第一篇：截癱患者壓瘡的護理

截癱病人潰瘍期壓瘡的中西醫(yī)結(jié)合治療及護理

截癱患者是壓瘡發(fā)生的高危因素[1]如果預(yù)防措施缺乏，將有80%的截癱患者出現(xiàn)不同程度的壓瘡。截癱患者由于損傷平面以下感覺運動消失，皮膚受壓部位無保護性反應(yīng)，加之皮膚血管神經(jīng)功能紊亂、營養(yǎng)失調(diào)，而大小便失控導(dǎo)致皮膚潮濕，污染，壓瘡難治愈，若處理不當，可因繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及生命。因此，壓瘡是治療及護理上的一大難題，無論對病人家屬還是醫(yī)護人員都是一種繁重的負擔(dān)。如何加快截癱患者壓瘡的愈合速度，是我們面臨關(guān)注的重要難題，2007年以來我院收治4例截癱病人潰瘍期壓瘡均采用中西醫(yī)結(jié)合配合基礎(chǔ)護理及全身療法，取得了滿意的效果。

一、臨床資料：

4例患者均為農(nóng)民，外傷后脊髓損傷截癱3例，骨髓移植術(shù)后截癱1例，患者男2例，女2例，年齡38-58歲，平均44歲，壓瘡病程1-3月，根據(jù)《護理學(xué)基礎(chǔ)》中的壓瘡分期標準分期[2]，壓瘡淺度潰瘍期3×3×1cm和2×3cm，壞死潰瘍期期創(chuàng)面最大13×13×6cm最小5×5×4cm ；4例患者均用傷口封閉負壓技術(shù)和自制生肌膏外敷覆蓋創(chuàng)面和隔絕空氣局部吹氧法綜合治療平均住院58天，3例治愈，1例治療好轉(zhuǎn)出院

二、治療方法及護理

1．全身治療及護理

1．1．加強壓瘡的健康宣教，促進病人及家屬樹立壓瘡康復(fù)的信心，因此，向病人和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、治療及護理措施，并說明壓瘡是可以治療和預(yù)防的，鼓勵他們與醫(yī)護人員積極配合，樹立康復(fù)的信心是非常必要的，這也是護士對病人和家屬進行健康教育必不可少的內(nèi)容。

1．2．制訂合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的合理供給，此類病人全身營養(yǎng)狀況差，抵抗力差，需要重點加強營養(yǎng)支持。給予靜脈輸入白蛋白、血漿，,以達到營養(yǎng)治療的目的,增強患者的抵抗力,促進創(chuàng)面的修復(fù)。并給予抗生素全身抗炎治療。

1．3．基礎(chǔ)護理：此類病人病程長、護理難度大，制訂護理措施，定時翻身，使用氣墊床

各班護士嚴格床頭交接班，大小便失禁者給予留置導(dǎo)尿。在護理過程中密切觀察病情變化，減輕或避免患處持續(xù)受壓。每q2h翻身一次，每次注意病人側(cè)身角度保持在30－45度，角度過大會導(dǎo)致對側(cè)壓力過大。

1．4．保持床面整潔, 注意皮膚清潔衛(wèi)生,保持皮膚干燥，保護骨突部位,要采用適當?shù)呐P位姿勢，翻身避免局部皮膚受刺激，床鋪應(yīng)保持平整無皺折、清洗干燥無渣屑，搬動病人時應(yīng)避免拖、拽、扯、拉等動作。

1．5．坐位初不超過30-60min,每15-30min要有15s重量轉(zhuǎn)移的時間,每1h協(xié)助進行重量轉(zhuǎn)移30s,選擇適當?shù)囊螇|。

2．中西醫(yī)結(jié)合局部治療方法

2．1．創(chuàng)面清洗 目的是去除異物、結(jié)痂及壞死組織，減低感染機會，有助于準確的評估傷口，促進組織氧濃度的提高，從面提高組織愈合能力，用3%過氧化氫溶液清洗，清除厭氧菌，壞死潰瘍期創(chuàng)面還應(yīng)清除周圍壞死組織，再用生理鹽水清洗。

2．2．傷口封閉負壓技術(shù)：是利用負壓原理將血液循環(huán)吸引至傷口，將滲液吸引至傷口外，用以增進血管生長，促進傷口愈合的技術(shù)[3]，傷口基底呈黑色或黃色腐肉，滲液少選用水凝膠敷料來溶解和軟化壞死組織，創(chuàng)面壞死組織呈黃色濕性腐爛先剪除軟化的壞死組織后用水凝膠方法，填充傷口邊緣，使其與皮膚平面一致，透明巾封閉傷口及傷口處面管道，導(dǎo)管連接接中心負壓，調(diào)節(jié)負壓，根據(jù)傷口滲液量調(diào)節(jié)負壓大小一般120mmhg，每天持續(xù)負壓吸引6-8小時 2．3．生肌膏為純中藥油性制劑，滲透性強，外敷可持續(xù)性覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)面始終處于濕潤狀態(tài)，濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成,促進肉芽組織生長和創(chuàng)傷后愈合。其藥物組成：當歸100g、甘草50g、白芷15g紫草9g、血竭、輕粉各12g。制法：用麻油1L浸藥3天久熬去渣濾清，再熬至滴水成珠，加白醋2兩溶化，再加血竭、輕粉最后攪勻成膏，封裝。藥物的功效：清熱解毒、排濃消炎、活血化淤去腐生肌作用，根據(jù)創(chuàng)面大小，用滅菌壓舌板將生肌膏均勻涂于無菌紗布上約0.3cm厚，將藥物直接接觸創(chuàng)面后外敷棉墊固定，對創(chuàng)面較深者，用生肌膏紗條塞入，外敷無菌敷料。第一周每日換藥一次。后期3-5天換藥一次，2．4．高氧環(huán)境有利于瘡面愈合[6]：利用純氧 抑制創(chuàng)面大慶氧菌的生長提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝，利于愈合。方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5-6L分，每日2次，每次15分鐘對分泌物較多的創(chuàng)面可在濕化瓶內(nèi)放75%的酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精。創(chuàng)面持續(xù)處于濕潤狀態(tài)，給創(chuàng)面創(chuàng)造生理濕潤環(huán)境，加速創(chuàng)面的修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面濕潤度調(diào)整氧氣流量，提供供氧的量化指標，可有效避免因創(chuàng)面干燥而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良的影響，起到抑制細菌生長減少分泌物加速創(chuàng)面愈合的作用。

