第一篇：QC小組干預(yù)氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的效果觀察

QC小組干預(yù)氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的效果觀察

摘要：目的 成立質(zhì)量管理（QC）小組以降低氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率。方法 成立QC小組，對造成氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的原因進(jìn)行分析，并進(jìn)行針對性干預(yù)。比較 比較實(shí)施QC小組活動(dòng)前后氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率。結(jié)果 QC小組活動(dòng)實(shí)施后，氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管率由實(shí)施前2.6%下降到0.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 成立QC小組，可明顯降低氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管率，保證患者安全，同時(shí)也提高ICU的工作效率。

關(guān)鍵詞：ICU；質(zhì)量管理；非計(jì)劃拔管

質(zhì)量管理（QC）小組是指運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法開展活動(dòng)的小組[1]，對于解決臨床護(hù)理工作流程中存在的問題，提高護(hù)理工作效率，提供最佳的護(hù)理服務(wù)，發(fā)揮了重要的作用。2012年我院ICU共有446例行氣管內(nèi)插管得患者，同年氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管患者約為12例，占?xì)夤懿骞芸側(cè)藬?shù)的2.6%。2013年1月以來針對“氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管發(fā)生率高”這一問題，開展了以降低氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管為目標(biāo)的QC小組干預(yù)，經(jīng)過這一段時(shí)間的努力，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：資料與方法

1.1 一般資料 2012年我科發(fā)生氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管患者共有12例，3例患者為神經(jīng)外科術(shù)后患者，術(shù)后雖有約束，但約束不到位發(fā)生意外脫管；1例為1歲4個(gè)月的嬰兒，在吸痰過程中通過頭部擺動(dòng)，氣管內(nèi)插管移位；5例為70歲以上的老年患者，在翻身過程中自行將氣管內(nèi)插管拔除；2例患者護(hù)士離開配制液體過程中自行將氣管內(nèi)插管拔除；1例患者在做口腔護(hù)理時(shí)吐出氣管內(nèi)插管。2012年我科共有護(hù)理人員30名，其中女28名、男2名，年齡21～40歲；學(xué)歷：本科5名，大專22名，中專3名；職稱：副主任護(hù)師1名，護(hù)師6名，護(hù)士23名；護(hù)士長1名。

1.2方法

1.2.1 QC小組組成及職責(zé) 小組成員10名均為ICU護(hù)士。護(hù)士長擔(dān)任督導(dǎo)員，負(fù)責(zé)督促小組活動(dòng)按計(jì)劃進(jìn)行，對活動(dòng)進(jìn)展過程中的疑難問題給予指導(dǎo)，2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、善于溝通的護(hù)師擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的計(jì)劃、實(shí)施、檢查、總結(jié)工作； 1名本科學(xué)歷護(hù)士擔(dān)任秘書，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)會議記錄、資料的收集、分析和總結(jié)；其余6名護(hù)理人員擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)小組活動(dòng)計(jì)劃的制定、措施的實(shí)施、資料的收集、效果的評價(jià)。

1.2.2 QC小組干預(yù)方法 由組長制定小組干預(yù)進(jìn)程表，每月不定期集中召開小組會議，總結(jié)，評價(jià)當(dāng)月的小組活動(dòng)開展情況，并對存在的問題提出改進(jìn)措施，同時(shí)布置下個(gè)月的工作計(jì)劃。定期對小組成員進(jìn)行QC知識培訓(xùn)，小組干預(yù)按QC活動(dòng)程序：計(jì)劃、實(shí)施、檢查、總結(jié)循環(huán)進(jìn)行活動(dòng)。

1.2.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查 2012年1月～12月我科行氣管插管機(jī)械通氣人數(shù)及發(fā)生非計(jì)劃拔管人數(shù)，做好分類記錄。

1.2.2.2 設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，設(shè)定目標(biāo)為發(fā)生非計(jì)劃拔管率由實(shí)施前2.6%下降到0.6%。

