第一篇：終末病歷質(zhì)量分析及改進措施

終末病歷質(zhì)量分析及改進措施

為了科學地評價我院病案的質(zhì)量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期間全院11個臨床科室的出院病歷1305份，根據(jù)全區(qū)通用的《病歷書寫規(guī)范》及《住院病歷質(zhì)量評審標準》，按照我院的“住院病歷質(zhì)量評分表”進行評定，總分大于等于90份為甲級，大于等于75分小于90分為乙級，小于75分為丙級。著重在三級查房制度的執(zhí)行情況，病程記錄的及時性，知情同意書及“三合理”執(zhí)行情況方面審查。甲級病歷率95.1%，乙級病歷70份，丙級病歷8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首頁，眉欄填寫不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月經(jīng)史，婚育史，家族史，輸血史有缺項或書寫不全100例，占9%； 3.首次病程記錄缺鑒別診斷96例，占9%； 4.體格檢查漏項或記錄不全40例，占3%； 5.缺補充診斷38例，占3%；

6.知情同意書方面：缺有創(chuàng)檢查（治療），輸血，手術，麻醉同意書或不完善或缺患方及醫(yī)師簽字35例占3%；

7.三級查房不完善21例，占1%；

8.病程記錄中記錄上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見過于簡單20例，占1%； 9.缺搶救記錄，階段小結(jié)，會診記錄，交接班記錄或不完善等16例，占0.9%； 10.缺實驗室檢查評估16例，占0.9%； 11.不合理用藥14例，占0.7%；

12.運用術語不規(guī)范，不準確（如病程記錄中常常出現(xiàn)繼觀，診斷使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血壓”等9例，占0.5%）。二：對病歷質(zhì)量存在問題進行分析

2.1對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱，病歷既是對患者的診斷，治療，預后分析及判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，還存在著重視臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未認識到病歷作為法律依據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄患者癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷，鑒別診斷，輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合分析判斷，對檢查結(jié)果不進行評估，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應有的作用；另外，部分醫(yī)生在病歷首頁，眉欄等填寫或多或少存在缺陷，顯然是工作粗獷所致；

2.2相關記錄不夠全面。從對死亡病歷討論，三級查房，搶救記錄，會診記錄，交接班激勵及階段小結(jié)6想記錄抽查情況看，均存在缺失或內(nèi)容缺陷。

2.3責任心不強。個別醫(yī)務人員責任性不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對患者診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。在抽查的死亡病歷中，有部分只下病重醫(yī)囑，表明病情輕重程度判斷不夠和觀察病情不夠仔細。2.4醫(yī)生知識面和經(jīng)驗不足。個別醫(yī)生知識面過于?？苹瑢ε袛啾鞠到y(tǒng)以外的疾病的癥狀，體征，經(jīng)驗不足，有時不能及時，正確的予以診斷和治療。

2.5住院醫(yī)師缺乏基礎訓練，由于種種原因，醫(yī)師對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較大，書寫病歷可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。

2.6個別科室二級質(zhì)控網(wǎng)未完全發(fā)揮質(zhì)控職能，在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)控中未做到層層把關。三：改進措施

3.1要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《病歷書寫規(guī)范》《住院病歷質(zhì)量評分標準》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴格按照要求書寫病歷。

3.2科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理?？剖覍嵭械亩壻|(zhì)控網(wǎng)應做到人員，制度，措施三落實，認真履行工作職責?？浦魅魏唾|(zhì)控小組長每月不定期抽查在架運行病歷進行考評病記錄，對于病歷存在不足之處督促書寫人員及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷； 3.3加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基”培訓，提高專業(yè)技能。在條件允許的情況下，安排年輕醫(yī)生進行科室輪轉(zhuǎn)和到上級醫(yī)院進修學習，擴大知識面。

第二篇：階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施

階段性病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施

為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須分析住院病歷質(zhì)量存在的問題,查找影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，并提出改進意見及對策強調(diào)病歷的重要性，落實病歷三級質(zhì)控，加強醫(yī)師的法制觀念,強化基本功訓練。