三、療效評定[7] 1．治愈：潰瘍愈合，痂皮脫落；

2．顯效：創(chuàng)面干燥無分泌物，潰瘍縮小，有肉芽組織生長； 3．好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面滲出物減少，潰瘍面無擴大；

3．無效：創(chuàng)面滲出物未減少，潰瘍面無變化或擴大。4．治愈時間：從開始用藥到完全愈合的天數(shù)。

四、結(jié)論

1．截癱患者是壓瘡發(fā)生貴瘍期壓瘡在臨床上是一個非常難解決的問題，由于壓瘡創(chuàng)面大，壞死組織多，加之感染容易引起敗血癥，嚴重危及患者的生命。以往的治療方法多采用清瘡換藥，神燈理療等方法，治療時間長達6個月?，F(xiàn)采用封閉式負壓引流術(shù)(VAC)治療，利用負壓及密閉濕潤環(huán)境，起到清創(chuàng)、維持創(chuàng)面清潔、改善創(chuàng)面血供、促進肉芽組織的增殖作用，有效地促進壓瘡的愈合，大大縮短治療時間，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

2．中醫(yī)認為，壓瘡的病因病機是局部受壓，氣血瘀滯，瘀血腐肉，破潰感染，熱毒至久，傷陰傷陽，經(jīng)久不愈，氣血雙虧，針對壓瘡面滲出、水腫，運用生肌散以燥濕生肌，清熱消腫，當歸既能活血消腫止痛，又能補血生?。桓什菥哂星鍩峤舛?，紫草具有涼血解毒之功效，白芷能止痛，燥濕，消腫排膿，血竭的功效生肌斂瘡，輕粉攻毒，斂瘡，白醋有收斂作用。3．壓瘡組織常呈缺氧狀態(tài)，氧氣直接吹于瘡面及周圍皮膚，可提高組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織有氧代謝；氧氣不斷沖擊瘡面及其周圍皮膚，可使表層靜脈及皮膚毛細血管擴張，促進局部血液循環(huán)，還能預(yù)防瘡面深部厭氧桿菌生長，減少局部分泌物。形成瘡面低氧濕潤密閉環(huán)境，刺激瘡面毛細血管增生。

總之，在臨床護理工作中，利用傷口封閉負壓技術(shù)，再用吹氧和自制生肌膏直接敷在傷口上面聯(lián)合治療，不僅可促進局部血液循環(huán)，促進了炎癥的吸收，加快了創(chuàng)面皮膚的修復(fù)縮短病程，一方面減輕了護理工作量，提高了工作效率，降低了患者的住院費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，另一方面為提高患者的生活質(zhì)量打下了堅實的基礎(chǔ)。治療壓瘡療效顯著，充分發(fā)揮了祖國中醫(yī)的傳統(tǒng)特色，且經(jīng)濟實用，深受病有的歡迎值得臨床推廣運用。參考文獻

[1] 高嫚.壓瘡與體位關(guān)系的的研究進展。中國實用護理雜志2008，24：59-60 [2] 李曉松.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].人民衛(wèi)生出版社,2008:179 [3] 徐曉紅，黃蓓蕾，李敏華.負壓封閉引流術(shù)治療重度壓瘡的效果觀察 護士進修雜志2009年7月第24卷第14期1334-1335 

[6] 羅幗黃,王姣玲,趙燦 吹氧聯(lián)合瘡面換藥治療Ⅲ期壓瘡的臨床分析。護士進修雜志2009年2月第24卷第3期

[7]鄧寶貴,全小明,黃萍 康惠爾敷料治療ⅡⅢ期壓瘡的療效觀察當代護士2009年第6期75-76

第二篇：高危壓瘡患者護理

臨床高危壓瘡患者預(yù)防壓瘡的護理

壓瘡，是指由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致局部組織潰爛和壞死。高危壓瘡患者是指由于患者自身條件及制動等因素使壓瘡發(fā)生的風(fēng)險增加,經(jīng)過積極的采取預(yù)防措施仍可能發(fā)生壓瘡，包括癱瘓、長期臥床、行動不便、老年病人等等。目的：為了減輕高危壓瘡患者可能發(fā)生壓瘡的概率或者減輕發(fā)生壓瘡的級別，減輕患者的疼痛和損傷。

高危壓瘡的護理流程

對于新入院的患者，由接診護士按照壓瘡評估表，對其進行入院評估，確認是否為壓瘡高?；颊?＞15分)，填表申報，采取相應(yīng)的護理措施。包括給予定時翻身、氣墊床、局部吹氧，嚴格交接班制度，加強皮膚護理，改善營養(yǎng)，避免壓力與摩擦力，與護理員一起實施壓瘡預(yù)警護理，重視患者的整體情況，特別注意患者翻身前后的肢體功能位，24h內(nèi)上交護士長，護士長核實后，24h內(nèi)上交護理部，由護理部負責(zé)人員下科室核對、指導(dǎo)。住院期間，病情變化，由責(zé)任護士負責(zé)監(jiān)控記錄，出院時由責(zé)任護士填報轉(zhuǎn)歸情況。

高危壓瘡護理的實施

2.1 壓瘡高危確認

評估項目：①精神狀態(tài)：清醒1分，淡漠2分，混亂2分，昏迷4分，②大便情況：能控制1分，偶爾失禁2分，完全失禁但無腹瀉3分，完全失禁伴腹瀉4分，⑧小便情況：能控制或留置尿管1分，偶爾失禁2分，經(jīng)常失禁3分，完全失禁4分。④皮膚感覺：感覺正常工作1分，感覺異常2分，感覺遲鈍3分，感覺喪失4分，強迫體位5分。⑤皮膚狀況：彈性好1分，皮膚干燥老化2分，脫水或輕度水腫或高熱多汗3分，中度或重度水腫4分。⑥營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)好1分，營養(yǎng)稍差2分。營養(yǎng)差3分，惡病質(zhì)4分，超重或超輕5分。

