第一篇：XX縣人民醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院實施方案

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XX縣人民醫(yī)院

創(chuàng)建“等級醫(yī)院”活動實施方案

二OO八年是落實黨的十七大會議精神的開門之年，也是炎黃子孫圓奧林匹克之夢的盛世之年。為進一步貫徹黨的十七大精神，樹立和落實“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，促進醫(yī)院端正辦院方向，堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點與難點問題，切實執(zhí)行黨和國家有關(guān)衛(wèi)生系統(tǒng)民生工程方面的相關(guān)政策。根據(jù)上級主管部門的統(tǒng)一安排與部署，決定在全院開展“以病人為中心”，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，以創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”與“醫(yī)院質(zhì)量管理年”活動為載體的創(chuàng)建“等級醫(yī)院”活動，進一步推進全院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和制度化建設(shè)。根據(jù)省、市、縣相關(guān)文件精神的要求，結(jié)合我院實際，特制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)全局，強化人本意識和服務(wù)理念，加強“等級醫(yī)院”的建設(shè)和管理。始終把追求社會效益、維護群眾健康權(quán)益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在首位，建立健全“高效、便捷、安全”的管理制度，探索醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為廣大人民群眾提供更為滿意的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動范圍

全院所有科室及全體工作人員。

三、工作目標

（一）提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

（二）改進服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

（三）提高服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為病人提供便捷、安全、溫馨的服務(wù)。

（四）加強財務(wù)管理，依法規(guī)范財經(jīng)活動。提高經(jīng)濟管理水平，降低醫(yī)療成本，提高業(yè)務(wù)收入。

（五）切實執(zhí)行民生工程政策，嚴格醫(yī)藥費用管理，堅持“合理、有效、經(jīng)濟”的臨床用藥原則，杜絕不合理收費。

（六）大力弘揚白求恩與南丁格爾精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，發(fā)揚救死扶傷、治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。

（七）加強醫(yī)院環(huán)境與形象建設(shè)，積淀醫(yī)院文化底蘊，提高醫(yī)院品位，為廣大職工營造一個健康、活潑、溫馨的工作與生活環(huán)境。

四、活動內(nèi)容

（一）對照《XX省“群眾滿意醫(yī)院”建設(shè)活動考評細則》及《XX省“醫(yī)院管理年”活動組織管理工作考評標準》，各科室繼續(xù)鞏固創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”與開展“醫(yī)院管理年”活動所取得的成果。

（二）對照XX省創(chuàng)建等級醫(yī)院考評細則的具體要求，全面開展等

級醫(yī)院的創(chuàng)建、申報及評審工作，推進醫(yī)院各項工作協(xié)調(diào)、持久、健康發(fā)展。

五、實施步驟

創(chuàng)建“等級醫(yī)院”活動分三個階段進行，即動員部署階段、組織實施階段、申報評審階段。

（一）動員部署階段（3月底前）

此階段要完成創(chuàng)“等級醫(yī)院”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作。一是全院上下全面動員，廣泛宣傳，使廣大干部職工充分認識創(chuàng)建“等級醫(yī)院”的必要性及緊迫性，從思想認識方面做好充分準備；二是各科室要結(jié)合創(chuàng)建“群眾滿意醫(yī)院”及“質(zhì)量管理年”的經(jīng)驗與教訓(xùn)，對照創(chuàng)“等級醫(yī)院”的考評細則，組織學(xué)習(xí)，具體部署，加大工作力度，營造濃厚氛圍。

（二）組織實施階段（4月1日——4月30日）

1、參觀學(xué)習(xí)。組織相關(guān)職能科室與臨床科室的同志到外院參觀學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗、取長補短，促進創(chuàng)建活動的順利開展。

2、自查整改。各科室要對照創(chuàng)建“等級醫(yī)院”考評細則的具體要求，認真自查，找出問題與差距，提出整改措施并狠抓落實，從而推進創(chuàng)建活動的穩(wěn)步進行。