1.2.2.3 原因確定 根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查，確定非計(jì)劃拔管發(fā)生的原因：①缺乏有效的肢體約束：ICU患者可以因各種原因?qū)е乱庾R障礙，煩躁不安而無意識的拔管[2]。對于清醒患者，患者拒絕約束并表示會配合不會拔管，護(hù)士未采取有效的約束；對于煩躁，意識不清的患者，雖然肢體有約束，但能通過移動(dòng)軀體搖晃頭部，摩擦床沿而導(dǎo)致脫管，或通過掙脫約束帶而拔管。②使用鎮(zhèn)靜劑不當(dāng)：氣管插管患者如煩躁不安未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，患者常因不能耐受導(dǎo)管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫加之缺乏約束時(shí)而自行拔管。③氣管導(dǎo)管插入過淺：由于患者的個(gè)體差異，如果氣管插管選擇不合適易發(fā)生意外脫管。④年齡特點(diǎn)：從年齡的拔管年齡分布看，多見于高齡患者及嬰幼兒。由于老年人情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)和缺乏適應(yīng)性等，對氣管插管不理解，易于發(fā)生意外拔管。同時(shí)老年患者由于過度緊張，容易出現(xiàn)譫妄、行為動(dòng)作障礙或失常等ICU綜合征的表現(xiàn)而出現(xiàn)拔管。對于嬰幼兒，存在反應(yīng)敏感，忍耐力差的問題，容易發(fā)生拔管。⑤高危時(shí)段：中午及晚上易于發(fā)生拔管。可能與值班人員相對減少，護(hù)士忙于其他治療和護(hù)理對睡眠狀態(tài)的患者主動(dòng)巡視不夠而發(fā)生拔管。

1.2.2.4 制定改進(jìn)措施 ①適當(dāng)?shù)闹w約束：對于清醒且煩躁的患者，如有拔管傾向，應(yīng)采取適當(dāng)有效的肢體約束，可用約束帶約束其四肢，對于經(jīng)常扭動(dòng)軀體或頭部患者，必要時(shí)可使用肩部約束法。使用約束帶前要向家屬做好健康宣教，取得家屬理解。使用約束帶時(shí)經(jīng)常檢查約束帶的松緊度，已能伸進(jìn)1指為宜。約束帶固定床沿位置不能離頭面部太近，盡量往床尾固定，避免患者上半身坐起自行拔管，同時(shí)不能輕易相信患者而解除約束帶。②鎮(zhèn)靜劑的使用：對氣管插管的成人，遵醫(yī)囑使用有效鎮(zhèn)靜劑，如丙泊酚、咪唑安定，嬰幼兒可使用水合氯醛，可以減輕患者的不適感，同時(shí)用藥時(shí)要密切觀察病情，防止呼吸抑制及循環(huán)系統(tǒng)副作用。③正確掌握插管的深度：一般男22～24cm，女20～22cm，氣囊充氣22～32cmH2O，充氣量過大可導(dǎo)致氣管壓迫而嗆咳，過小達(dá)不到阻止胃內(nèi)反流和固定的目的。經(jīng)常聽診兩側(cè)肺部呼吸音，并列入護(hù)理交班的內(nèi)容，妥善固定牙墊及插管，可用系帶往后枕部繞一周打結(jié)，系帶松緊以容一指為宜。④加強(qiáng)心理護(hù)理，插管前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)向患者或家屬講解插管的目的、必要性及可能產(chǎn)生的后果，消除患者緊張心理。插管帶來的溝通障礙，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者通過搖鈴、手勢、書寫、點(diǎn)頭、搖頭、面部表情、肢體語言等表達(dá)需要。在探視時(shí)及時(shí)與家屬溝通，讓家屬書寫需求指明卡，在患者意識清醒的時(shí)候念給患者聽，以消除患者緊張焦慮的情緒。對于嬰幼兒可以讓家長帶些孩子熟悉的物品，如玩具，可以使孩子盡快適應(yīng)周圍環(huán)境。⑤加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù)：實(shí)行彈性排班，危重患者多時(shí)，加派護(hù)士值班。在中午及晚上僅安排吃飯的時(shí)間，以保證護(hù)理工作的質(zhì)量和患者安全。在搶救或者離開患者時(shí)，向患者做好心理護(hù)理，同時(shí)向臨床護(hù)士做好病情交代，不能因工作忙而忽視患者。⑥規(guī)范護(hù)理操作：制定護(hù)理操作規(guī)范，嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。在進(jìn)行各種護(hù)理操作，如口腔護(hù)理、擦浴、翻身、床邊攝片等操作需兩名護(hù)士同時(shí)完成，妥善固定氣管插管，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，防止意外脫管。

