第一篇：病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎懲辦法

病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎懲辦法

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》2010版、《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、新版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)法規(guī)，規(guī)范病歷書寫，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，強化病歷質(zhì)量管理，完善病歷質(zhì)量流程，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，特制定我院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎懲辦法。

一、病歷質(zhì)量組織管理

1、病案三級質(zhì)控組織：

第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理小組，科主任任組長、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、住院總為成員。負(fù)責(zé)出科前的全部病歷質(zhì)控工作，每月由科主任負(fù)責(zé)召開一次病歷質(zhì)量管理小組例會，解決本科病歷質(zhì)量問題并有記錄，以備后查, 從及時性、真實性、完整性、規(guī)范性四方面對病案質(zhì)量監(jiān)控。第二級：病案管理辦公室設(shè)置病歷質(zhì)檢組，主任任組長，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為質(zhì)檢成員，主要負(fù)責(zé)歸檔病案每月及時性、完整性、規(guī)范性檢查（抽查歸檔病案20—30%）及獎懲工作，檢查合格的病案歸檔上架, 不合格病案通知責(zé)任科室及時整改。第三級：院病案管理委員會（下設(shè)質(zhì)控中心專家督導(dǎo)組）和醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每季（抽查歸檔病案和運行病歷及門診病歷10%）對全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎懲。

2、建立院、科二級病歷質(zhì)控員隊伍：

院病案管理委員會下設(shè)質(zhì)控中心，質(zhì)控中心由病案專家督導(dǎo)組成員、病案管理辦公室病案質(zhì)檢組成員、各住院科室病歷質(zhì)控員（以上報病案管理辦公室為準(zhǔn)）組成，形成院、科二級病歷質(zhì)量質(zhì)控員隊伍。強化全院病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量管理和質(zhì)控。

二、強化病歷質(zhì)量管理和質(zhì)控：

1、病案質(zhì)控目的: 按衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、新版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，通過每月、每季定量抽查全院歸檔病案、運行病歷及門診病歷，強化病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，確保病案書寫記錄的及時性、完整性、整潔性、真實性、規(guī)范性、科學(xué)性。

2、病案質(zhì)控目標(biāo)：

（1）病案甲級率大于90%，無丙級病案；

（2）出院病案3個工作日歸檔率≥95%，出院病案7天歸檔率100%。

3、病案質(zhì)控檢查方法：

（1）病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部制定的（2010年版）《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》為評價標(biāo)準(zhǔn)。（2）終末質(zhì)量評價（歸檔病歷）：住院病歷質(zhì)量評價實行百分制。首先執(zhí)行30項單項否決篩選（附1《住院歸檔/運行病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》），如存在一項單項否決，該病歷為不合格住院病歷（按丙級病案），不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評價。對篩選合格的住院病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加計分法，最高不超過本項目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁項目10分，入院記錄20分，病程記錄50分，出院記錄10分，輔助檢查及醫(yī)囑5分，書寫基本要求5分?？偡?00分。等級劃分：≥90分為甲級病案；＞75分く90分為乙級病案；≤75分為丙級病案。

（3）環(huán)節(jié)質(zhì)量評價（運行病歷）：對住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，先除去“病案首頁”10分和“出院記錄”10分兩項，即80分評價后換算成100分再評病歷等級，等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。

（4）每次對病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，應(yīng)有記錄和評分。

（5）歸檔病歷質(zhì)量首先由書寫病歷的臨床醫(yī)師參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，在病歷送達(dá)病案室之前由科室病歷質(zhì)管小組組長把關(guān)，保證病歷書寫出科質(zhì)量，確保出科無丙級病歷、自評甲級率大于90%。

(6)病歷送達(dá)病案室歸檔后，由病案管理辦公室質(zhì)控人員每月通過（抽查歸檔病案20—30%）對歸檔病歷書寫質(zhì)量的及時性、完整性、規(guī)范性、整潔性檢查來評定病歷等級，計算甲級病案率。并將問題以“整改通知”形式下達(dá)書寫科室，限期72小時內(nèi)對問題病案整改并及時返還病案室。

