第一篇：三級(jí)查房和病區(qū)醫(yī)師交接班制度

三級(jí)查房和病區(qū)醫(yī)師交接班制度

為加強(qiáng)我院醫(yī)療工作管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，在執(zhí)行軍隊(duì)有關(guān)醫(yī)院規(guī)章制度的同時(shí)，適應(yīng)上海市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，盡快與地方有關(guān)管理要求接軌，根據(jù)上海市有關(guān)文件要求，現(xiàn)就三級(jí)查房和病區(qū)醫(yī)師交接班制度重申如下，望各科室按此通知認(rèn)真落實(shí)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，應(yīng)建立院科二級(jí)管理組織。院內(nèi)由醫(yī)教部負(fù)責(zé)，各科室應(yīng)建立由科領(lǐng)導(dǎo)、病區(qū)組長(zhǎng)、協(xié)理醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成的質(zhì)量檢查組，定期分析醫(yī)療質(zhì)量，查找存在問(wèn)題，每月填寫醫(yī)療質(zhì)量自查表，報(bào)醫(yī)教部。

一、三級(jí)查房制度

三級(jí)查房是醫(yī)院最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)，是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保證，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師的重要途徑，必須予以高度重視，認(rèn)真做好。

[一] 三級(jí)查房的形式

包括住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房和教學(xué)查房等。住院醫(yī)師查房由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師完成；主治醫(yī)師查房由本院具有主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任；主任醫(yī)師查房由本院具有副主任醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任；教學(xué)查房由科主任組織并主持。

[二] 三級(jí)查房的有關(guān)時(shí)限要求(一)新入院病例

1.住院醫(yī)師應(yīng)在新病人入院2小時(shí)內(nèi)查房，24小時(shí)內(nèi)完成入院錄，后每日查房?jī)纱危环残氯朐翰v至少應(yīng)連續(xù)三天記病程錄，病情穩(wěn)定的住院病例，至少3天記一次病程錄；急診手術(shù)病例，若病情允許，原則上完成首次病程錄后進(jìn)行手術(shù)；手術(shù)病例，術(shù)后至少應(yīng)連續(xù)3天記病程錄。

2.主治醫(yī)師應(yīng)在新病人入院48小時(shí)內(nèi)查房，后每周兩次查房。

3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在新病人入院一周內(nèi)進(jìn)行查房，后視病情而定。(二)一般病例（帶診斷入院病例）

經(jīng)三級(jí)查房后，臨床診斷明確，治療方案確定，臨床治療效果好，在以后的住院期間，可維持二級(jí)查房。如急診闌尾手術(shù)病例，手術(shù)順利，術(shù)后一般情況正常，只需進(jìn)行二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)做三級(jí)查房病例數(shù)）。

病人出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程錄中應(yīng)反映出主治醫(yī)師查房意見(jiàn)。

(三)危重病例（下達(dá)書面病危通知的病人）住院醫(yī)師對(duì)告病危病例至少每天有一次病程錄，必要時(shí)隨時(shí)記錄。除規(guī)定的主治醫(yī)師查房外，告病危當(dāng)天及其后三天內(nèi)至少要有一次主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。病情需要，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行三級(jí)查房。

危重病例出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程錄中應(yīng)反映出主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房意見(jiàn)。

(四)疑難病例（診斷不明；住院期間檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療變更；治療效果不好）

此類病例，每周必須進(jìn)行三級(jí)查房。病人入院2周人仍能明確診斷者，應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)應(yīng)組織院內(nèi)、外會(huì)診。

疑難病例出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程錄中應(yīng)反映出主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房意見(jiàn)。