3、督促與檢查。醫(yī)院創(chuàng)建活動領(lǐng)導(dǎo)小組各負其責(zé)，分工協(xié)作，對各科室的創(chuàng)建活動要予以具體指導(dǎo)，并不定期地進行督查；各科室要隨時將活動進展情況報創(chuàng)建活動辦公室，以利于醫(yī)院及時全面掌握動態(tài)情況。

（三）申報評審階段（5月起）

全院職工要在前兩個階段的基礎(chǔ)上扎實工作，鞏固成果，以嶄新的面貌和飽滿的熱情迎接上級主管部門及專家組的考評驗收，力爭一次性驗收通過，并將創(chuàng)建“等級醫(yī)院”的要求與成果長久保持下去。

六、工作要求

（一）提高認識，加強學(xué)習(xí)。開展創(chuàng)建“等級醫(yī)院”活動是堅持和落實科學(xué)發(fā)展觀，切實保護廣大人民群眾健康權(quán)益，促進醫(yī)院長久、平穩(wěn)、快速發(fā)展的緊迫要求。活動各項工作任務(wù)的落實，院長是第一責(zé)任人，要親自抓；班子其他成員要按照分工各負其責(zé)，分工協(xié)作，對責(zé)任范圍內(nèi)的工作負具體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；各科室主任、護士長是本科室的活動直接責(zé)任人。層層抓落實，明確職責(zé)，形成合力，推動創(chuàng)建活動扎實開展。

（二）精心組織，實出重點。此項活動是“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，以健全與鞏固醫(yī)院各項硬件與軟件建設(shè)為重點。各科室要抓住關(guān)鍵關(guān)節(jié)，切實加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療文書書寫，做好創(chuàng)建活動各項基礎(chǔ)工作。

（三）廣泛宣傳，營造氛圍。各科室要切實加強宣傳、教育，充分發(fā)揮正確的輿論導(dǎo)向，讓廣大干部職工充分認識創(chuàng)建活動的重大意義；明確活動內(nèi)容和具體要求，把握創(chuàng)建活動的精神實質(zhì)。共產(chǎn)黨員要發(fā)揮先鋒模范作用?！夺t(yī)院創(chuàng)建“等級醫(yī)院”活動簡報》將對各科室活動開展情況進行動態(tài)報道。

（四）加強督導(dǎo)，鞏固成果。醫(yī)院對各科室的活動開展情況進行

督導(dǎo)和檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，限期督促整改，嚴防虛于應(yīng)付、走過場的現(xiàn)象發(fā)生，同時要不斷總結(jié)活動開展的情況，鞏固成果，找出差距、樹立典型、表彰先進，逐步完善長效機制，使醫(yī)院走上健康、快速、協(xié)調(diào)發(fā)展之路。活動結(jié)束后各科室要進行全面總結(jié)，并將書面材料上報院辦公室。

第二篇：--人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

***人民醫(yī)院

創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

為了提升醫(yī)院綜合競爭力，迎接**省綜合醫(yī)院等級評審，根據(jù)各項考核指標，特制本工作實施方案。

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建二甲醫(yī)院的條件，從即日起正式啟動創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二甲醫(yī)院評審計劃的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

全面落實科學(xué)發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質(zhì)量，推進學(xué)科建設(shè)，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、又好又快發(fā)展。

二、目標任務(wù)

1、通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建

設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫(yī)院能力建設(shè)，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭2011年年底通過省等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組及創(chuàng)建辦公室，全面負責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

3、創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

4、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組按照《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，認真做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢等工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布臵、落實，認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責(zé)人）的具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。

7、全院黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、醫(yī)院健康導(dǎo)航等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審” 的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

9、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動員階段（2011年3月）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要性，布臵實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》的目的要求，結(jié)合本院工作實際，找

