第一篇：把控病歷書寫質(zhì)量

把控病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院的永恒主題，病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合反映。病歷的規(guī)范書寫反映了醫(yī)院核心制度的落實情況。五月份有關(guān)專家對我院進(jìn)行了等級醫(yī)院的復(fù)評，其中病案評審是必不可少的內(nèi)容，總體得到了專家組的好評，但也存在很多缺陷和問題。而因為臨床工作的繁忙，我們很多科主任及質(zhì)控員也不太重視病案質(zhì)量的管理，到6月份為止，幾乎沒有一個質(zhì)控員上交病歷質(zhì)控單，也就是說今年以來病歷質(zhì)量控制就等于零，這是一個比較嚴(yán)重的問題，我們醫(yī)務(wù)科認(rèn)為到了不得不整改的時候，根據(jù)我院的實際情況，提出以下幾項整改措施

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，科室積極參與

隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，人們的法律意識和自我保護(hù)意識的不斷增強(qiáng)，病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要文書已逐步走向公開，這也是在病歷管理上對我們提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)建設(shè)普遍有所加強(qiáng)，雖然生化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、X線、超聲波、CT、核磁共振、同位素及電子計算機(jī)等已廣泛應(yīng)用于臨床，但病歷的地位不可動搖，仍是建立診斷的主要依據(jù)，所以在整個醫(yī)療行為過程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應(yīng)在加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理和質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，加大對病歷質(zhì)量控制方面的力度，各位臨床科主任要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。

我院領(lǐng)導(dǎo)在病歷管理上已經(jīng)十分重視，成立了專門的病案質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并有院長親自擔(dān)任組長，但在實際工作中，各位科主任因為業(yè)務(wù)工作繁忙往往有所忽略，據(jù)此我們提出重整病歷質(zhì)控員隊伍，由各科主任選拔責(zé)任心強(qiáng)，工作積極，有培養(yǎng)前途的年輕人做質(zhì)控員（具體要求另述），配合醫(yī)務(wù)科做好工作。

二、質(zhì)控管理內(nèi)容完備，流程流暢，獎懲措施有力

醫(yī)院這幾年已經(jīng)逐步完善了病案管理的各項制度，并以文件形式發(fā)至各臨床科室，只是最近兩年因為不斷增加的繁重工作，而使得文件基本流于形式，沒有得到很好的實施，希望通過本次整改，能使質(zhì)量控制的內(nèi)容趨于完備。

質(zhì)控流程在我院已經(jīng)有過幾次改變，但流暢程度一直是一個問題，在此我們重申一下病歷質(zhì)控流程：臨床醫(yī)師-接受規(guī)范化病歷書寫培訓(xùn)（最主要是針對新進(jìn)人員）→質(zhì)控醫(yī)師對本科室所有住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，并把發(fā)現(xiàn)的問題（包括好的和壞的）回報科主任→科主任每月抽查十份有質(zhì)控員檢查過的病歷，將結(jié)果及整改情況上報醫(yī)務(wù)科→醫(yī)務(wù)科隨機(jī)抽取全院歸檔病歷的5%有各科室質(zhì)控員輪流集中檢查，并將病案書寫缺陷及問題記錄并反饋給本人→院部根據(jù)檢查結(jié)果對病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的獎懲。

病歷書寫的獎懲措施醫(yī)院一直都在做，但不是十分有力，在此建議將病歷書寫質(zhì)量的好壞與科室獎金掛鉤，獎可以重獎，罰可以重罰，并可以掛網(wǎng)公示，而對醫(yī)生本人而言，病歷書寫質(zhì)量應(yīng)與個人職稱晉升關(guān)聯(lián)，比如說在五年內(nèi)發(fā)現(xiàn)書寫有一份丙級病歷或三份乙級病歷的醫(yī)師可以延緩晉升或延遲聘任。

三、病歷質(zhì)控要抓重點，抓難點 所謂重點難點有兩方面的意思，一是個別科室的科主任及質(zhì)控員本身就不重視病歷書寫質(zhì)量，因此要加大力度做好這部分人的思想工作，真正意義上做到全院醫(yī)生全參與。二是把在屢次檢查中存在病歷書寫缺陷的醫(yī)師作為重點人員，加大對他們的培訓(xùn)力度和檢查次數(shù)，如果屢教不改的可以調(diào)離臨床一線工作，只有這些重點醫(yī)師的病歷寫好了，才能使醫(yī)院病歷質(zhì)量得到整體提高。

