第一篇：3.20電氣操作事故分析與對策報告

3.20電氣操作事故調(diào)查報告事故經(jīng)過：

2011年3月20日上午11：10分左右，值班電工居述康接到放渣螺旋電機不能啟動的通知。檢查結(jié)果為放渣螺旋60A斷路器跳閘，在沒有查清跳閘原因的前提下合閘斷路器，造成1#、2#生產(chǎn)線跳閘兩次，原因是埋在土壤中電纜線接地過流造成正、反轉(zhuǎn)交流接觸器觸點熔焊，引起觸點短路?，F(xiàn)將事故分析、處理方法簡介如下： 事故分析：

埋入土壤中3×10mm2+1×6 mm2電纜（放渣螺旋用），其中一相接地（黃色），因接地相電動機工作中電流較大，造成正、反轉(zhuǎn)交流接觸器觸頭熔焊（即接觸器觸點斷不開），引起短路跳閘。值班電工居述康接到放渣螺旋不能啟動的通知后趕到事故現(xiàn)場（新線配電室3#柜），找到放渣螺旋60A斷路器跳閘，在沒有查清跳閘原因，就合閘造成斷路器電源端短路，引起配電房1000A主斷路器跳閘一次。

由于第一次合閘短路產(chǎn)生電弧，燒斷放渣螺旋6 mm2電源線，以及鄰近的幾個斷路器電源線被灼傷，產(chǎn)生的氧化銅渣沒有清理干凈。居再次送電，引起空氣間隙間短路造成第二次跳閘。處理方法：

1、斷開上層400A隔離開關，暫停渣氣泵、出渣系統(tǒng)。在確保生產(chǎn)不受影響的前提下，清理事故柜內(nèi)被灼傷的電線，氧化銅渣，更換有問題的斷路器、接觸器。經(jīng)測試正常，于13：30恢復渣氣系統(tǒng)、出渣系統(tǒng)。

2、查找放渣螺旋電機電纜的接地相（黃色）并重新配線，有備用3×6 mm2+1×2.5 mm2電纜線，取其中兩根（黃色、紅色）替代3×10mm2+1×6 mm2接地相（黃色）。經(jīng)測試正常，于15：30放渣螺旋開機正常。事故責任：

居述康在沒有查清事故發(fā)生原因的前提下合閘斷路器，造成1#、2#生產(chǎn)線跳閘兩次，負主要責任。整改措施：

1、事故處理完畢后，第一時間召集當事人居述康、電儀工黃俊，要求其講明事故的經(jīng)過、分析原因，并說明事故的嚴重性（居述康手被輕微電灼傷）。強調(diào)值班中遇到問題，應按照第一時間找原因再下結(jié)論，后處理的過程進行操作。

2、集中全班電工，進行一次安全用電學習，并學習處理問題的心理狀態(tài)漸進式方法。通過本次事故的教訓，杜絕發(fā)生類似事故。

3、經(jīng)常性地對全廠電纜、用電設備進行全面排查，做好記錄，做到心中有本明白的參數(shù)帳。處理建議：

1、為防止此類事故再次發(fā)生，本著“懲前毖后、治病救人”的原則，建議對主要責任人居述康處以100.00元人民幣的罰款。

2、對電儀主管陳玉榮、電工班班長口頭批評，并要求在今后加強員工操作技能、處理事故程序和安全意識培訓。

江西中氟化工有限公司 2011年3月21日

第二篇：電氣誤操作原因分析與對策

電氣誤操作原因分析與對策

王虎

摘要：習慣性違章是操作中的痼疾，防誤工作是一項長期而艱苦的任務，但是，只要堅定不移地抓“違章”，持之以恒地抓防誤操作技術措施的落實，誤操作事故是可以杜絕的關鍵詞：電氣誤操作 技術措施 對策

近期遷鋼電氣事故頻發(fā)，這給我們敲響了警鐘，其中大多數(shù)的事故是因為一些誤操作引發(fā)的，如動力作業(yè)部綜水電弧燒傷事故，和綜水南區(qū)首自信萬用表使用錯誤導致放炮的事故 誤操作事故原因分析

1.1 人員違章

不嚴格執(zhí)行操作票制度，違章操作，是發(fā)生惡性電氣誤操作事故的根本原因。在惡性誤操作事故中，很多屬直接違反操作票制度，主要表現(xiàn)有：

(1)認為操作簡單，不開票或者開了票也不帶到現(xiàn)場，或者事后補開票，補打勾，應付檢查；有的不按操作票順序操作，跳項或漏項操作造成事故；

(2)不唱票，不復誦，不核對名稱編號，監(jiān)護制流于形式。操作人和監(jiān)護人錯位，不履行各自的職責，實際上往往變成單人操作，失去監(jiān)護；

(3)模擬圖與現(xiàn)場實際不符。運行狀態(tài)變了，模擬圖沒有及時變更，或倒閘操作前根本就不核對；

(4)班前會不認真，交接班制沒有得到嚴格執(zhí)行，不對口交接。接班人員不按崗位要求認真檢查設備狀態(tài)，不查看有關安全工器具情況和運行記錄，在沒有認清設備實際狀態(tài)的情況下，盲目操作。

(5)運行人員對《調(diào)度規(guī)程》、《安規(guī)》及“兩票補充規(guī)定”的一些基本概念理解不準確。在帶接地線(地刀)合閘事故中，有發(fā)生在設備由檢修轉(zhuǎn)運行的操作中，操作人員沒有認真交接班，認真核對設備狀態(tài)，把處于檢修狀態(tài)的設備誤當成冷備用狀態(tài)操作。

1.2 技術措施不完備

1.2.1 防誤閉鎖裝置設置有疏漏

在帶接地線(地刀)合閘事故中，有地線與刀閘之間沒有設置防誤閉鎖，110 kV及以下的部分設備“五防”功能不全。

1.2.2 防誤裝置管理不到位

(1)防誤裝置的運行規(guī)程，特別是萬用鑰匙的管理規(guī)定不完善，在執(zhí)行中不嚴肅認真；

(2)培訓沒有跟上，運行人員不了解防誤裝置的原理、性能、結(jié)構(gòu)和操作程序；

(3)防誤裝置檢修維護工作的責任制不落實，有的單位防誤裝置的維護主要依賴廠家，而有的廠家售后服務跟不上，檢修維護不及時，造成防誤裝置完好率不高。以致于在錯誤操作被防誤裝置正確閉鎖時，運行人員還盲目地認為是防誤裝置故障，這也是擅自解鎖的一個原因。

