第一篇：內(nèi)部控制規(guī)則落實(shí)情況自查表

一、內(nèi)部控制規(guī)則落實(shí)情況自查表

（自查期間：2011 年 1 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日）

公司簡稱

股票代碼

內(nèi)部控制相關(guān)情況 否或不適用，原因；如果包含

項(xiàng)，如有一項(xiàng)不

“否”，并加以說

一、組織機(jī)構(gòu)建設(shè)情況

1、董事會(huì)各專門委員會(huì)是否由不少于

三名董事組成。

2、獨(dú)立董事是否占審計(jì)委員會(huì)、薪酬

與考核委員會(huì)、提名委員會(huì)等委員會(huì)成

是/否/不適用 是 是 說明（如選擇請(qǐng)說明具體兩個(gè)以上事符，請(qǐng)選明。）

員半數(shù)以上，并擔(dān)任召集人。

3、審計(jì)委員會(huì)的召集人是否為會(huì)計(jì)專 是

業(yè)人士。

4、公司是否設(shè)立獨(dú)立于財(cái)務(wù)部門的內(nèi) 是

部審計(jì)部門。

二、內(nèi)部控制制度建設(shè)

1、公司是否已針對(duì)銷售及收款、采購 是

和費(fèi)用及付款、固定資產(chǎn)管理、存貨管

理、資金管理（包括投融資管理）、財(cái)

務(wù)管理、信息披露、人力資源管理和信

息系統(tǒng)管理制定相應(yīng)的管理制度。

2、公司是否建立內(nèi)部審計(jì)制度，內(nèi)部 是

審計(jì)制度是否經(jīng)公司董事會(huì)審議通過。

三、內(nèi)部審計(jì)部門和審計(jì)委員會(huì)工作情況

1、內(nèi)部審計(jì)部門是否配置三名以上 是

（含三名）專職人員從事內(nèi)部審計(jì)工

作。

2、內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)人是否為專職，是

是否由審計(jì)委員會(huì)提名，董事會(huì)任免。

3、內(nèi)部審計(jì)部門是否至少每季度向?qū)?是

計(jì)委員會(huì)報(bào)告一次（報(bào)告內(nèi)容包括內(nèi)部

審計(jì)計(jì)劃的執(zhí)行情況以及內(nèi)部審計(jì)工

作中發(fā)現(xiàn)的問題等）。

4、內(nèi)部審計(jì)部門是否在審計(jì)委員會(huì)的

督導(dǎo)下，至少每季度對(duì)關(guān)聯(lián)交易、對(duì)外

擔(dān)保、證券投資、風(fēng)險(xiǎn)投資、對(duì)外提供

財(cái)務(wù)資助、購買或出售資產(chǎn)、對(duì)外投資

等重大事項(xiàng)實(shí)施情況、公司大額資金往

來以及關(guān)聯(lián)方資金往來情況進(jìn)行一次

檢查，出具檢查報(bào)告并提交董事會(huì)。

5、內(nèi)部審計(jì)部門是否按時(shí)向?qū)徲?jì)委員

會(huì)提交年度內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃和報(bào)告。

6、內(nèi)部審計(jì)部門的工作底稿、審計(jì)報(bào)

告及相關(guān)資料保存時(shí)間是否遵守有關(guān)

檔案管理規(guī)定。

7、內(nèi)部審計(jì)部門是否至少每季度對(duì)募

集資金的存放和使用情況進(jìn)行審計(jì)，并

對(duì)募集資金使用的真實(shí)性和合規(guī)性發(fā)

表意見。

8、審計(jì)委員會(huì)是否至少每季度召開一 是 是 是 是 是

次會(huì)議，審議內(nèi)部審計(jì)部門提交的的工

作計(jì)劃和報(bào)告，是否保存有會(huì)議紀(jì)要。

9、審計(jì)委員會(huì)是否至少每季度向董事 是

會(huì)報(bào)告一次（報(bào)告內(nèi)容包括內(nèi)部審計(jì)工

作進(jìn)度、質(zhì)量以及發(fā)現(xiàn)的重大問題）。

四、重點(diǎn)核查事項(xiàng)