1.3 評價(jià)方法 比較QC小組實(shí)施前（2012年1月～2012年12月）后（2013年1月～10月）ICU氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)

2結(jié)果

見表1。

3討論

當(dāng)氣管導(dǎo)管脫落至體外或自動(dòng)拔管，對有自主呼吸的患者危險(xiǎn)性不大，但若無自主呼吸，則可引起急性缺氧，甚至心跳驟停。當(dāng)氣管導(dǎo)管未完全脫落至體外時(shí)，則可產(chǎn)生上呼吸道堵塞征象：呼吸極度困難，并伴有嚴(yán)重的缺氧和發(fā)紺、煩躁，時(shí)間稍長可因窒息造成心搏停止[3]。盡管有小部分病例導(dǎo)管脫落后脫機(jī)成功，但氣管導(dǎo)管脫落的嚴(yán)重后果不容忽視[4]。再次插管的后續(xù)問題，如延遲脫機(jī)、增加醫(yī)療費(fèi)用、加重并發(fā)癥、死亡及醫(yī)療糾紛等，將會給醫(yī)患雙方帶來不便。為此，我科QC小組開展了“降低氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管發(fā)生率”為目標(biāo)的干預(yù)活動(dòng)。通過10個(gè)月QC干預(yù)實(shí)施，明顯降低了氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管發(fā)生率，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

此次QC小組活動(dòng)針對患者缺乏有效的肢體約束，采取適當(dāng)有效的肢體約束；對于使用鎮(zhèn)靜劑不當(dāng)，根據(jù)患者的具體情況，與醫(yī)生做好溝通，有效的使用鎮(zhèn)靜劑；針對氣管導(dǎo)管插入過淺，根據(jù)患者的具體情況，掌握插管的深度，做好交接，避免口插管脫出；針對高危人群，如老年人及嬰幼兒要做好患者的心理護(hù)理，多與患者溝通，做好必要的解釋；在節(jié)假日、中午、晚上等高危時(shí)段，實(shí)行彈性排班，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士，可緩解因患者多而引起的忙亂。通過一系列措施，提高了工作效率，節(jié)約了人力，降低了氣管內(nèi)插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，保證了患者安全，減少了護(hù)患矛盾的發(fā)生；同時(shí)，護(hù)士相互之間配合默契，減輕了護(hù)士的工作壓力，完善了科室護(hù)理工作管理。

QC小組活動(dòng)增強(qiáng)了護(hù)士的團(tuán)隊(duì)精神，全科護(hù)士的積極性提高，從過去被動(dòng)工作到現(xiàn)在的主動(dòng)工作，小組成員主動(dòng)尋找工作中的原因，針對原因進(jìn)行分析，尋找出理想的解決問題的方法。

參考文獻(xiàn)：

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第二篇：氣管插管非計(jì)劃拔管原因分析及對策

氣管插管非計(jì)劃性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管，是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占機(jī)械通氣患者的3％～16％。UEX使重插管率增加，院內(nèi)感染的機(jī)會增加。發(fā)生UEX的患者有可能由于過早拔管而終止其所需要的機(jī)械通氣支持，使病情惡化甚至死亡。因此，充分了解非計(jì)劃性拔管的原因，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，以確?；颊叩陌踩?，護(hù)理工作有重要意義。