（7）院病案管理委員會下設(shè)質(zhì)控中心與醫(yī)務(wù)部每季組織對全院各住院科室部分運行病歷和終末病歷及部分門診病歷進(jìn)行隨機抽查（10%），強化病案內(nèi)涵質(zhì)量控制，并把病案質(zhì)量檢查結(jié)果做為醫(yī)院對科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全及評優(yōu)綜合考核的條件。

三、獎懲

（一）處罰：

1、住院科室病歷質(zhì)量管理小組無病案質(zhì)控月記錄及病歷質(zhì)控員（以上報病案管理辦公室為準(zhǔn)），扣500元。

2、門急診病歷：每份不合格病歷，扣50元。

3、住院病歷：

（1）病人出院后3個工作日住院科室上交歸檔病歷≥95%。

（2）出院病案歸檔超7日，每份遲歸檔病歷每天扣10元，按天累計。（3）如有遺失，按每份病歷5000元處罰，因此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故，責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

（4）每份丙級病案扣1000元。（5）住院科室乙級病案大于10%，每月扣1000元。

4、病歷首頁：

（1）住院科室病歷首頁無科主任（或委托病區(qū)主任）和質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士簽字及質(zhì)控等級，每份扣100元。

（2）病歷首頁每缺一項扣50元（≥5項按丙級病歷處理）。

5、歸檔病歷醫(yī)護(hù)記錄嚴(yán)重不符，每份扣500元。

6、病歷不完整，或缺其它重要醫(yī)療記錄，每份扣200元。

7、住院科室歸檔病歷應(yīng)在右上角標(biāo)注頁碼，無標(biāo)注頁碼每份扣50元。

8、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案年終評先評優(yōu)（科室和個人）一票否決。

9、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案責(zé)任人晉升職稱、年終獎勵一票否決；

(二)獎勵：住院科室全年病案甲級率大于90%，無丙級病案，出院病案7天歸檔率100%，做為科室和個人院單項獎、評先評優(yōu)、晉升職稱優(yōu)先條件。

1.做為年終院“優(yōu)秀病案科室”單項獎及評先評優(yōu)資格條件。2.做為個人職稱晉升優(yōu)先資格條件.3.做為個人評優(yōu)評先資格條件。

四、本辦法從2012年7月1日起執(zhí)行，由醫(yī)務(wù)部、病案管理辦公室負(fù)責(zé)修訂、解釋；由病案管理委員會、醫(yī)務(wù)部、經(jīng)濟核算中心負(fù)責(zé)全院監(jiān)督執(zhí)行。

病歷質(zhì)量考核制度

一、抽查考核病歷包括在架（亦稱運行）病歷和歸檔病歷。

二、由質(zhì)控科每月到病案室隨機抽取病歷進(jìn)行考核。

三、對糾紛發(fā)生較多或病歷質(zhì)量較差的科室及醫(yī)師，列為重點部門、重點人員進(jìn)行監(jiān)控，反復(fù)抽查考核，促使其盡快改進(jìn)、提高病歷書寫水平。

四、受檢科室應(yīng)積極主動安排人員配合考核，以利發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流并予確認(rèn)。對不合格病歷或病歷中存在的問題立即整改。對不合格病歷的考核：①扣發(fā)責(zé)任科室獎金100元/份；②扣發(fā)科主任獎金100元/份；③質(zhì)控醫(yī)師50元/份。

五、考核結(jié)果向全院進(jìn)行通報。

六、臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。提出合理化建設(shè)性意見和建議，促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控考核工作持續(xù)改進(jìn)，使監(jiān)控考核更加合理、規(guī)范。