1.3 運行檢修人員誤碰誤動

檢修中刀閘試分合的操作缺乏規(guī)范化管理，職責不清，措施不完善，操作中沒有監(jiān)護；刀閘電動操作箱沒有上鎖，電動操作按鈕沒有使用雙重名稱編號，電動按鈕缺乏防誤碰措施，操作后操作電源沒有及時斷開等，留下誤操作隱患。防止誤操作事故的對策與措施

2.1 提高認識，加強領導，落實責任制

電氣誤操作事故關系到人身安全、設 備安全、電網(wǎng)安全，危害極大。要以宣傳貫徹《安全生產(chǎn)法》為契機，從法律的高度提高抓好防止誤操作事故的認識，高度重視防誤工作。誤操作事故的主要原因是違章，但不能簡單地把違章的責任全部歸罪于直接違章者。要深入、準確地分析違章的直接和間接原因，對癥下藥。一把手要親自抓防誤工作，明確防誤工作專責人，形成防誤工作網(wǎng)絡，落實防誤工作責任制，做到人員、措施、資金、工作四到位。

2.2 在思想上筑牢防誤操作的第一道防線

分析表明，誤操作事故往往發(fā)生在簡單的操作任務中，并沒有復雜的技術問題，發(fā)生的原因主要是思想麻痹，缺乏嚴謹?shù)淖黠L，心情浮躁，怕麻煩，不認真執(zhí)行“兩票四制”，隨意操作。因此，防誤工作首先要在“執(zhí)規(guī)”上下功夫，從根本上解決人的問題，在思想上筑牢防誤操作的第一道防線。

(1)認真貫徹執(zhí)行《北京地區(qū)電氣安全規(guī)定要求》和安全生產(chǎn)通則，結(jié)合熱軋作業(yè)部的停送電管理規(guī)定實施細則，并嚴格執(zhí)行。(2)通過企業(yè)文化建設，使員工增強責任心和安全意識，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和嚴謹細致的工作作風?，F(xiàn)場操作不論復雜還是簡單、不論領導或安監(jiān)人員是否在場，都要老老實實、按部就班地嚴格執(zhí)行“兩票”，不折不扣地執(zhí)行組織措施和技術措施，每一項操作都做到“一站、二看、三對號、四唱票(手勢)、五復誦、六操作、七核對”。

(3)利用多媒體《安規(guī)》培訓系統(tǒng)，加強《安規(guī)》(包括補充規(guī)定)培訓，使員工能準確地理解《安規(guī)》的每一條規(guī)定，這是正確執(zhí)行安規(guī)的前提。

(4)加大對一線員工的培訓力度，使他們熟練掌握職責范圍內(nèi)的設備(包括防誤裝置)的現(xiàn)場布置、系統(tǒng)聯(lián)系、結(jié)構(gòu)原理、性能作用、操作程序。

(5)加強行為科學的研究和應用，科學合理地安排運行倒班方式，保證運行人員休息充分，上班時精力充沛。盡量避開交接班前后安排操作任務，保證操作人員在操作時保持良好的精神狀態(tài)。

(6)建立防誤工作的激勵約束機制。把做到“零違章”和杜絕誤操作事故作為創(chuàng)一流班組的必備條件；建立倒閘操作的全過程質(zhì)量標準和考評規(guī)定，實行千項操作無差錯獎勵制度。認真抓好誤操作事故的“四不放過”，要從組織措施和技術措施2方面對事故的直接原因作深入準確地分析，找準問題，舉一反三，吸取教訓，對誤操作事故的直接責任人和領導責任人要嚴肅處理。不僅對已構(gòu)成事故的誤操作要“四不放過”，對未構(gòu)成事故的違章行為也要“四不放過”，要從思想根源、技術素質(zhì)等方面深入分析違章的原因，嚴肅處理違章者。

2.3 在技術措施上筑牢防誤操作的又一道防線

(1)對電氣防誤閉鎖裝置開展一次全面普查，電氣設備的防誤裝置必須具備“五防”功能要求。采用計算機監(jiān)控系統(tǒng)的，遠方、就地操作均應具備電氣閉鎖功能。檢查3 kV及以上設備是否每個間隔都裝設了防誤閉鎖裝置，功能是否滿足要求，對存在的問題要立即整改。

(2)新建、擴建、改建的變電項目，要堅持“五防”閉鎖裝置“三同時”的原則，即應與變電項目同時設計、同時施工、同時投產(chǎn)。

(3)加強防誤裝置的管理。明確防誤專責人，建立防誤裝置臺帳，對各種型號的防誤裝置的故障率進行認真統(tǒng)計分析，做好基礎工作。制定電氣防誤閉鎖裝置的運行規(guī)程和檢修制度，明確職責，落實責任。加強閉鎖裝置萬用鑰匙保管和使用的管理。明確運行人員巡回檢查要把防誤裝置作為檢查項目，防誤裝置的檢修試驗應列入相應設備的檢修項目。要把防誤閉鎖裝置的日常維護和定期檢修工作落到實處。保證防誤裝置安裝率、完好率、投入率100%。

(4)加快廠、站和電力線路的安全設施規(guī)范化建設，為兩票制度標準化奠定扎實的基礎?，F(xiàn)場設備都應按國電公司的安全設施規(guī)范化要求，有明顯、清晰的名稱、編號及色標。電動刀閘操作箱亦應納入規(guī)范化管理，電動按鈕應使用雙重名稱，電動按鈕應有防誤碰措施，操作后應及時斷開操作電源，刀閘操作電源必須有獨立的控制開關。(5)運行單位應配置充足的經(jīng)國家或省、部級質(zhì)檢機構(gòu)檢測合格的操作工具、安全用具和設施。為防止誤登室外帶電設備，應采用

全封閉(包括網(wǎng)狀)的檢修臨時圍欄。

(6)運行單位都必須有隨時與現(xiàn)場設備運行狀態(tài)相符的一次系統(tǒng)模擬圖(或計算機模擬系統(tǒng)圖)，且通過嚴密的設備異動制度和操作票制度，保證模擬圖上設備狀態(tài)與現(xiàn)場實際相符。

結(jié)束語:

習慣性違章是操作中的痼疾，防誤工作是一項長期而艱苦的任務，但是，只要堅定不移地抓“違章”，持之以恒地抓防誤操作技術措施的落實，誤操作事故是可以杜絕的。

第三篇：關于“5.4”電氣事故分析報告

關于“5.4”電氣事故分析報告

生產(chǎn)技術部: 2011年5月4日上午8時51分，我硫酸廠二系統(tǒng)主配電室1#主風機開關柜發(fā)生電氣短路，造成系統(tǒng)所屬的324線路保護動作跳閘斷電，同時還影響了公司其它各生產(chǎn)系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。監(jiān)于此次事故影響較大，在事故處理完成后，組織各相關人員對此次設備事故進行針對性的調(diào)查分析，現(xiàn)就具體情況陳述如下: 事故經(jīng)過

2011年5月4日8時，我廠準備對1#主風機電機進行試運行，起動前先拆除了高壓電機的干燥電加熱器，拆完后對電機定子和電纜進行對地絕緣測試，檢測值為48兆歐（附帶電纜和與電機定子線組并聯(lián)的電容測試值）。檢結(jié)果的結(jié)果證明達到允許起動的絕緣條件，隨后起動了稀油站，合高壓側(cè)的上、下隔離開關并檢查合閘位置，隨后儲能準備起動。8 時51分從主風房現(xiàn)場起動1#主風機，約經(jīng)過兩秒鐘后主配電室1#主風機開關柜發(fā)生巨烈的爆炸，電纜溝內(nèi)瞬間起火燃燒。此時緊急拔打變電站值班電話，申請事故緊急停電，同時檢查主風機速斷、324總進線速斷均已動作，隨后拉開了主風機開關柜的上、下隔離解除聯(lián)防機構(gòu)后打開柜門進行滅火。經(jīng)過采用滅火器與消防沙相結(jié)合使用，于8時53左右把明火熄滅，此時陸續(xù)往柜內(nèi)傾倒消防沙進行鋪填降溫和掩蓋濃煙，同時打開了所有的門、窗進行通風和消散煙氣。事故原因

由于主風機控制系統(tǒng)開關和保護回路比較復雜，回路的保護各聯(lián)鎖點繁多，給事故的初步認定帶來諸多不確定的因素。從事故調(diào)查的外觀上看屬于高壓回路短路從而導致速斷動作，致使高壓電源斷開。高壓進線電源速斷，PT柜低電壓保護均已動作掉牌，從事故點——1#主風機開關柜著手檢查；上隔離、真空斷路器均已完好，檢查電纜出線室，下隔離完好觸頭無電弧蝕點；氧化鋅避雷器表面完好引下線無放電燒結(jié)隙跡；出線電纜頭在靠近電容處的前后20厘米絕緣層燒壞，其它地方無明顯損壞點和熔點。隨后把原放置在電纜溝內(nèi)因事故損壞的三相并聯(lián)電容器抬出檢查（放置在主配電室外），發(fā)現(xiàn)電容器外殼已經(jīng)炸裂開，高壓絕緣瓷套管完全炸飛，絕緣油泄漏完，絕緣紙燒毀大半，可清析看到電容體內(nèi)金屬鉑片層，仔細觀察B、C相引出側(cè)鉑片部分已經(jīng)熔化，檢查變形的電容金屬殼體，無電弧穿孔和電弧蝕點。再返回主風開關柜檢查，發(fā)現(xiàn)電纜出線室內(nèi)濺滿了油和未燒完的絕緣紙，電纜溝內(nèi)散落著炸破的電容瓷套管碎片，地上還有未燃燒完的電容絕緣油。綜合上述情況現(xiàn)可初步判定為事故原因為并聯(lián)電容器相間短路故障。從短路電流路徑上看出，最初的短路源在電容器內(nèi)部。引起相間短路故障的原因是由于電容器相間絕緣老化，吸潮，該電容器于2007年安裝，運行時間長，使用環(huán)境惡劣。再者電容器的動、靜態(tài)特性很難檢測，以上各因項因素直接觸引了此次無法挽回設備事故。

事故處理

監(jiān)于1#、2#主風機高壓系統(tǒng)在較差環(huán)境下運行可 能存在安全隱患，在處理后期事故時拆除了2#主風機出口側(cè)并聯(lián)的電容器，清理因事故污染的各相聯(lián)高壓柜、開關和絕緣子，清掃了電纜溝內(nèi)的事故垃圾，從新整理電纜，把高、低壓電纜分類捆扎，損壞的電纜已拉出溝外便以修復。檢查各進線鋁排、線，瓷瓶和龍門架，在檢查外線時發(fā)現(xiàn)各金具腐蝕嚴重，決定擇機更換，再者還需填堵電纜溝對外缺口，防雨防潮，其次還要綜合分析的各控制保護回路中可能發(fā)生的各種故障因素，查明控制系統(tǒng)中存在薄弱環(huán)節(jié)，以便作出防范處理。

從此次事故上可以看出我們維修工作沒有開展好，平時的設備維護保養(yǎng)工作做得不太理想，同時缺乏設備安全防護意識和自我防意識，在進行設備維護保養(yǎng)工作時沒有做好充分預防性和提前性的考慮?？紤]問題不夠徹底，發(fā)現(xiàn)問題不及時，處理問題沒有根據(jù)地方性和場所性的使用工況作全面考慮。這是我們現(xiàn)在面臨的問題，也是我們在今后的維修工作中要糾正的問題。自有不斷的發(fā)現(xiàn)自身不足，通過學習才能使們更好的服務于設備；只有不斷的挖掘設備的缺陷并加以改進，才能使設備更好的服務于工藝。與此同時我們愿意接受上級主管部門的批評與教育！

此致

硫酸廠電修車間

2011年5月5日

第四篇：典型電氣事故案例分析

典型電氣事故案例分析

渤海石油職業(yè)學院 閻相環(huán)

一、接地保護線燒傷人

1、事故經(jīng)過

1994年4月6日下午3時許，某廠671變電站運行值班員接班后，312油開關大修負責人提出申請要結(jié)束檢修工作，而值班長臨時提出要試合一下312油開關上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長在沒有拆開312油開關與3121隔離刀閘之間的接地保護線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關前的大修負責人和實習值班員，2人被弧光嚴重灼傷。

2、原因分析

本來3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時產(chǎn)生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設備上時，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當違章操作時，強大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動脫落發(fā)生強烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發(fā)生強烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強烈，嚴重燒傷近處的2人。

