第一篇：感染制度

醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度

1、從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部 《醫(yī)院感染管理辦法》、《消 毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范。

2、透析治療治療室和透析準備室應當保持空氣清新,每日進行有效的空氣消 毒,空氣培養(yǎng)細菌應<500cfu/m3。

3、為防止交叉感染,透析患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用 一更換, 每次透析結(jié)束, 對透析單元內(nèi)所有物品表面進行擦拭消毒, 地面進行清 潔,地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

4.物品表面細菌數(shù)<10cfu/cm2。明顯被污染的表面應使用含有至少 500mg/L的含氯消毒劑消毒。

5.血液凈化中心應分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診室、接診區(qū)、儲 存室、污物處理區(qū);開展透析器復用的,應當設(shè)置復用間。

6.醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊,下班就餐、開會時應脫去工作服。

7.診療換藥處置工作前后均應洗手, 必要時用消毒液泡洗。無菌操作前, 要嚴 格遵守無菌操作規(guī)程。

8.血液凈化中心、治療室、復用透析器存放室應安裝空氣消毒機并定時通風換 氣,每日 2次常規(guī)消毒,當日透析結(jié)束后進行空氣消毒、擦洗地面,床頭桌用浸 泡消毒液的抹布每日濕擦, 抹布要專用并定期消毒。如果沒有明顯的污染區(qū)域可 應用低濃度消毒劑;如果血液污染到透析機,應立即用 1500 mg/L濃度的含氯消 毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后,再用 500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器 外部。

9.透析患者及家屬進入血液凈化中心內(nèi)應換鞋或穿鞋套, 普通透析患者與經(jīng)血 源感染的透析患者應分區(qū)進行透析治療, 每次透析結(jié)束應換下被服, 沾有污物隨 時更換, 放于指定處, 不隨地亂丟。限制家屬在透析治療室隨意進出血液凈化中 心。

10.有易感染手術(shù)透析患者,安置單獨病房,專人看管。

11.透析前透析患者應查肝炎全項及艾滋病毒,無陽性者透析,若肝炎陽性, HIV 陰性, 繼續(xù)透析的危重透析患者給予做 CRRT , HIV 陽性者通知傳染病院轉(zhuǎn)院。新入血液透析患者開始 3個月為預防感染窗口期,在隔離間透析, 3個月后復查 乙型肝炎全項、艾滋病、梅毒抗體,陰性者轉(zhuǎn)入大血透間繼續(xù)透析, HBsAg 陽性 透析患者改行腹膜透析或轉(zhuǎn)他院治療。艾滋病、梅毒抗體陽性透析患者轉(zhuǎn)傳染病 院, 并行院感上報。乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機進行隔離透析, 并配備專 門的透析操作用品車。護理人員相對固定。

12.對長期透析的透析患者應該至少每 6個月檢查乙型肝炎、丙型肝炎病毒標 志物一次;保留原始記錄并登記。

13.對于血液透析患者存在不能解釋肝轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應進行 HBV-DNA 和 HCV-RNA 定量檢查。

14.如有透析患者在透析過程中出現(xiàn)乙型肝炎、丙型肝炎陽性應立即對密切接 觸者進行乙型肝炎、丙型肝炎病毒標志物檢測。

15.對于懷疑可能感染乙型肝炎或丙型肝炎的透析患者,如病毒檢測陰性,其 后 1-3個月應重復檢測病毒標志物。

16.嚴格醫(yī)療物品管理,每天檢查無菌物品是否過期,無菌棉球和紗布缸每天 更換。無菌物品與非無菌物品嚴格分開,并有明顯標志。

17.透析管路預沖后必須 4小時內(nèi)使用,否則要重新預沖。

18.嚴格血液凈化中心醫(yī)療廢物的管理。(1)廢棄的消耗品按醫(yī)療廢物分類處理。

(2)使用過的體外循環(huán)裝置需有效的密封在不漏水的廢物袋或防漏容器中, 并送到指定的醫(yī)療廢物處理地點毀形,并有登記。

(3)透析過程中一次性器械應該在 1名透析患者使用之后處理掉。非一次性 器械應該在透析患者使用后消毒。

(4)廢棄的針頭應放在銳器盒內(nèi),注意不宜過滿。

(5)透析時所有的醫(yī)療廢水(包括排出的透析液)應排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。

19.嚴格血液凈化中心的復用管理使用有可復用標記的透析器進行復用。重復 使用透析器應嚴格判斷透析器的類別做到專人專用。最好采用全自動透析器復用 機進行透析器的沖洗及消毒處理, 并按照復用規(guī)范進行管理。避免透析管路的復 用。

20.血液凈化中心的工作人員每年組織體檢, 重點監(jiān)測經(jīng)血源感染的各項指標。必要時注射預防疫苗。

21.告知透析患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病,要求透析患者遵守血 液凈化中心有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定, 如消毒隔離、定期監(jiān)測等, 并簽署透析 復用知情同意書。

22.建立透析患者檔案,在排班表、病歷及相關(guān)文件對乙型肝炎和丙型肝炎透 析患者做明確標識。

23.醫(yī)院感染管理部門每月對血液凈化中心內(nèi)空氣、物體表面、工作人員手、透析液、反滲水采樣, 對血液凈化中心的消毒隔離情況進行檢測。血液凈化中心 應保留監(jiān)測結(jié)果,并對異常結(jié)果進行分析、提出并上報整改結(jié)果。

第二篇：感染制度

感染制度；為有效預防和控制醫(yī)院感染和傳染性疾病在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行，需要有計劃、連續(xù)、系統(tǒng)地開展醫(yī)院消毒與感染監(jiān)測，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》相關(guān)衛(wèi)生標準及規(guī)范，特制定《2010年江蘇省醫(yī)院消毒與感染控制監(jiān)測方案》。

一、監(jiān)測目的

1.了解市縣疾控機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院消毒與感染控制能力及其變化情況；

2.評價醫(yī)療機構(gòu)的消毒、隔離、防護工作質(zhì)量，為改進醫(yī)院消毒與感染控制措施提供依據(jù)，降低醫(yī)院感染發(fā)病率；

3.為制訂醫(yī)院消毒與感染控制新的政策法規(guī)、標準規(guī)范提供依據(jù)；

二、監(jiān)測點的選擇原則

綜合考慮醫(yī)院感染控制工作基礎(chǔ)、地理分布及代表性，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)消毒質(zhì)量工作基礎(chǔ)，選擇6個省轄市3個縣作為監(jiān)測點。參加監(jiān)測工作的每省轄市選擇兩家二級甲等及以上醫(yī)院，每個縣級市選擇一家醫(yī)院，作為省級醫(yī)院消毒與感染控制監(jiān)測點。市級監(jiān)測點每季度監(jiān)測一次，每季度下旬上報；縣級監(jiān)測點半年監(jiān)測一次，及時上報。要求監(jiān)測點固定，不得隨意更換監(jiān)測點。

三、監(jiān)測點基本情況的收集

1.監(jiān)測市縣疾控中心

市縣疾病預防控制中心醫(yī)院消毒感染控制所在部門、主要職責、人員情況（包括姓名、性別、年齡、職稱、學歷、在消毒感染控制科工作年限和參加醫(yī)院消毒和感染控制監(jiān)測相關(guān)培訓的次數(shù)）、負責人姓名和聯(lián)系方式。