2.2 高危壓瘡報告

院前壓瘡情況反饋(包括部位、面積、程度等)；患者或家屬意見，并簽名為證；接診護士簽名和時間；護士長簽名和時間；患者出科時轉(zhuǎn)歸情況記錄：出科時間、類別(出院、死亡、轉(zhuǎn)科)；難免壓瘡情況(發(fā)生、未發(fā)生)；已發(fā)情況(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、惡化)。一式兩份，一份交護理部，一份留科室。

2.3 高危壓瘡護理的預(yù)防處理

減輕壓力、改變體位、皮膚護理、指甲護理、床單位護理、加強營養(yǎng)、健康宣教等。

一、防止局部皮膚長期受壓

1、鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，每2個小時翻身1次，必要時30分鐘翻身1次。

2、減輕骨隆突處的壓力和支持身體空隙處，可用氣墊、海綿墊、水褲等。

3、對于使用夾板、石膏、牽引固定的病人，應(yīng)加強觀察局部皮膚的變化。

二、避免摩擦力和剪切力

1、采用坐位、半坐臥位時，防止身體下滑。

2、病人翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)

3、正確使用便盆。

三、保持局部皮膚的清潔和干燥

1、保持床單、被服的清潔，皮膚清潔干燥。

2、不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。

四、按摩背部及受壓局部，促進局部血液循環(huán)。

五、改善全身營養(yǎng)狀況。保證充足的營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高纖維素、易消化的飲食。

2.4高危壓瘡護理的病例討論

對于新入院的帶入壓瘡、高?；颊吆妥≡浩陂g發(fā)生的壓瘡，需組織全科護理人員進行討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措施，并以書面形式上報護理部，以提高護理人員的防范意識和水平。

2.5 高危壓瘡護理記錄

由責(zé)任護士負責(zé)，責(zé)任組長監(jiān)控，3 高危壓瘡護理討論

高危壓瘡護理是護理工作的難點：積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵，我科強調(diào)在患者入院時即進行壓瘡高危評估，并對高?；颊哌M行重點的預(yù)防和積極主動的護理，做到班班交接(護士交護士、護理員交護理員)，做到全員知曉，有效地預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，往往清醒的患者容易忽視，有1例是消瘦，喜偏睡一側(cè)者，另1例是腦瘤轉(zhuǎn)移惡病質(zhì)者，2例均是清醒患者，在住院期間發(fā)生了壓瘡。在工作中不斷的總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)我科將體重情況和不良生活習(xí)慣加入了高危評估內(nèi)容，使壓瘡管理日趨科學(xué)化和客觀化。

壓瘡的防治及護理技術(shù)復(fù)雜，并非嚴格的規(guī)定就可杜絕，也不是單一的護理措施就可以防患于未然，只有集管理與預(yù)防為一體，才能更加有效的預(yù)防。引用壓瘡評估量表對患者進行評估，根據(jù)評分高低對高危的患者采取個性化護理，既可避免資源的浪費，又可把握重點人群以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使壓瘡的預(yù)防工作重點分明。

第三篇：4例截癱病人壓瘡護理的體會

4例截癱病人壓瘡護理的體會

摘要：目的 探討骨科截癱病人壓瘡有效的治療護理方法；方法 以我科4例帶入壓瘡的截癱病人為例，采用外科換藥后局部創(chuàng)面氧療，安普貼薄膜外貼的治療護理方法，管理上運用層級護理監(jiān)控整個治療過程。結(jié)果 有效的控制和治療壓瘡。

關(guān)鍵詞：截癱病人

層級管理

局部創(chuàng)面氧療

安普貼薄膜

壓瘡，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)發(fā)生障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死。而截癱病人由于長期臥床，體位受限局部皮膚受壓，大小便失禁，汗液潮濕刺激，營養(yǎng)不良等因素，造就了壓瘡發(fā)生的高危因素。同時由于脊髓損傷后，損傷平面以下運動、感覺、反射等功能障礙，一旦發(fā)生壓瘡，不但難以恢復(fù)而且給病人康復(fù)帶來困難，增加經(jīng)濟負擔(dān)，甚至并發(fā)感染危及生命。2008年4月以來我科改進了壓瘡管理及護理方法，對帶入壓瘡的四位截癱病人實施了精心護理，療效甚佳。

1.一般資料：4例截癱病人中：2例為頸髓損傷高位截癱；2例為胸腰椎髓損傷雙下肢癱。分別顱骨底Ⅱ期壓瘡2處；足跟壓瘡Ⅱ期壓瘡2處；足踝部關(guān)節(jié)Ⅱ期壓瘡3處；胸背部Ⅱ期壓瘡3處；Ⅲ期壓瘡有：骶部2處、臀裂1處（是1例特殊Ⅲ期壓瘡部位由肛門括約肌內(nèi)1cm深處延伸至肛周Ⅲ期壓瘡?fù)猓?.方法：

2.1

建立科室層級管理護理團隊。護士長、護理組長、護士，對病區(qū)患者實行三級質(zhì)量監(jiān)控。

2.2 壓瘡防治的培訓(xùn)。要求護理人員掌握壓瘡相關(guān)知識、高危因素和壓瘡的評估，掌握上報流程。凡入院的脊髓損傷病人我科責(zé)任護士均采用我院使用的《壓瘡風(fēng)險評估單》，運用Norton評分法對患者進行評估，≤14分的屬高危因素。由護理組長質(zhì)控，根據(jù)實際情況擬定個體護理計劃、護理措施，指導(dǎo)下級護士正確執(zhí)行。護理組長及時將壓瘡情況上報病區(qū)護士長，由護士長每周定時監(jiān)控患者壓瘡進展、以及整個護理計劃、措施是否切實可行。2.3 一般護理：