[三] 三級(jí)查房的內(nèi)容與要求

(一)一般要求：各級(jí)醫(yī)師查房必須定期定時(shí)進(jìn)行，認(rèn)真執(zhí)行查房規(guī)定，查房前應(yīng)自下而上地充分準(zhǔn)備，對(duì)病人要熱情、親切，切實(shí)解決病人診治中存在的問(wèn)題，并認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。住院醫(yī)師要在病案中認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師（含主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）查房意見(jiàn)，并在該日病程記錄第一行明確標(biāo)記出“主治醫(yī)師查房記錄”、“主任醫(yī)師查房記錄”等字樣。

(二)三級(jí)查房的內(nèi)容與要求：

1.住院醫(yī)師撰寫首次病程錄，應(yīng)將病人的主要癥狀、體征及其他資料進(jìn)行綜合，并作分析討論，提出初步診斷和治療計(jì)劃；續(xù)后查房記錄應(yīng)包含病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù)，以及病人飲食、生活等內(nèi)容。危重病員應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過(guò)程（注明參加搶救的人員以及起訖時(shí)間、方法、效果等）。

2.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)包含疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療計(jì)劃及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題；續(xù)后查房記錄應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，扼要記錄療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析；對(duì)危重、疑難病例查房應(yīng)記錄病人目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房(1).一般病例（帶診斷入院病例）側(cè)重記錄疾病診斷的依據(jù)、必要的鑒別診斷、治療方案以及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題。

(2).待診病例

側(cè)重記錄臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在臨床鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法。

(3).危重病例

側(cè)重記錄當(dāng)前主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）通過(guò)查房應(yīng)做到：

(1).了解本科室（組）業(yè)務(wù)開展情況，解決危重、疑難病例的診治；(2).對(duì)病員的診斷、治療及其具體的措施進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)；(3).承擔(dān)責(zé)任；(4).帶教下級(jí)醫(yī)師；

(5).了解、掌握下級(jí)醫(yī)師的工作態(tài)度和業(yè)務(wù)能力，督促檢查落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。[四] 教學(xué)查房

教學(xué)查房重點(diǎn)解決可能疑難、危重病人的診治問(wèn)題。病例可由病區(qū)組長(zhǎng)選擇，提前報(bào)告科主任認(rèn)可。教學(xué)查房每周一次，每次病例不宜過(guò)多，由科主任組織并主持。對(duì)危重疑難病例進(jìn)行討論。下級(jí)醫(yī)師事先應(yīng)充分準(zhǔn)備，簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)病史，討論中可進(jìn)行必要的查體，科內(nèi)人員應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，最后由科主任進(jìn)行分析總結(jié)。

科主任應(yīng)重視并認(rèn)真組織好科內(nèi)教學(xué)查房，不斷提高查房質(zhì)量，教學(xué)查房可視為課內(nèi)疑難病例討論，并以此形式及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病程錄中，同時(shí)在科主任查房記錄本上亦應(yīng)體現(xiàn)。

[五] 說(shuō)明

1.三級(jí)查房必須是由三名不同級(jí)別的醫(yī)師分別進(jìn)行，不能有一名醫(yī)師擔(dān)任不同的查房任務(wù)。

2.科室臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，可行暫時(shí)調(diào)整，由科主任提出方案，報(bào)醫(yī)教部審批。如：住院醫(yī)師缺乏，可由低年資主治醫(yī)師擔(dān)任，副主任醫(yī)師以上人員缺乏，原則上由科主任擔(dān)任主任醫(yī)師查房工作。

3.科主任臨時(shí)不在位（外出開會(huì)、休假等）時(shí)，原則上必須指定副主任醫(yī)師職稱以上人員代替完成科內(nèi)主任醫(yī)師查房、疑難病例討論和教學(xué)查房。

二、病區(qū)醫(yī)師交接班制度 [一] 交接班前的準(zhǔn)備(一)接班人員：

1.住院醫(yī)師（具體管床的本院住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)師）提前30分鐘進(jìn)病區(qū)、巡查經(jīng)管病員，重點(diǎn)巡查前一天交班病員，做好換藥、重點(diǎn)體檢、測(cè)血壓等查房前準(zhǔn)備。