附表1 由疾控中心首次參加監(jiān)測項目時填寫，有變化時及時報告。

2.監(jiān)測醫(yī)院

(1)醫(yī)院及感染控制科室基本情況

醫(yī)院名稱和代碼、歸屬關(guān)系、等級、監(jiān)測前一年日平均門診量、醫(yī)護人員數(shù)、床位數(shù)，是否建立醫(yī)院消毒管理組織。醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)、主要職責、人員情況（包括姓名、性別、年齡、職稱、職務、學歷、參與感染管理工作年限和參加院感相關(guān)培訓的次數(shù)）、負責人姓名和聯(lián)系方式。

附表2醫(yī)院首次參加監(jiān)測項目時填寫，有變化時及時報告。

(2)醫(yī)院感染發(fā)病情況 監(jiān)測醫(yī)院近5年院內(nèi)感染發(fā)病情況，院內(nèi)感染發(fā)病數(shù)、同期病人數(shù)；院內(nèi)重大感染事件及當年的調(diào)查處理報告。

附表3醫(yī)院首次參加監(jiān)測項目時，填寫近5年來的本底監(jiān)測，然后每年年底填寫當年目標監(jiān)測或本底監(jiān)測結(jié)果。

(3)醫(yī)院重點科室設(shè)置

1)醫(yī)院中心供應室 布局周圍環(huán)境是否清潔、無污染源，供應室規(guī)模是否能滿足醫(yī)院消毒滅菌的要求（附表4）。

2)口腔科 診療與清洗、消毒區(qū)域是否分開設(shè)置，通風是否良好，是否具有洗手設(shè)施、消毒設(shè)施和空氣處理設(shè)備，記錄消毒方法和空氣處理設(shè)備名稱（附表4）。

3)傳染科 是否按病種分區(qū)、三區(qū)（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)）的劃分，洗手設(shè)施、消毒設(shè)施和空氣處理設(shè)備是否齊全，記錄使用的消毒方法和空氣處理設(shè)備名稱（附表4）。

4)腸道門診和發(fā)熱門診 是否具有洗手設(shè)施、消毒設(shè)施和空氣處理設(shè)備，是否做到專職、專室、專廁（附表4）。記錄使用的消毒方法和空氣處理設(shè)備名稱

附表4每年監(jiān)測一次，于第一季度上報監(jiān)測數(shù)據(jù)。

四、監(jiān)測依據(jù)

1.醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準GB15982-1995

2.醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標準GB18466-2005

3.內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（衛(wèi)生部2004年版）

4.血液凈化標準操作規(guī)范（衛(wèi)生部2010版）

5.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

6.醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范

五、監(jiān)測內(nèi)容與方法

(一)清洗、消毒和滅菌監(jiān)測

1.醫(yī)院醫(yī)療器械消毒數(shù)量

醫(yī)院各科室需要消毒滅菌的醫(yī)療器械數(shù)量。附表5每季度監(jiān)測一次，每季度下旬上報。

2.去污染的程序

醫(yī)院對使用后手術(shù)器械進行清洗、消毒、滅菌的程序，包括消毒→清洗→滅菌、清洗→消毒→滅菌、清洗→消毒和清洗→滅菌4種程序，每種去污染程序所占的比例（附表6）。

3.清洗監(jiān)測

(1)清洗方法

醫(yī)院供應室手工清洗與機械清洗的比例（附表6）。

(2)清潔劑

醫(yī)院供應室清潔劑的種類，清潔劑包括堿性清潔劑、中性清潔劑、酸性清潔劑和多酶洗液。統(tǒng)計各種清潔劑每季度的消耗量（附表6）。

(3)洗滌用水和漂洗用水

洗滌用水是否為自來水供應，漂洗用水是否配有自來水、軟化水、去離子水或蒸餾水。調(diào)查醫(yī)院是否對洗滌用水pH、電導率（25℃），搜集自檢結(jié)果（附表6）。

4.其他耗材的質(zhì)量

統(tǒng)計醫(yī)院消毒供應中心使用各種材料的種類。

(1)包裝材料

一次性包裝材料 是否按《GB/T-19633 2005最終滅菌醫(yī)療器械的包裝》的規(guī)定進行相關(guān)檢驗，檢驗結(jié)果。

布包裝材料 規(guī)格（紗支、密度、幅寬），平均使用壽命（次數(shù)），是否在使用前進行高溫洗滌、脫脂去漿處理（附表6）。

封閉式硬質(zhì)容器 是否有密封墊或圈，是否有指示系統(tǒng)，當閉合完好性破壞時，能提供清晰的指示。

(2)指示物和監(jiān)測材料

印于包裝上的指示物是否符合GB18282.1的規(guī)定，監(jiān)測材料是否有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、是否在有效期內(nèi)（附表6）。

附表6每年監(jiān)測一次，于第一季度上報。

5.清洗效果評價

可試用目測（肉眼和放大鏡）或檢測ATP的方法評價清洗的效果，各地根據(jù)情況選擇開展監(jiān)測，結(jié)果單獨上報。

(二)手術(shù)室空氣和物體表面細菌總數(shù)的監(jiān)測

選擇普通手術(shù)室兩間，潔凈手術(shù)室百級、千級、萬級各一間。監(jiān)測消毒處理后進行醫(yī)療活動之前無人條件下普通手術(shù)室和潔凈手術(shù)室的空氣沉降菌。同時，監(jiān)測物體表面細菌總數(shù)。

有條件的疾控中心可以根據(jù)GB50333-2002對相應的潔凈手術(shù)室開展?jié)崈羰中g(shù)室塵埃粒子的檢測。

附表7-

1、7-

2、8-

2、8-1市級監(jiān)測點每季度監(jiān)測一次，于每季度下旬上報?？h級監(jiān)測點半年一次，每次監(jiān)測后及時上報。

1.沉降菌檢測方法

普通手術(shù)室室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)一條對角線取3點，即中心1點，兩端距墻1m處各取1點；室內(nèi)面積≥30m2,設(shè)東西南北中5點,其中東西南北點距墻1m。在距地面高度80cm～150cm處設(shè)采樣點。關(guān)閉門窗，靜止10min后，用直徑9cm普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點暴露30min后送檢培養(yǎng)。對于潔凈手術(shù)室則根據(jù)GB50333-2002要求檢測手術(shù)區(qū)、周邊區(qū)的沉降菌。

2.物體表面檢測方法

用 5cm×5cm 的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，連續(xù)采樣 4 個，采樣面積=100cm2。用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子 1 支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各 5 次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入 10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體的方法采樣并送檢。

(三)醫(yī)護人員手的監(jiān)測

選擇5名手術(shù)室醫(yī)護人員進行外科手消毒監(jiān)測，ICU、新生兒病房各5名醫(yī)護人員進行衛(wèi)生手消毒監(jiān)測?，F(xiàn)場監(jiān)測消毒處理后醫(yī)護人員手的細菌菌落總數(shù)。記錄使用消毒液名稱、濃度、作用時間。

附表9每季度監(jiān)測一次，于每季度下旬上報。

試驗方法：讓被檢人五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在指屈面從指根到指端往返涂擦 2 次，并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入 10ml 含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。

(四)內(nèi)鏡監(jiān)測

隨機抽取內(nèi)鏡室清洗消毒后不同種類的內(nèi)鏡，數(shù)量≥5個，監(jiān)測細菌菌落總數(shù)。

調(diào)查內(nèi)鏡種類、數(shù)量、該種內(nèi)鏡上月接診量、最高日接診量、工作時間，清洗消毒人員參加培訓次數(shù)，清洗消毒記錄等內(nèi)容。

