第一篇：年度醫(yī)療質量分析報告

香山中心衛(wèi)生院 第四季度醫(yī)療質量分析報告

我們醫(yī)院領導非常重視此項工作。下面就醫(yī)療質量引起糾紛的多見原因及我院醫(yī)療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

一、引起糾紛的多見原因

1、責任心問題

表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生或護士而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說；對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應急能力不強等。對患者病情觀察力不足

主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛

3、醫(yī)患相互溝通問題

4、不認真執(zhí)行抗菌素使用制度 個別患者用藥不符合抗菌素使用規(guī)定。

5、醫(yī)德醫(yī)風差

治療效果沒有達到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二.我院存在問題：

1、核心制度落實不到位

醫(yī)院每周四及隨時的醫(yī)療質量安全大檢查中發(fā)現有些科室不能很好地落實各項規(guī)章制度。比如內二科的檢查中發(fā)現危重患者比較多，而沒有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；門急診的極個別醫(yī)生沒有很好地執(zhí)行會診制度，自

己認為解決不了就把病人轉走。

2、工作責任態(tài)度問題

在例行檢查中發(fā)現個別住院患者對主管醫(yī)生服務態(tài)度不滿意，部分輔助科室出報告的時間長等導致患者投訴問題

3、醫(yī)療文書書寫不及時。

抽查六月份出院的20份病歷，未發(fā)現不合格的。但共性的問題是：字跡潦草、醫(yī)生簽名難以辨認、術語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判斷不夠等等。

三.整改措施

1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制?？浦魅魏团R床質控員切實抓好醫(yī)療質量，一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。首診負責制度、醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識.加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責，對于急診病人更是如此，嚴格執(zhí)行先搶救，后收費的原則。

3高風險的手術科室要嚴格執(zhí)行手術分級管理制度,認真執(zhí)行大、中型手術前討論制度。

5、認真書寫醫(yī)療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰。

二0一一年六月二十日

第二篇：醫(yī)療質量分析報告

武穴市第一人醫(yī)院

2010年醫(yī)療質量分析報告

醫(yī)療質量是我們衛(wèi)生工作的命脈，質量是生命，質量是源泉。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大事。特別是《侵權責任法》實施以來呈現出 “糾紛多、類型廣、索賠高、處理難” 的特點，醫(yī)療安全形勢比以往嚴峻了。然而，不容樂觀的是我們一些醫(yī)務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務態(tài)度不好等成為引發(fā)爭議的主要問題。我們醫(yī)院領導非常重視此項工作。下面就醫(yī)療質量引起糾紛的多見原因及我院醫(yī)療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

一、引起糾紛的多見原因

1、工作責任心不強，不認真

表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說；對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應急能力不強等。

2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預后估計不充分

主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛

3、醫(yī)患認識上差異

主要表現在對疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同時期望得到熱情周到的服務，而醫(yī)務人員認為疾病產生的原因是復雜的，其診治須按一定的操作規(guī)則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī)務人員表現

出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。

4、不認真執(zhí)行規(guī)章制度

表現為不很好的執(zhí)行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等十三種核心制度。三級查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項規(guī)章制度的結果

5、醫(yī)德醫(yī)風差

表現為服務態(tài)度生冷以及索要“紅包”等現象。一旦治療效果沒有達到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。

二.我院存在問題：

1、十三種核心制度落實不到位

醫(yī)院每周四及隨時的醫(yī)療質量安全大檢查中發(fā)現有些科室不能很好地落實各項規(guī)章制度。比如內二科的檢查中發(fā)現危重患者比較多，而沒有很好的執(zhí)行危重病人討論制度；門急診的極個別醫(yī)生沒有很好地執(zhí)行會診制度，自己認為解決不了就把病人轉走；外二科極個別醫(yī)生違反病歷管理制度，未經醫(yī)務科同意私自將住院病歷部分內容讓病人復印。

2、服務及工作態(tài)度問題

在例行檢查中發(fā)現外一科個別住院患者對主管醫(yī)生服務態(tài)度不滿意，耳鼻喉科個別值班醫(yī)生工作態(tài)度不端正，部分輔助科室出報告的時間長等導致患者投訴問題