7.不合格病歷考核標(biāo)準(zhǔn) 病歷考核實行單項否決制和一般條款3點否決制，考核涉及到單項否決條款的，為不合格病歷。其余條款累加達(dá)3點不符合要求的亦為不合格病歷。本考核辦法以加粗字體標(biāo)注的條款為單項否決條款，其余為一般條款。

8.本考核辦法由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋并持續(xù)改進(jìn)。

9.本考核辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行，既往與本考核辦法不一致的以本考核辦法為準(zhǔn)。

第二篇：雙龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎懲辦法(精)

雙龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎懲辦法 各科室、各醫(yī)護(hù)人員: 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎懲辦法(試行

根據(jù) 《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》 2010版、《住 院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》建立病歷質(zhì) 量監(jiān)控組織,強化病歷質(zhì)量管理,完善病歷質(zhì)量流程,持續(xù)改進(jìn)病歷 質(zhì)量,特制定我院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎懲辦法。

病歷質(zhì)量管理小組 組長:薛紅文

成員:毋鋒偉(醫(yī)務(wù)科 劉彥華(科主任王曉峰(護(hù)士長 任 軍(新農(nóng)合

每月由科主任負(fù)責(zé)召開一次病歷質(zhì)量管理小組例會,解決科室病 歷質(zhì)量問題并有記錄,以備后查 , 從及時性、真實性、完整性、規(guī)范 性四方面對病案質(zhì)量監(jiān)控。病歷質(zhì)量管理小組每月(抽查歸檔病案和 運行病歷 20-30% 對全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎懲。

三、獎懲

(一處罰

終末質(zhì)量評價(歸檔病歷:住院病歷質(zhì)量評價實行百分制?？偡?100分。等級劃分:≥ 90分為甲級病案;>75分く 90分為乙級病案;≤ 75分為丙級病案。

1.病歷首頁 5分 2.入院記錄 20分 3.病程記錄 20分 4.出院記錄 5分

5.溝通記錄 10分

6.輔助檢查報告單粘貼完整 10分 7.無醫(yī)囑收費 1項扣 5分。

8.病歷裝訂順序正確、封面、編號、完整 10分 9.三測單填寫完整 15分(二獎勵

1.甲級病歷 1份 20元(護(hù)理 5元

2、乙級病歷 1份 15元(護(hù)理 5元

3、丙級病歷 1份 0元

4、月例行檢查時無病歷 1份扣 50元 附:出院病人病歷排序(1病歷首頁。

(2出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄。(3住院病歷或入院記錄。(4?？撇v。(5病程記錄。

(6特殊診療記錄單(包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄(7溝通記錄。(8會診申請單。

(9特殊檢查報告單。(10檢驗報告單。(11醫(yī)囑單(順序。(12體溫單(順序。(13臨床護(hù)理記錄單(順序。(14住院病歷質(zhì)量評定表。(15以前住院病歷。(16死亡病人的門診病歷。

第三篇：病歷質(zhì)量獎懲辦法

關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法

為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會研究，特調(diào)整我院病歷管理獎懲管理辦法。

一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：

（一）病歷書寫時限管理及獎懲(質(zhì)控辦每月6日統(tǒng)計醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績效中扣除）1.24小時內(nèi)未完成入院記錄，扣10元。2.8小時內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10元。3.48小時內(nèi)無首次上級醫(yī)師查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時內(nèi)補記，扣30元。

7.入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限內(nèi)打印，病歷書寫及時打印（滿頁打?。?，打印不及時，每頁10元。8.上級醫(yī)師不及時簽名，扣10元/份。

9.各項知情同意書，手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10元。

（二）病歷內(nèi)涵處罰

考核管理方式：按照衛(wèi)生部《運行病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，參照附件考核項目（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式

1.病歷時限考核：每月5-7日對各臨床科上月度病歷進(jìn)行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8日公布。