1、信息披露的內(nèi)部控制

（1）公司是否建立《信息披露管理制

度》。

（2）公司的信息披露管理制度或其他

制度中是否包括內(nèi)部保密、重大信息內(nèi)

部報(bào)告等內(nèi)容。

（3）公司是否明確各相關(guān)部門（包括

公司控股子公司）的重大信息報(bào)告責(zé)任

人。

（4）公司是否建立《內(nèi)幕信息知情人

管理制度》。

（5）公司是否在年度報(bào)告披露后十個(gè)

交易日內(nèi)舉行年度報(bào)告說明會(huì)。

（6）公司是否指派或授權(quán)董事會(huì)秘書 是 是 是 是 是 是

或者證券事務(wù)代表負(fù)責(zé)查看投資者關(guān)

系互動(dòng)平臺(tái)，并即時(shí)處理相關(guān)信息。

（7）公司是否在相關(guān)制度中規(guī)定與特 是

定對(duì)象直接溝通前應(yīng)要求特定對(duì)象簽

署承諾書。

（8）公司與特定對(duì)象直接溝通，特定

對(duì)象是否均已簽署承諾書。

（9）公司開展投資者關(guān)系活動(dòng)，是否

每次在活動(dòng)結(jié)束后向本所報(bào)備了投資

者關(guān)系管理檔案。

2、募集資金管理的內(nèi)部控制

（1）公司是否建立募集資金管理制度

（2）公司是否明確董事會(huì)、股東大會(huì)

對(duì)募集資金使用的審批權(quán)限。

（3）募集資金的使用是否履行了相應(yīng) 的審批程序和披露義務(wù)，監(jiān)事會(huì)、獨(dú)立

董事、保薦機(jī)構(gòu)是否對(duì)募集資金使用發(fā)

表明確意見。

（4）公司是否簽訂并披露《募集資金

三方監(jiān)管協(xié)議》，《募集資金三方監(jiān)管協(xié)

議》內(nèi)容是否符合本所規(guī)定。

（5）公司簽訂《募集資金三方監(jiān)管 是 是 是 是 是 是 是

協(xié)議》補(bǔ)充協(xié)議后，是否履行披露或報(bào)

備義務(wù)。

（6）公司及其子公司的會(huì)計(jì)部門是 是

否設(shè)立了募集資金使用情況的臺(tái)帳，詳

細(xì)記錄了募集資金的支出和募投項(xiàng)目

投入情況。

3、關(guān)聯(lián)交易的內(nèi)部控制。

（1）《公司章程》是否明確劃分公司

股東大會(huì)、董事會(huì)對(duì)關(guān)聯(lián)交易事項(xiàng)的審

批權(quán)限，規(guī)定關(guān)聯(lián)交易事項(xiàng)的審議程序

和回避表決要求。

（2）公司與關(guān)聯(lián)交易管理相關(guān)的制度

是否健全。

（3）公司是否已按照本所《股票上市

規(guī)則》及其他規(guī)定，確定且及時(shí)更新真

實(shí)、準(zhǔn)確、完整的關(guān)聯(lián)人名單，并向我

所報(bào)備。

（4）審議關(guān)聯(lián)交易事項(xiàng)時(shí)，關(guān)聯(lián)董事

或關(guān)聯(lián)股東是否回避表決。

（5）公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員、是 是 否 公司雖然已按照本所《股票上市規(guī)則》及其他規(guī)定，確定且及時(shí)更新真實(shí)、準(zhǔn) 確、完整的關(guān)聯(lián)人名單，但未及時(shí)對(duì)深交所業(yè)務(wù)專區(qū) 關(guān)聯(lián)人數(shù)據(jù)進(jìn)行更新。是 否 公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管