出差距，以便于整改。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學(xué)習(xí)《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，按《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部進行標準的解析培訓(xùn)，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室按照醫(yī)院實施方案、本階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，組織全體職工進一步學(xué)習(xí)《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性與必要性。

（二）組織實施階段（2011年4月至2011年5月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照《山西省二級綜合醫(yī)院評審標準》的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)

生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院—職能部門—科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)臵醫(yī)院組織機構(gòu)，認真落實院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主依法決策，認真推行院務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。加強重點學(xué)科和特色專科建設(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評議工作，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建

議及時報分管職能部門。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責(zé)院內(nèi)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作。

3、各部門、各科室應(yīng)按《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（2011年5月至2011年6月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，此項工作應(yīng)于2011年7月1日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（2011年7月）

1、根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，提高縣級醫(yī)院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔(dān)。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促

進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、根據(jù)《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，評審前三年，醫(yī)院有一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設(shè)臵帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發(fā)生以上情況。

3、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃，加大管理力度，及時進行布臵、落實、指導(dǎo)，時時了解工作進展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，各科室要按照《醫(yī)院管理制度》，嚴格進行考核。

4、創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，科室主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各級干部要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，認真學(xué)習(xí)標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

六、問責(zé)

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責(zé)人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先；

4、對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

第三篇：人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審自查報告

人民醫(yī)院等級醫(yī)院評審自查報告

為了完善醫(yī)院管理體制，做好晉等達標工作，根據(jù)黑龍江省等級醫(yī)院評審細則，我院按照二級乙等醫(yī)院評審標準，進行了規(guī)范化管理和創(chuàng)建達標工作。現(xiàn)將我院晉二級乙等級醫(yī)院自查自評情況匯報如下：

一、二類（準入部分）：由于醫(yī)院房舍不足，科室和衛(wèi)生技術(shù)人員配備不夠。床位鋪設(shè) 100 張，要求為 120 張。兒科無專職醫(yī)生，由內(nèi)科醫(yī)生兼職。無口腔科。中醫(yī)科無專職醫(yī)生，未開展工作。無產(chǎn)科。急診科無專門診室，由內(nèi)外科醫(yī)生兼職，無 ICU.功能科無胃鏡室，無腦電室，無營養(yǎng)科及營養(yǎng)師。外聘人員無中級職稱。無新技術(shù)引進及推廣。三類手術(shù)少，達不到 20。：1000 分。自查總分約為 800 分。二、三類（評分部分）人員比例不符合標準，醫(yī)院人員與床位比為 10:9.床位與醫(yī)師比為 10:2.9.床位與護士比為 1:0.28.。出院病人平均住院天數(shù)為 28 天，遠遠超過要求的天數(shù)。檔案室與辦公室在一屋。圖書室醫(yī)學(xué)圖書較少。醫(yī)院設(shè)三個重點?？?，骨科、呼吸和循環(huán)，但患者較少。二級專業(yè)組八個。

總之，無論從準入部分還是評分部分，基本達到了二級乙等醫(yī)院條件，但還有一定的不足部分。因我院業(yè)務(wù)用房嚴重不足，平房維修一部分，新院址正在建設(shè)中，造成科室設(shè)置不足及醫(yī)務(wù)人員的匱乏，影響了我院工作的開展。在今后的工作中加以完善和補充，在此基

礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二級乙等醫(yī)院”建設(shè)進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正不足之處，以優(yōu)異成績迎接我院等級醫(yī)院評審。

大陸人民醫(yī)院

第四篇：盤縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案（本站推薦）

盤縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

為了提升醫(yī)院綜合競爭力，迎接貴州省綜合醫(yī)院等級評審，根據(jù)各項考核指標，特制本工作實施方案。

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。2011年，貴州省將重新啟動醫(yī)院分級管理評審；我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建二甲醫(yī)院的條件，從即日起正式啟動創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二甲醫(yī)院評審計劃的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質(zhì)量，推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審新標準。通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、又好又快發(fā)展。