造成這起事故的原因是臨時增加工作內(nèi)容并擅自操作，違反基本操作規(guī)程。

3、事故教訓和防范措施 1）．交接班時以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進行重要操作。2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴禁合閘”。嚴格遵守規(guī)章制度，絕對禁止帶地線合閘。3）．接地保護線的作用就在于，當發(fā)生觸電事故時起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質(zhì)量要好，容量要夠，連接要牢靠。

二、刀閘誤合出事故

1、事故經(jīng)過

1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號油開關過程中，電工曲某下蹲時，臀部無意中碰到了508號油開關上面編號為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統(tǒng)502、500油開關由于“過流保護”裝置動作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號、3號鍋爐停止工作40多分鐘，1號發(fā)電機停止工作1小時。

2、原因分析

油開關檢修時斷路器必須是斷開的，油開關上面的隔離刀閘是拉開的，還必須在油開關與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動)。

造成這起事故的原因是，工作人員違反規(guī)定沒有裝入插銷，更不用說上鎖，所以曲某臀部無意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強大的電流通過隔離刀閘動、靜觸頭，再流經(jīng)接地保護短路線，輸入大地，形成短路放電，導致該電氣系列的502、500油開關由于“過流保護”裝置動作而跳閘。

好在由于接地保護短路線質(zhì)量好，所以，誤合刀閘后沒有造成人身傷害，但是，造成的經(jīng)濟損失巨大。

三、“陰差陽錯”帶負荷拉刀閘

1、事故經(jīng)過

1995年6月17日上午8時40分，四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調(diào)度員指令：啟動4＃機組；停運1＃機組或5＃機組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定：啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場操作，吳某留守監(jiān)盤。9時，4＃機組被現(xiàn)場啟動，然后5＃機組現(xiàn)場停運。這時，配電室發(fā)出油開關跳閘的聲音。

電氣值班室的吳某判斷5＃機組已經(jīng)停運，于是，獨自去高壓配電室打算拉開5＃油開關上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。

2、原因分析

造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護制”。電氣值班室的吳某在無人批準的情況下，擅自離開監(jiān)盤崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護”的規(guī)定，獨自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現(xiàn)場指示信號，也沒有按照規(guī)程進行檢查，就錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。

間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。

1）商定“啟動4＃機組后停運1?；?＃中的一組”，其實沒有定。應該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場人員都心中有數(shù)。

2）負責人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場，沒有把吳某的工作職責作出明確交代，在現(xiàn)場操作后又沒有及時通知吳某，負有領導責任。

3）事故發(fā)生是平時管理不嚴、勞動紀律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結(jié)果。

四、檢修電焊機 觸電死亡

1.事故經(jīng)過

2002年05月17日，某電廠多經(jīng)公司檢修班職工刁某帶領張某檢修380 V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業(yè)，導致觸電。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設備接線和15種設備的使用規(guī)定。《規(guī)定》下發(fā)后組織學習并進行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產(chǎn)方針認識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負有直接管理責任。3.防范措施

（1）采取有力措施，加強對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

（2）所有工作必須執(zhí)行安全風險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。

（4）加強職工的技術培訓和安全知識培訓，提高職工的業(yè)務素質(zhì)和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時制度”，建立個人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進行培訓或轉(zhuǎn)崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領導要確實提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強多經(jīng)企業(yè)人員的技術、安全知識培訓，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動保護，加強現(xiàn)場安全管理，確保人員、設備安全，切實轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。

五、線頭清理不徹底 事故發(fā)生傷人命

2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達室西墻外發(fā)生一起觸電事故，死亡1人。

1、事故經(jīng)過

2002年6月22日下了一夜雨，23日5時，該公司復合肥車間按照預定計劃停車進行設備清理和改造。8時，當班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負責清理成品篩下料倉積存殘料，約8時20分左右，王某離開了車間。8時30分左右，韓某出來，到車間北面找工具時，發(fā)現(xiàn)在車間外東北角的原北大門傳達室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔在一個南北放置的鐵梯子上，離傳達室西墻約2m多。這時韓某忙跑到車間辦公室匯報，公司和車間領導等一齊跑到現(xiàn)場，當時發(fā)現(xiàn)從傳達室西窗戶上有下來的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機聯(lián)系并跑去找車輛。當拉下復合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠的架棒管去拉王某時，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當時，車間主任于某發(fā)現(xiàn)不是復合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。這時，聯(lián)系好車輛又跑到現(xiàn)場的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過身來，由電工李某對其實施人工呼吸進行搶救，大家一起把王某抬到已開到現(xiàn)場的車上，立即送往縣醫(yī)院搶救。在送醫(yī)院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。送到醫(yī)院時間約在8時40分左右，王某經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因分析

事故發(fā)生后，通過組織人員對現(xiàn)場勘察和調(diào)查分析認為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門傳達室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購原沂南化肥廠后始終未用過該線路，原企業(yè)電工不知何時在改造撤線時，線頭未清除干凈，盤在原北大門傳達室窗戶上面(因公司在此地計劃建一工棚，本月21日之前連續(xù)四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側(cè)，始終沒有發(fā)現(xiàn)此地有線頭落地)，6月22日夜10時至23日早5時，一直大雨未停并伴有4至5級的大風，將盤掛的電源線刮落地面。死者王某到事故發(fā)生地尋找工具(在傳達室西墻邊豎著一根直徑30mm，長約1.4m的鐵棍)當腳踏平放的鐵梯子時不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發(fā)生觸電事故(尸體面部左側(cè)有3×5cm2的燒傷疤痕)。在實施搶救過程中發(fā)生二次觸電，原因是王某的身體、鐵梯子、鐵架棒形成帶電回路所致。

3、防范措施

這起事故的教訓是深刻的，給死者及其家庭帶來了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會造成了一定的影響。公司多次召開會議，舉一反三，采取了如下防范措施：

1）按照“四不放過”的原則，公司領導組織召開全體職工大會，用發(fā)生在身邊的事故案例對職工進行安全生產(chǎn)知識教育，以增強職工的安全意識。

2）公司組成檢查組，由領導親自帶隊，對公司生產(chǎn)及生活區(qū)進行了全面的安全生產(chǎn)大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3）由縣供電局和公司電修人員，對公司的高壓線路和低壓線路進行了一次徹底的規(guī)范整改。4）公司制定并實施了具體的安全生產(chǎn)教育計劃，每天由車間負責利用班前班后會對職工進行30分鐘的安全生產(chǎn)知識教育。5）對事故有關責任人進行處理。