1存在的主要病歷缺陷

（1）首頁、眉欄及相關表格填寫不全，有空缺。（2）既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。

（3）知情同意方面：缺有創(chuàng)檢查（治療）、輸血、手術、麻醉同意書或缺病人（近親屬）簽字，由親屬簽字的，但無病人的授權委托書。

（4）病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單；缺階段小結(jié)、治療性操作等重要記錄；運用術語不規(guī)范、不準確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點內(nèi)容）。

（5）重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單

2對病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素

2.1對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱

病歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理 醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應有的作用；

2.2相關記錄不夠全面

從對死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結(jié)抽查情況看，只有死亡病例討論項全部病例均有；搶救記錄、會診記錄、階段小結(jié)、重要的醫(yī)療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現(xiàn)。

2.3責任心不強

個別醫(yī)務人員責任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。

2.4醫(yī)生知識面和經(jīng)驗不足

個別醫(yī)生知識面過于?？苹瑢ε袛啾鞠到y(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

2.5病歷書寫人缺乏基礎訓練

病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎訓練，對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì) 量。

2.6

個別科室二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能

在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關。改進措施

3.1指導思想

繼續(xù)加強持續(xù)質(zhì)量改進的觀念，實施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理

3.2控制核心

（1）以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。

（2）強化各級醫(yī)師在病歷書寫中的職責，各盡其責，層層把關，充分調(diào)動工作人員的主觀能動性，達到共同參與把好病歷質(zhì)量關。

（3）強調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。

（4）加大病歷監(jiān)控力度。在重視病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的同時，要注重病歷形成過程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預防的方向轉(zhuǎn)化

（5）病歷終末質(zhì)量監(jiān)控組認真履行職責，嚴把入庫關。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善 3.3控制措施

（1）要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標準》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷。

（2）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行工作職責，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷。

（3）加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基”培訓，提高專業(yè)技能。

（4）通過對運行和入庫病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。通過對醫(yī)療全過程嚴格細致的監(jiān)控，使醫(yī)務人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習慣，最終杜絕為了應付檢查補記錄的情況。

（5）院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的質(zhì)控人員應經(jīng)常到科室聽取意見或參與查房，不僅可以及時了解到臨床一線醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質(zhì)控人員自身的知識面，提高了與各科臨床醫(yī)生專業(yè)上的溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導能力，促進院-科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關系。

（6）制定有效可行的獎懲制度,實行責任追究制,做到獎罰 分明，獎懲兌現(xiàn)，提高各級醫(yī)師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進行

（7）針對非手術、手術科室存在的共性問題在日常工作中加強督導；對非手術、手術科室存在的不同問題，制定每個階段的重點督導和考核內(nèi)容，逐步改進，不斷提高病歷的入庫質(zhì)量。

醫(yī)務科、質(zhì)控科

****年**月**日

第三篇：終末病歷質(zhì)量評分標準說明

附件8： 終末病歷質(zhì)量評分標準說明和格式 評分標準說明

一、此表用于病歷終末質(zhì)量評分：

1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。

2、選合格病歷按照評估標準進行質(zhì)量評分。

3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法。最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分累計最高應為40分，不得超過該分數(shù)。

4、總分值為100分，≥90分為甲級病歷；＞70分又＜90分為乙級病歷；＜70分為丙級病歷（包括三個“單項否決”的不合格病歷）。

二、各項說明： 單項否決：

將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。

單項否決僅作為對一份不合格病歷處理的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。

第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)系病案首頁中大部分是臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應在病人出院前由住院醫(yī)師準確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現(xiàn)。

第二條 傳染病漏報

住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細寫。

第三條 血型書寫錯誤

住院醫(yī)師應將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。

第四條 無入院記錄

入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等，須在患者入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。

第五條 由實習醫(yī)師或試用期醫(yī)學畢業(yè)生書寫的入院記錄視為缺入院記錄。第六條 入院記錄未在24小時內(nèi)完成。

入院記錄須在患者入院24小時內(nèi)完成，超過此時限醫(yī)師未完成病歷書寫應為不合格病歷。

第七條 無主訴 第八條 無現(xiàn)病史 第九條

無體格檢查

第十條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成，超過此時限醫(yī)師未完成記錄視為不合格病歷。第十一條 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄。

患者入院48小時內(nèi)須有主治醫(yī)師（或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師）首次查房記錄。

第十二條 醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄。

住院醫(yī)師進行交接班時，應書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應在接班后（即交班后）24小時內(nèi)完成。