附表10每季度監(jiān)測一次，于每季度下旬上報。

試驗方法：采用10ml中和劑沖洗內(nèi)鏡所有管路，并全量收集，按照《內(nèi)鏡消毒清洗技術(shù)操作規(guī)范》檢測細菌總數(shù)和致病菌。

(五)口腔科用水

選擇口腔科5部牙科治療臺，了解口腔用水水源種類、消毒方法、監(jiān)測手機噴水、沖洗水的微生物污染情況（細菌總數(shù)，大腸菌群，銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，真菌總數(shù)）（參考“一次性使用衛(wèi)生用品”衛(wèi)生標準：GB15979-2002的鑒別方法）。

附表11每季度監(jiān)測一次，于每季度下旬上報。

試驗方法：啟動治療臺開關(guān)，先空排水30秒后采樣。手機沖水和沖洗水各采樣5-10份，采樣量為30ml。

(六)透析室及透析用水的監(jiān)測

調(diào)查透析室透析機數(shù)量，每次當班護士數(shù)，空氣、物體表面、透析機及管路消毒措施，手衛(wèi)生消毒方法，醫(yī)院對空氣、物體表面、機器表面、醫(yī)護人員手的監(jiān)測情況。監(jiān)測透析機反滲水及透析用水微生物污染狀況（細菌總數(shù)，大腸菌群，銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，真菌總數(shù)）（參考“一次性使用衛(wèi)生用品”衛(wèi)生標準：GB15979-2002的鑒別方法），記錄細菌培養(yǎng)總數(shù)，必要時監(jiān)測內(nèi)毒素，要求一年內(nèi)對血液透析室的所有透析機監(jiān)測1次，每次監(jiān)測后，及時上報結(jié)果（附表12）。

(七)醫(yī)療廢物處理監(jiān)測

1.調(diào)查醫(yī)院感染性醫(yī)療廢物處理制度是否建立；從事感染性醫(yī)療廢物處理的人員是否經(jīng)過培訓。分別從收集、內(nèi)部轉(zhuǎn)運、存放和交接四方面監(jiān)測感染性醫(yī)療廢物的處理情況。

附表13每年監(jiān)測一次，于第一季度下旬上報。

(1)

醫(yī)療廢物收集

調(diào)查醫(yī)院醫(yī)療廢物是否分類收集，是否有警示標識，是否使用雙層污物袋裝垃圾。污物袋是否使用黃色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢物）；污物袋內(nèi)的垃圾是否不超過其容積的四分之三；是否具有銳器盒存放銳器。(2)

內(nèi)部轉(zhuǎn)運

感染性醫(yī)療廢物是否專人、專車、定時進行轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運人員是否有必要的防護措施；轉(zhuǎn)運時間、線路是否合理。轉(zhuǎn)運前是否對污物袋進行檢查，內(nèi)容包括污物袋是否密封，無破損，標識標簽是否齊全。

(3)

存放

存放場地有害廢物與普通垃圾是否分開存放，是否具有明顯警示標識，有無防四害的設(shè)備，是否交接后及時清洗消毒存放場所。

(4)

交接

是否有交接記錄、交接單，交接單是否有保存3年以上的規(guī)定。

2.醫(yī)院污水監(jiān)測（是否開展根據(jù)具體情況而定）

監(jiān)測醫(yī)院污水中生物性污染指示物糞大腸菌群數(shù)（MPN/L）和腸道致病菌（主要監(jiān)測沙門氏菌、志賀氏菌）。

調(diào)查醫(yī)院污水處理方法中采用的消毒因子種類及強度。采用含氯消毒劑消毒是否符合一級標準（消毒接觸池接觸時間1h，接觸池出口總余氯3mg/L～10mg/L），或二級標準（消毒接觸池接觸時間1h，接觸池出口總余氯2mg/L～8mg/L）。

附表14每季度監(jiān)測一次，于每季度下旬上報。

(八)滅菌效果監(jiān)測

使用生物指示劑監(jiān)測各類滅菌器的滅菌效果。收集醫(yī)院本季度對所有壓力蒸汽壓力鍋進行的生物、化學和B-D檢測結(jié)果。

附表15每季度監(jiān)測一次，于每季度下旬上報。

(九)防護監(jiān)測

收集醫(yī)院供應中心防護用品使用的種類及各種類每季度的消耗量，查閱使用情況記錄單進行核對，每季度收集及記錄監(jiān)測結(jié)果。

附表16半年監(jiān)測一次，及時上報結(jié)果。

五、組織領(lǐng)導與職責

（一）省疾病預防控制中心 負責制定全省醫(yī)院感染監(jiān)測方案，收集、分析和反饋全省醫(yī)院監(jiān)測情況；利用監(jiān)測資料，評價全省監(jiān)測情況；負責對市縣級醫(yī)院感染監(jiān)測的培訓、技術(shù)指導和工作評估；對全省醫(yī)院感染監(jiān)測策略與措施提出改進建議。

（二）市縣級疾病預防控制機構(gòu)

具體負責本市縣醫(yī)院感染監(jiān)測工作，并按要求將本市縣監(jiān)測資料報送省疾控機構(gòu)；監(jiān)督、指導本地區(qū)監(jiān)測活動的開展；對有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)人員進行培訓；定期對本市縣監(jiān)測資料進行分析與評價，及時向本級衛(wèi)生行政部門報告，并向醫(yī)療機構(gòu)反饋；根據(jù)監(jiān)測結(jié)果確定本市縣監(jiān)測薄弱地區(qū)和環(huán)節(jié)，組織開展相關(guān)調(diào)查研究；評價本市縣醫(yī)院感染監(jiān)測狀況，向衛(wèi)生行政部門提出本市縣醫(yī)院感染監(jiān)測策略與措施的建議。

（三）各級醫(yī)療機構(gòu)

在本單位開展主動定期監(jiān)測，協(xié)助疾控機構(gòu)的監(jiān)測工作。

六、數(shù)據(jù)收集、分析與反饋

承擔監(jiān)測任務的各市縣疾病預防控制中心應有專人負責監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集和管理，將監(jiān)測數(shù)據(jù)錄入信息報送系統(tǒng)，并按規(guī)定日期報送至省疾控中心。同時各市縣疾控中心應及時分析本市的檢測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時向被監(jiān)測醫(yī)院提出改進意見和建議。

省疾控中心應定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，并將監(jiān)測結(jié)果反饋到下級疾控機構(gòu)。內(nèi)容包括各項監(jiān)測指標完成情況、存在問題和建議等。反饋可采用簡報、通報等方式。各級機構(gòu)應對監(jiān)測工作中的問題進行及時的交流和溝通。

第三篇：醫(yī)院感染制度

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醫(yī)院感染制度

一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務院長的直接領(lǐng)導下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計劃進行審定，對各項規(guī)章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫(yī)院感染管理科工作制度

1、加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質(zhì)和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭?、漏報率?/p>

4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。

5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。

11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。

13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。

2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。

3、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控制，執(zhí)行“標準預防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數(shù)不少于80%。

4、掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標：

（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%

（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。

6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，并按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

五、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作

2、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關(guān)標本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。

六、無菌技術(shù)操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監(jiān)測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實際情況制定本制度。

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設(shè)置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉(zhuǎn)運，焚燒。

十一、醫(yī)院感染管理培訓教育制度

1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫(yī)務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓及學術(shù)研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于2學時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫(yī)院感染的學術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學術(shù)交流。

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行，并有記錄?；瘜W監(jiān)測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測。

3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監(jiān)測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監(jiān)測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監(jiān)測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強度監(jiān)測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，總結(jié)評價。