一、原因分析（1）患者因素

1.疼痛、緊張及舒適的改變 疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因，占自行拔管的38．1％，發(fā)生UEX后需要重新置管的患者病死率可達(dá)25％。插管一般是在患者意識朦朧或昏迷狀態(tài)下進(jìn)行的，隨著病情的改善，置管后后鼻腔或口腔內(nèi)異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。2.年齡因素 UEX多見于高齡患者，由于老年人情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)、缺乏適應(yīng)性等，影響其對問題的理解能力，同時(shí)老年患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有與腦代謝相關(guān)的疾病，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、早期老年癡呆等，易發(fā)生UEX。對于年齡較小的患兒，由于對插管的意義認(rèn)知不足，缺乏對氣管插管的自我保護(hù)意識，同樣也存在反應(yīng)敏感、忍耐性差的問題，故此類患者也易發(fā)生自行拔管的。

3.患者發(fā)生UEX時(shí)間特點(diǎn) 發(fā)生于夜間的UEX拔管率高于白天的。夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率減低，肺泡通氣不足，CO2潴留，脈搏氧飽合度(SpO2)較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺、譫妄等精神障礙。夜班護(hù)士忽視其拔管傾向而未進(jìn)行有效約束，而導(dǎo)致發(fā)生UEX。

4、患者的意識狀態(tài) 氣管插管的患者大多數(shù)是意識障礙的重病患者，常伴有不同程度的煩躁不安，插管后患者語言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理。醫(yī)院特殊的醫(yī)療環(huán)境、各種設(shè)備的聲音或報(bào)警聲也可使患者失眠、煩躁。加上疾病本身的痛苦，使患者對治療失去信心而拔管。

5.氣道因素 氣管插管時(shí)由于氣道分泌物粘稠，而氣管插管管腔相對較小導(dǎo)致痰痂阻塞氣管插管下口，此時(shí)咽喉部及口腔分泌物過多刺激，在吸痰或放置口咽通氣管時(shí)誘發(fā)而自行拔管。（2）導(dǎo)管因素

1.插管方式 氣管插管的方式分經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管，但在搶救危重患者時(shí)，因操作簡易，成功率高，故往往采用經(jīng)口氣管插管。然而由于經(jīng)口插管不易固定，口腔長時(shí)間張開導(dǎo)致患者不適，不能耐受插管。2.固定導(dǎo)管方式欠妥 目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定、扁布帶打結(jié)、3M透明敷貼、縫線固定等，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時(shí)間過長，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脫后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)外力作用下脫出。氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)，常由于呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長度，過于固定，易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道拔出。

3.導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂 氣管插管充氣囊漏氣、充氣不足或處于放氣間歇期，均易在患者活動(dòng)等外力作用下導(dǎo)致UEX發(fā)生。對于3歲以下嬰幼兒氣管插管一般不帶套囊，加之外固定膠帶欠牢，氣管插管易自行脫出。（3）醫(yī)護(hù)人員因素

1.鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng) 由于機(jī)械通氣改變了患者既往呼吸生理模式，易產(chǎn)生人機(jī)對抗，加上插管帶來的不適，若未使用鎮(zhèn)靜劑，或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果不理想，患者可因難于忍受而發(fā)生UEX。

2.肢體約束不當(dāng) 四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管占意外拔管的16．8%～90．3％不等，多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者?；颊呖梢砸蚋鞣N原因?qū)е乱庾R障礙、煩躁不安而無意識拔管。對于清醒患者，有時(shí)患者拒絕手腳約束并表述不會自行拔管，護(hù)士則未予以手腳約束；對有拔管傾向的患者，因忽視患者的拔管傾向而未采取適當(dāng)有效的肢體約束；有時(shí)盡管肢體已約束，但因約束帶過長或過松而拔管；部分患者和家屬對約束患者肢體有強(qiáng)烈反感情緒，上述均可導(dǎo)致UEX發(fā)生。