第十三條 24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入可是醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十四條 疑難危重病例無科主任或主任(副)醫(yī)師查房記錄、7-10天內(nèi)無病例討論記錄。

對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房記錄；或由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持的疑難病例討論記錄。

第十五條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見，病?；颊邿o病情告知記錄。

搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導搶救的上級醫(yī)師，除記錄姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。

第十六條 無特殊檢查、治療同意書(含自費應用的藥品、醫(yī)用材料設備、假體)特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。

當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。

特殊檢查、治療同意書無患者／家屬及醫(yī)師簽字

特殊檢查、特殊治療、手術及實驗性臨床醫(yī)療等，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當由其授權的人員簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

第十七條 需要作術前討論的病例無術前討論記錄

患者病情較重（原則上為C、D型病例）或手術難度較大、新開展的手術、以及第一次手術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥再次手術的均需在上級醫(yī)師主持下進行術前討論,有記錄。(醫(yī)院各?？剖中g分級規(guī)定應在醫(yī)務部(科)備案.)第十八條 新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認

經(jīng)醫(yī)院主管部門準入后開展的手術及大型手術必須有科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。

第十九條 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者進行麻醉前應由患者／家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應為患者委托的直系親屬。

第二十條 無麻醉記錄

為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。

第二十一條 無手術同意書或手術同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者實施手術前應由患者/家屬簽署手術同意書．須患者／家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應為患者委托的直系親屬。

第二十二條 手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成

手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成，由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時應有手術者簽名。

第二十三條 無手術記錄

手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。

第二十四條 無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十五條 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成

因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第二十六條 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字

患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系親屬簽字，放棄尸解也需簽字。

第二十七條 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄 第二十八條 缺出院(死亡)記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。

第二十九條 未按時完成出院(死亡)記錄

患者出院(死亡)記錄應在患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成。

第三十條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤

產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意性別填寫準確無誤。

第三十一條 病歷中模仿或替他人簽名

病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿代替簽字。

第三十二條 缺少整頁病歷記錄造成病案不完整

病歷應按規(guī)定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項；缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告； 住院期間所做的一切檢查報告均應按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。

第三十三條 涂改、偽造，拷貝病歷

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。其他事項：

1．【病案首頁】

1．1主要診斷選擇錯誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。

1．2．項目填寫不全

病案首頁的所有項目必須填寫完整，由經(jīng)治醫(yī)師負責填寫，并在相應職稱處簽名。1．3．醫(yī)院感染未填寫

患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應上報醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準確填寫。1．4．藥物過敏未填寫

患者有藥物過敏史，應在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

1．5．非標準化書寫

此項涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁中的所含項目(除以上所列項目外)書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣1分。2．【入院記錄】

2．1．無主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時問。是入院記錄中重要的項目不能遺漏。

2．2．無現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。

2．3．現(xiàn)病史描述有缺陷

這一條包括：

2．3．1．患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準確；

2．3．2．患者本次發(fā)病的伴隨癥狀．發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；

2．3．3．缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料：

2．3．4．未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況；

5、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。

2．4．主訴與現(xiàn)病史不符

指主訴中所記錄癥狀、體征、時間的與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內(nèi)容不一致。

2．5．無既往史／家族史／個人史

既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。

2．6．無體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。

體格檢查記錄不準確．遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

體格檢查應根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

2．7．無專科檢查或?qū)？茩z查記錄有缺陷

專科檢查應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。

2．8．無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

2．9．非標準化書寫

這一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣l分 3．【病程記錄】

3．1．無階段小結(jié)

患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及滲療情況作一總結(jié)。每月應有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當

3．2．治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。

3．3．檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應的檢查或陽性結(jié)果未及時復查而延誤病情等等。

3．4．病情惡化時無分析、判斷、處理及結(jié)果

患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等?；虿扇×讼鄳拇胧┒鴽]有記錄。

第四篇：期中考試質(zhì)量分析及改進措施

期中考試質(zhì)量分析及改進措施

通過本次測試，學生表現(xiàn)出的優(yōu)點有：

1、填空題。絕在部分學生掌握熟練，失分屬于個別學生粗心大意或習慣不好,也有因不理解題目意思而亂填寫的。

2、學生的基礎知識掌握得比較理想。體現(xiàn)在看圖寫數(shù)、數(shù)的組成、填寫＜、＞或=、用數(shù)字排列大小這幾道題中，得分率均在97%以上。