六、送電惡性誤操作事故

1、事故經(jīng)過

5月18日，110kV園嶺變電站按計劃進行#2主變本體，102開關、CT，502開關、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設備停電預試和保護定檢工作。18時02分，2#主變本體，102開關、CT，502開關、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設備停電預試和保護定檢工作結(jié)束。18時15分調(diào)度指令“將2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)”。為了縮短復電操作時間，巡檢中心站站長莫某安排復電操作分兩組同時進行，一組負責“10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運行狀態(tài)”的操作，另一組負責“2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運行狀態(tài)”的操作。18時17分，由巡檢員刁某和梁某負責10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)的操作（10kV#2變低502開關的操作由該組負責）；

18時20分，由巡檢員鐘某（監(jiān)護人）和盧某（操作人）負責2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)的操作（拉開10kV#2變低主變側(cè)502T0接地刀閘的操作由該組負責）。18時41分，當鐘某、盧某進入10千伏高壓室準備操作拉開2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘時，站長莫某叫他們將接地車推離高壓室通道，兩人完成站長交待的工作后，返回操作地點時未認真確認該項操作是否已執(zhí)行和檢查設備狀態(tài)，便在“拉開2＃主變變低側(cè)502T0接地刀閘，檢查確已拉開”操作項上打“√”，并記錄了執(zhí)行時間。然后繼續(xù)往下操作，19時02分，當操作至合上2#主變變高102開關時，開關綠燈閃光，并伴有音響信號，“掉牌未復歸”光字牌亮。對主變保護屏的檢查，發(fā)現(xiàn)2#主變差動保護動作掉牌，變高102開關跳閘；對主變本體，GIS開關等設備的檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；19時31分，在對變低502開關進行檢查時發(fā)現(xiàn)2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘在合閘位置。經(jīng)地調(diào)同意將#2主變轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)，對2#主變進行繞組變形試驗、油色譜分析、繞組絕緣測試等試驗，各項試驗結(jié)果符合要求，于23時00分恢復2#主變運行。

2、事故原因分析及暴露問題

1）操作人員安全意識淡薄，在未拉開#2主變變低側(cè)502T0接地刀閘，且未經(jīng)過檢查，就作了已操作的打“√”

記號和記錄虛擬的執(zhí)行時間后離開操作地點。在繼續(xù)進行該操作任務的后續(xù)操作中，造成實際操作漏項，是造成這次事故的主要原因。

2）在操作過程中，巡檢中心站站長違反原廣東省電力工業(yè)局的“兩票”實施細則，安排操作人員進行與本操作任務無關的工作，造成操作間斷，導致操作人員精神分散，出現(xiàn)操作漏項。3）由于操作時間緊而分開兩組操作人員同時進行有邏輯關系的倒閘操作，僅考慮了在#2主變復電時不會危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母線操作人員的安全措施（沒有將變低502小車開關推入開關柜，使兩個操作界面之間有明顯的斷開點），但忽略了502開關與502T0接地刀閘之間的閉鎖功能，導致閉鎖裝置沒有發(fā)揮應有的閉鎖作用。

3、防范措施

1）認真貫徹執(zhí)行南方電網(wǎng)公司《關于切實做好防止電氣誤操作事故工作的通知》（南方電網(wǎng)安監(jiān)[2004]16號），切實加強領導，改進作風，按照“嚴、細、實”的要求抓好“防誤”工作；提高認識，保證投入，切實加強對全體人員安全生產(chǎn)素質(zhì)教育及技能培訓；認真落實《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》的有關內(nèi)容，全面加強“防誤”工作和裝置的管理；把“防誤”工作作為當前的安全監(jiān)督重點，加強對生產(chǎn)一線的安全檢查和指導。2）必須嚴格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和 “兩票”的有關規(guī)定。

3）禁止邊操作邊做其他無關的工作事項，不許干擾操作人員的正常工作，正確處理好操作過程中的各項工作事項。

4）在制定停電計劃時，應考慮值班人員有較充裕的操作時間；當由于操作時間緊迫而需要進行分組同時操作時，必須是在同一變電站同時進行沒有邏輯關系的倒閘操作任務，并要全面考慮合理安排人員操作并做好統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)工作。

5）操作前必須落實好相應的防范措施，加強危險點的控制與分析。在操作任務中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應進行不帶電操作，一方面減少因刀閘質(zhì)量問題在操作過程中發(fā)生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發(fā)揮作用，提高“五防裝置”的實效。

第五篇：電氣事故案例分析討論

電廠電氣事故案例 案例一：

安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電

【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經(jīng)過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護制度。

2.對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。

案例二：

保護設置錯誤引發(fā)的一起事故

2004-10-21T22:33，某電廠發(fā)生了一起保護誤操作事故，造成2號爐被迫停爐。為避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)對事故的原因進行分析、總結(jié)。

【事故前的運行方式】

1號爐出力204 t/h，2號爐出力210 t/h，1，2號機抽汽運行，電負荷均為50 MW；1，2號高壓除氧器運行，1，2號給水泵并列運行。【事故經(jīng)過】

運行汽機給水除氧值班員A在進行給水調(diào)節(jié)操作后，放開操作鼠標時，鼠標指示標正好指在進行后期安裝的3號高壓除氧器低水位保護按鈕的方格上。22:33，當A準備拿鼠標進行給水母管壓力調(diào)整操作時，無意間點動鼠標，造成1，2號給水泵跳閘，而備用4號給水泵沒有聯(lián)動啟動。鍋爐由于給水泵全停，1，2號爐水位急劇下降，緊急減負荷已來不及，2號爐水位已消失，1號爐水位降至最下限，被迫停2號爐。經(jīng)查，1，2號給水泵跳閘的原因是因為3號高壓除氧器低水位保護動作造成的。

【事故分析】

3號高壓除氧器當時正在安裝調(diào)試，4號給水泵9月13日投入運行，由于4號給水泵的監(jiān)視控制與3號高壓除氧器的監(jiān)視控制在同一畫面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫面上，為了實現(xiàn)對4號給水泵監(jiān)視控制，將4號給水泵監(jiān)視控制畫面移至了主DCS上，這樣3號高壓除氧器的監(jiān)視控制也一起進入DCS主畫面。