二、目標任務(wù)

1、通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高縣級醫(yī)院能力建設(shè)，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭2011年年底通過省等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組及創(chuàng)建辦公室，全面負責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

3、創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

4、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組按照《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行），認真做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢等工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責(zé)人）的具體負責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。

7、全院黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、醫(yī)院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審” 的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

9、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動員階段（2010年10月至2010年12月）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行）的目的要求，結(jié)合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學(xué)習(xí)《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行），按《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行）要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部到相鄰友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室按照醫(yī)院實施方案、本階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，組織全體職工進一步學(xué)習(xí)《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行），及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性與必要性。

（二）組織實施階段（2011年1月至2011年6月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行）的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院—職能部門—科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，認真落實院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主依法決策，認真推行院務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。加強重點學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評議工作，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理

服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行），查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行），把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責(zé)院內(nèi)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作。

3、各部門、各科室應(yīng)按《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行）要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（2011年7月至2011年9月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，此項工作應(yīng)于2011年10月1日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（2011年10月至2011年12月）

1、根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精

湛的技術(shù)，迎接省評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行），旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，提高縣級醫(yī)院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔(dān)。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、根據(jù)《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》（試行），評審前三年，醫(yī)院有一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設(shè)置帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發(fā)生以上情況。

3、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導(dǎo)，時時了解工作進展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，各科室要按照《醫(yī)院管理制度》，嚴格進行考核。

4、創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，科室主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各級干部要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員

在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，認真學(xué)習(xí)標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

六、問責(zé)

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責(zé)人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先；

4、對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

盤縣人民醫(yī)院

2010年10月13日

第五篇：廣東省人民醫(yī)院創(chuàng)建無煙醫(yī)院項目實施方案

廣東省人民醫(yī)院

創(chuàng)建無煙醫(yī)院項目實施方案

為保障人民健康，維護國家聲譽，廣東省人民醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)政府號召，落實《煙草控制框架公約》締約方的承諾，全員參與，開展創(chuàng)建無煙醫(yī)院活動。在中國控制吸煙協(xié)會及廣東省控制吸煙協(xié)會的支持下，于2009實施創(chuàng)建無煙醫(yī)院項目，為患者和職工創(chuàng)造無煙環(huán)境，從而帶動全社會的控?zé)煿ぷ鳌?/p>

一、創(chuàng)建無煙醫(yī)院目的1、為患者和醫(yī)院職工創(chuàng)建無煙環(huán)境。

2、建立和完善醫(yī)院控?zé)熃M織和制度，推動醫(yī)院控?zé)煿ぷ鞒掷m(xù)開展。

3、提高醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R，相關(guān)醫(yī)生掌握戒煙方法和技巧，降低醫(yī)院職工吸煙率。

4、提高醫(yī)生控?zé)焻⑴c意識，為戒煙者提供戒煙服務(wù)，降低吸煙率。

5、總結(jié)探索醫(yī)院控?zé)熃?jīng)驗，以便在全國推廣并帶動全社會的控?zé)煿ぷ鳌?/p>

二、創(chuàng)建無煙醫(yī)院目標

1、醫(yī)生戒煙并積極參與社會控?zé)煿ぷ鳌?/p>

2、創(chuàng)建醫(yī)院無煙環(huán)境，達到全國無煙醫(yī)院標準。

三、選擇目標人群（2009年3月）

1、重點干預(yù)對象：400名臨床醫(yī)生（來自心血管各科、腫瘤中心、東病區(qū)、精神科、大內(nèi)科、普外各科、惠福分院、平洲分院、東川門診等片所/科室的在編醫(yī)生）

