第一篇：二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評審護(hù)理管理組自評匯總

2012年護(hù)理工作自評報(bào)告

一、全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1、7個(gè)科室開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，占58.3 %。

2、在于院長為組長的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，根 據(jù)我院制定的《2012年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》進(jìn)行工作，不定期召開專題會(huì)議，并組織檢查，及時(shí)反饋整改。

3、制定績效工資分配方案，根據(jù)不同科室或崗位的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)程度等確定實(shí)際的績效工資，體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士編制的比例是96.5%。

5、加強(qiáng)健康教育，與患者建立和諧護(hù)患關(guān)系，每位住院病人都清楚自己的責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生。

6、根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定、患者病情及自理能力，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，在病房醒目位置公示并遵照落實(shí)，病人的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際接受的服務(wù)一致。

7、加強(qiáng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理工作，制定護(hù)士分層使用指導(dǎo)原則、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，更好地培養(yǎng)護(hù)理骨干及發(fā)揮各層級(jí)護(hù)士的作用。

8、落實(shí)“床邊工作制”“整體護(hù)理責(zé)任制”，護(hù)士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的無縫隙護(hù)理服務(wù)。

二、加強(qiáng)管理，保障病人安全

1、護(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長制，更好地發(fā)揮組長的帶頭作用。

2、全院護(hù)理人員同工同酬。

3、全院住院科室護(hù)士配備達(dá)1：0.4，ICU床護(hù)比達(dá)2.5：1，護(hù)士配備達(dá)到要求，滿足完成臨床護(hù)理工作需要。

4、護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，簡化護(hù)理文書書寫。

5、建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件發(fā)生，不定期召開護(hù)士長工作會(huì)議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發(fā)生同類事件，共同提高護(hù)理質(zhì)量。

6、根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范要求，制定《臨床護(hù)理常規(guī)》及《臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》等，符合各?？婆R床實(shí)際和病人的需要。

7、認(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)及“危急值”報(bào)告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標(biāo)識(shí)，切實(shí)保障病人安全。

8、正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對、交接班制度及輸血查對制度，交接班重點(diǎn)突出，內(nèi)容清晰。

9、加強(qiáng)我院緊急重大事件處理，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定《肅寧縣人民醫(yī)院護(hù)理人力資源調(diào)配方案》，保證護(hù)理工作保質(zhì)、保量完成。

三、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)

1、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士評估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護(hù)理、清潔護(hù)理、飲食護(hù)理、壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理、靜脈治療護(hù)理落實(shí)到位，得到患者的一致好評。

2、ICU管床責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力符合病人需要，掌握重點(diǎn)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目和指標(biāo)的意義，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急情況，并配合醫(yī)生及時(shí)處理。

3、建立急診急救護(hù)理質(zhì)量評價(jià)，并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)，科室各種急救設(shè)備完好率100%。

4、規(guī)范“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”的職責(zé)和功能，完善各種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展活動(dòng)。

護(hù)理部 2012年10月16日

第二篇：二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評審護(hù)理管理組自評匯總

創(chuàng)二甲“護(hù)理管理與技術(shù)水平”自評小結(jié)

一、全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。1、6個(gè)科室開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，占54.5%。

2、在孫院長為組長的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，根 據(jù)我院制定的《護(hù)理服務(wù)病區(qū)工作指南》進(jìn)行工作，不定期召開專題會(huì)議，并組織檢查，及時(shí)反饋整改。

3、制定并執(zhí)行院、科二級(jí)績效工資分配方案，根據(jù)不同科室或崗位的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)程度等確定實(shí)際的績效工資，體現(xiàn)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高工作量高報(bào)酬，并與患者的滿意度等掛鉤。

4、下發(fā)《關(guān)于落實(shí)觀瀾人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)級(jí)別護(hù)理的通知》，組織醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，對護(hù)士長、高級(jí)責(zé)任護(hù)士強(qiáng)化培訓(xùn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。

5、制定并執(zhí)行《觀瀾人民醫(yī)院護(hù)士從事非護(hù)理工作清理方案》，完善醫(yī)院后 勤保障支持系統(tǒng)，無護(hù)士從事財(cái)務(wù)結(jié)算、醫(yī)囑錄入、口服藥擺放、物資運(yùn)送等工作。

6、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士編制的比例是96.4%。

7、加強(qiáng)健康教育，與患者建立和諧護(hù)患關(guān)系，每位住院病人都清楚自己的責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生。