第二篇：病歷書寫質(zhì)量管理制度

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實備案。

4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。

（三）處罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進(jìn)行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

第三篇：病歷書寫質(zhì)量分析

2014年12月護(hù)理病歷書寫質(zhì)量分析 時間：2014-12-11

17：00 地點：三樓婦產(chǎn)科護(hù)士長辦公室 主持人：** 參加人員： 內(nèi)容：

護(hù)理病歷存在的問題：

（一）、體溫單

1、無皮試記錄。

2、婦科優(yōu)勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。

3、大便次數(shù)不真實，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。

4、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計在體溫單中。

5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單

1、存在漏項的情況。

2、書寫記錄時未頂格。

3、婦科優(yōu)勢病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。

4、跌倒風(fēng)險評估評分表評分不準(zhǔn)確。

（三）患者交接記錄單

1、存在漏項的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護(hù)士簽字。

（四）待產(chǎn)記錄單

1、待產(chǎn)孕婦入院后無待產(chǎn)記錄填寫。

2、中夜班無待產(chǎn)記錄。

3、交接班無記錄。

4、孕婦入手術(shù)無手術(shù)室交接記錄。

5、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6、宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過記錄，主要體現(xiàn)在入院時宮口開大>3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。

（五）產(chǎn)程經(jīng)過

1、生命體征未定時監(jiān)測。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無羊水情況記錄。

3、產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護(hù)理記錄單

1、患者護(hù)理記錄單 1）惡露觀察不準(zhǔn)確。

2）引產(chǎn)記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。

2、新生兒護(hù)理記錄單

1）出院當(dāng)日無當(dāng)天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。

（八）辯證施護(hù)記錄單

1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。

2、主管護(hù)士未及時進(jìn)行辯證而施護(hù)。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護(hù)記錄單內(nèi)容沒有進(jìn)行綜合，而 是每個病種給予1個辯證施護(hù)。

（九）病歷順序有誤

1、第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學(xué)習(xí)《中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書書寫內(nèi)涵2013.10.10》。

（二）、組織學(xué)習(xí)《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》

（三）、根據(jù)我科護(hù)理病歷存在的具體情況進(jìn)行改進(jìn)：

1、轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時時間空項，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間和皮試結(jié)果，在體 溫單中記錄。

2、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計｛統(tǒng)計時間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當(dāng)日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時無大小便的情況新生兒護(hù)理單中進(jìn)行記錄。

3、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當(dāng)天 15：00（包括15：00）

4、新入院病人體溫監(jiān)測：當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測量2天，2天后每天1次。

5、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9 ℃每天測3次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測；>38.5 ℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測。如果是一級護(hù) 理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數(shù)一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。

7、待產(chǎn)護(hù)理記錄單中由當(dāng)班護(hù)士及時規(guī)范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。

8、產(chǎn)科病歷嚴(yán)格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫。

8、辯證施護(hù)記錄單由收治護(hù)理人員及時書寫打印，主管護(hù)士進(jìn)行入院后的辯證 施護(hù)動態(tài)記錄。

9、架上病歷質(zhì)量由主管護(hù)士修改、評價，病歷順序由夜班護(hù)士、主管護(hù)士進(jìn)行 整理，護(hù)理病歷滿頁及時打??；出院病歷順序整理由辦公班負(fù)責(zé)。

第四篇：婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求

婦產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量要求

婦產(chǎn)科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)各科的重點要求進(jìn)行詢問，并加以重點描述。

一、婦科病歷書寫的重點要求

婦科病歷應(yīng)重點詳細(xì)記錄有關(guān)婦科特殊病史，包括月經(jīng)史、婚姻史、孕產(chǎn)史及婦科檢查情況。

（一）病史

1.現(xiàn)病史：（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，需詳細(xì)問初潮年齡，月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時間。有無白塊痛經(jīng)程度，時間變化，月經(jīng)情況，有無全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系數(shù)量及持續(xù)時間。要注意區(qū)別是月經(jīng)還是陰道出血，要追問最近2-3個月間月經(jīng)周期情況；是否經(jīng)過治療，用過何種藥物，效果如何，是否做過婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結(jié)果如何。（2）主訴閉經(jīng)者，應(yīng)詢問起病日期及持續(xù)時間，以往月經(jīng)情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。詳細(xì)詢問用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關(guān)系，有無其他系統(tǒng)疾病等。（3）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、色、味有無伴隨癥狀。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀，與月經(jīng)孕產(chǎn)關(guān)系等。）（4）主訴腹部血塊者，應(yīng)注意發(fā)病時間原發(fā)部位，血塊大小、生長速度、活動度、硬度及有無規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無慢性或急性腹絞痛，有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿

頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細(xì)詢問發(fā)作時間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關(guān)系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應(yīng)等）腹痛發(fā)作的部位，有無轉(zhuǎn)移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無發(fā)作史及手術(shù)史。

2.既往史.既往健康狀況、曾患何科疾病，特別是婦科病。3.月經(jīng)史,詳細(xì)記錄初潮年令，月經(jīng)周期及周期持續(xù)時間，經(jīng)血量，有無血塊，經(jīng)前有無不適，有無痛經(jīng)及痛經(jīng)部位，性質(zhì)程度以及痛經(jīng)起始和消失時間，常規(guī)詢問末次月經(jīng)日期及其經(jīng)量持續(xù)時間，絕經(jīng)患者應(yīng)詢問絕經(jīng)年令，絕經(jīng)后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。

4.婚育史，婚姻及持續(xù)的年令，是否近親結(jié)婚，男方健康狀況、性病史以及雙方同居情況，足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分娩方式及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況，末次分娩或流產(chǎn)日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥，對于惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病者，應(yīng)答明末次妊娠性質(zhì)。

二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點。1.外陰：陰毛分布情況，發(fā)育、陰蒂、前庭大限，會陰，尿道口情況，有無贅生物，畸形，產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，有異常發(fā)現(xiàn)時應(yīng)詳加描述。

2.陰道：發(fā)育，粘膜情況是否通暢，有無畸形、裂痕分泌物 的多少，顏色性狀，有無臭味及出血。（量、色、氣味）白帶及其性狀。

3.宮頸：大小、質(zhì)地、是否光滑，有無裂痕糜爛（輕中重）。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。

4.子宮大小形狀，位置（前中后位等）質(zhì)地有無腫塊，活動度，壓痛畸形。

5.附件：有無大于正常的腫塊，如有腫塊，描述其大?。ㄓ美迕妆硎荆┵|(zhì)地、位置活動，與子宮及盆腔關(guān)系，有無壓痛，左右兩側(cè)分別查明并記錄。

6.如有腹部腫塊者，則應(yīng)詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質(zhì)地、形狀、壓痛、活動度及與周圍臟器的關(guān)系，有無移動性濁音離等。

三、輔助檢查： 按病情需要選擇。

1.血尿大便常規(guī)及其他有實驗檢查。

2.白帶多或手術(shù)前患者，檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。3.20歲以上已婚婦女，應(yīng)做宮頸細(xì)胞刮片檢查（TCT）

4.心電圖、超聲波、放射學(xué)（X線、.CT.mrt造影等）檢查，內(nèi)腔靜檢查，組織活檢等。

二、產(chǎn)科病歷書寫的重點要求

產(chǎn)科病歷書寫重點在于詳細(xì)詢問月經(jīng)史、末次月經(jīng)時間，本次妊娠過程，有無病毒感染及用藥情況，有無陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細(xì)檢查胎兒及骨盆估計胎兒生長發(fā)育情況。以優(yōu)選分娩時間，為擬定診療計劃創(chuàng)造條件。

（一）病史包括一般病史的基本內(nèi)容和有關(guān)產(chǎn)科的特殊病史

1.現(xiàn)病史，先寫明月經(jīng)日期，預(yù)訂期，有無早孕反應(yīng)，何時胎動感，孕（早中晚）期，全過程要有記錄，產(chǎn)前情況包括合并癥，輔助檢查各種哦治療等情況均需要寫明。本次入院原因要詳細(xì)記錄，具體內(nèi)容包括：（1）孕次產(chǎn)次、末次月經(jīng)日期預(yù)產(chǎn)期。