3.醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽 醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)未妥善調(diào)節(jié)固定好導(dǎo)管導(dǎo)致UEX的發(fā)生。如醫(yī)生進(jìn)行腰穿、護(hù)士在口腔護(hù)理、吸痰或翻身及更換患者體位時(shí)，動(dòng)作不當(dāng)或用力過猛致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出，此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者做檢查途中或搬運(yùn)患者時(shí)，由于動(dòng)作不一致，簡易呼吸囊的牽拉使導(dǎo)管脫出。

4.缺乏有效溝通和健康教育 氣管插管患者往往因病情較重而忽視了對患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識的健康教育，患者及家屬對插管重要性認(rèn)識不足，插管后患者語言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理，缺乏對氣管插管的自我保護(hù)意識，常因不適或難以耐受而不慎意外拔出。

5.護(hù)理人員配備不足 臨床護(hù)理人員配備不足現(xiàn)象普遍存在。UEX易出現(xiàn)在護(hù)士同時(shí)護(hù)理2名以上機(jī)械通氣的患者、工作繁忙時(shí)；護(hù)士夜間換班時(shí)；護(hù)士換班前后1h；患者接受護(hù)理時(shí)；護(hù)士不在床旁時(shí)。從UEX發(fā)生的班次看，多發(fā)生于工作忙人員少的中班及晚夜班，主要因?yàn)橹蛋嘧o(hù)士忙于執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑，或忽視了睡眠狀態(tài)的患者存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。與護(hù)理人員的年齡幾乎無關(guān)。

二、UEX的預(yù)防對策

1.加強(qiáng)護(hù)理安全管理 隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床護(hù)理的治療手段越來越多，護(hù)理活動(dòng)日趨復(fù)雜，面臨一定安全風(fēng)險(xiǎn)。治療護(hù)理過程中的技術(shù)、藥物、設(shè)備等因素均可造成護(hù)理操作不安全因素。從非計(jì)劃性拔管原因及后果的分析，提示應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理安全管理。無論何種原因引起的UEX均列為護(hù)理缺陷，以加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。2.相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn) 這是降低意外拔管率行之有效的方法。對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管發(fā)生率明顯下降，每月組織召開護(hù)士會，分析討論發(fā)生UEX的原因及后果，同時(shí)評估患者自行拔管的危險(xiǎn)因素：收集資料、評估患者的意識狀態(tài)、導(dǎo)管固定情況、患者耐受程度、肢體約束是否得當(dāng)?shù)?，采取有針對性的措施。針對有脫管隱患患者，采取一對一監(jiān)護(hù)。

3.護(hù)士與床位配比合理，排班合理，有效利用人力資源，根據(jù)患者總數(shù)和病情輕重排班，應(yīng)對忙而不亂的工作。護(hù)理人員技術(shù)結(jié)構(gòu)合理搭配，技術(shù)互補(bǔ)，給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，保證患者安全。

4.規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作程序 在各項(xiàng)醫(yī)療及護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程、注意事項(xiàng)及UEX預(yù)案，加強(qiáng)氣道護(hù)理。對氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時(shí)至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)性一致。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過猛。機(jī)械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架到適當(dāng)位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機(jī)管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時(shí)段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。

5.合理使用鎮(zhèn)靜劑，消除疼痛，提高置管患者的舒適度。對于長時(shí)間留置氣管插管的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，避免呼吸機(jī)拮抗的發(fā)生，減輕患者的不適感。如原來經(jīng)口插管，盡早改經(jīng)鼻插管，因經(jīng)鼻插管管腔小，對咽喉部刺激較小，口腔舒適度高，且不影響患者進(jìn)食進(jìn)水。此外，還應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的護(hù)理：各項(xiàng)護(hù)理動(dòng)作輕柔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，經(jīng)常為患者濕潤口腔粘膜，協(xié)助采取舒適體位，調(diào)整各種儀器設(shè)備的報(bào)警音量，將病室內(nèi)的噪音減少到最低，以提高患者的舒適度。