十三、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。

1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：

A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；

F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；

G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫(yī)護人員在下列情況時應當進行手消毒：

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

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第四篇：醫(yī)院感染制度

淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

醫(yī)院感染管理制度

一、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。

二、定期討論在醫(yī)院感染管理過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄。

三、制定完善醫(yī)院感染管理制度與監(jiān)控措施，并對臨床醫(yī)院感染管理情況進行監(jiān)督檢查。

四、定期考核醫(yī)務人員消毒隔離操作技術(shù)和醫(yī)院感染管理指標的完成情況，并及時通報。

五、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

六、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

七、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，與相關(guān)部門積極合作，參與抗菌藥物臨床合理應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

八、按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，制定完善醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

一、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測，全面掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

二、醫(yī)院感染管理科應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，定期向院長、分管院長匯報和反饋。

三、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，漏報率低于20％。

四、對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。

五、開展ICU、神經(jīng)外科等住院病人的目標監(jiān)測。監(jiān)測的重點是由侵襲性操作所引起相應的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手術(shù)切口感染。

六、消毒滅菌效果的監(jiān)測

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到 100％，不合格物品不得進入臨床部門使用。進入人體無菌組織、器官和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。

七、血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、168

淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。

八、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應室、內(nèi)鏡室、導管室、口腔科等是環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測的重點部門。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。

醫(yī)院感染的消毒隔離制度

一、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。

二、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2％戊二醛浸泡滅菌。滅菌首選物理方法，不能用物理方法滅菌的方可選化學方法。

三、化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

四、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

五、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部最新《消毒技術(shù)規(guī)范》。

六、地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區(qū)域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

七、醫(yī)院應在實施標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

醫(yī)院感染的分級防護管理制度

一、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

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淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

二、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫(yī)院感染管理科。

三、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

四、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、會議室、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

五、醫(yī)院感染實行分級防護的原則

1、基本防護

適用對象：一般醫(yī)、護、技人員防護配備：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩。防護要求：按照標準預防的原則。

2、加強防護

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診。著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。

3、嚴密防護

防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

病房消毒隔離制度

一、醫(yī)務人員在進行做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

二、治療室、換藥室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，定期進行空氣消毒，必要時做細菌培養(yǎng)。治療室、換藥室抹布、拖把標記清楚且專區(qū)專用。

三、病室各房間應每日至少通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

四、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。

五、患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

六、使用后的針頭棄于銳器收集盒中，注射器、輸液器、用后棉棒等應放入感染性醫(yī)療垃圾袋中。

七、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離患者必須使用一次性餐具。

八、便盆專人專用，定期消毒。

九、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液

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淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

中，每日更換消毒液一次，盛放體溫表容器每周高壓滅菌一次。

十、門診采取血標本，實行一人、一針、一止血帶。用后的針頭、注射器等嚴格按醫(yī)療廢棄物處置；止血帶用后應及時清潔、消毒、晾干備用。

十一、奶具一嬰一用一消毒。隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染。

十二、床單元隔離：

1、隔離患者有條件時住單間，保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。

2、隔離病房門口放置速干手消毒液。

3、隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效氯的消毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈,晾干備用。

4、污被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

十三、凡患有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入雙層專用垃圾袋中，并及時密封，有標識。

十四、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆做到一人一鉆針一高壓滅菌。

十五、對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用含氯消毒劑浸泡消毒。

十六、各種內(nèi)鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者使用后的內(nèi)窺鏡，必須進行嚴格消毒。

十七、診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用速干手消毒液消毒雙手。

十八、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者床單位要進行終末消毒。

十九、醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應及時送到醫(yī)院暫存地。

特殊科室消毒隔離管理制度

一、手術(shù)室消毒隔離制度

1、手術(shù)室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。

2、實施手術(shù)的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

3、手術(shù)室應嚴格劃分潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。

4、進入手術(shù)室必須更換手術(shù)室專用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內(nèi)衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。

5、手術(shù)室工作人員患上呼吸道感染，面部、頸部、手部有感染者一律不準進入手術(shù)間。

6、感染手術(shù)應在感染手術(shù)間內(nèi)進行，術(shù)后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種

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淄博市中心醫(yī)院

醫(yī)院感染工作制度

如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術(shù)時，應盡量縮小污染范圍，術(shù)后進行嚴格消毒處理。

7、嚴格控制參觀人數(shù)，參觀人員不可任意進入其它手術(shù)間和無菌儲物間。進手術(shù)室見習、參觀，必須經(jīng)科主任、護士長同意。

8、一切清潔工作均應濕式打掃。各手術(shù)間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術(shù)后手術(shù)間清掃、消毒液拖地。每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手和滅菌后的物品），滅菌后物品不得檢出任何微生物。潔凈手術(shù)間按要求規(guī)定更換過濾網(wǎng)裝置，有記錄。

9、高壓滅菌器：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監(jiān)測：每包進行。⑶生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷B-D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。所有高壓滅菌物品均用 3M 指示膠帶固定封口。

10、紫外線監(jiān)測：⑴日常監(jiān)測：記錄使用時間、累計照射時間并簽名。⑵強度監(jiān)測：半年一次。使用中的燈管≥70uw／cm2。⑶燈管每半月用95％酒精擦拭一次，有記錄。

11、手術(shù)室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環(huán)境等諸多因素影響：

棉布包裝材料和開啟式容器：溫度 25℃以下、相對濕度為 40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關(guān)規(guī)定和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。

12、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。

13、手術(shù)間各門在手術(shù)過程應當關(guān)閉，盡量減少人員的出入。

14、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

15、接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。

16、手術(shù)后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。

17、進入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。

18、進入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，設(shè)施、設(shè)備應當進行表面的清潔處理。無菌物品應當存放于無菌物品區(qū)域中。

19、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應當在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉。

二、供應室護理消毒隔離管理制度

1、嚴格劃分去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，采用由“污”到“潔”的工作流程，不交叉、不逆行。

2、工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環(huán)等飾物，不能留長指甲和涂指甲油。出入各工作區(qū)時必須要洗手換鞋方可進入。

3、供應室檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭2次； 去污區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒2次。各工作區(qū)的拖布應注明區(qū)域標記，分開使用。

4、回收污染物品與發(fā)放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢后，回收污物車及時用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。

5、凡有膿血的器械物品須由科室清洗后方可與供應室交換。

6、凡傳染病人用過的物品必須先經(jīng)高效消毒劑消毒后，方可與供應室進行交換。

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醫(yī)院感染工作制度

7、消毒液需每日更換，現(xiàn)用現(xiàn)配，并對消毒劑濃度進行檢測。

8、預真空壓力蒸汽滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監(jiān)測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：按要求進行，有陽性對照，有記錄。⑷B～D試驗：每天滅菌前進行，有記錄。

9、環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌：⑴工藝監(jiān)測：每鍋進行，有記錄。⑵化學監(jiān)測：每包進行。指示卡放于每一待滅菌物品包的中央，指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外。⑶生物監(jiān)測：每周進行，有陽性對照，有記錄。

10、嚴格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度，認真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發(fā)放中如有散包、濕包、落地包均不得發(fā)出。

11、所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包裝滅菌包和開啟式滅菌容器：溫度25℃以下、相對濕度為40～60%時，有效期為七天；其它材料，嚴格按照相關(guān)標準和產(chǎn)品說明書執(zhí)行。

12、每月對空氣、無菌物品、臺面及工作人員的手進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果存檔。