控股股東、實(shí)際控制人及其關(guān)聯(lián)人是否 理人員、控股股東、實(shí)際控

存在占用上市公司資金的情況。制人及其關(guān)聯(lián)人不存在占

用上市公司資金的情況。

（6）公司獨(dú)立董事、監(jiān)事是否至少每 是

季度查閱一次公司與關(guān)聯(lián)人之間的資

金往來情況。

4、對(duì)外擔(dān)保的內(nèi)部控制

（1）公司與對(duì)外擔(dān)保相關(guān)的制度是否

健全。

（2）公司是否明確劃分股東大會(huì)、董

事會(huì)對(duì)對(duì)外擔(dān)保事項(xiàng)的審批權(quán)限。

（3）公司所有對(duì)外擔(dān)保是否都已履行 任

相關(guān)審批程序和信息披露義務(wù)。

5、重大投資的內(nèi)部控制

（1）公司是否明確股東大會(huì)、董事

會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)投資的審批權(quán)限，制定相應(yīng)的

審議程序。

6、對(duì)控股子公司的管理

(1)公司是否建立對(duì)各控股子公司的

控制制度。

（2）各控股子公司是否已建立重大事 是 是 不適用是 是 是

截至填報(bào)之日，公司無何形式的對(duì)外擔(dān)保

項(xiàng)報(bào)告制度。

（3）各控股子公司是否及時(shí)向公司董 是

事會(huì)秘書報(bào)送董事會(huì)決議、股東大會(huì)決

議以及可能對(duì)公司股票及其衍生品種

交易價(jià)格產(chǎn)生較大影響的事項(xiàng)。

五、內(nèi)部控制的檢查和披露

1、公司是否與上一年年度報(bào)告同時(shí)披

露內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)報(bào)告。

2、公司每兩年是否至少一次聘請(qǐng)會(huì)計(jì)

師事務(wù)所對(duì)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)與運(yùn)行的有

效性進(jìn)行一次審計(jì)。

3、會(huì)計(jì)師事務(wù)所最近一年對(duì)公司內(nèi)部 未

控制設(shè)計(jì)與運(yùn)行的有效性出具非標(biāo)準(zhǔn)

審計(jì)報(bào)告或指出公司非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部

控制存在重大缺陷的，公司董事會(huì)、監(jiān)

事會(huì)是否針對(duì)所涉及事項(xiàng)出具專項(xiàng)說

明。

4、獨(dú)立董事、監(jiān)事會(huì)是否對(duì)內(nèi)部控制

自我評(píng)價(jià)報(bào)告出具明確同意意見（如為

是 是 不適用是 會(huì)計(jì)師事務(wù)所最近一年對(duì)公司內(nèi)部控制設(shè)計(jì)與運(yùn)行的有效性出具非標(biāo)準(zhǔn)留審計(jì)報(bào)告或指出公司非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制存在重大缺陷。

異議意見，請(qǐng)說明）

六、其他

1、上市后 6 個(gè)月內(nèi)是否與具有從事代 是

辦股份轉(zhuǎn)讓券商業(yè)務(wù)資格的證券公司

簽署了《委托代辦股份轉(zhuǎn)讓協(xié)議》

2、公司章程中是否包含“股票被終止

上市后，公司股票進(jìn)入代辦股份轉(zhuǎn)讓系

統(tǒng)繼續(xù)交易“的內(nèi)容。

3、獨(dú)立董事除參加董事會(huì)會(huì)議外，是

否每年利用不少于十天的時(shí)間對(duì)公司

進(jìn)行現(xiàn)場檢查。

4、公司控股股東、實(shí)際控制人是否已

簽署《控股股東、實(shí)際控制人聲明及承

諾書》并報(bào)本所和公司董事會(huì)備案。

5、公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員買

賣股票前是否向董事會(huì)秘書報(bào)備。

二、內(nèi)部控制規(guī)則落實(shí)情況整改說明

是 是 是 是

（一）整改計(jì)劃

1、需整改的問題

公司雖然已按照本所《股票上市規(guī)則》及其他規(guī)定，確定且及時(shí)更新真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的關(guān)聯(lián)人名單，但未及時(shí)對(duì)深交所業(yè)務(wù)專區(qū)關(guān)聯(lián)人數(shù)據(jù)進(jìn)行更新。