6.加強(qiáng)有效溝通，做好心理護(hù)理和健康宣教。音樂療法也具有良好的心理治療作用。給予有效的心理支持，加強(qiáng)健康宣教，采取有效溝通方式，給病情穩(wěn)定、清醒的患者聽曲調(diào)舒緩的音樂，可以減少其恐懼、焦慮及緊張心理，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低自行拔管幾率。對清醒患者要耐心解釋插管的目的、意義及UEX的危害，告知失語是暫時(shí)的?？蓪⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡片或圖案卡片拿給患者看，讓其指出所要表達(dá)的意思，或用肢體語言等方式，可以取得較好的溝通效果。

7.妥善固定導(dǎo)管 確定氣管插管深度后用膠布或記號筆在導(dǎo)管外囊部的刻度上作標(biāo)記，選擇粘性、韌性、透氣性較好的3M膠布作交叉固定，另外再用扁布帶“雙字”結(jié)套在氣管插管上，長度依據(jù)患者頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1～2圈打結(jié)，松緊以能容下一指，推動(dòng)插管不滑動(dòng)為宜，采用此法脫管率明顯降低。經(jīng)常巡視檢查氣管插管的刻度有無變化，布帶有無松脫、固定的膠布有無失去粘性，及時(shí)更換固定膠布或固定扁帶。每班護(hù)士交接班時(shí)，注意氣管插管深度和導(dǎo)管的固定狀況，對煩躁或意識不清的患者，要特別注意。

8.加強(qiáng)氣囊管理 氣管插管帶充氣套囊時(shí)，要特別注意并測量氣管插管的外露長度，若外露部分長度有所變化說明部分脫出或有所下滑，要及時(shí)復(fù)位。有充氣囊時(shí)每2～4h放氣1次，每次5～10min，放氣前將咽喉部痰液吸凈，期間防止患者咳嗽、翻身、躁動(dòng)時(shí)插管脫出。

9.準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束 應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以減少UEX的發(fā)生。對氣管插管患者，護(hù)士應(yīng)在充分評估患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束。

護(hù)士接診時(shí)充分評估病人是否存在管道滑脫高危因素。①高危人群:格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥5分、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評分≥5分、小兒、高齡病人(>70歲)、曾有過意外拔管經(jīng)歷者;②高危環(huán)節(jié):譫妄躁動(dòng)、管道固定或連接不妥、翻身或移動(dòng)病人時(shí);③高危時(shí)段:清晨、中午、夜間人員少的時(shí)段。存在高危因素的給予有效約束并記錄在約束評估記錄表內(nèi),每2 h檢查、解開活動(dòng)肢體1次。

約束前應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬解釋約束的目的，取得患者及家屬的配合。采用普通約束帶約束；長筒絲襪約束；棉質(zhì)手套約束。約束時(shí)應(yīng)松緊適度，過緊除可直接造成患者勒傷外，軀體肢體長時(shí)間固定在某一位置，舒適度下降，患者又不能表達(dá)及交流，造成患者更加煩躁。其松緊度應(yīng)設(shè)法使患者手掌無法握成拳，每2h松解約束帶并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，增加患者舒適度。10.遵醫(yī)囑適時(shí)撤機(jī)拔管 護(hù)士應(yīng)對撤機(jī)拔管的指征全面掌握，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，提供拔管動(dòng)態(tài)信息，對有拔管指征的患者及時(shí)撤機(jī)拔管。拔管指征：生命體征穩(wěn)定、意識清楚、自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，動(dòng)脈氧飽合度維持在98％～100％，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。