8、根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定、患者病情及自理能力，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目，在病房醒目位置公示并遵照落實(shí)，病人的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際接受的服務(wù)一致。

9、加強(qiáng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理工作，制定《新畢業(yè)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施手冊》、《護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)手冊》，更好地培養(yǎng)護(hù)理骨干及發(fā)揮各層級(jí)護(hù)士的作用。

10、落實(shí)“床邊工作制”“整體護(hù)理責(zé)任制”，護(hù)士在病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的無縫隙護(hù)理服務(wù)。

二、加強(qiáng)管理，保障病人安全

1、護(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長制，更好地發(fā)揮組長的帶頭作用。

2、全院護(hù)理人員同工同酬，設(shè)置護(hù)理專業(yè)指標(biāo)招考，留住人才，2011年1～8月護(hù)理人員流失率僅1.4%。

3、全院住院科室護(hù)士配備達(dá)1：0.4，ICU床護(hù)比達(dá)2.5：1，護(hù)士配備達(dá)到要求，滿足完成臨床護(hù)理工作需要。

4、護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，簡化護(hù)理文書書寫，使用表格式文書，簡明扼要，重點(diǎn)突出，不重復(fù)記錄。

5、建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件發(fā)生，不定期召開護(hù)士長工作會(huì)議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發(fā)生同類事件，共同提高護(hù)理質(zhì)量。

6、根據(jù)臨床護(hù)理規(guī)范要求，制定《臨床護(hù)理工作手冊》、《臨床護(hù)理常規(guī)》、《臨床護(hù)理技術(shù)操作流程匯編》及《護(hù)理工作指引》等，符合各?？婆R床實(shí)際和病人的需要。

7、認(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)及“危急值”報(bào)告制度，高度重視用藥安全，制定安全警示標(biāo)識(shí)，切實(shí)保障病人安全。

8、正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對及交接班制度，并落實(shí)注射、輸液的床邊雙人查對制度、輸血查對制度，交接班重點(diǎn)突出，內(nèi)容清晰。

9、建立特殊藥物使用指引及安全警示標(biāo)識(shí)，嚴(yán)抓落實(shí)。

10、科室有針對性的開展專項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，對基礎(chǔ)與?？浦笜?biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因，分析整改。

11、加強(qiáng)我院緊急重大事件處理，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定《觀瀾人民醫(yī)院緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案》、《觀瀾人民醫(yī)院機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫調(diào)配方案》，保證護(hù)理工作保質(zhì)、保量完成。

三、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)

1、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士評估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護(hù)理、清潔護(hù)理、飲食護(hù)理、壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理、靜脈治療護(hù)理落實(shí)到位，得到患者的一致好評。

2、建立靜脈治療安全指引，護(hù)理措施落實(shí)到位。

3、ICU管床責(zé)任護(hù)士的專業(yè)能力符合病人需要，掌握重點(diǎn)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目和指標(biāo)的意義，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危急情況，并配合醫(yī)生及時(shí)處理。

4、建立急診急救護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)，并落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)，科室各種急救設(shè)備完好率100%。

5、建立助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)系統(tǒng)，助產(chǎn)士評估孕婦產(chǎn)程經(jīng)過、胎兒附屬物情況、軟產(chǎn)道情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取相應(yīng)的措施。

6、規(guī)范“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”的職責(zé)和功能，完善各種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)、護(hù)士培訓(xùn)與科研管理委員會(huì)、?？谱o(hù)理管理委員會(huì)、職業(yè)安全及護(hù)士維權(quán)委員會(huì)等分工明確，定期開展活動(dòng)。

四、推出護(hù)理服務(wù)亮點(diǎn)。

永遠(yuǎn)把病人放在第一位，不斷更新服務(wù)理念，提高服務(wù)意識(shí)，以技術(shù)為保證，以病人為中心，以病人的需求為起點(diǎn)，以病人的滿意為終點(diǎn)，努力構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，確保護(hù)理安全，提升護(hù)理管理內(nèi)涵和服務(wù)質(zhì)量，開創(chuàng)各種特色服務(wù)，盡努力做到讓病人滿意。2010年深圳市衛(wèi)人委對出院患者護(hù)理滿意度第一階段評估中，我院榮獲全市第一，滿意度100%。