2.主治醫(yī)師以上人員提前10分鐘進(jìn)病區(qū)，檢查住院醫(yī)師接班前的準(zhǔn)備工作，參加晨間交班。

(二)交班人員：

交班人員（即前一天值班人員：住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師、二值班）在晨間交班前，應(yīng)將前一天交班的病人或值班期間病情有變化的病人巡視一遍。值班住院醫(yī)師應(yīng)寫好交班記錄，做好晨間交班的準(zhǔn)備。

[二] 交接班的形式(一)晨間交班：

1.晨間交班時(shí)間最晚不得遲于8:00點(diǎn)，各級(jí)醫(yī)師必須集中交班，由病區(qū)組長(zhǎng)主持，科主任參加，每周必須有一次醫(yī)護(hù)大交班。

2.交班由值班住院醫(yī)師主講，主要匯報(bào)值班期間的診療工作。包括：前一天各組交班病人晚夜間的病情變化及處理情況和病情有突然變化病人的處理情況，由住院總醫(yī)師和二值班補(bǔ)充、總結(jié)。病區(qū)組長(zhǎng)或科主任講評(píng)和布置當(dāng)日工作，交班時(shí)間一般不超過(guò)15分鐘。

(二)晚間交班 1.下午查房后，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)規(guī)定和上級(jí)醫(yī)師要求確定應(yīng)交班病例，認(rèn)真填寫交班本，向值班醫(yī)師交待交班病人情況，危重病人必須床頭交班。

2.住院總醫(yī)師和二值班必須及時(shí)查看交班本，堅(jiān)持夜查房，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師的診療工作。

[三] 交接班內(nèi)容

1.當(dāng)天新入院病人一般情況和診斷處理。

2.當(dāng)天手術(shù)或有創(chuàng)診治病人的手術(shù)名稱及術(shù)后一般情況、特殊處理、注意事項(xiàng)。3.危重病人、病情不穩(wěn)定可能發(fā)生變化需嚴(yán)密觀察的病人。4.有其他特殊情況需值班醫(yī)師重點(diǎn)查看的病人。[四] 交接班要求

1.各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將所需交班病人情況向值班醫(yī)師交代清楚，危重及重大手術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班，并認(rèn)真書寫交班記錄。交接班雙方需進(jìn)行責(zé)任交接簽字，并注明時(shí)間。

2.值班醫(yī)師接班后，即全面負(fù)責(zé)所轄區(qū)域的醫(yī)療工作。值班期間，應(yīng)對(duì)所交班病人進(jìn)行重點(diǎn)巡視，密切觀察病情變化，并認(rèn)真書寫值班記錄。

3.各級(jí)醫(yī)師晨間必須集中進(jìn)行交接班，由值班醫(yī)師匯報(bào)值班期間的診療工作，協(xié)理醫(yī)師和二值班補(bǔ)充、總結(jié)（各分管床位以適應(yīng)進(jìn)行晨間書面接班簽字），病區(qū)組長(zhǎng)或科主任講評(píng)和布置當(dāng)日工作?？剖颐恐鼙仨氂幸淮吾t(yī)護(hù)大交班。

[五] 交接班記錄要求

1.交班記錄有各分管床位的醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，主要包括新入院、手術(shù)、有創(chuàng)診治、危重等病人的一般情況（姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)）、主要診斷、主要病情、處理情況及注意事項(xiàng)等。

2.接班記錄由值班醫(yī)師書寫，主要記錄值班期間病人的病情變化、處理事項(xiàng)及注意事項(xiàng)。遇未交班的病人病情發(fā)生變化或急診入院病人，除記錄值班期間的診療情況外，必須完整填寫病人的一般情況。

3.協(xié)理醫(yī)師或二值班在進(jìn)行夜查房后應(yīng)酌情將有關(guān)情況進(jìn)行記錄。4.交班、接班記錄都必須有醫(yī)師簽名。