（2）臨產(chǎn)癥狀，開始時間及性狀。何時開始腹痛，是否規(guī)律，何時開始陰道流血流水等。

（3）有無早孕反應(yīng)程度，持續(xù)時間，介紹后幾個月感000有無陰道流血（時間、量、是否規(guī)律有腹痛）介紹后有無心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。

（4）孕前檢查有無異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗異常。

（5）孕早期有無病毒感染，如流產(chǎn)、風(fēng)疹、肝炎等。有無

長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。

（6）孕期有無出水流產(chǎn)，發(fā)生早產(chǎn)或其它病史記錄起止時間、簡要病情及治療經(jīng)過。

2.既往史，既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無出血傾向過敏手術(shù)。

3.月經(jīng)史。初潮年令，周期、持續(xù)時間，是否規(guī)律，經(jīng)血量有無痛經(jīng)白帶多少，顏色，氣味等。

4.婚姻史生育史：結(jié)婚年齡、愛人年齡及健康狀況，是否近親結(jié)婚，妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩經(jīng)過及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。如為死胎死產(chǎn)或新生兒死亡要寫明死亡原因，現(xiàn)有子女?dāng)?shù)及避孕情況。

二、體檢檢查：

1.一般情況：注意全身營養(yǎng)，發(fā)育、精神狀態(tài)，仔細(xì)檢查重要內(nèi)容，有無高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無浮腫等。

2.腹部檢查，腹形宮高、臍平面腹圍，胎方位，胎心音 最響部，胎心率，先露部（頭、臀、浮淺定、固定）

3.骨盆測量髂棘間徑，髂嵴間徑，骶恥外徑，坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）（<8cm時加測量骨盆下口后失狀徑）后失狀徑等。

4.直腸指診：估測坐骨棘間徑先露位置，宮頸管消失度

注意胎膜破否，宮口開大厘米數(shù)，同時了解骶骨彎度，切跡寬度，尾骨活動度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、氣、味等。

三、輔助檢查：

1.實驗檢查，可轉(zhuǎn)抄近期孕期檢驗結(jié)果，如血00，血紅蛋白，乙肝三項等。

2.根據(jù)需要做超聲，心電圖等。

四、入院診斷：

按下列次序排列

1.主要診斷（妊娠主要并發(fā)癥合并癥）

2.妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)39+1）孕次產(chǎn)次胎方位，林產(chǎn)否。

3.其他產(chǎn)科異常情況。

第五篇：病歷書寫質(zhì)量考核獎懲制度

病歷書寫質(zhì)量考核獎懲制度

（一）歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7 天或術(shù)后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運行病歷）按《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》作為評分標(biāo)準(zhǔn)。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷扣500元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室300元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室50元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室 1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予處分。

（二）運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記并加以說明；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄病情一次；

（三）門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若缺項、漏項或未按時進(jìn)行傳染病、腦卒中、冠心病報告卡報告的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。腹瀉門診腹瀉登記本按時登記。

（四）存在少收、漏收現(xiàn)象的，一經(jīng)查實按少收、漏收兩倍罰款。

（五）全院藥占比控制在50%以下。

果里鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

附：質(zhì)控委員會名單

組

長：鞏武

副組長：耿金慶

王永濤

曲慶梁

組

員：周立新

宋

娟

張翠霞

榮娟

朱文磊

李書光

王德超

李楚 臨床醫(yī)生上交病歷要求及程序：

一、要求

1.病歷無缺頁，各種告知書、復(fù)印件都要求齊全。

2.病歷保持完整性。如：體溫單、醫(yī)囑單都應(yīng)是完成后再交，若空白頁未填寫交上，視為缺頁。3.病歷應(yīng)簽完名后再交。

4.各種化驗黏貼單應(yīng)按順序貼好再交。

二、程序

患者入院--及時寫病歷下醫(yī)囑---打印病歷和醫(yī)囑---醫(yī)生簽名當(dāng)班護(hù)士簽名--醫(yī)囑更改后及時抄寫當(dāng)班護(hù)士簽名

患者出院---及時下出院醫(yī)囑----當(dāng)班護(hù)士系統(tǒng)結(jié)賬-----醫(yī)生打印病歷--下午當(dāng)班護(hù)士處理醫(yī)囑---完整病歷------交給主管醫(yī)生---交給科主任簽字檢查----交到回訪中心 附：出院病歷排序