1)避免局部組織長期受壓，可使用氣墊床減壓、翻身。翻身的方法：Q2h軸線翻身側(cè)臥30°，翻身時由2或3名護士操作保持頭、頸、軀干成一直線；研究發(fā)現(xiàn)臥床不動持續(xù)受壓2h，皮膚組織的完整性受損⑴。

2)建立翻身卡，嚴格床邊交接班，每班檢查病人皮膚受壓情況。每天護理組長查房，檢查上班護士護理工作質(zhì)量情況。

3)保持床鋪平整，無碎屑。做好基礎(chǔ)護理，保持皮膚清潔干爽。4)改善病人營養(yǎng)狀況。

5)向病人和家屬宣教壓瘡的相關(guān)知識，講解防治壓瘡的重要性等，使其積極配合，共同參與護理計劃的實施。2.4

局部創(chuàng)面處理方法：

2.4.1 創(chuàng)面無滲液時可用鹽水生理鹽水清洗傷口，滲液較多并有膿性分泌物的創(chuàng)面，用3%的雙氧水由內(nèi)向外清洗創(chuàng)面，清除局部壞死和膿性分泌物。再用生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面，拭凈分泌物、膿液、纖維膜等。用一次性吸氧管接吸氧裝置，氧流量為6—8L/min，距離創(chuàng)面4cm將氧氣均勻的噴在創(chuàng)面。每次20min。創(chuàng)面及周圍皮膚干爽后,根據(jù)不同部位的壓瘡,選擇不同大小，選擇比壓瘡四周大4~6cm的安普貼貼上潰瘍面"然后稍用力按壓敷料邊緣,使敷料周邊與皮膚緊貼,以不漏氣為最佳⑵。安普貼外層以一棉墊壓緊外敷，預(yù)防安普貼移位。2.4.2

根據(jù)滲液情況決定更換敷料的次數(shù)。有滲出物時，敷料邊緣有膠體物質(zhì)溢出，說明敷料需要更換。一般清創(chuàng)早期的傷口，有纖維蛋白或壞死碎片，每1—2ｄ 更換安普貼；更換3到4次后，傷口分泌物減少，可逐漸減少換藥次數(shù)，甚至有些傷口可保留安普貼4—5ｄ； 直到創(chuàng)面愈合。2.5 療效評定標準⑶

治愈：創(chuàng)面愈合，結(jié)痂并脫落；好轉(zhuǎn)：滲出液減少，創(chuàng)面縮小面積>20%，深度變淺，無分泌物，肉芽組織生長；無效：創(chuàng)面面積和深度無改變。2.6 結(jié)果

4例截癱病人，共13處壓瘡用安普貼加創(chuàng)面局部氧療壓瘡治愈，無疤痕。

3.體會

3.1 壓瘡護理上充分體現(xiàn)層級管理，保證了護理質(zhì)量，提高了壓瘡的療效。當院外帶入壓瘡或壓瘡評分高危時，由護理組長評估、制定計劃，并向護長匯報。尤其是壓瘡治療早期由組長每天帶領(lǐng)責(zé)任護士進行壓瘡創(chuàng)面的處理，直接有效的

掌握及監(jiān)控壓瘡的進展。當壓瘡護理有效后改由責(zé)任護士進行創(chuàng)面的處理，組長每天質(zhì)控計劃實施情況。護士長隨時抽查護理質(zhì)量，監(jiān)控整個護理過程。3.2 局部創(chuàng)面吹氧可以提高創(chuàng)面愈合。采用直接創(chuàng)面局部氧療可使局部氧壓增大，提高局部毛細血管氧含量，增加血氧彌散，改善血液循環(huán)，減輕炎癥，加強有氧代謝，促進受損細胞恢復(fù)；氧氣可使脂肪組織和蛋白組織液化，使有生機的組織發(fā)紅，有利于壓瘡的愈同時，高濃度氧還能利用氧氣流干燥瘡面，促進結(jié)痂有利于愈合⑷。

3.3 實際操作中對比過，傳統(tǒng)的外科換藥，紗塊、棉墊外敷，不及安普貼薄膜加氧療在壓瘡中的療效。我科其中1例截癱病人，臀裂Ⅲ期壓瘡（是1例特殊Ⅲ期壓瘡，部位由肛門括約肌內(nèi)1cm深處延伸至肛門外臀裂處，3*6cm）。入院早期主管醫(yī)生采用外科換藥，方法：先用碘伏溶液由內(nèi)向外消毒創(chuàng)面周圍，清除局部壞死和膿性分泌物,然后用3%雙氧水沖洗創(chuàng)面，再用大量無菌生理鹽水沖凈雙氧水，創(chuàng)面覆蓋無菌紗布，每天換藥1次。2周后創(chuàng)面無改變。后由我科護理團隊接手進行計劃、實施?；颊邏函弰?chuàng)面愈合出院。1962年英國動物學(xué)家.在幼豬皮膚的淺表性上皮形成速度和瘢痕形成的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚已烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快1倍[5]，他首次證實了濕潤且具有通透性的傷口敷料應(yīng)用后所形成的濕潤環(huán)境，加速了傷口愈合過程，使創(chuàng)面不經(jīng)過一般的結(jié)痂過程而自然愈合，由此產(chǎn)生了全新的濕性愈合理論。安普貼薄膜(濕性敷料)，能控制水蒸氣的蒸發(fā)，使空氣和水蒸氣透過，但液體和細菌不能透過，從而可快速創(chuàng)造出利于創(chuàng)面愈合的濕潤環(huán)境加速愈合[6]。

2009-9-25 ⑴蔡新中等人《最新傷口護理學(xué)》人民軍醫(yī)出版社

⑵張 麗 陳小花 鐘碧芬 王 蓉 陳雪娥 《安普貼薄膜在褥瘡護理中的應(yīng)用》齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報2005年第26卷第4期

⑶廖書卉,張 儀.龍血竭治療壓瘡的效果觀察[].實用護理雜志,2002,18(3):53.⑷ 燕群美,趙 炎,鄔 姍CHINESENURSINGRESEARCH July,2009Vo1.23No.7A [5] 張程玲.淺度燙傷濕性療法的護理[].護理研究,2007,21(2):465.[6] 游兆媛,樊 楊.濕性愈合療法治療潰瘍期壓瘡的臨床研究[].護理研究,2006,20(9):819.