3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范

醫(yī)療文書是舉證倒臵的主要證據。在檢查中發(fā)現沒有嚴格按照《湖北省病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求認真完成病歷和書寫處方。下面進行點評：

病歷方面：抽查六月份出院的40份病歷，未發(fā)現不合格的。但共性的問題是：字跡潦草、醫(yī)生簽名難以辨認、術語欠準確以及病程記錄中對病情變化的分析判斷不夠等等

處方情況：不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等

三.整改措施

1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制?？浦魅魏团R床質控員切實抓好醫(yī)療質量，一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識.加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責，自己解決不了要請相關專家會診，專家解決不了要提請院內會診，院內會診仍然有困難請外院專家會診，最后全程陪同轉院。對于急診病人更是如此，嚴格執(zhí)行先搶救，后收費的原則。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題.病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫(yī)師負責制度、會診制度和轉診制度的全面落實。因為任何一個醫(yī)生都不可能解決所有的專業(yè)問題，而任何一家醫(yī)療機構亦不能解決所有的醫(yī)療問題。

4、高風險的手術科室要嚴格執(zhí)行手術分級管理制度,認真執(zhí)行大、中型手術前討論制度。重點是術前診斷、手術適應征、術式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫(yī)師的安排。臨床醫(yī)師不得干擾。婦產科要加強對孕產婦的管理，認真執(zhí)行湖北省衛(wèi)生行政部門對孕產婦管理的有關規(guī)定。

5、嚴格按照《湖北省病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。

醫(yī)療服務是一個高技術、高風險，往往難于預測結果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫(yī)療事故舉證倒臵等客觀原因，給我們醫(yī)護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫(yī)護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”，即只要醫(yī)務人員按規(guī)章制度辦事，診療過程符合醫(yī)療常規(guī)，其結果由醫(yī)院承擔。

二0一一年一月二十日

第三篇：醫(yī)療質量周分析報告

醫(yī)療質量周分析報告

醫(yī)療質量是我們衛(wèi)生工作的命脈，質量是生命，質量是源泉。

醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線 , 是醫(yī)院管理中的頭等大事。

特別是《侵權責任法》實施以來呈現出 “糾紛多、類型廣、索

賠高、處理難”的特點，醫(yī)療安全形勢比以往嚴峻了。然而，不 容樂觀的是我們一些醫(yī)務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務 態(tài)度不好等成為引發(fā)爭議的主要問題。下面就醫(yī)療質量引起糾紛 的多見原因及我院醫(yī)療質量管理中存在的問題及整改措施進行 分析。一.存在的問題： 1.不能很好地履行職責，工作態(tài)度不端正，存在消極思想。2.工作作風草率，對自身工作要求不高，不能嚴格要求自己，認真履行一名醫(yī)務工作者的職責。3.思想作風渙散，不能高度嚴格要求自己。4.部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分。大部分醫(yī)務人員都 能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習，但學習掌握情況不

好，知曉率不高，所以執(zhí)行的也不到位。5.科室之間溝通、協調不到位。醫(yī)技科室與臨床科室相互溝 通、協調不到位，患者的報告單不能及時出具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數的要求，部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范，診 斷不全面、字跡不清，難以辨認。二.整改措施： 1.上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形

式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。2.切實抓好醫(yī)療質量，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診

負責制度、三級醫(yī)師查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本 規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。3.認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴格 按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。4.加強業(yè)務學習，強化法制觀念 , 進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務

水平和自我保護意識，加強醫(yī)患溝通。XXX

二〇一四年六月十五日 XXX

醫(yī)療質量周分析報告

為進一步加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，本周我院對各科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全進行了檢 查和分析，總體上看，醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識明顯 增強，醫(yī)療技術水平逐步提高。

但是在檢查中也發(fā)現了許多問題。

本周主要對住院病歷進行了檢查，現將分析情況通報如下： 一.存在的問題： 1.部分電子處方書寫不合格，缺少年齡、診斷、性別等。2.各項規(guī)章制度及人員崗位責任制，定期檢查、考核執(zhí)行和