2.病歷內(nèi)涵考核：質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進(jìn)行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術(shù)病歷，下個月3-5日進(jìn)行匯總公告。

二、病案歸檔的管理及獎懲措施：

（一）病案歸檔的管理要求：

1.病案要在7個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%； 2.病案要在2個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%；

3.每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。

（二）病案歸檔的獎懲：

1.臨床科室病案在7個工作日內(nèi)回歸病案室<90%，按規(guī)定處罰扣責(zé)任醫(yī)生100元/份，科主任10元/份。

2.對損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時整改每份扣當(dāng)事人100元。

4.病歷每解鎖一次扣當(dāng)事人10元。

5.病案在2個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%、7個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%、每月4號前回歸病案室達(dá)100%，獎勵該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎勵。

三、病案終未質(zhì)量的管理及獎懲：

按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010版》和《江西省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》對病案終未質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進(jìn)行檢查。(一)科室獎懲辦法：每季度科室病歷甲級率達(dá)100%，無丙級病歷，給予該科室500元獎勵；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室500元績效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。

（二）個人獎懲辦法：

1.對附件考核的項目（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，科主任負(fù)連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當(dāng)月績效中扣除。

2.每出現(xiàn)一份乙級病歷扣當(dāng)事人50元。

3.每出現(xiàn)一份丙級病歷扣當(dāng)事人500元，診療組長200元，科主任200元。4.病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機抽?。ㄔ斠姳荣愐?guī)則），設(shè)個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2名，獎勵300元；三等獎3名，獎勵200元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。

四、門急診病歷（含留觀病歷）

1.質(zhì)控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100元； 2.書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；

3.值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。

五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。

六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負(fù)責(zé)解釋。

二0一六年五月十八日 附：考核的項目：

1．病歷首頁填寫項目不全；

2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項；

4．入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；

7．輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報告單；

8．病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；

9．缺少病重（危）通知單； 10．無患者入院病情評估；

11．科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；

13．病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術(shù)前討論； 15．缺少手術(shù)風(fēng)險評估； 16．缺少手術(shù)替代方案； 17．缺少手術(shù)后病情再評估； 18．缺少手術(shù)前小結(jié)；

19．術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄； 20．越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)； 21．缺少手術(shù)記錄；

22．缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整； 23．缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整； 24．缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；

25．缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；

26．診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；

27．新開展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報、審批；

28．住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；

31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字； 32．手術(shù)離體組織送檢病理報告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；

33．會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄； 34．輸血前未進(jìn)行傳染病篩查；

35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評價； 38．危急值處置在病程中無記錄；

39．缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單； 40．死亡病例無搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；

42．缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；

43．病歷中的文書缺項；關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；

45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施；

47．缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；

48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項目。

第四篇：病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定

病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定

（一）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。

（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。

（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論及審簽。

（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見及審簽。

（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。

（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。

（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。

（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。

2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。

（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷 1 書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。

三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：

1、每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。

2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質(zhì)控員獎勵800-1000元。

四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：

（一）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。

（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項者扣300元：

1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；

2、缺搶救病人的搶救記錄；

3、病?；颊邿o書面病危通知書；

4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，堅持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）和衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際，特制定《病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定》：

一、優(yōu)秀病歷評定標(biāo)準(zhǔn)

以《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》為評分標(biāo)準(zhǔn)，評為甲級病歷且評分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評選。

二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

（一）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。

（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。

（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論及審簽。

（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見及審簽。

（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。

（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。

（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。

（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。

2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。

（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。

三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：

1、每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。

2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質(zhì)控員獎勵800-1000元。

四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：

（一）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。

（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項者扣300元：

1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；

2、缺搶救病人的搶救記錄；

3、病危患者無書面病危通知書；

4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；

二0一0年六月

第五篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價的要求

（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意 識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影 響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo) 準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、目前過分強調(diào)：（1）付費的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3、提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價、服務(wù)評價

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變

2、事后控制向