第四篇：壓瘡護理

壓瘡的護理

一、壓瘡的概述

壓瘡：也稱褥瘡、壓力性潰瘍（Pressure ulcer）是由外部壓力引起血液和淋巴液流動受阻所致的皮膚及其以下組織的局部缺血性損傷。

壓瘡至今仍是臨床護理學(xué)工作中比較棘手的問題，如何預(yù)防、減少壓瘡的發(fā)生是護理工作者仍在探索的課題，也是國內(nèi)外護理專家探討的熱門話題。

１、為什么會發(fā)生ＰＵ？

引起ＰＵ的原因有兩種

外在因素： 包括（１）壓力；（２）剪切刀；（３）摩擦力；（５）神經(jīng)緊張。

內(nèi)在因素：

（１）活動障礙，如石膏固定、外傷引起運動系統(tǒng)疾病所造成的強迫體位、長時間手術(shù)過程和術(shù)后制動等；

（２）失去知覺，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、周圍神經(jīng)疾病、老年癡呆、脊髓麻醉和神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯等；

（３）反應(yīng)性充血衰竭，如嚴重慢性疾極度衰弱或瀕死者；

（４）嚴重營養(yǎng)不良；

2、壓瘡好發(fā)的人群 長期臥床

脊髓損傷

慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

各種消耗性疾病及老年病人

若有低白蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素等更易發(fā)生、壓瘡好發(fā)的部位

95%的壓瘡發(fā)生于下半身的骨突處

好發(fā)部位依次是：骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外 踝、足跟部

4、壓瘡預(yù)防的臨床意義 壓瘡對醫(yī)院、護士的影響

醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑、名譽受損。護士：工作量增加,壓瘡病人的護理量增加50%，心理負擔(dān)加重。

壓瘡對患者的影響，加重病情、延長康復(fù)時間、增加治療費，嚴重時還可繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及患者生命(壓瘡發(fā)生，死亡率增加4倍，壓瘡未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。

壓瘡護理質(zhì)量成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的指標

5、怎樣識別危高病人？

為了能早期識別出病人有發(fā)生ＰＵ的危險，以便采取具有針對性的預(yù)防措施，ＰＵ危險因素評估表作為識別警戒性患者的工具已在臨床廣泛應(yīng)用。

壓瘡危險評估表

5.1 國外的ＰＵ評估系統(tǒng)

以Ｂraden評分表被使用的最廣泛，其危險評分從６分到２３分，分數(shù)越低，危險性越大。小于１６分者，為高?；颊摺Ｒ灿醒芯空J為，小于１８分是預(yù)測危險數(shù)值。具體內(nèi)容見表－２。

5.２ 國內(nèi)的ＰＵ評估系統(tǒng)

我國護理人員經(jīng)過長期的臨床實踐，積累了大量的從不同角度鑒別病人是否存在ＰＵ危險的經(jīng)驗。這里值得推薦的是《護理學(xué)基礎(chǔ)》（高等護理教育統(tǒng)編教材第３版）中的評估表，評分≤１６分時，易發(fā)生ＰＵ。分數(shù)越低，發(fā)生ＰＵ的危險性越高。

Norton（1962）壓瘡危險評估表 Waterlow’s(1988)壓瘡危險評估表 5.3注意事項

上述各種PU評分系統(tǒng)只是對病人進行危險評估的一種輔助工具。它可能適用于大多數(shù)情況，但不一定適用于每一個病人。因此，護理人員應(yīng)同時考慮病人的個體情況（如上述各種 內(nèi)在原因）及自己的臨床經(jīng)驗。所謂臥床不起多數(shù)是人為因素所致。90%的臥床不起者能坐起來。護士需要接受更多的有關(guān)病人座椅方面的教育。因為對年老體弱、重病、大手術(shù)后、不能行走而需長時間坐在椅子上的病人，擁有一把合適的椅子不僅可預(yù)防PU，還有益于其保持良好的呼吸和循環(huán)狀態(tài)、改善食欲、增強肌力，使其感到舒適和安全。

有研究表明，極度衰弱和瀕死病人的外周血壓非常低，不足以使被壓扁的毛細血管床再灌注，所以其PU是難以預(yù)防的。這些病人的臨床表現(xiàn)是在受壓部位出現(xiàn)白癍時，減輕壓力后不會像健康人那樣一旦循環(huán)恢復(fù)，局部毛細血管即擴張使血流量增加，產(chǎn)生局部反應(yīng)性充血，出現(xiàn)表淺的短暫的皮膚紅癍（通常稱為可褪色紅癍），之后皮膚顏色恢復(fù)正常。因此，對這類病人應(yīng)盡早采取有效措施，降低PU的損傷程序。、預(yù)防PU的方法

6.1 找出發(fā)生PU危險的原因

通過對PU發(fā)生率的研究，不僅用來衡量護理質(zhì)量、合理分配醫(yī)療資源，而且還能從中發(fā)現(xiàn)哪些病區(qū)或病人為高危對象，以便采取有效的預(yù)防措施。例如，外科手術(shù)患者由于不能改變手術(shù)時間，他們將減少病人手術(shù)中的壓力作為主要的預(yù)防手段。