落實情況不到位。3.部分衛(wèi)生技術人員未佩戴載有本人姓名、職務、或職稱的 胸牌。4.病歷書寫的及時性有待加強，特別是未及時打印，此舉存

在嚴重的醫(yī)療安全隱患；部分內容過于簡單。二.整改措施： 1.認真執(zhí)行和落實，各項規(guī)章制度及人員崗位責任制，定期

檢查、考核。2.注意我院衛(wèi)生技術人員的儀表，要求衛(wèi)生技術人員統(tǒng)一著

裝，佩戴載有本人姓名、職務、或職稱的胸牌。3.病歷是一個法律文書，應真實地記錄患者的診療過程，既是一個維護患者合法權益的證據，也是一個保護醫(yī)務人員合法

權益的證據。病案管委會要一如既往，持續(xù)加強病案質量管理。4.嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求 , 認真書寫醫(yī)療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清 晰，不得隨意涂改。處方不允許超過 5 種藥物，而且要注意配伍 禁忌等。XXX

二〇一四年六月二十二日 XXX

醫(yī)療質量周分析報告

為了進一步加強醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī)安全，在全院職工的共同努力下，本周醫(yī)院目前的

醫(yī)療質量管理較前有了很大的改善，但全面的醫(yī)療質量管理有待 提升。

下面就我院本周醫(yī)療質量管理中存在的問題及整改措施進 行分析。一.存在的問題： 1.不認真執(zhí)行規(guī)章制度。表現為不很好地執(zhí)行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等核心制度。三級查房出于 形式等。錯用藥物、錯報病情都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項規(guī)章 制度的結果 2.醫(yī)德醫(yī)風差。表現為部分醫(yī)務人員服務態(tài)度生冷，一旦治 療效果沒有達到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。3.電子處方書寫不規(guī)范。不能很好地按照《處方管理辦法》 的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、性別、年齡、診斷 與用藥不相符的情況等。三.整改措施 1.針對以上檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責 制。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師 查房制度、會診制度、危重患搶救制度。

第四篇：2013年醫(yī)療質量分析報告

2016年8月神經內科醫(yī)療質量分析

醫(yī)療質量是我們衛(wèi)生工作的命脈，質量是生命，質量是源泉。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大事。下面就本月醫(yī)療質量的多見原因及我科醫(yī)療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

1、工作責任心不強，不認真

值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載。

2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預后估計不充分

主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經管醫(yī)生未做到有效的溝通，特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛

3、不認真執(zhí)行規(guī)章制度：表現為不很好的執(zhí)行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等十三種核心制度。三級查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯用藥物、錯報病情都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項規(guī)章制度的結果。

4、病歷存在的問題：

病歷未及時打印。檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容，此舉存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。

部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時間內完成。

各種醫(yī)療文書缺冠簽或簽字不及時。存在入院患者缺門診病歷或記錄不完整。

抗生素使用不合理，存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低?？剖屹|控存在的問題：個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫(yī)療質量的各項記錄簿記錄不完善，特別是質控自查記錄本、交接班本、危急值登記本等。終末質控評價應該是科主任及科室質量管理小組的職責和經常性工作。目前，我科室質控在深度和廣度上與“二甲”醫(yī)院的管理要求，還是有較大的差距。

醫(yī)療安全問題： 核心制度落實不到位

醫(yī)院每月及隨時的醫(yī)療質量安全大檢查中發(fā)現有些科室不能很好地落實各項規(guī)章制度。極個別醫(yī)生沒有很好地執(zhí)行會診制度。

處方情況：

不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等

三.整改措施

1、科主任和臨床質控員切實抓好醫(yī)療質量，一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識.加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責，自己解決不了要請相關專家會診，專家解決不了要提請院內會診，院內會診仍然有困難請外院專家會診，最后全程陪同轉院。對于急診病人更是如此，嚴格執(zhí)行先搶救，后收費的原則。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題.病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫(yī)師負責制度、會診制度和轉診制度的全面落實。因為任何一個醫(yī)生都不可能解決所有的專業(yè)問題，而任何一家醫(yī)療機構亦不能解決所有的醫(yī)療問題。