1、推行首問負(fù)責(zé)制，幫助病人解決實(shí)際問題。

2、出院病人發(fā)放“滿意度調(diào)查表”，找出問題，持續(xù)改進(jìn)。

3、手外科發(fā)放溝通聯(lián)系卡，并提供活動(dòng)室為患者進(jìn)行功能鍛煉。

4、骨科“延伸護(hù)理進(jìn)家庭”服務(wù)：增加出診次數(shù)，訪視病人時(shí)帶上體溫計(jì)、血壓計(jì)、年老體弱的病人還可帶上床邊心電圖機(jī)，并與社康中心聯(lián)系，建立出院病人家庭檔案，讓護(hù)士真正走出醫(yī)院，走進(jìn)社康，進(jìn)入家庭。

5、心血管、呼吸內(nèi)科針對高血壓病人，開展了高血壓患者家庭訪視活動(dòng)，為患者提供用藥指導(dǎo)、健教宣傳，積極幫助患者及其家屬正確面對疾病，樹立信心，降低了二次住院率。

6、兒科創(chuàng)立母愛式服務(wù)，鼓勵(lì)家長參與護(hù)理，營造溫馨住院環(huán)境，體現(xiàn)母愛式的護(hù)理。

7、婦科出院患者電話隨訪，使每一位患者及其親人能得到她們生理及心理的健康指導(dǎo)。電話隨訪已推廣至全院各住院科室。

8、產(chǎn)科：

（1）為每位產(chǎn)婦發(fā)放“愛心聯(lián)系卡”，卡上有新生的嬰兒的腳印，為每位寶寶留下永久的紀(jì)念。

（2）開展產(chǎn)后保健操讓產(chǎn)婦早日恢復(fù)漂亮的體型，并每天為出院產(chǎn)婦集體進(jìn)行出院指導(dǎo)及健康教育，取得了較好的效果。

9、腦外科昏迷患者實(shí)施“ 呼喚式護(hù)理”，對促醒患者起到了極好的效果。為更好地體現(xiàn)人文關(guān)懷，針對腦 外傷昏迷患者住院時(shí)間長、恢復(fù)慢的特點(diǎn)，推出了病床“呼喚式護(hù)理”，要求護(hù)士為昏迷患者每做一次操作時(shí)都要輕聲呼喚，要把他們當(dāng)成 清醒病人對待。同時(shí)為了更有效促醒昏迷患者，護(hù)士們還根據(jù)患者不同年齡、不同經(jīng)歷，征求患者家屬的意見買來了不同的CD碟，放給患者聽。“呼喚式護(hù)理”充 滿了親情，充滿了人情，更充滿了醫(yī)護(hù)人員對患者的關(guān)愛。

10、急診科每月進(jìn)行“急診護(hù)理服務(wù)之星”評選活動(dòng)，調(diào)動(dòng)了全科護(hù)士“比、學(xué)、趕、幫”的積極性，創(chuàng)造了良好的工作氛圍。并開展了“勇敢小星星”、“親情式輸液”特色服務(wù)，11、為全面提升顧客滿意度，護(hù)士長手機(jī)公示于宣傳欄，24小時(shí)接受顧客來電建議。

護(hù)理部

2011年9月24日

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評審護(hù)理組檢查流程

八、護(hù)理組工作流程

一、護(hù)理評審組承擔(dān)的任務(wù)及負(fù)責(zé)檢查的條款

1．負(fù)責(zé)對第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的條款； 2．對第三章患者安全中的部分條款進(jìn)行評審評價(jià)； 3．參加人力資源的評審評價(jià)；

4．參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統(tǒng)追蹤； 6．參加個(gè)案追蹤；

第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計(jì)53個(gè)條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計(jì)14個(gè)條款其中核心條款2條

第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：4.10.2.3共計(jì)1個(gè)條款 共計(jì)68個(gè)條款

核心條款：3個(gè)：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進(jìn)一步檢查核實(shí) ? 匯總檢查結(jié)果

三、檢查方法

傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法

（一）提問、訪談對象 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 2．科主任、醫(yī)生

3．護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士 4．護(hù)理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級(jí)人員訪談詢問主要內(nèi)容

1．護(hù)理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護(hù)士分層培訓(xùn)等。

2．各級(jí)護(hù)士長：規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容，管理目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)認(rèn)定、調(diào)配方案、培訓(xùn)等

3．各能級(jí)護(hù)士：分管病人情況（七知道、護(hù)理措施、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康教育）崗位職責(zé)、分層管理、核心制度、設(shè)備儀器管理、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書寫相關(guān)規(guī)定、病案培訓(xùn)演練情況、不良事件如何上報(bào)與處理、危急值報(bào)告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護(hù)理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護(hù)等。