3號高壓除氧器由于沖管，原來始終是處于滿水狀態(tài)，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學取樣管和進入3號高壓除氧器內(nèi)進行檢查，所以將3號高壓除氧器內(nèi)的水全部放掉。

按常規(guī)，在DCS上投入保護必須經(jīng)授權人的批準(輸入專用密碼)，操作人、監(jiān)護人要同時輸入密碼才能進行投入保護的操作，而3號高壓除氧器低水位保護只在畫面上設一個按鈕，無論任何人，只要用鼠標在按鈕上點動就可以實施重要保護的投、退操作，這是違反保護投、退原則和程序的。所以，3號高壓除氧器低水位保護的設置是錯誤的。

同時，由于1，2號高壓除氧器低水位保護從未投入過，所以對這一設備存在的重大缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)，為這次事故的發(fā)生留下了隱患。

【防范措施】

(1)某廠目前處于運行、安裝、調(diào)試交叉作業(yè)的非常時期，必須加強對交叉作業(yè)環(huán)節(jié)的管理。生技科、運行生產(chǎn)各單位在安裝和調(diào)試工作涉及運行設備時，必須按程序辦理手續(xù)，并提出預防措施。

(2)生技科、微機中心針對全廠機、爐、電各類保護進行逐項檢查，及時糾正存在的問題。

(3)針對運行人員不規(guī)范的操作習慣進行培訓、教育，提高運行人員的操作水平。

這次事故反映出我們的安全管理、技術管理和設備管理還存在著不夠細致的問題，需要進行認真的分析、教育和處理，從而提高管理現(xiàn)代化發(fā)電企業(yè)的水平。

案例三：

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡

【事故經(jīng)過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關（35KV）進行小修，戶李開關小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關套管并涂硅油。（2）檢修操作機構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強調(diào)了該項工作的安全措施。

工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。

當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：“你檢修機構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現(xiàn)場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關（35KV）南側(cè)準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關的操作機構(gòu)箱上，當打開操作機構(gòu)箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】

當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關西側(cè)有接地線。根本未核對自己將要工作的開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】

1.開工前必須認真進行設備“三核對”。

2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負責人（監(jiān)護人）應向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應在工作現(xiàn)場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起 工作監(jiān)護人的職責。

3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責任規(guī)定：“應認真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，互相關心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

案例四：

擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

【簡述】2002年12月10日15時18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過】112-4刀閘消缺工作應該在112開關檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【原因分析】

1.安全生產(chǎn)疏于管理，習慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護人不認真核對設備的名稱、編號和位置，在執(zhí)行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。

2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設備，管理人員和各級領導對電磁鎖的管理長期地不重視（時常出現(xiàn)正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時都有可能發(fā)生）。

3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場，管理人員和各級領導對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當值 值長批準。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長批準，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規(guī)定。

5.操作監(jiān)護制流于形式，監(jiān)護人未起到監(jiān)護的作用。操作中，監(jiān)護人、操作人走錯位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監(jiān)護人未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤，以致鑄成大錯。

6.值長缺乏電網(wǎng)觀念，沒有站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。

【防范措施】

1.加強安全生產(chǎn)管理，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關規(guī)定學習和理解，建立嚴格的考核獎懲制度，關鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產(chǎn)及其設備的管理。值班負責人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。

2.設備缺陷利用MIS網(wǎng)絡進行閉環(huán)管理，對電磁鎖等設備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術、制度等源頭上實行事前防范。

3.加強職工的安全教育和業(yè)務技能的學習，提高安全責任感，嚴格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實安全生產(chǎn)責任制，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識講座。

4.值長、班長是值班現(xiàn)場的安全生產(chǎn)第一責任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機制。

5.加強運行倒閘危險點分析與預控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。

6.值長要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。各級管理工作者都要加強管理責任感。提高對安全生產(chǎn)的認識，嚴肅執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時向大家宣講上級部門有關安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報，并將精神實質(zhì)貫徹到具體工作中。

案例五：

業(yè)務不熟 有電當沒電 違章作業(yè) 險丟命一條

【簡述】 2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點)三度燒傷，燒傷面積為3％。

【事故經(jīng)過】

5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門，去找救護車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。劉某的心臟恢復了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當笤帚接近少油斷路器下部時就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應當帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設備衛(wèi)生，這是嚴重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。

(2)劉某對業(yè)務不熟。1992年，工廠竣工時，設計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路沒架設，但是，總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣，2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源聯(lián)絡柜供電到2號電源聯(lián)絡柜，再供到其它設備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內(nèi)少油斷路器的下部。竣工投產(chǎn)以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開，從未 合過。劉某擔任變電所所長工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業(yè)務，對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經(jīng)按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。

(4)車間和有關部門的領導，特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴格的管理和必要的考核，對職工技術業(yè)務水平了解不夠全面，對職工進行技術業(yè)務的培訓學習和具體的工作指導不夠，是造成這起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓。開展一次有關安全法律法規(guī)的教育，提高職工學習和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故重復發(fā)生。

(3)加強職工隊伍建設，確實把懂業(yè)務、會管理、素質(zhì)高的職工提拔到負責崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。

(4)要進一步落實安全生產(chǎn)責任制，做到各級管理人員和職工安全責任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責，人人都有高度的政治責任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進行

案例六：

一起帶地合閘誤操作事故的教訓

【簡述】

2004-07-05，某供電局110 kV無人值班變電站操作隊運行人員在對某電氣檢修設備自檢 修轉(zhuǎn)運行的過程中，忘記拆除檢修設備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過】

2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無人值班變電站從事1號主變10 kV 901號開關儲能電機的更換工作。16:00，操作隊正值劉某接受工作任務后，將該站1號變901號開關由停用轉(zhuǎn)檢修，并在1號主變的9011號刀閘與901號開關之間、在1號主變10 kV側(cè)避雷器與901號開關之間的接地點放在10 kV開關室外，執(zhí)行該項操作任務時，根據(jù)技術員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關柜內(nèi)開關的兩側(cè)。此項操作未在“五防”模擬圖上演習，而是直接解鎖操作。