4、嚴格按照《山東省病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。

6、強化科室質控小組的工作，進一步完善科室自查，科主任要追蹤整改落實情況。

7、科主任作為科室質量與安全的第一責任人，一定要重視質量和安全，要經常督促、檢查或參與科室的質控工作。針對每月獲得的質評結果，在科室績效上可考慮施行二次分配。

第五篇：2015年醫(yī)療質量第二季度分析報告

舞陽縣中醫(yī)院 醫(yī)療質量分析報告

會議內容：2015年第二季度醫(yī)療質量分析會 會議地點：三樓會議室

參加人員：羅院長 劉國慶 鄭家麒 李秋菊 陳耀光

宋紅紅 朱麗霞 各科室主任、護士長及部分醫(yī)師

醫(yī)療質量是我們衛(wèi)生工作的命脈，質量是生命，質量是源泉。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院管理中的頭等大事。特別是《侵權責任法》實施以來呈現出 “糾紛多、類型廣、索賠高、處理難”的特點，醫(yī)療安全形勢比以往嚴峻了。然而，不容樂觀的是我們一些醫(yī)務人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務態(tài)度不好等成為引發(fā)爭議的主要問題。我們醫(yī)院領導非常重視此項工作。下面就醫(yī)療質量引起糾紛的多見原因及我院醫(yī)療質量管理中存在的問題及整改措施進行分析。

一、引起糾紛的多見原因

1、工作責任心不強，不認真 表現為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人叫醫(yī)生而沒有及時到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的病情變化，不在病程錄中及時記載，或者說病人不是我管的,等管你的醫(yī)生來了再說；對危重、疑難、診斷不明的患者不請示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情，失去了最佳的搶救時機以及應急能力不強等。

2、對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認識不足，預后估計不充分 主要是病人思想上無準備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經管醫(yī)生未做到有效的溝通，特別是一些危重患者，病情變化快，如果沒有及時將病情向患者及家屬解釋，或搶救不得力，很容易引起患方誤解而出現糾紛

3、醫(yī)患認識上差異

主要表現在對疾病的診治上患方總是抱著一種治愈的美好愿望，同時期望得到熱情周到的服務，而醫(yī)務人員認為疾病產生的原因是復雜的，其診治須按一定的操作規(guī)則進行。特別是一些危重患者，情況危急而醫(yī)務人員表現出不緊不慢的樣子，不嚴肅，還在說笑，沒有同情心。

4、不認真執(zhí)行規(guī)章制度 表現為不很好的執(zhí)行首診負責制度、會診制度、三級查房制度、查對制度等十三種核心制度。三級查房出于形式、搶收病人以及違反麻醉工作程序等等。錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情都是沒有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項規(guī)章制度的結果

二.現存問題及分析： 病歷存在的問題：

1、病歷未及時打印。檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質內容，此舉存在嚴重的醫(yī)療安全隱患。

2、部分病歷內容記錄不完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時間內完成。

3、各種醫(yī)療文書缺冠簽或簽字不及時。

4、圍手術期管理不完善。仍有手術記錄術后未及時完成的，醫(yī)學重要文書（如手術知情同意書、手術安全核查、風險評估表等）主刀醫(yī)師缺簽字，通常，環(huán)節(jié)質量就是在這里體現。

5、各科都存在入院患者缺門診病歷或記錄不完整。

6、抗生素使用不合理，尤其是手術系科室尚存在無指征用藥現象，藥品不良報告率低?？剖屹|控存在的問題：

個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫(yī)療質量的各項記錄簿記錄不完善，特別是質控自查記錄本、交接班本、危急值登記本等。醫(yī)院的科室質量管理專業(yè)性強、技術復雜，本身就構成了一個技術系統(tǒng)，作為一般的業(yè)務部門，是沒有能力直接控制質量形成的全過程。通常，除了接受同行專家的評審外，環(huán)節(jié)質量控制、終末質控評價應該是科主任及科室質量管理小組的職責和經常性工作。目前，我院的科室質控在深度和廣度上與“二甲”醫(yī)院的管理要求，還是有較大的差距。