3、看圖列式計算。這一部試題完成得比較出色。學生能夠發(fā)現(xiàn)規(guī)律，會列出算式進行合理、準確的計算。

5、卷面比較工整,書寫習慣比較好。

不足的有： 1、8在幾的后面,這個題學生沒認真看尺,對數(shù)的前后順序有些模糊,有小部分學生寫成了9.2、學生對左右的掌握還算理想，但對數(shù)圖形的個數(shù)一共有幾個的填寫還是存在問題,對圖形的認識不夠，具體表現(xiàn)在填空題的第五題的(3)(4)小題。

3、第三題圖形的樣式、數(shù)量很多，學生數(shù)圖形數(shù)不準確,說明學生數(shù)圖形沒有按順序數(shù).少部分學生是對圖形的特征沒掌握.4、第四題,對生活的聯(lián)系極其緊密,孩子如平時沒接觸到這些東西根本就不能分清各是屬于那種類型,但大部分孩子還是能準確的判斷出各物的類型,準確填寫.小部分孩子屬于不細心,沒按順序填寫,出現(xiàn)漏圖現(xiàn)象.有的根本就不知道屬于哪類,胡亂填寫.5、第六題本是左邊4朵和右邊3朵花為一幅圖,個別孩子卻看成兩幅圖,兩邊分別列出兩道算式, 失分原因：

1、學生沒有看懂題意，導致列式出錯；

2、學生計算粗心，計算出錯。

6、馬虎、粗心的現(xiàn)象普遍存在，比如第七道題中的第4題,有學生把右邊的靶子數(shù)成3個或5個，導致列式對,填數(shù)錯。最后兩小題只是大括號的位置有些許變化,孩子們就不動腦.解決問題。大多數(shù)學生答題非常好，少數(shù)學生不認真讀題、體會數(shù)量關系，或計算不夠細心,失分較多。

老師改進措施：

1、優(yōu)化數(shù)學課堂教學，精講多練，把課堂與學生的生活實際緊緊聯(lián)系在一

起，引導學生用數(shù)學知識解決實際生活中的問題。

2、從學生的實際出發(fā)，因材施教，讓每個學生都能感受到成功的喜悅，增

強學生的信心和積極性。

3、加強基礎知識與基本技能的學習，使學生學有所得，學的扎實。

4、繼續(xù)加強對后進學生的輔導。給后進學生優(yōu)先權，優(yōu)先提問，優(yōu)先指導，優(yōu)先批改作業(yè)。

5、要逐步培養(yǎng)學生的習慣,共同完善認真看題,細心計算,耐心檢查的好習慣.家長改進措施：

1、每天回家后對孩子的作業(yè)陪同訓練和進行認真檢查，對每天學習的知識進行鞏固輔導練習。

2、做作業(yè)的同時，細心觀察孩子的學習過程，通過觀察了解孩子的錯題原因，進行相對應的教育。

3、培養(yǎng)孩子良好的學習習慣，對做作業(yè)慢，做題馬虎，不細心的孩子進行交流，并給予正確的指導方法。

4、加強基礎知識的練習，強化基本技能的學習，豐富孩子的數(shù)學思維，打開孩子的視野，多做習題。

孩子改進措施：

1、上課能認真聽講，不開小差，不講小話，尊重老師的教學。

2、口算天天練，每天鞏固口算，能到達脫口而出的效果。

3、不懂不會及時問，錯題及時修改，及時反饋。

4、作業(yè)認真完成，不敷衍，做完后養(yǎng)成認真檢查的好習慣，培養(yǎng)細心，不馬虎的好習慣，強化速度訓練，不拖拉。

第五篇：2018年上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施

×××婦幼保健院

2018上半年病歷質(zhì)量分析總結(jié)與改進措施

為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，必須認真分析住院病歷質(zhì)量存在的問題,查找影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素，并提出改進意見及對策強調(diào)病歷的重要性，落實病歷三級質(zhì)控，加強醫(yī)師的法制觀念,強化基本功訓練。