2、一般干預(yù)對象：全院職工。

3、覆蓋對象：住院患者和就診者及家屬。

四、項目實施步驟與方法

（一）建立醫(yī)院控?zé)熃M織

1、成立醫(yī)院控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組

組長：林曙光 曾國洪

成員：吳一龍 莊建區(qū)金銳 崔建星 何斌 王啟儀

2、成立醫(yī)院控?zé)煿ぷ餍〗M：

組長：吳一龍 崔建星

組員：吳書林 林展翼 賈福軍 陳澤波 廖廣仁 徐力新 袁偉偉

黃惠根 袁向東 陳向陽 張忠林 鄧南 陳煉 楊華章

毛曉萍 陳澤萍 黎明 呂惠敏 陳惠容 李肖環(huán) 江飛舟

許少霞 蒙翠原 佘天德 張玲玲 溫海嵐 方燦亮

宣教活動組組長：許少霞 張玲玲

員工培訓(xùn)組組長： 蒙翠原

巡視督導(dǎo)組組長：佘天德

后勤保障組組長：溫海嵐

技術(shù)指導(dǎo)組組長：賈福軍

內(nèi)科控?zé)熃M組長：楊華章

外科控?zé)熃M組長：毛曉萍

英東樓控?zé)熃M組長：呂惠敏

東病區(qū)控?zé)熃M組長：黎明

綜合控?zé)熃M組長：陳澤萍

3、成立醫(yī)院控?zé)煿ぷ鬓k公室

主任：張忠林

副主任：江飛舟 許少霞

秘書：黃伊蘊

4、成立科室控?zé)熜〗M

由各二級科室行政主任負責(zé)，控?zé)煿歉?～2名及護士長參加，負責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員和病區(qū)病人、家屬的控?zé)煾深A(yù)活動。

5、設(shè)立控?zé)熝膊閱T和監(jiān)督員

巡查員由醫(yī)院保安、保潔員等擔(dān)任，監(jiān)督員由醫(yī)院控?zé)煿ぷ餍〗M擔(dān)任。

（二）項目實施進度（四個階段）：

第一階段：進行基線調(diào)查，明確實施方案，簽訂項目合同。

時間：2009年3月1日－2009年3月31日。

1、進行基線調(diào)查

（1）控?zé)熮k按照中國控?zé)熃M織基線調(diào)查要求編制“醫(yī)務(wù)人員吸煙知識、態(tài)度、行為調(diào)查問卷”填寫指南及制訂問卷填寫通知。

（2）選定醫(yī)院重點干預(yù)對象，并編號注冊，建立控?zé)熃】禉n案。

（3）由臨床各組組長（總支書記）發(fā)放問卷，并監(jiān)督基線調(diào)查實施質(zhì)量。

（4）接受省控?zé)焻f(xié)會在醫(yī)院內(nèi)抽查50人進行攔截調(diào)查，并現(xiàn)場抽查煙頭數(shù)量、吸煙人數(shù)。

（5）作全院總體吸煙率的基線調(diào)查，向全院二級科室發(fā)放調(diào)查表。

2、制定控?zé)熡媱澓蛯嵤┓桨?/p>

（1）參加廣東省無煙醫(yī)院項目啟動儀式。

（2）參加全省創(chuàng)建無煙醫(yī)院項目方案實施培訓(xùn)。

（3）將無煙醫(yī)院建設(shè)納入醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃。

（4）根據(jù)調(diào)查情況完善有針對性的控?zé)煂嵤┓桨浮?/p>

（5）建立健全醫(yī)院控?zé)熤贫群凸芾磙k法。

包括：

制訂醫(yī)院控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)（工作）小組職責(zé)及工作制度；