17:37，901號開關儲能電機的更換工作完成后，操作隊現(xiàn)場人員辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結(jié)”欄許可人處簽了字，同時在接地線拆除欄填寫了接地線編號、組數(shù)，并簽了名。但接地線實際并未拆除。這時劉某向調(diào)度匯報該站1號主變10 kV 901號開關更換儲能電機工作結(jié)束，申請投入1號主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號主變901號開關由停用轉(zhuǎn)運行，劉受令后，由副值程某準備操作票。當操作票還未填寫完整時，技術員陳某就監(jiān)護正值劉某在“五防”模擬圖板上進行演習，隨后正值劉某便監(jiān)護副值楊某在后臺機上進行操作。18:52，當合上110 kV丹蘇西151號開關時，突然發(fā)生猛烈炸響，1號主變差動保護動作，151號開關跳閘。到此時，操作隊人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

此次誤操作事故使1號主變901號開關因三相嚴重短路而燒壞(ZN63A型開關柜內(nèi)裝VS1真空開關)。

【事故原因】

(1)倒閘操作人員嚴重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關于倒閘操作全過程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習，然后再進行實際設備操作的規(guī)定。此事故中操作隊人員無票進行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時間、任務、順序內(nèi)容而無監(jiān)護人，操作隊值班負責人也未簽名，也無開始操作時間)。這一點是導致此次事故發(fā)生的主要原因。

(2)檢修工作一旦結(jié)束，雙方履行了工作終結(jié)手續(xù)，操作隊人員應立即拆除該工作地點所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊人員在901號開關的工作全部結(jié)束后，未及時拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。

(3)該站接線較簡單，當天工作也不多，倒閘操作也不復雜，但值班記錄上錯誤卻很多，接地線也未在上面反映出來。對1號主變回路合閘送電，操作隊在場人員起碼應該對該送電回路有無短路接地線及雜物等進行一次全面的詳細檢查，才可送電。這些基本的工作要領也被操作隊人員遺忘了。

(4)操作中嚴重違反《運行規(guī)程》中關于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號主變901開關由停用轉(zhuǎn)檢修的操作任務時，未在“五防”模擬圖板上演習，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設接地線，致使在送電倒閘操作時防誤裝置未能起到應有的防誤作用。

(5)當天工作現(xiàn)場有操作隊隊長、技術員、班長、正值等6人，現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對當天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對重要部位的檢查出現(xiàn)嚴重疏漏。

(6)違反了《安規(guī)》中關于工作終結(jié)制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結(jié)束，拆除所有接地線、臨時遮欄和標示牌，恢復常設遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負責人的許可命令后，方可合閘送電?！钡翟谖唇?jīng)過核實接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報了工作結(jié)束，可以投入運行。說明當值人員對工作中關鍵性的問題缺乏核實和應有的責任心，對履行工作終結(jié)手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。

(7)無票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時也反映出對工作終結(jié)后接地線的拆除存在隨意性，潛意識中認為驗收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準。

(8)嚴重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無票進行設備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。

【防范措施】

(1)認真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過”的原則，全方位、多層次地進行事故分析和安全教育工作。認真吸取事故教訓，提高全局職工對安全生產(chǎn)重要性的再認識，并要求每一位職工對照此事故，有針對性地寫出反習慣性違章的心得體會。同時，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。

(2)以本次事故為反面教材，加強職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進“三無”(無違章企業(yè)、無違章班組、無違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學習班，提高職工認真填寫和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認識。同時針對近年來新投、改建投入設備較多的特點，有針對性地開展職工技能培訓，全面提高職工技術水平，并進行嚴格的考試。

(3)堅決堵塞安全管理漏洞，對24個變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理 進行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問題。制定檢修標準化作業(yè)卡，以實現(xiàn)變電、線路設備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標準化。安監(jiān)部收集整理危險點資料，完成“危險點分析和控制措施”的完善工作,行文下發(fā)執(zhí)行。與此同時，安監(jiān)部還組織值日安全監(jiān)察師培訓班，以提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進工作質(zhì)量和監(jiān)督效果，認真吸取事故的慘痛教訓，積極落實各項反事故措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。

案例七：

一起因誤判斷而導致誤操作的事故分析及反思

【簡述】

中鹽皓龍有限責任公司熱電站安裝2臺背壓式汽輪發(fā)電機組，單機容量3 MW，其主接線采用單母線分段，并通過10 kV聯(lián)絡線與地區(qū)電網(wǎng)新華變電站并網(wǎng)運行。2004-05-16，運行人員把因系統(tǒng)事故使發(fā)電機解列錯判為系統(tǒng)非同期振蕩而實施錯誤操作，造成全廠停電、停產(chǎn)事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，熱電站主控室“10 kV母線Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2號機強勵動作”、“掉牌未復歸”等光字牌打出；1，2號發(fā)電機定子電壓瞬間下降且擺動，頻率由原來50.5 Hz很快下降且指針擺動異常；有功功率表、無功功率表在瞬間擺動后上沖至最大值；同時自動減載裝置動作，跳開發(fā)電機10 kV母線部分饋線，減出力；1，2號發(fā)電機頻率突降至45 Hz，電壓卻異常增大，超過11.5 kV?，F(xiàn)場運行人員對電壓上升、頻率下降這種現(xiàn)象很難理解，一時陷入慌亂，后運行人員斷開10 kV聯(lián)絡線開關，與電力系統(tǒng)“脫離”。

【事故原因】

(1)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，07:40發(fā)電機定子電壓增至11.5 kV，頻率降至45 Hz左右時，發(fā)電機已與系統(tǒng)解列，并孤立運行，而運行人員卻誤認為發(fā)電機一直并在電網(wǎng)上。

經(jīng)調(diào)查分析，當天新華變電站主變壓器故障，差動保護動作，事故跳開了主變壓器三側(cè)的斷路器。此時，熱電站2臺發(fā)電機除帶皓龍公司生產(chǎn)負荷用電，還短時帶上地區(qū)變電站10 kV部分用戶。由于負荷驟增，2臺發(fā)電機頻率下降，發(fā)電機產(chǎn)生較大的去磁電樞反應，使發(fā)電機電壓瞬間下沖，于是部分用戶及該廠自動減載裝置、失壓脫扣裝置動作，甩掉大量負荷。但從現(xiàn)場表計指示看，發(fā)電機所帶負荷接近額定值，2臺發(fā)電機強勵動作，使電壓迅 速上沖到11.5 kV左右。但由于汽輪發(fā)電機負荷急劇變化，僅靠汽輪機自動調(diào)節(jié)根本無法將其轉(zhuǎn)速調(diào)至額定轉(zhuǎn)速。根據(jù)圖2所示的汽輪機調(diào)速特性曲線，當負荷為P1時，機組在a點運行，其轉(zhuǎn)速為額定轉(zhuǎn)速ned(3 000 r/min)，頻率為50 Hz，若機組負荷由P1增至P2時，則在調(diào)速特性曲線b點上運行，這時機組轉(zhuǎn)速低于額定轉(zhuǎn)速ned，頻率低于50 Hz。因機組的頻率允許變動范圍為±0.5 Hz，當負荷變動較大，使機組的頻率超出允許變動范圍時，就需要在汽輪機調(diào)速器自動調(diào)節(jié)的基礎上，進行人工調(diào)節(jié)，即調(diào)節(jié)汽輪機調(diào)速器上的同步器。操作同步器可以使調(diào)速汽門開大或關小，以改變調(diào)速曲線的位置，使它在一定范圍內(nèi)上下移動。為了使機組在帶負荷P2時，轉(zhuǎn)速恢復到3 000 r/min，即頻率達到50 Hz，可以通過人工調(diào)節(jié)，將調(diào)速特性曲線向上移到2的位置，使機組的運行點從b點移到c點。