第二篇：三級(jí)查房和病區(qū)醫(yī)師交接班制度

病房醫(yī)師、護(hù)士交接班和三級(jí)查房制度

為加強(qiáng)我院醫(yī)療工作管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)就病房醫(yī)師、護(hù)士交接班和三級(jí)查房制度重申如下，望各科室按此通知認(rèn)真落實(shí)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，應(yīng)建立院科二級(jí)管理組織。院內(nèi)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，各科室應(yīng)建立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的質(zhì)量檢查組，定期分析醫(yī)療質(zhì)量，查找存在問(wèn)題，每月填寫醫(yī)療質(zhì)量自查表，報(bào)醫(yī)務(wù)科。

一、病房醫(yī)師交接班制度

[一] 交接班前的準(zhǔn)備(一)接班人員：

管床醫(yī)師提前進(jìn)病房、巡查經(jīng)管病員，重點(diǎn)巡查前一天交班病員，做好換藥、重點(diǎn)體檢等查房前準(zhǔn)備。(二)交班人員：

交班人員（即前一天值班人員）在晨間交班前，應(yīng)將前一天交班的病人或值班期間病情有變化的病人巡視一遍。值班住院醫(yī)師應(yīng)寫好交班記錄，做好晨間交班的準(zhǔn)備。

[二] 交接班的形式(一)晨間交班：

1.晨間交班時(shí)間最晚不得遲于8:00點(diǎn)，各級(jí)醫(yī)師必須集中交班，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士參加。2.交班由值班住院醫(yī)師主講，主要匯報(bào)值班期間的診療工作。包括：前一天各組交班病人晚夜間的病情變化及處理情況和病情有突然變化病人的處理情況?？浦魅沃v評(píng)和布置當(dāng)日工作。

(二)晚間交班

1.下午查房后，經(jīng)治醫(yī)師確定應(yīng)交班病例，認(rèn)真填寫交班本，向值班醫(yī)師交待交班病人情況，危重病人必須床頭交班。

2.值班醫(yī)師必須及時(shí)查看交班本，堅(jiān)持夜查房。[三] 交接班內(nèi)容

1.當(dāng)天新入院病人一般情況和診斷處理。

2.當(dāng)天手術(shù)或有創(chuàng)診治病人的手術(shù)名稱及術(shù)后一般情況、特殊處理、注意事項(xiàng)。3.危重病人、病情不穩(wěn)定可能發(fā)生變化需嚴(yán)密觀察的病人。4.有其他特殊情況需值班醫(yī)師重點(diǎn)查看的病人。[四] 交接班要求

1.各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將所需交班病人情況向值班醫(yī)師交代清楚，危重及重大手術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班，并認(rèn)真書寫交班記錄。交接班雙方需進(jìn)行責(zé)任交接簽字，并注明時(shí)間。

2.值班醫(yī)師接班后，即全面負(fù)責(zé)所轄區(qū)域的醫(yī)療工作。值班期間，應(yīng)對(duì)所交班病人進(jìn)行重點(diǎn)巡視，密切觀察病情變化，并認(rèn)真書寫值班記錄。

3.各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士晨間必須集中進(jìn)行交接班，由值班醫(yī)師匯報(bào)值班期間的診療工作，科主任講評(píng)和布置當(dāng)日工作。

二、護(hù)士交接班制度

1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2、交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重病人和新入院病人，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。

3、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前1 0 min到科室。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5、早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽(tīng)取夜班交班之后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6、交班內(nèi)容包括：①病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常的病人情變化及心理狀態(tài)。②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。③查看長(zhǎng)期臥床病人有無(wú)壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管和通暢情況。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等。

7、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作落實(shí)情況。

8、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10、交班報(bào)告(護(hù)理記錄)應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。最后交班與接班者雙方簽名。三、三級(jí)查房制度

三級(jí)查房是醫(yī)院最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)，是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保證，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師的重要途徑，必須予以高度重視，認(rèn)真做好。