13、工作人員必須掌握正確的“手衛(wèi)生”制度與操作流程，并認真落實。

三、血液透析室護理消毒隔離管理制度

1、血液透析室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則。

2、任何人進入透析間應更衣、換鞋。

3、嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。

4、各項操作必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。

5、設(shè)立乙肝、丙肝病毒陽性患者專用透析區(qū)、透析機。

6、血液透析治療室每日早、中、晚（每班患者透析前后）開窗對流通風30分鐘，每日下班后紫外線照射消毒1小時。

7、血液透析治療室一切清潔工作均應濕式打掃，地面及物體表面每日擦拭2次。

8、血液透析治療室、水處理室每月做空氣細菌培養(yǎng)一次。

9、每個月進行反滲水與透析液污染菌量的測定，每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。

10、工作人員定期進行乙肝、丙肝病毒標記物檢查。

四、分娩室消毒隔離制度

1、進入產(chǎn)房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產(chǎn)房工作人員嚴禁入內(nèi)。

2、保持產(chǎn)房清潔、規(guī)范。產(chǎn)床、家具、臺面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產(chǎn)房每日通風3次。每次分娩后，產(chǎn)床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用后的垃圾分類放置；墻面，地面每2周用消毒液刷洗一次。

3、產(chǎn)包開啟≥2小時如仍未生產(chǎn)，應重新更換并再次消毒外陰。

4、干缸無菌持物鉗每4小時更換消毒一次。

5、開啟的無菌物品每24小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4小時更換消毒，并注明開啟時間。

6、每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。

7、遇有急診產(chǎn)婦(未知生化結(jié)果的)，分娩后器械、被服等單獨消毒處理;肝炎等傳染病的產(chǎn)婦，應在隔離產(chǎn)房分娩。

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醫(yī)院感染工作制度

五、病區(qū)監(jiān)護室消毒隔離制度

1、工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。

2、清潔及污染區(qū)域劃分明確。

3、醫(yī)務人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

4、接觸病人或操作前后都要洗手。

5、接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。

6、監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，病室環(huán)境應保持通風狀態(tài)，有定期的消毒措施（空氣消毒機每日2次，每次2小時；20%過氧乙酸（A液B液混合24小時后的），8ml/m3熏蒸2小時，每月一次；遇有特殊污染時及時消毒）。

7、每天用消毒液擦地。各室拖布分開，有標記。

8、ICU各病室、治療室、處置室每月做空氣、物體表面、工作人員手、消毒液及無菌物品抽樣細菌培養(yǎng)，有異常及時處理。

9、每日清潔床單位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)清點被服。

10、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

11、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、聽診器、體溫計、尿桶、牙墊、止血帶、餐具。

12、醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須分開。

13、按要求定時更換呼吸機管道，及時消毒處理后備用。

14、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。

15、吸氧、霧化裝置專人專用，每天清潔消毒。體溫表一人一支，用后及時消毒，盛放體溫表的容器每周高壓滅菌一次。

16、尿桶、量尿杯、吸引器瓶定期清潔消毒。

17、在病人轉(zhuǎn)出、死亡后及時對病人單位進行終末消毒。

18、定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應的隔離措施。

六、傳染病病人消毒隔離制度

1、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應設(shè)預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。

2、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

3、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，一次一件或在病室門口正確懸掛。接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

4、嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作時，戴雙層橡膠手套。

5、針頭放入銳器盒中，輸液管路、敷料、患者用過物品分別放入雙層專用垃圾袋，及時密封，并有標識。

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醫(yī)院感染工作制度

手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務人員雙向保護的有效手段。

一、洗手的指征

1、進入或離開病房前必須洗手。

2、在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術(shù)操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸病人傷口前后。

7、手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前后。

8、在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后、穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。

3、接觸每一例傳染病人和多重耐藥菌株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口和血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

7、接觸每一例傳染性病人后應進行手消毒； 微生物檢疫人員接觸污物前應 戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應進行手消毒。

三、手部衛(wèi)生的監(jiān)督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。

2、使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的細菌學檢測。

5、定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

為加強全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，要求如下：

一、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生

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醫(yī)院感染工作制度

管理制度。

二、對全院職工開展全員性培訓，使所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。

三、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應達到如下要求：

1、Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。

2、Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

23、Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤15cfu/cm。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

四、醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、口腔科、婦科門診人流室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關(guān)，流動水洗手。洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。

五、進行外科手消毒時，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。

六、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務人員應掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手，在頻繁接觸病人的診療過程中，當手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應當先用流動水沖凈雙手，然后使用速干手消毒劑。

七、外科洗手后應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應當干燥、滅菌。

八、一般洗手后使用一次性紙抽擦手或干手器。

九、每月對全院各科醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。

十、醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

二、醫(yī)院感染管理科須認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理和臨床應用的監(jiān)督檢查職責。

三、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品須證件齊全，并建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

四、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致外，還需查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產(chǎn)品應有中文標識。

五、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標

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醫(yī)院感染工作制度

識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

六、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，及時報告醫(yī)院感染管理科。

七、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。

九、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

預防重點部位醫(yī)院感染的制度

一、呼吸機相關(guān)性肺炎

1、嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

2、有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。

4、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

5、聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。

6、定期做重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，應在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效，重復病原學檢查。

7、有完整的操作與觀察處置記錄。

8、有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

二、血管內(nèi)導管所致血行感染

1、嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置血管內(nèi)導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。

4、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換。

5、定期做重點部位病原學檢查，在符合“血管內(nèi)導管所致血行感染”診斷標準時，應在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。

6、有完整的操作與觀察處置記錄。

7、有導管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

三、留置導尿管所致尿路感染

1、嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

2、有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴格遵照

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醫(yī)院感染工作制度

執(zhí)行。

3、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。

5、不使用抗菌藥物做連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期做重點部位病原學檢查，采集尿標本做培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效，重復病原學檢查。

8、有完整的操作、觀察與處置記錄。

9、有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

四、手術(shù)部位感染

1、擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應少于3天，I類切口手術(shù)前有感染癥狀的，應暫緩手術(shù)。

2、如無手術(shù)禁忌癥，應術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。

3、避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。

4、嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。

5、有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術(shù)。

6、按照手術(shù)風險程度（NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

五、血液凈化（透析）相關(guān)感染

1、嚴格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應癥，只有在必須時才能使用。

2、有血液凈化（透析）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并嚴格遵循。

3、血液透析機與水處理設(shè)備應符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

4、嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復使用的產(chǎn)品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學檢查，有完整的監(jiān)測記錄。

5、有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應急管理預案與處理程序。

6、透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

7、有血液凈化（透析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查

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醫(yī)院感染工作制度

和指導。

三、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

四、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

五、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度，并由專人負責。

六、醫(yī)院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

七、醫(yī)院使用消毒器械時應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

八、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

九、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

醫(yī)療廢物及醫(yī)院污水的管理制度

一、醫(yī)院應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。

二、各臨床科室、門診部護士長、輔助科室負責人為本科室醫(yī)療廢物管理責任人，要經(jīng)常組織本科室人員認真學習《醫(yī)療廢物管理條例》，增強管理意識，落實部門醫(yī)療廢物管理職責。

三、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物不能混合收集。醫(yī)療廢物要置于符合標準的專用包裝物或容器內(nèi)。

四、盛裝醫(yī)療廢物前，認真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療垃圾達到包裝袋的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴密，以防在運送過程中移撒。

五、醫(yī)療廢物中有病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應當就地消毒處理后按感染性廢物處理。

六、放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物，病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染時要進行消毒處理或增加一層包裝。每個包裝物或容器外表面應當有警示標識、中文標簽，同時填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應當在標簽上注明。