一、存在的主要病歷缺陷

（一）首頁、眉欄及相關表格填寫不全，有空缺；相當一部分病歷缺出入院卡片。

（二）部分病歷出院小結(jié)及住院記錄無標題（就像火車沒有火車頭）?，F(xiàn)病史記錄不全，缺誘因、重要陰性癥狀及病后精神、飲食、睡眠、二便等記錄；既往史、個人史、家族史、月經(jīng)婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。

（三）知情同意方面：由親屬簽字的，無病人的授權委托書。

（四）首次病程記錄無擬診分析及鑒別診斷，有的醫(yī)生寫鑒別診斷只寫病名，無相關癥狀體征及鑒別要點；病程記錄中記錄上級醫(yī)生對病情的分析及診療意見過于簡單，有的甚至復制首次病程記錄；缺階段小結(jié)、治療性操作等重要記錄；運用術語不規(guī)范、不準確（如病程記錄中常常出現(xiàn)“繼觀”，未寫明觀察的重點內(nèi)容。出院醫(yī)囑出現(xiàn)“不適隨診”，應該寫“如有不適，到我院門診（或社區(qū)）就診”。

（五）重要輔助檢查報告單結(jié)果未記入病程中或會診單；

（六）部分病歷診斷缺診斷依據(jù)，甚至診斷錯誤；

（七）大部分病歷未作入院病情評估。

二、對病歷書寫質(zhì)量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質(zhì)量的主要因素

（一）是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據(jù)的重要作用。如個別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結(jié)果，而對診斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結(jié)果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結(jié)果的評價，使輔助檢查沒有發(fā)揮應有的作用；

（二）相關記錄不夠全面

從對三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄抽查情況看，搶救記錄、會診記錄、階段小結(jié)、重要的醫(yī)療行為等在病歷書寫中有空缺或未體現(xiàn)。

（三）責任心不強

個別醫(yī)務人員責任心不夠強，表現(xiàn)在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況，書寫病歷不認真仔細，存在復制粘貼，多份病歷存在同一缺陷。

（四）醫(yī)生知識面和經(jīng)驗不足

個別醫(yī)生知識面過于專科化，對判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗不足，有時不能 及時、正確地予以診斷和治療。

（五）病歷書寫人缺乏基礎訓練

病歷書寫人一般為低年資的年輕住院醫(yī)生，由于種原因，缺乏基礎訓練，對《病歷書寫規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗不足和工作量較，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質(zhì)量。

（六）個別科室二級質(zhì)控未完全發(fā)揮質(zhì)控職能

在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中未做到層層把關。

三、改進措施

（一）指導思想

繼續(xù)加強持續(xù)質(zhì)量改進的觀念，實施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理

（二）控制核心

1、以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程質(zhì)量控制為工作核心，共同抓好病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規(guī)范性、重要討論、會診、查房等記錄中易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。

2、強化各級醫(yī)師在病歷書寫中的職責，各盡其責，層層把關，充分調(diào)動工作人員的主觀能動性，達到共同參與把好病歷質(zhì)量關。

3、強調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。

4、加大病歷監(jiān)控力度。在重視病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的同時，要注重病歷形成過程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預防的方向轉(zhuǎn)化

5、病歷終末質(zhì)量監(jiān)控組認真履行職責，嚴把入庫關。對病歷中 存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發(fā)現(xiàn)的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善

（三）控制措施

1、要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標準》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷。

2、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。應做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行工作職責，每月不定期抽查現(xiàn)診病歷進行考評并記錄,對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷。

3、加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫(yī)生進行“三基”培訓，提高專業(yè)技能。

4、通過對運行和入庫病歷各種記錄、病歷內(nèi)容的審閱，將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。通過對醫(yī)療全過程嚴格細致的監(jiān)控，使醫(yī)務人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習慣，最終杜絕為了應付檢查補記錄的情況。

5、院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的質(zhì)控人員應經(jīng)常到科室聽取意見或參與查房，不僅可以及時了解到臨床一線醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質(zhì)控人員自身的知識面，提高了與各科臨床醫(yī)生專業(yè)上的溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導能力，促進 院-科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關系。

6、制定有效可行的獎懲制度,實行責任追究制,做到獎罰分明，獎懲兌現(xiàn)，提高各級醫(yī)師的工作積極性，確保病案管理工作能夠有條不紊地進行

望謨縣婦幼保健院醫(yī)務科

2018 年 6 月 30 日