三、發(fā)生UEX的急救措施

氣管插管發(fā)生UEX者，應(yīng)嚴(yán)格按照呼吸衰竭的患者處理，及時(shí)清除口咽部分泌物，保持氣道通暢，吸氧，立即通知醫(yī)生，同時(shí)判斷是否需要重新氣管插管。對于已發(fā)生UEX患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在醫(yī)生到達(dá)之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用簡易呼吸囊對患者進(jìn)行輔助呼吸。醫(yī)生到達(dá)之后，通常判斷是否需要重新建立人工氣道。發(fā)生UEX后多數(shù)患者需重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾溃龠m時(shí)機(jī)械輔助通氣，可降低死亡率，但仍可發(fā)生重要臟器受損，以致功能衰竭。

四、小結(jié)

非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生有醫(yī)護(hù)患等多方面的因素。因此，應(yīng)認(rèn)識UEX發(fā)生原因及危害，加強(qiáng)預(yù)防。合理使用鎮(zhèn)靜劑、進(jìn)行有效的心理溝通及心理支持、采用妥善的固定方式、給予準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束及適時(shí)的撤機(jī)拔管是減少和避免UEX的關(guān)鍵。

第三篇：氣管插管意外拔管應(yīng)急預(yù)案

氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序

1、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。

2、當(dāng)患者氣管切開時(shí)間超過一周竇道形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)節(jié)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。

3、如切開時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知麻醉醫(yī)師進(jìn)行重新置管。

4、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予心臟按壓。

5、查動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

6、嚴(yán)密觀察生命體征及神志，瞳孔，血氧飽和度的變化及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

7、病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，應(yīng)補(bǔ)記搶救記錄。

8、患者意外脫管，重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：

（1）對于頸部短粗的患者，應(yīng)使用加長型氣管套管，并牢固固定。（2）對于煩躁不安的患者，給予必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

（3）為患者實(shí)施各種治療（如翻身，拍背，吸痰等）時(shí)應(yīng)專人固定套管，在病情允許的情況下盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而至脫管。

（4）更換固定系帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。程序：

立即搶救——通知醫(yī)師——根據(jù)病情處理——氧流量調(diào)節(jié)至到100%——查動(dòng)脈血?dú)狻{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)——觀察生命體征——記錄搶救經(jīng)過。

患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案

1．病室地面應(yīng)保持清潔、整齊、無障礙、水漬等。

2．在做入院宣傳教育時(shí)，將睡眠時(shí)尤其是夜間加床檔或有人守護(hù)作為宣教內(nèi)容之一。

3.加強(qiáng)巡回病房，特別是夜班護(hù)士，對未加床檔者及時(shí)加床檔或提示陪護(hù)人員防止患者墜床。光源不足，行動(dòng)不便者，上廁所時(shí)，及時(shí)攙扶。當(dāng)病人不適時(shí)，及時(shí)按壓呼叫器，護(hù)理人員及時(shí)觀察病人。4．對煩燥、虛弱等患者隨時(shí)加床檔，并有人守護(hù)。

5．對生活不能自理的患者，要加強(qiáng)巡視，隨時(shí)解決患者的生活需要。6．將水杯、便器等放在患者隨手能拿到的地方。

7．一旦發(fā)生病員意外跌倒、摔傷，護(hù)士要在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，立即通知醫(yī)生，對患者進(jìn)行診查，根據(jù)診查情況請相關(guān)科室會診，迅速給予相應(yīng)處理，損傷盡可能減輕。

8．向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部匯報(bào)，夜間報(bào)告總值班。

9．觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)治療、護(hù)理及安全保護(hù)措施，并詳細(xì)記錄。

10．對患者及家屬做好安撫工作，消除緊張心理。對于摔傷嚴(yán)重者，應(yīng)根據(jù)病情給予精心治療和護(hù)理，及時(shí)和家屬溝通，了解家屬和病人需求，解決相關(guān)問題。