職能管理層存在的問題：

有關專、兼質控人員配備奇缺，臨時人員偏多，在實際操作上難免顧此失彼。相關配套制度及支撐系統(tǒng)亦不盡如人意，導致日常質控呈現碎片化并且是粗放式的。比如，病歷質檢由于無專職人員，致檢查的樣本數太少，信息系統(tǒng)軟件開發(fā)滯后，很多簡單的數據未能及時提供，故無法實現統(tǒng)計學上的分析。

醫(yī)療安全問題：

本年我院發(fā)生了數起醫(yī)療糾紛。在當下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關系空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務人員均應嚴格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。

核心制度落實不到位 醫(yī)院每月及隨時的醫(yī)療質量安全大檢查中發(fā)現有些科室不能很好地落實各項規(guī)章制度。門急診的極個別醫(yī)生沒有很好地執(zhí)行會診制度，自己認為解決不了就把病人轉走。

服務及工作態(tài)度問題

在例行檢查中發(fā)現個別住院患者對主管醫(yī)生服務態(tài)度不滿意，個別值班醫(yī)生工作態(tài)度不端正，部分輔助科室出報告的時間長等導致患者投訴問題

處方情況：

不能很好地按照《處方管理辦法》的要求認真書寫處方。主要表現為缺少診斷、科別、涂改、沒有簽名及時間等等

三.整改措施

1、針對以上糾紛產生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級負責制?？浦魅魏团R床質控員切實抓好醫(yī)療質量，一級對一級負責。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。特別是首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。醫(yī)護人員要有良好的職業(yè)道德,誠實守信。認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。嚴格按照抗生素臨床應用指導原則，堅持抗生素分級使用。

2、加強業(yè)務學習，強化法制觀念,進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和自我保護意識.加強醫(yī)患溝通。認真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時首診醫(yī)生完全負責，自己解決不了要請相關專家會診，專家解決不了要提請院內會診，院內會診仍然有困難請外院專家會診，最后全程陪同轉院。對于急診病人更是如此，嚴格執(zhí)行先搶救，后收費的原則。

3、要學會站在病人的立場上去思考問題.病人需要的是什么? 病人需要的是終極服務!什么是終極服務?就是首診負責到底的服務、朋友式的服務以及一站式滿意的服務和全面全程的服務。其核心就是觀念的轉變、首診醫(yī)師負責制度、會診制度和轉診制度的全面落實。因為任何一個醫(yī)生都不可能解決所有的專業(yè)問題，而任何一家醫(yī)療機構亦不能解決所有的醫(yī)療問題。

4、高風險的手術科室要嚴格執(zhí)行手術分級管理制度,認真執(zhí)行大、中型手術前討論制度。重點是術前診斷、手術適應征、術式及麻醉的選擇。特別是麻醉方式要服從麻醉醫(yī)師的安排。臨床醫(yī)師不得干擾。婦產科要加強對孕產婦的管理，認真執(zhí)行漯河市衛(wèi)生行政部門對孕產婦管理的有關規(guī)定。

5、嚴格按照《漯河市病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》的要求,認真書寫醫(yī)療文書。病歷內容要真實、完整、重點突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項目填寫齊全。藥品要用通用名，涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時間。不允許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等等。

6、強化科室質控小組的工作，進一步完善科室自查，科主任要追蹤整改落實情況。

7、加強院級質控工作，盡快解決目前質控人員存在的配置問題，明確今后質控方向。

8、科主任作為科室質量與安全的第一責任人，一定要重視質量和安全，要經常督促、檢查或參與科室的質控工作。針對每月獲得的質評結果，在科室績效上可考慮施行二次分配。

醫(yī)療服務是一個高技術、高風險，往往難于預測結果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫(yī)療事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫(yī)護人員帶來了很大的身心上的壓力。我院非常理解我們醫(yī)護人員的疾苦,率先提出“減壓式管理”，即只要醫(yī)務人員按規(guī)章制度辦事，診療過程符合醫(yī)療常規(guī)，其結果由醫(yī)院承擔。

舞陽縣中醫(yī)院 2015年7月1日