6.2 消除和減少壓力

傳統(tǒng)上，我們十分重視變換體位（翻身）在預(yù)防PU中的作用，但是，僅僅依靠變換體位是無法預(yù)防PU發(fā)生的。除了每2h翻一次身之外，還應(yīng)考慮床墊、椅墊等壓力緩解用品對預(yù)防PU的作用。實際上，壓力=力/體表面積，改變力或面積均可改變壓力。所以，翻身可以減少壓力對脆弱軟組織的壓迫時間，而床墊等則可以使身份壓力大面積的再分配，減輕支撐部位骨突起處的壓力。只有將這兩者結(jié)合起來才能收到良好的預(yù)防效果。

6.3 對病人的營養(yǎng)支持

在PU的護理中，對病人的營養(yǎng)支持是一個易被忽視的問題。雖然營養(yǎng)不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮膚失去活力，減少皮膚的彈性，因此而會增加發(fā)生PU的危險。同時，由 于身體消瘦，減少了皮膚與骨骼之間的自然緩沖作用，也增加了PU的易患性。

6.4 預(yù)防性皮膚護理

首先：為病人翻身時不要拖拽著患者的身體，對意識清醒的患者一邊為其變換體位，一邊問其?°這樣躺著是否舒服？?±，從身體上和心理上給患者以關(guān)愛。

其次：每班觀察一次患者全身皮膚的狀態(tài)，特別是骨突部位。保持皮膚清潔，對大小便失禁患者必須使用尿布時，需要經(jīng)常清洗局部皮膚，盡量延長尿布開放的時間，使皮膚通風(fēng)。

最后：避免傳統(tǒng)的用按摩受壓部位來預(yù)防PU的護理，因為按摩會使皮膚及肌肉與血管發(fā)生挪位、中斷局部血流，更易造成PU。

二、傷口的處理和治療

1、傷口的分類

根據(jù)受傷時間可分為急性傷口和慢性傷口；

根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；

根據(jù)受傷的原因可分為機械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；

根據(jù)歐洲傳統(tǒng)的分類評估方法將傷口分為四個期：黑期、黃期、紅期、粉期。

1.1傷口黑期

傷口基底牢固覆蓋較多的黑色、干性壞死組織或焦痂，痂下積存較多的膿性分泌物，引流不暢，傷口周圍有過度的角化組織。

壞死組織與健康組織分離一般需要2-3周時間，在這一過程中隨時都有侵入性感染的可能。

1.2傷口黃期

創(chuàng)基壞死組織減少，炎性滲出為主，組織水腫呈黃色?°腐肉?±狀，壞死組織與傷口粘附緊密，不易分離，夾雜有少許陳舊的肉芽組織。

1.3傷口紅期 傷口基底部有較多的肉芽組織生長，肉芽填充組織缺損，但肉芽組織蒼老水腫，若傷口橫徑小于4cm，可保守換藥處理，若超過此范圍，要考慮手術(shù)植皮封閉傷口。

1．4傷口粉期

此期傷口肉芽組織新鮮，傷口出現(xiàn)大量的皮島，部分皮島相互融合，創(chuàng)緣有新生上皮增殖、爬行，部分傷口上皮化不完全愈合。

2.傷口的評估 評估（全身情況）評估（創(chuàng)面局部）

傷口的測量和記錄：傷口的測量和記面積：長×寬×深 潛行：周圍皮膚與傷口基部形成的袋狀空隙。創(chuàng)面的描述：顏色：黃色、黑色、紅色。面積記錄：25%、50%、75%、100% 顏色和面積同時描述：黑色壞死75%、黃色腐肉25%?？梢悦枋龃笥?5%小于25%。大體的描述。滲出液的評估

量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量(>10ml/24小時)； 衡量敷料的干、濕作記錄

顏色： 清澈, 粉紅水樣, 黃膿, 黃綠膿, 褐色

氣味：傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味 ； 除去不透氣敷料時會有氣味

3、壓瘡的處理 傷口的處理

換藥間隔：

感染傷口每日換藥

炎癥期傷口隔日一次或一周兩次

增生期傷口可以一周兩次或一周一次 下列情況需要換藥

敷料吸收飽和時；感到傷口疼痛不適時；敷料脫落時；需要觀察傷口時

常用傷口外用藥 濕潤燒傷膏、燒傷酊、磺胺嘧啶銀霜、重組人表皮生長因子（金因肽）

抗生素鹽水紗布：臨床常用的為慶大霉素鹽水紗布，主要用于傷口分泌物多的感染傷口。缺點：長時間使用容易導(dǎo)致傷口細菌的耐藥性生成。

4、常見傷口的處理原則 4．1低溫燙傷傷口。

臨床工作中常遇到低溫（熱水袋、烤燈等）燙傷的患者，這類患者損傷原因一般是昏迷、低體溫、糖尿病末梢神經(jīng)炎等，肢體感覺差，臨床表現(xiàn)大多是張力性水皰，醫(yī)務(wù)人員容易誤認為淺度傷口。在此要強調(diào)的是，低溫燙傷一般均為深二度和三度的傷口，有的甚至達到肌肉和骨質(zhì)，因此一旦確定是低溫燙傷，一定要請?？漆t(yī)生會診治療，不宜自行處理。

4.2陳舊性感染傷口的處理。

基本屬于黑期或黃期的傷口，此類傷口處理主要是促進壞死組織脫落，引流膿性分泌物。傷口常用藥物一般是磺胺嘧啶銀霜、濕潤燒傷膏等油膏制劑，目的是盡快使壞死組織脫落，促進肉芽組織生長。由于壞死組織和膿性分泌物較多，換藥次數(shù)要頻繁，有的每日需要2-3次。由于壞死組織的覆蓋和包裹，正常解剖層次難以辨認，因此清除壞死組織要掌握尺度，不能隨意剪切，防止損傷傷口深部大血管和重要組織（如骶尾部深達骨質(zhì)的褥瘡等）。

4.3表皮脫失的表淺傷口

可用0.1%新潔爾滅或洗必泰液消毒清潔傷口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深傷口），外用雷弗努爾液、碘伏液、抗生素鹽水紗布等覆蓋傷口，厚層無菌敷料包扎（因早期開放性傷口滲出較多）。如果傷口位于面、頸、腋、臀、會陰等不易包扎的部位，可用脫細胞真皮基質(zhì)覆蓋傷口行半暴露治療。如果沒有上述條件，可用消毒液清潔傷口后，凡士林油紗布覆蓋傷口包扎。