七、禁止醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

八、醫(yī)療廢物專職人員每天將分包裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時間、路線運送到醫(yī)院暫存地點并加鎖防盜，醫(yī)療廢物在院暫存時間不應超過2日。

九、收集運送醫(yī)療垃圾的專職人員要按要求做好自身保護，避免與醫(yī)療廢物

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醫(yī)院感染工作制度

直接接觸，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物的泄漏。

十、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必須由專人負責，應定期對暫存地點、設(shè)施及時進行清潔和消毒。并做好防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施。

十一、醫(yī)療廢物暫存處管理人員應當做好醫(yī)療廢物的登記管理工作，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時間、處理方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目，登記資料至少保存三年。

十二、化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執(zhí)行。

十三、醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

十四、污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作技術(shù)。

十五、處理后的污水、污泥應符合國家《醫(yī)院污水排放標準》，并定期檢測。

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第五篇：產(chǎn)房醫(yī)院感染制度

感染管理知識培訓制度

1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，積極組織專業(yè)人員參與省衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術(shù)水平。

2、制定對本院醫(yī)務人員的培訓計劃，對全體醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓。感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于６學時。

3、醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術(shù)工作。

4、醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。

5、工勤人員應當掌握有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

6、對新上崗人員、進修生、實習生等進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不少于３學時，考核合格后方可上崗。

紫外線燈使用管理制度

1、室內(nèi)空氣消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2米。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量。

3、使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，必須在無人的情況下進行，醫(yī)務人員監(jiān)測時必須注意防護。

5、空氣消毒時，房間內(nèi)應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度、濕度適宜。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定照射強度一次，并有記錄。新燈≥90UW/cm2為合格，使用中≥70 UW/cm2為合格，使用中的高強度紫外線燈照射強度降低到70%不能使用。

7、新紫外線燈廠家必須提供使用1000小時和照射強度（≥90UW/cm2）的說明,使用前必須進行照射強度監(jiān)測，監(jiān)測照射強度<90UW/cm2不能使用。

醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》和有關(guān)法律法規(guī)要求特制定醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度。

一、手衛(wèi)生的管理與基本要求

1、定期開展手衛(wèi)生工作的全員培訓，使所有醫(yī)院人員加強手衛(wèi)生的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，保證洗手和手消毒達到規(guī)定的要求。

2、嚴格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認真洗手或手消毒，洗手或消毒后應防止手部的再污染。

4、醫(yī)務人員進行侵入性操作時應戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應認真洗手。

5、按照正確的監(jiān)測方法，各重點部門每月對手消毒效果進行監(jiān)測，普通診療區(qū)每季度監(jiān)測一次，醫(yī)院感染管理科不定期進行抽查監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。

二、手衛(wèi)生設(shè)施要求

1、設(shè)置流動水洗手設(shè)施，重點部門應配備非手觸式水龍頭；

2、應配備肥皂或皂液，并應置于清潔的容器內(nèi)。容器應每周清潔，有污染隨時清潔；盛放肥皂的容器應具有濾水功能；皂液可使用一次性包裝，如皂液容器重復使用，則應在清潔、消毒后，重新添加皂液；

3、配備干手物品或者設(shè)施，并避免造成二次污染。如配備干手紙巾，其衛(wèi)生質(zhì)量應達到GB 15979的要求；

4、配備合格的速干手消毒劑；

5、手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應方便醫(yī)務人員使用；

6、衛(wèi)生手消毒劑應符合國家有關(guān)規(guī)定，應使用一次性包裝，醫(yī)務人員對選用的手消毒劑應有良好的接受性，手消毒劑無異味、無刺激性等；

7、外科洗手與手消毒設(shè)施

（1）配置洗手池。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水濺出，池面應光滑無死角易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒；

（2）洗手池及水龍頭的數(shù)量應根據(jù)手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，水龍頭數(shù)量應不少于手術(shù)間的數(shù)量，水龍頭開關(guān)應為非手觸式；

（3）配備肥皂（抗菌皂）或皂液（抗菌皂液）。固體肥皂應保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用；重復使用的容器應每周清潔與消毒；

（4）配備清潔指甲用品；配備洗手的揉搓用品，如配備手刷，刷毛應柔軟，并定期檢查，及時剔除不合格手刷，一用一清潔滅菌。

（5）配備取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的外科手消毒劑，有效期內(nèi)使用；

（6）手消毒劑的出液器應采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝，重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒；

（7）應配備干手物品。干手布巾應每人一用，用后清潔、消毒或滅菌；盛裝消毒布巾的容器應一用一清洗、滅菌；

（8）配備計時裝置、洗手流程及說明圖。

三、洗手與衛(wèi)生手消毒指征

1、洗手：當手部有血液或其他體液等可見污染時，直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；免疫功能低下患者的診療、護理之前；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前；接觸患者周圍環(huán)境及物品后；處理藥物或配餐前。以上情況要求用肥皂或皂液和流動水洗手。

2、消毒劑消毒雙手代替洗手：手部沒有可見污染，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

3、洗手與衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員在接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后，上述情況應進行洗手與衛(wèi)生手消毒。

四、醫(yī)務人員洗手方法和原則

1、在流動水下，使雙手充分淋濕。

2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

3、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為： 掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。

五、醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒方法和原則

1、取適量的速干手消毒劑于掌心。

2、嚴格按照上述醫(yī)務人員洗手方法和揉搓的步驟進行揉搓。

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

六、外科洗手與手消毒方法與原則

1、應遵循以下原則。（1）先洗手，后消毒；

（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科洗手與手消毒；

（3）不應戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的健康。（4）在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

（5）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。（6）術(shù)后摘除外科手套后，應用皂液或肥皂清潔雙手。（7）用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒（滅菌）或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。

2、洗手方法

（1）洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖；

（2）取適量的肥皂（液）或者抗菌皂（液）清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；（3）流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。

3、手消毒方法（應采用下述方法之一進行外科手消毒）（1）沖洗手消毒方法： 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2～6分鐘，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動水應達到GB5749的規(guī)定。否則在手術(shù)醫(yī)師戴手套前，應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。

手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。（2）免沖洗手消毒方法： 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。

七、手衛(wèi)生合格的判斷標準

衛(wèi)生手消毒，I類和 II類環(huán)境監(jiān)測的細菌數(shù)應≤5cfu/cm2；III類環(huán)境監(jiān)測的細菌數(shù)應≤10cfu/cm2。

醫(yī)務人員職業(yè)防護和職業(yè)暴露處理管理制度

1、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行標準預防措施。

2、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

3、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

4、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

5、發(fā)生職業(yè)暴露后的報告處理措施

（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

（4）損傷處理完后首先報告科室醫(yī)院感染管理兼職小組負責人，負責人立即報告醫(yī)院職業(yè)暴露事故處理工作小組，醫(yī)院職業(yè)暴露事故處理工作小組登記并立即對損傷者抽血備查（在預防藥物應用前），12小時內(nèi)送檢。

（5）對于既往已有免疫，其抗HBs 抗體>10mIU/mL時，不需要進一步治療。

（6）對于沒有免疫力的人，應預防性肌內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，盡早使用（最好48h內(nèi)，最遲≤1周）。同時進行乙肝疫苗全程接種:（0、10mg）、（1、10mg）、（6、10mg）注射。