4．科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作、對護(hù)理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護(hù)等。

第四篇：醫(yī)院等級(jí)評審自評結(jié)果匯報(bào)

**醫(yī)院等級(jí)評審自評結(jié)果匯報(bào)

醫(yī)院對全院評審工作準(zhǔn)備情況進(jìn)行自評，現(xiàn)將自評結(jié)果、存在問題及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、自評得分結(jié)果：

1、否決指標(biāo)中兩室達(dá)標(biāo)供應(yīng)室得分68.5分，手術(shù)室81分，供應(yīng)室不達(dá)標(biāo)。

2、準(zhǔn)入指標(biāo)中，病床使用率＜85％，不達(dá)標(biāo)。

3、三類指標(biāo)中，自評得分730分，小于900分不達(dá)標(biāo)。

二、目前主要存在問題：

1、手術(shù)室：

⑴、護(hù)理人員編制與手術(shù)臺(tái)之比不合理。⑵、手術(shù)部的建筑、布局不合理。⑶、無必備電視教學(xué)系統(tǒng)。

⑷、手術(shù)室的人員與物品進(jìn)出存在逆行。⑸、刷手池沒有配備非手動(dòng)開關(guān)龍頭。

⑹、職業(yè)防護(hù)用品（手術(shù)防護(hù)眼鏡等）配備不齊。⑺、拖布、抹布容易掉纖維。

⑻、手術(shù)室的管理人員無省/市級(jí)感染委員會(huì)頒發(fā)的培訓(xùn)證書。

2、供應(yīng)室：

⑴、無下收下送制度；消毒供應(yīng)質(zhì)量責(zé)任追溯方案及滅菌物品召回制度、工作人員自身防護(hù)制度。⑵、主要設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄不全。⑶、科室人員配備不足。

⑷、無帶教組織、教學(xué)計(jì)劃及落實(shí)記錄。⑸、供應(yīng)室附近的垃圾池污染環(huán)境。

⑹、辦公區(qū)域設(shè)置不合理。各室、區(qū)清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均無明顯標(biāo)識(shí)。

⑺、去污區(qū)和無菌物品存放間五緩沖區(qū)。⑻、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。⑼、檢查包裝區(qū)與去污間無傳遞窗。⑽、供應(yīng)室建筑、布局不合理，無冷卻區(qū)。⑾、無洗手烘干機(jī)。

⑿、無密閉式下收車及塑料箱，無車輛清洗裝置。

⒀、器械檢查臺(tái)無輔助照明裝置和照明放大鏡，無打包臺(tái)、敷料柜及清潔物品裝載車。

⒁、無防護(hù)面罩、防護(hù)鞋、防護(hù)圍裙等。

3、醫(yī)院辦公室

⑴、門診便民設(shè)施不齊，缺飲水處、公用電話。⑵、質(zhì)量控制科無獨(dú)立的辦公室。⑶、院務(wù)公開不全面。⑷、人力資源配備不合理。

⑸、信息管理制度不全，無信息化發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施方案，無信息管理意外事件處理緊急預(yù)案和應(yīng)急措施。⑹、發(fā)生區(qū)域性災(zāi)害時(shí)，無食品、藥品的貯存方案。

⑺、患者投訴機(jī)制不健全、完善。（應(yīng)有機(jī)構(gòu)、接待人員、電話、信箱及處理結(jié)果）

4、醫(yī)務(wù)科

⑴、醫(yī)療救助制度沒有落實(shí)。

⑵、臨床教學(xué)的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣傳工作無健教處方。

⑷、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦負(fù)責(zé)人缺乏管理、法律知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷。

⑸、上級(jí)醫(yī)院會(huì)診登記記錄不全。

⑹、無重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施辦法，無市級(jí)認(rèn)定的重點(diǎn)?？啤?/p>

⑺、醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分低于25分。

⑻、單病種質(zhì)量控制與考核制度不健全，費(fèi)用控制落實(shí)不到位。⑼、病案室設(shè)施不齊全，布局不合理，人員配備不符合要求。⑽、無專職病案質(zhì)量監(jiān)控人員。⑾、醫(yī)院無病案管理信息系統(tǒng)。

5、質(zhì)控科：

⑴、質(zhì)控科無專職人員，職責(zé)不明確。

⑵、質(zhì)控人員無法律法規(guī)、專業(yè)技能的培訓(xùn)經(jīng)歷。

⑶、質(zhì)控科對臨床、護(hù)理、醫(yī)技、病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價(jià)落實(shí)不到位。