4.4肉芽傷口的處理。

肉芽傷口處理的首要點是傷口絕對不能暴露。如果傷口橫徑小 于4cm，可按紅期傷口處理的原則進行，若大于4cm，應(yīng)考慮手術(shù)植皮封閉傷口。換藥可隔日進行，外用藥物可以使用雷弗努爾液、抗生素鹽水紗布、碘伏紗布等，若肉芽組織蒼老水腫，可用5-10%高滲鹽水濕敷傷口。傷口護理實踐中尚待解決的問題

1、傷口愈合過程中需要在多長時間內(nèi)保持濕潤環(huán)境？是持續(xù)保持濕潤還是間斷性濕潤？在傷口不同的愈合階段是否有不同的濕潤要求？

2、傷口中的滲液如何干預(yù)？傷口滲液中的活性成分是否可以再利用？如何達到再利用？等等

課外思考

1、病人受壓部位出現(xiàn)發(fā)紅能否采用局部按摩？

2、在壓瘡病人中使用氣圈的條件?

3、在壓瘡病人創(chuàng)面滲出較多，能否采用烤電等熱療方法？ 重點內(nèi)容

1、壓瘡的概念

2、壓瘡的因素

3、壓瘡的好發(fā)人群

4、壓瘡的部位

5、壓瘡的預(yù)防

6、傷口的分期、評估

第五篇：壓瘡護理

壓 瘡 護 理

（一）壓瘡概述

一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，由于壓瘡與長期臥床有關(guān)，以前一直稱之為褥瘡，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅發(fā)生于臥位也常發(fā)生于坐位，同時隨著人們對其病理生理及與力學(xué)關(guān)系的認識不斷深入，褥瘡這一術(shù)語正在被壓瘡所替代。

二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突及受壓部位：根據(jù)臥位不同，受壓點不同，則好發(fā)部位不同。

仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、腳趾。

半坐臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、足跟。

坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。

三、壓瘡的并發(fā)癥

壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細胞癌。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會污染傷口，細菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。壓瘡患者并發(fā)鱗狀上皮細胞癌的概率為0.5％。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時間較長．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細胞癌。

（二）壓瘡發(fā)生的原因及病理生理

一、壓瘡發(fā)生的原因

引起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強度、壓力持續(xù)作用時間及組織的耐受性有關(guān)。Braden和Bergstrom構(gòu)建了壓力的強度與持續(xù)時間導(dǎo)致壓力性潰瘍的模型，同時結(jié)合了組織耐受性的內(nèi)在及外在因素。

1．外在因素 外在因素包括垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕環(huán)境。

（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時間（承壓時間持續(xù)2~4h）承受超過毛細血管的正常壓力（2~4kPa）時，就會影響局部組織的微循環(huán)。軟組織承受的壓力超過承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可達到13.3~16kPa，幾乎不可避免會產(chǎn)生壓瘡。老年患者臥床時骶尾部平均壓力及每小時壓力總合較年輕患者大，即老年患者在同等壓力及受壓時間條件下，比年輕患者更容易發(fā)生壓瘡。

（2）剪切力

是由兩層組織相鄰表面間的滑行而成，與體位有密切關(guān)系。當仰臥的病人頭部被抬起超過30°時或采取半坐臥位時可使身體下滑，與髖骨緊鄰的組織將跟著骨骼移動，但由于皮膚和床單間的摩擦力，皮膚和皮下組織無法移動。剪切力使這些組織拉開，因而造成皮膚組織損傷。動物學(xué)試驗的組織學(xué)指標（表皮、真皮形態(tài)、皮膚彈力纖維多少、炎癥細胞的聚集）證明剪切力能加速皮膚損害過程。剪切力最常累及骶外側(cè)動脈的背側(cè)支及臀上動脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。實驗表明，剪切力只要持續(xù)存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。

(3)摩擦力

摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會增加壓瘡的發(fā)生。摩擦力產(chǎn)生于搬動病人時的拖拉動作或床鋪不平整、多皺褶或創(chuàng)面有渣屑或皮膚表面多汗潮濕的狀態(tài)下。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。

（4）潮濕

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、糞水、滲出液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕。由于潮濕，皮膚的酸堿度發(fā)生改變(正常皮膚的pH4.5~5.0)，削弱了皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易通過，旦利于細菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。老年重病患者很多會發(fā)生大小便失禁，容易造成會陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對皮膚也有刺激作用。

2．內(nèi)在因素

內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動力、營養(yǎng)和組織灌注。

(1)年齡

隨著年齡增加，身體功能和修復(fù)能力逐漸衰退；加上血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少；皮下組織和膠原產(chǎn)物減少，而后兩者均與組織的支持和保護有關(guān)。咀嚼功能差或無能力進食會導(dǎo)致免疫力下降。同時隨著年齡的衰老，運動及精神活力逐漸降低，其機體控制力、感覺功能也減退，保護性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。

(2)皮膚情況

皮膚的3個重要功能是保護、感覺和溫度調(diào)節(jié)。任何原因使皮膚功能受損均可導(dǎo)致皮膚的完整性受損。清潔、彈性好、無損害的皮膚能對壓力、剪切力和摩擦力有較好的忍受力。

(3)活動力

已經(jīng)有較多的研究表明，活動減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。引起活動力減少或損害的主要原因是精神、體力或先天性機能障礙，如喪失活動能力或活動受限者（如癱瘓、感覺減退患者以及因外傷、骨折局部固定者）。缺乏活動減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進一步減少皮膚的氧供。神經(jīng)障礙降低皮膚對痛、壓覺的敏感性，是皮膚受壓缺血的主要因素之一。當病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時或不知道移動極為痛苦時則表明疼痛的信號已被忽視，此時壓瘡極易發(fā)生。

(4)營養(yǎng)