（7）免疫注射后還應進行血清學追蹤調(diào)查，以確定是否有了合適的血清學反應。

（8）對受傷的醫(yī)務人員可能感染的病原體，采取有針對性預防與治療，并追蹤監(jiān)測與觀察。

（9）對損傷事件進行調(diào)查與處理，提出改進措施，開展預防銳器傷的全員教育。

醫(yī)院消毒藥械和一次性醫(yī)療用品使用管理制度

1、建立一次性醫(yī)療用品發(fā)放登記制度。按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

2、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

3、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備科等科室。

4、醫(yī)院感染管理科和設(shè)備科接到科室通知后和發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即通知科室停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

5、使用后的一次性物品必須按《醫(yī)療廢物管理條例》的要求進行處理，任何科室和個人不得截留或重復使用，杜絕使用后的一次性物品流入社會危害人民的健康與安全。

6、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性，器材條形碼應貼在病歷上。

7、一次性物品（包括一次性無菌醫(yī)療用品）的領(lǐng)取、使用和用后處理實行科主任、護士長負責制，要經(jīng)常檢查本科室的情況，督促制度的實施，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，否則進行責任追究。

醫(yī)療廢物管理制度

為規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《醫(yī)療廢物分類目錄》《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。

一．醫(yī)療廢物的分類

（一）診療區(qū)醫(yī)療廢物主要分感染性廢物和損傷性廢物兩類：

1、感染性廢物：

（1）被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：

①棉球、棉簽、引流管/棉條、紗布及各種敷料。

②一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及器械。

③廢棄的被服。

④其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。

（2）隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。

（3）病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液。

（4）各種廢棄的醫(yī)學標本。

（5）廢棄的血液、血清。

（6）使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械。

2、損傷性廢物：

（1）醫(yī)用針頭、縫合針。

（2）各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。

（3）載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。

（4）使用后的一次性注射器和輸液器等。

（二）診療過程中產(chǎn)生的少量廢棄人體組織碎片可混入感染性廢物中。

（三）手術(shù)室切除的大塊肢體、引產(chǎn)的死亡胎兒、病理科丟棄的病理組織屬病理性廢物。

（四）使用后的塑料（玻璃）輸液瓶、未污染患者體液、血液、分泌物的藥瓶不歸為醫(yī)療廢物。

二．診療區(qū)醫(yī)療廢物的收集要求：

各科臨床醫(yī)護人員應該嚴格按照上述分類目錄和方法對本病區(qū)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進行分類收集，將醫(yī)療廢物置于相應的容器內(nèi)；

禁止醫(yī)療廢物混入生活垃圾；

禁止將醫(yī)療廢物遺灑在盛裝廢物的容器外；

禁止將盛裝醫(yī)療廢物的專用包裝袋和容器挪作他用。

三．醫(yī)療廢物的收集、運送與暫時儲存

1、醫(yī)療廢物按類別分類收集、運送。

2、總務科負責醫(yī)療廢物暫存處的醫(yī)療廢物的收集運送。

3、盛裝感染性廢物和病理性廢物的包裝袋為黃色防液體滲漏的塑料袋，盛裝損傷性廢物的容器應為硬質(zhì)材料制成的防滲漏、防穿刺的容器；包裝袋和容器表面有醫(yī)療廢物專用警示標識。

4、運送醫(yī)療廢物應當使用防滲漏、防遺撒、易于裝卸和清潔消毒的專用運送工具，醫(yī)療廢物應當密閉運送，每天運送結(jié)束后，應對運送工具及時進行清潔和消毒。并嚴格按照規(guī)定的路線運輸。

5、運送人員在運送醫(yī)療廢物的過程中，應采取必要的措施防止包裝袋或容器破損以及由此導致醫(yī)療廢物的流失、泄露和擴散；如發(fā)生醫(yī)療廢物的流失、泄露和擴散等意外事故，應及時對現(xiàn)場進行清理，如意外事故會造成嚴重后果的，應立即向總務科、醫(yī)院感染管理科、主管院長報告。

6、運送人員在運送收集醫(yī)療廢物和對運送工具進行清潔消毒的過程中，應采取必要的防護措施如穿戴專用的工作服、戴口罩、帽子、手套和鞋子或防水靴子。

7、醫(yī)療廢物暫存處必須有嚴密的封閉措施，設(shè)專職人員管理；有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施；防止?jié)B漏和雨水沖刷；易于清潔和消毒；避免陽光直射；設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”等警示標識。

8、醫(yī)療廢物在暫存處的儲存時間不得超過2天，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，應當對暫存處地點、設(shè)施及時進行清潔和消毒處理。

四．醫(yī)療廢物的交接和登記

1、負責醫(yī)療廢物收集、運送和暫存的相關(guān)部門必須建立醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與醫(yī)療廢物集中處理中心之間廢物交接登記本。登記的內(nèi)容應當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人雙向簽名等，登記資料至少保存3年。

2、醫(yī)療廢物暫存處管理人員將醫(yī)療廢物交給醫(yī)療廢物集中處理中心時，必須填寫《危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》（醫(yī)療廢物專用）并妥善保存，保存時間至少3年。

五．藥物性廢物和化學性廢物管理參照國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定和標準根據(jù)不同情況給予銷毀、退換或交有專門機構(gòu)處理。

六、監(jiān)督與處罰

1、醫(yī)療廢物的管理實行科主任、護士長負責制，各科要經(jīng)常檢查本科室廢物處理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各科室必須按規(guī)定將醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物暫存處管理人員收集、運送，任何科室不得截留私自處理。

2、醫(yī)務處、護理部、門診部分別負責監(jiān)督、指導各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療廢物的分類處理。

3、醫(yī)院感染管理科負責有關(guān)醫(yī)療廢物管理相關(guān)法律法規(guī)和處理方法相關(guān)知識的培訓工作，并負責對全院醫(yī)療廢物的處理進行定期或不定期檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時向主管院長報告并協(xié)助解決。

4、總務科負責對總務科等相關(guān)工作人員有關(guān)醫(yī)療廢物收集、運送、暫時儲存和移交情況的日常監(jiān)督檢查。

5、各管理部門檢查情況要做好記錄。

6、違規(guī)處罰

違反上述規(guī)定，出現(xiàn)下列情況之一者，給予批評教育并根據(jù)情節(jié)嚴重程度，分別給予當事人和有關(guān)負責人扣發(fā)當月工資、行政紀律處分或吊銷執(zhí)業(yè)證書，解聘或開除等處分，情節(jié)特別嚴重造成重大損失或影響惡劣構(gòu)成犯罪者，移交司法機關(guān)處理。

（1）醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門不按規(guī)定進行分類者。

（2）負責醫(yī)療廢物收集運送部門不按規(guī)定對醫(yī)療廢物進行密閉運送造成環(huán)境污染者。

（3）各部門不按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，導致醫(yī)療廢物流入社會造成環(huán)境污染或其他不良后果者。（4）管理部門及科主任、護士長不嚴格履行自己的職責，對醫(yī)療廢物的處理情況不檢查、不督促，出現(xiàn)問題不及時報告，造成嚴重影響者。

（5）私自收集和出賣醫(yī)療廢物者。

（6）其他違反本規(guī)定精神，造成不良后果者。

本制度由醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、總務科等共同監(jiān)督實施。

附：醫(yī)療廢物交接把關(guān)責任制

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》和我院制定的醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度并結(jié)合實際情況，特制定醫(yī)療廢物管理環(huán)節(jié)責任制。

一、醫(yī)療廢物暫存處工作人員負責隨時收集各診療區(qū)的醫(yī)療廢物，在收集時發(fā)現(xiàn)如果包裝袋超過3/4滿、封口不嚴、標示不清、包裝袋用錯、包裝袋有破損或滲漏、有針頭、刀片、玻璃安瓿等銳器扎破包裝袋等不符合要求時，立即給予指出，如不糾正不要和醫(yī)務人員交接，并同時告訴醫(yī)院感染管理科。

