、臨床輸血核對(duì)、輸血過(guò)程的血液管理制度、控制輸血感染的方案及報(bào)廢血液處理、輸血管理委員會(huì)工作職能及活動(dòng)、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及考核辦法、醫(yī)院輸血適應(yīng)癥的管理等；

（2）查醫(yī)院臨床用血相關(guān)知識(shí)全員培訓(xùn)記錄及醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定；（3）查職能部門督查記錄：輸血不良反應(yīng)、輸血感染疾病、緊急用血預(yù)案、輸血前檢查與核對(duì)、血液儲(chǔ)存出入庫(kù)管理及輸血相容性檢測(cè)、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法以及輸血過(guò)程血液管理制度等；

（2）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：隨即抽取2名臨床醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)對(duì)輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)癥、輸血治療同意書(shū)、輸血不良反應(yīng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程等制度及規(guī)范的了解情況。

追蹤檢查之一：臨床輸血適應(yīng)癥的合理把握：選取輸血病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)等相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否知曉輸血管理會(huì)職能→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格及有無(wú)資質(zhì)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無(wú)監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：臨床輸血過(guò)程質(zhì)量管理：在臨床科室選取當(dāng)日輸血病例，檢查輸血申請(qǐng)單的合理性評(píng)估→輸血知情同意和告知情況→查輸血申請(qǐng)者的資質(zhì)→查輸血申請(qǐng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)→查輸血科血液儲(chǔ)存、檢測(cè)、發(fā)放→查臨床領(lǐng)取血液過(guò)程→查臨床輸血過(guò)程→查臨床醫(yī)師對(duì)輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

追蹤檢查之三：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

五、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料；

2、不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組檢查流程

八、護(hù)理組工作流程

一、護(hù)理評(píng)審組承擔(dān)的任務(wù)及負(fù)責(zé)檢查的條款

1．負(fù)責(zé)對(duì)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的條款； 2．對(duì)第三章患者安全中的部分條款進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)； 3．參加人力資源的評(píng)審評(píng)價(jià)；

4．參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統(tǒng)追蹤； 6．參加個(gè)案追蹤；

第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計(jì)53個(gè)條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計(jì)14個(gè)條款其中核心條款2條

第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：4.10.2.3共計(jì)1個(gè)條款 共計(jì)68個(gè)條款

核心條款：3個(gè)：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進(jìn)一步檢查核實(shí) ? 匯總檢查結(jié)果

三、檢查方法

傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法

（一）提問(wèn)、訪談對(duì)象 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 2．科主任、醫(yī)生

3．護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士 4．護(hù)理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級(jí)人員訪談詢問(wèn)主要內(nèi)容

1．護(hù)理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績(jī)效考核方案垂直管理方案、護(hù)士分層培訓(xùn)等。

2．各級(jí)護(hù)士長(zhǎng)：規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容，管理目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)認(rèn)定、調(diào)配方案、培訓(xùn)等

3．各能級(jí)護(hù)士：分管病人情況（七知道、護(hù)理措施、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康教育）崗位職責(zé)、分層管理、核心制度、設(shè)備儀器管理、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書(shū)寫相關(guān)規(guī)定、病案培訓(xùn)演練情況、不良事件如何上報(bào)與處理、危急值報(bào)告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護(hù)理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護(hù)等。

4．科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作、對(duì)護(hù)理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護(hù)等。