2、整改措施、期限

月 25 日前，按照最新的關(guān)聯(lián)人名單對(duì)交易所業(yè)務(wù)專區(qū)關(guān)聯(lián)人數(shù)據(jù)進(jìn)行更新。

3、整改人

董事會(huì)秘書徐承飛。

（二）整改計(jì)劃落實(shí)情況

公司已于 2011 年 9 月 20 日前對(duì)業(yè)務(wù)專區(qū)關(guān)聯(lián)人數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，完成本次整改計(jì)劃。

第二篇：感控自查表檢查表

醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查記錄日期自查情況自查人整改措施評(píng)價(jià)日期整改效果評(píng)價(jià)及階段性分析醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查記錄日期自查情況自查人整改措施評(píng)價(jià)日期整改效果評(píng)價(jià)及階段性分析注：

1、自查要求：重點(diǎn)科室每月自查一次，普通科室每季度自查一次，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)督查；

2、自查內(nèi)容：手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術(shù)、多重耐藥菌感染/定植患者隔離措施落實(shí)情況、SOP(三根管子）規(guī)范使用、職業(yè)防護(hù)、環(huán)境清潔消毒方法、醫(yī)療廢物處置、醫(yī)院感染病例監(jiān)測等。醫(yī)院院感管理檢查表（）科：院感辦對(duì)你科(工作進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：1：2：3：4:5：鑒于你科存在的問題，提出以下整改意見：1：2：3:4:5:院感辦將對(duì)以上改進(jìn)情況于年月檢查人簽字被檢查科室簽字：)年月日日前進(jìn)行復(fù)查。

第三篇：自查表

建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施自查表

附：1.資質(zhì)證書

2.本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施

3.經(jīng)總監(jiān)審查簽字后的審批單

4.安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實(shí)施細(xì)則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設(shè)工程監(jiān)理有限公司

2013年11月

第四篇：學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 縣 學(xué)校

一、基本情況

學(xué)校地址：

學(xué)校性質(zhì)： 學(xué)校類別：

在校學(xué)生數(shù)：

教職工人數(shù)：住校人數(shù)： 走讀人數(shù)：學(xué)?？偯娣e： 教學(xué)總面積：平均班級(jí)人數(shù)：平均宿舍人數(shù)：平均教室面積：平均宿舍面積： 學(xué)校疫情報(bào)告人： 電話：

二、自查內(nèi)容

1.是否建立了一把手總負(fù)責(zé)、分管校長具體抓的學(xué)校結(jié)核病防控責(zé)任制？（1）是；（2）否

2.是否將學(xué)校結(jié)核病防控工作納入學(xué)校工作計(jì)劃？（1）是；（2）否

3.是否明確學(xué)校結(jié)核病疫情報(bào)告人？（1）是；（2）否 4.學(xué)校配置校醫(yī)情況？

（1）校醫(yī)人數(shù)（專職

人、兼職

人）（2）無校醫(yī)

5.學(xué)校校醫(yī)及相關(guān)人員是否參加了包括結(jié)核病防治內(nèi)容的培訓(xùn)？（1）是（培訓(xùn)人數(shù) 31 人）；（2）否

6.學(xué)校是否開展了結(jié)核病防治健康教育活動(dòng)？

（1）是(健康教育課

小時(shí)，宣傳櫥窗

期，宣傳資料

份，講座

次，其他)（2）

否

7.是否按照國家要求進(jìn)行新生入學(xué)體檢并建立健康檔案？（1）是（體檢人數(shù)：）；

（2）否 8.學(xué)校由誰負(fù)責(zé)學(xué)生因病缺勤登記和病因追蹤工作？（1）校醫(yī)