二、各診療區(qū)醫(yī)療廢物的運送人員，每天下午按時按指定的路線要求認真運送各診療區(qū)的醫(yī)療廢物。

三、各科室工作人員隨時監(jiān)督病人、陪護人員、探視人員和其他人員不要將醫(yī)療廢物放入生活垃圾桶或箱內(nèi)或隨地亂扔亂放；各科室清潔工作人員在每次傾倒生活垃圾時如發(fā)現(xiàn)生活垃圾內(nèi)有醫(yī)療廢物時，在檢出的同時立即告訴醫(yī)院感染管理科。

四、各診療區(qū)的醫(yī)療廢物包不要落地存放，要放入桶或箱內(nèi)并放到指定的位置，注意防盜竊、防丟失。

五、醫(yī)療廢物暫存處要專人管理，24小時上鎖，醫(yī)療廢物運到暫存處后要放到帶蓋的箱內(nèi)，密閉存放，醫(yī)療廢物集中處理中心將醫(yī)療廢物運走后，對暫存處的整個環(huán)境和運輸車進行徹底清潔消毒，嚴禁醫(yī)療廢物盜竊、丟失、蟲鼠叮咬等。

六、醫(yī)療廢物從生產(chǎn)到運出我院，期間整個過程和環(huán)節(jié)誰主管誰負責，對每個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，根據(jù)情節(jié)輕重給予責任追究并進行相應的經(jīng)濟處罰。

無菌技術(shù)操作原則

1．無菌技術(shù)操作前，操作者應戴好帽子、口罩并實施規(guī)范的洗手或手消毒，必要時穿無菌衣，戴無菌手套。

2．進行無菌技術(shù)操作的環(huán)境應清潔、寬敞，環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務人員手衛(wèi)生等達到有關(guān)管理規(guī)定的標準要求。

3．實施無菌技術(shù)操作必須使用無菌物品。一次性使用的無菌醫(yī)療器械、用品不得重復使用。

4．無菌物品與非無菌物品應分柜放置，并有明顯標志。各科室應在治療室和處置室設(shè)立專柜，存放備用的無菌物品和一次性無菌物品。無菌物品應按有效期順序排放使用，并由專人負責，定期檢查。無菌柜應定期整理、清潔。接觸無菌包(取放無菌物品或整理無菌柜)前必須洗手或手消毒。

5．使用無菌物品前必須認真檢查無菌包包裝的完整性、標識有效性，即無菌包的名稱、滅菌時間或失效期、簽名等，檢查包內(nèi)外化學指示卡、膠帶變色情況等。濕包或有明顯水漬，密封容器的篩孔被打開，滅菌包掉落在地或誤放不潔之處，包裝破損或發(fā)霉，外包裝指示帶或包內(nèi)卡變色沒有達到標準或有疑問等情況，應視為污染，不能再使用。不得使用過期無菌物品。

6．無菌物品必須一人一用一滅菌。取用無菌物品時應用無菌持物鉗／鑷近距離夾取。取放無菌物品時應面對無菌區(qū)，手臂必須保持在腰部以上；手臂或非無菌物品不得跨越無菌區(qū)。

7.盡量使用獨立包裝的無菌持物鑷／鉗。干式無菌持物筒每4h更換一次，一旦污染隨時更換。

8.無菌用物取出后暫不使用的，應用無菌巾包(蓋)好，超過4h不得使用。開啟的無菌藥液須注明時間，開啟的無菌溶液須在4h內(nèi)使用，注射治療時，應用無菌盤，抽出的無菌藥液不得超過2h。開啟的溶媒注明開啟時間不得超過24h。

9．用于無菌技術(shù)操作的棉球、棉簽、紗布，根據(jù)一次用量的標準，獨立包裝。用無菌容器盛放的無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。

10．消毒皮膚用的碘酒、酒精等應密閉保存和密閉使用。病區(qū)盛放消毒溶液的容器保持干凈每周滅菌1-2次，每天使用的碘酒、碘伏、酒精等隨用隨取，剩余的次日倒掉，不得繼續(xù)應用。

科室感染管理小組的職責

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合實際，制定本科室相關(guān)制度，并落實到位；

2、凡住院患者由床位醫(yī)師負責實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記，并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染發(fā)病登記表”上報醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行調(diào)查，妥善救治患者；

4、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥明確；分級使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告；

5、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預防的各項措施；

6、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求；

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓；

8、保持病房整潔，做好病人、陪護和探視人員的管理。

科室感染監(jiān)控醫(yī)師職責

1、在本科主任領(lǐng)導下及專職監(jiān)控人員指導下，負責醫(yī)院感染監(jiān)控工作及資料收集與上報工作。

2、經(jīng)常了解病人的病情變化，懷疑醫(yī)院感染發(fā)生時及時做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗及必要的檢查以確定診斷。督促及時填寫醫(yī)院感染發(fā)病登記表，定期分析科內(nèi)醫(yī)院感染情況并向科主任匯報。

3、預防因診治不當造成的醫(yī)院感染，督促檢查本病房醫(yī)師無菌操作技術(shù)及感染管理制度的落實情況。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施，并積極投入控制工作。

5、配合監(jiān)控專職人員開展調(diào)查及科研工作。

科室感染監(jiān)控護士職責

1、在護士長領(lǐng)導下，醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務指導下，做好本病房預防感染的管理工作。

2、督促、檢查本病房預防醫(yī)院感染管理制度的落實情況。

3、預防因護理措施不當造成的醫(yī)院感染，督促檢查本病房工作人員做好消毒隔離及無菌技術(shù)操作。

4、確診為醫(yī)院感染病例，上報醫(yī)院感染管理科，并積極采取隔離措施，防止造成醫(yī)院感染流行。

5、督促住院醫(yī)師按時填好發(fā)病登記表，對疑有醫(yī)院感染者督促留取標本送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以便了解細菌種類及耐藥情況，指導用藥。

6、負責對本科病人進行預防醫(yī)院感染等健康教育宣教工作。

醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責

1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用

3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗以及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染發(fā)病登記表，送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

5、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器傷。

7、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度，減少污染及損傷。

產(chǎn)房感染管理制度

一、環(huán)境衛(wèi)生要求：

1、凡進入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。

2、接觸病人前后，醫(yī)護人員須用消毒液洗手。

3、工作人員離開產(chǎn)房因事外出須更換衣褲及鞋。

4、產(chǎn)房周圍清潔、無污染物，與母嬰室相鄰近。

5、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。

6、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。

7、分娩室每日通風，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產(chǎn)室每周進行一次大掃除，并對室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。

二、消毒隔離要求：

1、接生時按規(guī)定操作，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進行。

2、產(chǎn)床每次使用后，應用消毒液擦拭后再使用。

3、須在更換待產(chǎn)床上的全部被服后，才能接受新的待產(chǎn)者。

4、單獨設(shè)置隔離產(chǎn)房，凡隔離者按隔離技術(shù)規(guī)程和助產(chǎn)所用過的布類和物品均應在待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進行嚴格終末消毒處理。

9、保持工作拖鞋清潔，每天清洗一次。

10、待產(chǎn)室和分娩室等的衛(wèi)生用具分室專用，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

11、醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開裝袋，封閉運送。一次性使用醫(yī)療用品用后進行消毒毀形送固定地點無害化處理。