住院患者發(fā)生墜床應(yīng)急預(yù)案

1．對于有意識不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪伴，必要時(shí)專人守護(hù)。

2．對于極度躁動(dòng)的患者，可用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免造成損傷。

3．在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)要小心，做一些力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。

4．教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護(hù)人員，必須給予必要的處理措施。

5．一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到達(dá)患者身邊，通知醫(yī)生協(xié)助給與相應(yīng)的處理并及時(shí)上報(bào)。

9．加強(qiáng)巡視，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化。認(rèn)真做好交接班。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

程序

做好安全防范—發(fā)生墜床時(shí)—護(hù)士立即趕到—通知醫(yī)生—查看受傷情況—判斷病情—采取急救措施—加強(qiáng)巡視—嚴(yán)密觀察病情變化—準(zhǔn)確記錄—做好交接班

突然發(fā)生猝死護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序

(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，定時(shí)巡視患者，尤其對新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。

(二)急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，同時(shí)檢查急救物品性能，完好率達(dá)到100%，急用時(shí)可隨時(shí)投入使用。

(三)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(xiàng)。儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭。

(四)發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。

(五)增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。

(六)搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時(shí)開放兩條靜脈通路。

(七)發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死,迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵龋行赝庑呐K按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。

(八)其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后,按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將患者搬至病床上，搬運(yùn)過程中不可間斷搶救。

(九)在搶救中，應(yīng)注意隨時(shí)清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。(十)參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。(十一)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后 6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

(十二)搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報(bào)搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室患者進(jìn)行安慰。程序：

防范措施到位 → 猝死后立即搶救 → 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 告知家屬 → 記錄搶救過程

第四篇：氣管插管意外拔管應(yīng)急預(yù)案

氣管插管意外拔管應(yīng)急預(yù)案

1.當(dāng)病人意外拔出呼吸機(jī)管路時(shí)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征，通知值班醫(yī)生，當(dāng)病人需再次插管時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即電話通知麻醉科醫(yī)生，并告知病人的年齡體重。.備好簡易呼吸器及加壓吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。備好呼吸機(jī)，并設(shè)定好呼吸機(jī)參數(shù)。

3.根據(jù)心電監(jiān)測及血?dú)庵笜?biāo)，除顫儀備床旁備用。4.根據(jù)醫(yī)囑給病人肌松劑、鎮(zhèn)靜劑。

5.醫(yī)生給病人加壓吸氧時(shí)，為防止病人胃腸脹氣，要輕輕按壓病人胃部，但進(jìn)食后的病人應(yīng)先下胃管抽吸胃液，排空胃內(nèi)容物及氣體，防止病人嘔吐或誤吸。

6.麻醉醫(yī)生插管時(shí)，注意監(jiān)測病人的生命體征，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理搶救病人。

7.插管后，確定插管位置，固定好氣管插管，連接呼吸機(jī)，并通知放射科拍床旁胸片及復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

第五篇：氣管插管意外拔管的應(yīng)急預(yù)案

氣管插管意外拔管的應(yīng)急預(yù)案

1.評估病人意識狀態(tài)、舒適度、插管深度、呼吸機(jī)條件以及是否約束。2.若病人自行拔管。

3.通知醫(yī)生，立即吸氧、清除口腔分泌物，吸痰、保持呼吸道通暢。

4.意識狀態(tài)加重、無自主呼吸者，及時(shí)應(yīng)用簡易呼吸器給予加壓供氧，協(xié)助醫(yī)生，重新氣管插管，并給予機(jī)械通氣。5.拔管后，喉頭水腫患者，立即遵醫(yī)囑給予激素類藥物，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺，保證氧供后行氣管切開術(shù)。

6.意識清楚、自主呼吸恢復(fù)者，給予開放氣道、吸氧、觀察血氧飽和度變化，必要時(shí)及時(shí)準(zhǔn)備再次插管。