制訂醫(yī)院控?zé)熆己伺c激勵制度；

制訂醫(yī)院控?zé)熝惨晢T、監(jiān)督員職責(zé)與工作制度；

制訂醫(yī)務(wù)人員簡短戒煙勸導(dǎo)規(guī)定；

制訂戒煙門診、戒煙醫(yī)生工作制度和職責(zé)；

制訂室外吸煙區(qū)設(shè)置和管理辦法。

（6）制定員工培訓(xùn)計劃。

（7）制定醫(yī)院無煙環(huán)境布置計劃。

（8）制定戒煙門診開設(shè)、戒煙醫(yī)生出診計劃。

（9）黨辦、工會、共青團、婦委會等部門制定控?zé)熛嚓P(guān)活動計劃。

3、醫(yī)院與廣東省控制吸煙協(xié)會簽訂項目合同。

科室與醫(yī)院簽訂創(chuàng)建“無煙科室”的協(xié)議。

第二階段：開展控?zé)煾深A(yù)活動。

時間：2009年3月～2009年12月。

1、召開院內(nèi)啟動會，開展控?zé)煶h和簽約活動

3月底由醫(yī)院控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，向全院職工發(fā)出“創(chuàng)建無煙醫(yī)院，控?zé)煆奈易銎稹钡某h，各科室醫(yī)務(wù)人員響應(yīng)，由科主任代表科室簽約創(chuàng)建“無煙科室”，在全院掀起創(chuàng)建無煙醫(yī)院的熱潮。

2、控?zé)熜麄?/p>

（1）發(fā)放《醫(yī)院控?zé)熤笇?dǎo)手冊》，《醫(yī)務(wù)人員控?zé)熓謨浴罚谱骺責(zé)熜麄鳈凇?/p>

（2）利用醫(yī)院大屏幕、門診閉路電視、網(wǎng)站等進行宣傳控?zé)煛?/p>

（3）通過條幅、新聞通稿、大屏幕、網(wǎng)站等多種形式向社會發(fā)布本院開始創(chuàng)建“全國無煙醫(yī)院”消息，希望獲得社會各界、媒體及就診患者的支持。

3、控?zé)熍嘤?xùn)，要求控?zé)熤R干預(yù)培訓(xùn)率達到80%，全院醫(yī)務(wù)人員覆蓋率90%。

根據(jù)不同的培訓(xùn)對象，實行院、科兩級，以不同形式進行集中或分散多次培訓(xùn)，并建立培訓(xùn)人員名冊，收集記錄培訓(xùn)文字圖片資料。通過對醫(yī)院全體員工進行控?zé)熤R、控?zé)煼椒ê图记膳嘤?xùn)，改變控?zé)熜袨榧皯B(tài)度，降低醫(yī)院職工吸煙率和控?zé)焻⑴c意識，提高醫(yī)生指導(dǎo)戒煙的方法和技能。

（1）全院職工知識培訓(xùn)；

（2）重點干預(yù)的400名醫(yī)生培訓(xùn)：4月30日前必須完成第一次培訓(xùn)，主要是有針對性地加強控?zé)煼椒ê图记膳嘤?xùn)。

（2）巡查員培訓(xùn)：3月30日前完成，著重人文、勸導(dǎo)方式、文明用語等方面的培訓(xùn)。

（3）監(jiān)督員培訓(xùn)：根據(jù)衛(wèi)生部無煙醫(yī)院評分標準，進行檢查要點培訓(xùn)，3月30日前完成第一次培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)院行政查房

（4）科室培訓(xùn)。在醫(yī)務(wù)人員中進行同伴教育，由科室主任、控?zé)煿歉伞⒆o長作為本科室的同伴宣傳員，利用各種機會為本科室培訓(xùn)。

4、在門診及住院患者、家屬及來訪者進行控?zé)熜麄?，包括口頭宣教、宣傳手冊、入字須知、溫馨之家、病區(qū)健康園地控?zé)熜痰取?/p>

6、醫(yī)務(wù)人員對門診及住院患者要詢問吸煙情況，進行簡短的勸阻的指導(dǎo)，提出戒煙建議，并在病歷中記錄。

5、在專家門診內(nèi)設(shè)立控?zé)熼T診。

6、建立醫(yī)院戒煙技術(shù)和心理支持小組，幫助吸煙員工設(shè)計戒煙方案，為自愿戒煙的本院職工建立健康檔案及提供戒煙藥物，消除戒斷恐懼，提供防止復(fù)吸的技術(shù)指導(dǎo)，最大限度地減少戒煙帶來的副作用。