含有基本營養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食對維持組織健康、促進組織修復(fù)、感染的預(yù)防都是非常必要的。當機體營養(yǎng)物質(zhì)特別是熱量和蛋白質(zhì)攝入或利用相對不足，機體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)時，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患壓瘡，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，過度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)，同時活動困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。

(5)組織灌注狀態(tài)

促進血液供應(yīng)和組織的氧合作用是維持組織活力的關(guān)鍵。血管收縮（如動脈硬化）、血管受壓或血容量減少（如出血）導(dǎo)致缺血。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進一步減弱。水腫減慢組織的灌注。老年病人的心臟血管的功能衰退，毛細血管彈性減弱，心搏出量減少，射血時間逐漸縮短，末梢循環(huán)功能減退，受壓后更容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。

二、壓瘡發(fā)生的病理生理

壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當手指按壓發(fā)紅部位時紅色可消退，手指放開時紅色重新出現(xiàn)。其病理生理學(xué)機制為受壓部位的毛細血管及微靜脈擴張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細胞浸潤及輕度的真皮水腫。

當皮膚繼續(xù)受壓，可逆的皮膚發(fā)紅將發(fā)展成為指壓紅色不會變色，此時的病理生理學(xué)機制為毛細血管和靜脈充血，伴有棘層的局部血小板聚集、出血，常導(dǎo)致毛囊和皮下脂肪組織的退行性改變。繼而出現(xiàn)毛細血管及微靜脈擴張，水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。

當壓力性潰瘍發(fā)生時，肌肉受損比皮下組織更為嚴重，這是因為柔軟組織（如肌肉）和骨的連接點處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。而不是在皮膚表面或皮下組織。因此，皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因為可能在骨和組織連接處有大面積的壞死和缺血改變。在受到壓力時，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷較嚴重。

三、壓瘡的評估：

（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1.健康教育

向患者及家屬家介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟枕等，使患者及家屬積極配合并參與活動。

2.緩解或移除壓力源

1）定時翻身，減少局部組織的壓力，避免局部組織長期受壓。鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時1h翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

2）使用減壓裝置。保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨隆突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕，海綿墊等。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

3）使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如:皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當調(diào)節(jié)松緊，襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。

3.避免出現(xiàn)剪切力與摩擦力

1）保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，須將患者抬離床面，避發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

3）患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

4）使用便盆時應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上墊軟紙。

4.皮膚護理

恰當?shù)钠つw護理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。

1）皮膚監(jiān)測護士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。如皮膚完整但發(fā)紅，出現(xiàn)用手指按壓不會變白的紅印，就是壓瘡的第I期。如采取恰當措施，此期可逆。

2）保持皮膚清潔多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時更換汗?jié)竦谋环３制つw干燥。皮膚精潔后予潤膚霜或潤膚膏外涂，不要用吸收性粉末來改善病人應(yīng)膚濕度，因為粉末聚集在皮膚皺襞，可引起額外的皮膚損傷。盡量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕（環(huán)境）中。如果病人有失禁，則需加強對會陰及肛周皮膚的護理，及時清潔弄臟的皮膚和更換衣物。

3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。所以注意保持病房的濕度和溫度，以減少環(huán)境因素的影響。

5.營養(yǎng)

改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應(yīng)考慮進行鼻飼或靜脈補充。

增進病人營養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進創(chuàng)傷面愈合的重要條件。鼓勵病人活動。對長期臥床的患者，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

一、壓瘡分期

壓瘡各期對照表（美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色

II 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。

Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。

IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。

不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

二、傷口處理

1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。護士應(yīng)做好評估，針對病人的個體情況制定恰當有效的防護措施，并按照制定的計劃，盡力為病人做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透明薄膜（根據(jù)受壓部位選擇敷料的大小規(guī)格）粘貼在發(fā)紅和易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給病人翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時更換。

2．第Ⅱ期（1）小水皰（直徑小于5mm）處理方法：未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。（2）大水皰（直徑大于5mm）處理方法：大水皰可在無菌操作下加以處理。①按照傷口消毒標準消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。每天觀察，如水皰又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷科，按照傷口消毒標準消毒敷料外層，在敷科的外層，重復(fù)①和②的處理步驟（在水皰的邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰，用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液），最后剪小塊的薄膜敷料將穿刺點封緊，直至水皰完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已松動脫落，可更換新的薄膜敷料。（3）真皮層破損處理方法：①用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②用無菌紗布抹干。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。創(chuàng)面滲液少時可選擇水膠體敷料；創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料。④換藥間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。

3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗帶抹干。③在焦痂上用刀片劃上“井”字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。如有黑痂且傷口有紅、腫、熱、痛的感染癥狀時必須要進行外科切開將膿液引流出來和清除壞死組織。④間隔換藥。（2）傷口有黃色腐肉、滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。間隔換藥。（3）傷口合并感染的處理：使用銀離子敷料或使用含碘敷料，但不能長期使用，l~2次炎癥控制后就要停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。感染的瘡面應(yīng)定期采集分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，每周1次，結(jié)果及時報告醫(yī)生，按檢查結(jié)果用藥。如合并骨髓炎的傷口應(yīng)請骨科醫(yī)生會診處理。（4）對瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評估時，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細評估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康膚、藻酸鹽等。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)?？梢婈P(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動多，傷口難以愈合。保護好關(guān)節(jié)面是護理關(guān)節(jié)處傷口的關(guān)鍵，除了進行局部的減壓外，還應(yīng)保護關(guān)節(jié)面濕潤的環(huán)境，避免關(guān)節(jié)面破壞后骨直接的暴露。必要時，傷口清潔后進行手術(shù)治療以保護關(guān)節(jié)。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。位于足跟的壓瘡在處理過程中要注意保護傷口，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。

4.可疑深層組織損傷（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。同時，密切觀察局部皮膚的顏色變化。有無水皰、焦痂形成。（2）傷口處理：局部皮膚完整時可給予賽膚潤外涂，避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰，可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。

5．無法界定分期（1）當傷口無法界定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。（2）當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（3）傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。