在本次事故中，因運行人員誤認為機組仍并在電網(wǎng)上，且誤判為是系統(tǒng)發(fā)生了非同期振蕩，于是按規(guī)程中有關發(fā)電機非同期振蕩的處理辦法處理，即“在強勵動作時，迅速減小發(fā)電機的有功功率”，力圖盡快拉入同步。事實上運行人員所實施的操作卻是嚴重的誤操作，結(jié)果使頻率低于45 Hz。在調(diào)整失敗后，2臺機組被迫停機，直到08:54才與系統(tǒng)并列，恢復正常生產(chǎn)。

(2)設備存在嚴重問題。當機組頻率降至45 Hz時，10 kV并網(wǎng)線路的低周保護本應正確動作，卻沒有動作。后檢查發(fā)現(xiàn)，跳閘出口中間繼電器BCJ的出口回路中，2SJ時間繼電器接點卡死，保護拒動。

【教訓與反思】

(1)本次事故是由于運行人員判斷錯誤，把發(fā)電機組的孤立運行誤認為系統(tǒng)非同期振蕩，從而造成嚴重誤操作。所以必須加強運行人員的技術學習和業(yè)務培訓，提高運行人員正確判斷和處理事故的能力。

(2)本次事故說明熱電站在設備管理上存在較大的疏漏。必須對熱電站10 kV并網(wǎng)線路，低壓低周繼電保護BCJ的出口回路中2SJ時間繼電器接點卡死情況進行徹底消除，對發(fā)電機所有繼電保護進行校驗，確保其動作的靈敏性、可靠性、速動性、選擇性，同時應舉一反三，提高熱電廠所有設備的管理水平，確保全廠設備處于完好的受控狀態(tài)。

案例八：

湛江電廠6 kV PT燒毀的原因及對策

【簡述】 湛江電廠6 kV公用ⅡB段工作電源進線PT為廈門ABB開關廠的產(chǎn)品，在2002年的運行中曾燒毀2臺，現(xiàn)將其原因做一下簡單分析。

【事件經(jīng)過】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段復合電壓動作”光字。值班員檢查6 kV公用ⅡB段母線線電壓正常(6 kV)；就地檢查發(fā)現(xiàn)負荷鍋爐檢修變有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作進線PT冒煙。轉(zhuǎn)換負荷，停運該段母線后，拉出PT檢查，C相已被燒毀，但PT高壓保險完好。

(2)2002-07-01 T12:30，電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班員檢測6 kV母線C相對地電壓為0，其它兩相正常，判斷C相金屬接地。同時接燃料值班報告，燃料5號皮帶機缺相運行。停該皮帶機，檢查66 kV公用ⅡB三相電壓均在4.2 kV左右擺動，而線電壓均正常(6 kV)。13:32，繼發(fā)“6 kV公用段復合電壓”光字，且接地光字無法消失。13:33，值班員切開燃料(二)負荷開關，接地光字消失。檢查發(fā)現(xiàn)，6 kV公用ⅡB段工作進線PT兩相燒毀，但PT高壓保險完好。

【原因分析】

(1)接線方式存在問題。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長且容易接地，使母線及其有電聯(lián)系的系統(tǒng)的等值電容增大(包括其它負荷各相對地電容在內(nèi))，為共振創(chuàng)造條件。

(2)電路中。6 kV公用ⅡB段系統(tǒng)中性點不接地，但其PT高壓側(cè)中性點是接地的，且PT的鐵芯電感的起始值和等值電容組成的自振頻率小于并接近于共振頻率。因此，電路中的電感減小或等值電容增大，都能引起共振。即電路中的非線性電感的變化范圍不夠大。

(3)激發(fā)原因。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷380 V側(cè)母線上的小電機比較多，操作與切換頻繁，且工作條件惡劣，容易造成單相接地、單相斷線等，為共振創(chuàng)造條件。

(4)2次PT燒毀都是在某一負荷某一相接地后發(fā)生的。A相PT初級所受電壓比正常運行時的電壓升高3倍。由于電壓互感器為鐵芯線圈，且與電容并聯(lián)，構(gòu)成因參數(shù)配合而可能產(chǎn)生鐵磁諧振的電路。在單相接地瞬間，使電容和電感電流增加，加上鐵芯飽和，使總電流起很大變化，引起共振。這種并聯(lián)電路發(fā)生電流鐵磁共振時，使電壓互感器的一次側(cè)線圈的電流增大十幾倍，但其電流值尚未達到電壓互感器高壓保險熔斷值，故高壓保險未熔斷。但電流又超過額定值，長時間過電流的作用，致使PT燒毀。

【處理措施】(1)在電壓互感器次級的開口三角形側(cè)接上一個電阻，數(shù)值約幾十歐，要小于0.45 Xj(Xj是PT歸算到低壓側(cè)的工頻激磁感抗)，或接一個燈泡在開口三角形上或在PT二次回路上安裝消諧裝置。

(2)在母線上接入一定大小的電容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段負荷分布很不合理，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長、中間接頭多且容易接地或斷線。必須改變ⅡB段的負荷分布，達到改變其對地等值電容的目的。

(4)值班人員平時必須密切監(jiān)視該段的接地情況，在系統(tǒng)發(fā)生諧振時，迅速改變該段的負荷分布，以破壞諧振條件。

(5)采用質(zhì)量較好、鐵芯不易飽和的電壓互感器，或改變電壓互感器的接線方式。