7、在呼吸科室、精神科設(shè)控?zé)熱t(yī)生和咨詢電話。

8、有保安部及保潔管理部門設(shè)立投訴電話。

9、每月由醫(yī)院控?zé)煿ぷ餍〗M對全院各科進行控?zé)煓z查，記錄檢查結(jié)果，根據(jù)醫(yī)院控?zé)煪劻P辦法進行相應(yīng)獎罰。

10、控?zé)熤笇?dǎo)和經(jīng)驗交流

控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)小組對各科室干預(yù)活動進行定期指導(dǎo)，對存在的問題及時糾正，對好的經(jīng)驗在全院進行推廣和交流。

11、落實無煙環(huán)境（2009年4月20日前完成）

（1）、醫(yī)院室內(nèi)全面禁煙：

在明顯位置設(shè)立禁煙告示牌，張貼禁煙標識。告知醫(yī)院員工、患者、家屬及來訪者不得在醫(yī)院室內(nèi)吸煙。

（2）、設(shè)立室外吸煙區(qū)：

在室外合適的地點設(shè)置吸煙區(qū)，并有明確引導(dǎo)標識。吸煙區(qū)的設(shè)置堅持合理、少設(shè)，符合消防要求，遠離人員密集區(qū)域和行人必經(jīng)的主要通道的原則。

（3）、進行控?zé)熤R宣傳：在5413網(wǎng)、宣傳欄、閉路電視等工具播放控?zé)熜麄鞑牧?，在病房、門診候診廳等患者集中的地方宣傳煙草危害和控?zé)熤R。

（4）、室內(nèi)禁止擺放煙草制品及煙灰缸等煙具。

（5）、醫(yī)院區(qū)域內(nèi)不出售煙草制品，禁止各種形式的煙草廣告和贊助活動。

（6）、設(shè)立咨詢、投訴電話標識。

（7）、控?zé)熝膊閱T加強監(jiān)督和規(guī)勸。

12、組織開展多種形式的控?zé)熁顒樱缰R競賽、文化論壇、征文、征集控?zé)煻绦?、繪畫等。

第三階段：進行終末調(diào)查。

時間：2009年11月16日～2009年11月26日。按照基線調(diào)查的相同內(nèi)容進行終末調(diào)查。

第四階段：數(shù)據(jù)整理、效果評估，申報無煙醫(yī)院。

時間： 2009年12月1日～2009年12月30日前

1、基線調(diào)查、終末調(diào)查、攔截調(diào)查和監(jiān)測的數(shù)據(jù)由省控?zé)焻f(xié)會進行整理、錄入及分析并反饋我院。

2、醫(yī)院控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)、工作小組按照無煙醫(yī)院標準和評估標準進行自我評估。

2、控?zé)熮k公室撰寫評估報告。

3、向“中國醫(yī)院協(xié)會”、“中國控制吸煙協(xié)會”申報，接受國家無煙醫(yī)院考核驗收。

五、質(zhì)控

1、嚴格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度及工作計劃進行項目實施。

2、堅持日巡查、周科自查、月院檢查制度。

3、隨時接受控?zé)焻f(xié)會項目組的督導(dǎo)。

4、按計劃完成進度報告

中期報告：2009年3月30日

進展報告：2009年6月30日

總結(jié)報告：2009年12月20日

六、預(yù)期目標

醫(yī)生吸煙率下降。

成功創(chuàng)建無煙醫(yī)院，獲得全國無煙醫(yī)院稱號。

七、經(jīng)費預(yù)算（5萬元）

八、總結(jié)和表彰。

廣東省人民醫(yī)院

二00九年三月