⑷、無醫(yī)療安全管理的專職人員。

6、護(hù)理部：

⑴、對護(hù)士長任免無相關(guān)程序文件（需人力資源部門下發(fā)）。⑵、護(hù)理人員配備不足，大專以上學(xué)歷比例不夠。

⑶、沒有開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作、護(hù)理教學(xué)工作，無護(hù)理示教室。

7、感染辦：

⑴、全員性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌檢率達(dá)不到50％。⑶、感染監(jiān)控的重點(diǎn)部門消毒設(shè)施不符合要求

8、財(cái)務(wù)科：

⑴、醫(yī)院無內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。

⑵、國有資產(chǎn)管理工作沒有定期進(jìn)行審計(jì)，無會(huì)計(jì)事務(wù)所的評估報(bào)告。

9、總務(wù)科：

⑴、采購工作記錄、成效分析不全。

⑵、醫(yī)院建筑不符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求。⑶、無雙路供電系統(tǒng)。

10、急診科：

⑴、急診科建筑布局不合理。⑵、急診科一級(jí)臨床科室無外科設(shè)置。

11、藥劑科： ⑴、臨床藥師的培養(yǎng)使用，畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育計(jì)劃落實(shí)不到位。

⑵、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測不到位，記錄不全，上報(bào)和處理不及時(shí)。

12、檢驗(yàn)科：

⑴、院內(nèi)感染控制方面工作不到位。

⑵、病理專業(yè)無專職細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師，基本工作條件不能滿足臨床病理檢查診斷的要求。

13、功能科：

⑴、無省市CDC對超聲環(huán)境的監(jiān)測報(bào)告。⑵、科室定期質(zhì)量評價(jià)記錄、隨訪記錄不全。

三、整改措施：

1、手術(shù)室、供應(yīng)室目前存在的問題可概括為建筑布局不合理、人力資源配備不足。在下一步的工作中，將對手術(shù)室、供應(yīng)室的布局從新設(shè)計(jì)，必要時(shí)邀請上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)格按照《**省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于手術(shù)室、供應(yīng)室建筑布局的要求進(jìn)行改造，確保手術(shù)操作間、消毒物品的質(zhì)量安全；等級(jí)辦將向院領(lǐng)導(dǎo)建議，給供應(yīng)室、手術(shù)室增加1—2名護(hù)士，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院要求的人員編制標(biāo)準(zhǔn)。

2、院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能科室目前主要問題是工作人員不足，在檢查督導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息反饋等方面執(zhí)行不力，下一步將向院領(lǐng)導(dǎo)建議給職能科室配備2—3名的高年資醫(yī)師，以此改善醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施，加強(qiáng)病歷的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)揮質(zhì)控辦對醫(yī)療環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的把關(guān)作用，提高醫(yī)院的診療服務(wù)水平。

3、各臨床、醫(yī)技科室這次檢查存在的問題主要是質(zhì)量安全管理工作不到位。等級(jí)辦在下一步的工作中將要求各科健全質(zhì)控組織，完善科室質(zhì)量控制方案，加強(qiáng)對質(zhì)控員培訓(xùn)，定期進(jìn)行質(zhì)量安全工作檢查，及時(shí)反饋信息，對存在的問題限期整改，通過質(zhì)控辦不定期抽查促使醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作上臺(tái)階。

第五篇：醫(yī)院二級(jí)評審護(hù)理組條文釋義

護(hù)理組條文釋義

3.1.1.1

1.有制度：門診就診和住院患者身份標(biāo)識(shí)制度，且在全院內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施

2.有唯一標(biāo)識(shí)管理：醫(yī)?？?，農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)，身份證號(hào)

3.1.2＊

1.查對制度：標(biāo)本采集，給藥，采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本，診療活動(dòng)及操作前的身份確診制度，方法，核對程序

2.身份識(shí)別方式，至少2種，姓名，年齡，出生年月

3.熟悉制度及流程并履行

3.1.3

1.制度和流程：急診，病房，手術(shù)室間的轉(zhuǎn)接

2.身份識(shí)別及交接流程的明確制度規(guī)定:重點(diǎn)患者（手術(shù)，急診，無名，兒童，意識(shí)不清，語言交流障礙，鎮(zhèn)靜期間患者）

3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者有身體標(biāo)識(shí)方法和核對流程

4.無法自我陳述姓名者由陪同人員陳述姓名、5.各科有制度和活程序規(guī)范履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接等級(jí)制度”