（2）班主任

（3）學(xué)生衛(wèi)生干部

（4）其他（5）無

9.學(xué)校學(xué)生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤

人，開展了病因追蹤

人，因結(jié)核病缺勤

人；

（2）未開展病因追蹤

人 10.學(xué)校是否有學(xué)生因患結(jié)核病休學(xué)和復(fù)學(xué)？

（1）有（因結(jié)核病休學(xué)

人，復(fù)學(xué)

人）；（2）無

11.學(xué)校是否執(zhí)行了教室每天定時(shí)開窗通風(fēng)的制度？（1）是

（2）否

12.學(xué)校是否執(zhí)行了冬春季節(jié)宿舍每天定時(shí)通風(fēng)的制度？（1）是

（2）否 13．學(xué)校監(jiān)測發(fā)現(xiàn)結(jié)核病后，是否協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展了密切接觸者篩查工作？（1）是（發(fā)現(xiàn)結(jié)核病數(shù)

人，密切接觸者篩查次數(shù)

次，篩查人數(shù)

人）；（2）否

（3）未發(fā)生

三、存在的問題

無問題。

四、整改情況

自查時(shí)間：

年

月 日

填報(bào)人：

單位負(fù)責(zé)人：

（單位蓋章）

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表

育才中心自查表

一、基本情況:

1、機(jī)構(gòu)名稱： 主要負(fù)責(zé)人： 地址 ： 聯(lián)系電話：

2、現(xiàn)有醫(yī)生 名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)；護(hù)士 名（其中取得資格 名）；

其他衛(wèi)生技術(shù)人員 名、其中檢驗(yàn)人員 名、B超 人員 名、放射人員 名、其他 名

二、許可情況

1、是否有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。是（）否（）

2、是否將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處所。是（）否（）

三、人員情況

1、醫(yī)務(wù)人員是否未佩帶載有本人姓名、職務(wù)或職稱的標(biāo)牌。是（）否（）2．是否存在使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)（執(zhí)業(yè)范圍）以外的診療活動(dòng)的。

是（）否（）

3．是否存在使用醫(yī)學(xué)生或者尚未取得相應(yīng)資格的人員獨(dú)立從事診療活動(dòng)（即非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作）的。是（）否（）4．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的。是（）否（）5．開具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應(yīng)資格。是（）否（）

四、執(zhí)業(yè)情況

1．是否存在超范圍從事診療活動(dòng)的。是（）否（）2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)。是（）否（）

3、是否使用統(tǒng)一規(guī)定的格式書寫處方、病歷。是（）否（）

4、是否存在醫(yī)師超出處方權(quán)限開具處方。

是（）否（）

5、是否按規(guī)定妥善保存，病案歸檔（處方1年、門診日志或診療登記2年）。

是（）否（）

五、疫情報(bào)告情況

1、門診日志登記是否齊全 是（）否（）

2、傳染病報(bào)告登記簿填寫是否齊全 是（）否（）

3、發(fā)現(xiàn)的法定傳染病是否按規(guī)定進(jìn)行了報(bào)告 是（）否（）

六、消毒隔離措施

1、是否有工作人員消毒滅菌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制度。是（）否（）

2、物品的滅菌標(biāo)志、滅菌日期、失效期標(biāo)識(shí)是否符合要求。是（）否（）

3、是否有壓力蒸汽滅菌器每天的B--D試驗(yàn)、滅菌器每鍋的工藝監(jiān)測，每包的化學(xué)監(jiān)測，每月的生物監(jiān)測記錄。是（）否（）

4、消毒登記是否齊全。是（）否（）

七、醫(yī)療廢物處置

1、是否有醫(yī)療廢物登記記錄。是（）否（）

2、是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物。是（）否（）

3、醫(yī)療廢物包裝物、包裝容器是否符合規(guī)定。是（）否（）

4、排放廢棄的污水、污物未按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無害化處理。是（）否（）

5、是否對(duì)醫(yī)療廢物管理相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)并提供職業(yè)防護(hù)。是（）否（）

填表人： 聯(lián)系電話： 時(shí)間：