6.各科對執(zhí)行力有監(jiān)管

3.1.4

1.制度：對需要使用腕帶作為識(shí)別身份的患者和科室有明確制度規(guī)定

2.科室有手術(shù)室，急診室，兒童，無法識(shí)別身份患者，推廣使用腕帶，急診搶救室和留觀，住院，有診療，輸液以及意識(shí)不清語言交流障礙

3.職能部門有督導(dǎo)，檢查，總結(jié)，反饋，有改進(jìn)措施

3.2.1.1

1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范

2.3.職能部門有督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋及改進(jìn)措施

4.處方合格率達(dá)95%（A標(biāo)準(zhǔn)）

3.2.2.1

1.有制度：只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程

2.執(zhí)行者必須復(fù)述確認(rèn)口頭醫(yī)囑，雙人核查后方可執(zhí)行

3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記

4.有規(guī)章制度和活程序規(guī)范該制度與流程

5.各科室對本制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價(jià)

3.2.3.1

1.有危急值報(bào)告制度及流程，包括重要檢查結(jié)果等報(bào)告范圍

2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范完整準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息檢查結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并記錄

3.醫(yī)生接獲危急值后及時(shí)追蹤與處置

4.相關(guān)人員知曉上述制度及流程，并正確執(zhí)行

5.職能部門對上述工作有督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋改進(jìn)措施

6.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別，提示，并通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出該報(bào)告，有醒目提示

5.1.1.1

1.有院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理

2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確

3.落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次管理者有考核

5.1.1.2

1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃，計(jì)劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致

2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃，計(jì)劃的主要內(nèi)容

3.有措施保障落實(shí)中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行計(jì)劃并有總結(jié)

4.有季度，半年，總結(jié)，總結(jié)完成及未完成，調(diào)整情況分析

5.1.2.1

1.有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，實(shí)行二級(jí)護(hù)理管理

2.二級(jí)護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行

3.5.1.2.2

1．有相關(guān)制度：護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，護(hù)理人員教育培訓(xùn)制度，休假制度，職業(yè)安全防護(hù)制度

2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理

3.職能部門（護(hù)理部，人事部）對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查

4.護(hù)士執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入，特殊崗位專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入（如手術(shù)室專業(yè)，急診急救專業(yè)）護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，培訓(xùn)考核計(jì)劃及監(jiān)督管理機(jī)制

5.1.3.1

1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案，具體措施

2.護(hù)士知曉部門本崗位的職責(zé)要求

3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案

4.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，有效執(zhí)行

5.科室能定期自查，分析，整改

6.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期監(jiān)管檢查結(jié)果反饋整改意見

5.1.4.1

1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施

2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)

3.科護(hù)士長負(fù)責(zé)科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理

4.護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo)，護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查，評價(jià)，分析，反饋，整改

5.1.4.2

1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂

2.對護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理查對交接班）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)考核

3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行

4.護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查，分析反饋整改

5.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查，分析反饋，改進(jìn)措施

5.1.4.3

1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)

2.護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行

3.在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充，修改與完善

5.1.4.4

1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序

2.修訂后的文件，有試行，修改，批準(zhǔn)，培訓(xùn)，執(zhí)行的程序，并有修訂標(biāo)識(shí)

3.相關(guān)護(hù)理人員知曉修訂規(guī)定與程序

4.護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度

5.1.4.5

1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)

2.護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度

3.護(hù)理部對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促

5.2.1.1

1.有護(hù)理人員管理規(guī)定，崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)

2.相關(guān)人員知曉本部門，本崗位的人員資質(zhì)與履職要求

3.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求、4.職能部門定期對護(hù)理人員的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量，質(zhì)量等

5.2.1.2

1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行

2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求

3.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求

4.職能部門監(jiān)管并執(zhí)行

5.2.1.3

1.有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)，崗位技術(shù)能力及要求

2.有薪酬的相關(guān)制度，規(guī)定和具體執(zhí)行方案

3.聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求

4.有相關(guān)職能部門（護(hù)理部人事部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制

5.聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求

5.2.1.4

1.有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)療養(yǎng)老失業(yè)保險(xiǎn)的制度

2.護(hù)理人員每年離職率《10%

3.落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬，享有同等福利待遇社會(huì)保險(xiǎn)等待遇

5.2.1.5

1.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定

2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定

3.護(hù)士均知曉

4.對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)做到可及

5.2.2

1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員

2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配

3.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平

4.每人平均負(fù)責(zé)病人數(shù)《10人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符原則 5.