[一] 三級(jí)查房的形式

包括住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、主任醫(yī)師查房等。

住院醫(yī)師查房由住院醫(yī)師完成；主治醫(yī)師查房由本院具有主治醫(yī)師職稱及以上人員擔(dān)任；主任醫(yī)師查房由本院具有副主任醫(yī)師職稱及以上人員或科主任擔(dān)任。

[二] 三級(jí)查房的有關(guān)時(shí)限要求(一)新入院病例

1.管床醫(yī)師應(yīng)在新病人入院半小時(shí)內(nèi)查房，24小時(shí)內(nèi)完成入院錄，后每日查房2次；病情穩(wěn)定的住院病例，至少3天記一次病程錄；急診手術(shù)病例，若病情允許，原則上完成首次病程錄后進(jìn)行手術(shù)；手術(shù)病例，術(shù)后至少應(yīng)連續(xù)3天記病程錄。

2.主治醫(yī)師應(yīng)在新病人入院48小時(shí)內(nèi)查房，后每周兩次查房。3.科主任應(yīng)在新病人入院一周內(nèi)進(jìn)行查房，后視病情而定。(二)一般病例（帶診斷入院病例）

經(jīng)三級(jí)查房后，臨床診斷明確，治療方案確定，臨床治療效果好，在以后的住院期間，可維持二級(jí)查房。

病人出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程錄中應(yīng)反映出主任查房意見(jiàn)。(三)危重病例（下達(dá)書面病危、病重通知的病人）

住院醫(yī)師對(duì)病危病例至少每天有一次病程錄，必要時(shí)隨時(shí)記錄。除規(guī)定的主治醫(yī)師查房外，告病危當(dāng)天及其后三天內(nèi)至少要有一次主任查房。對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄。病情需要，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行主任查房。

危重病例出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程錄中應(yīng)反映出主任查房意見(jiàn)。

(四)疑難病例（診斷不明；住院期間檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療變更；治療效果不好）此類病例，每周必須進(jìn)行三級(jí)查房，必要時(shí)應(yīng)組織院內(nèi)、外會(huì)診。

疑難病例出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程錄中應(yīng)反映出主任查房意見(jiàn)。[三] 三級(jí)查房的內(nèi)容與要求

(一)一般要求：各級(jí)醫(yī)師查房必須定期定時(shí)進(jìn)行，認(rèn)真執(zhí)行查房規(guī)定，查房前應(yīng)自下而上地充分準(zhǔn)備，對(duì)病人要熱情、親切，切實(shí)解決病人診治中存在的問(wèn)題，并認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。住院醫(yī)師要在病案中認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)，并在該日病程記錄第一行明確標(biāo)記出“主治醫(yī)師查房記錄”、“主任查房記錄”等字樣。

(二)三級(jí)查房的內(nèi)容與要求：

1.住院醫(yī)師撰寫首次病程錄，應(yīng)將病人的主要癥狀、體征及其他資料進(jìn)行綜合，并作分析討論，提出初步診斷和治療計(jì)劃；續(xù)后查房記錄應(yīng)包含病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析和疾病診斷、治療計(jì)劃變更的依據(jù)，以及病人飲食、生活等內(nèi)容。危重病員應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄病情演變及搶救過(guò)程（注明參加搶救的人員以及起訖時(shí)間、方法、效果等）。

2.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)包含疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療計(jì)劃及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題；續(xù)后查房記錄應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過(guò)，扼要記錄療效的評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)診斷、治療意義的分析；對(duì)危重、疑難病例查房應(yīng)記錄病人目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

3.主任查房

(1).一般病例（帶診斷入院病例）

側(cè)重記錄疾病診斷的依據(jù)、必要的鑒別診斷、治療方案以及治療過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題。(2).待診病例

側(cè)重記錄臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在臨床鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法。(3).危重病例

側(cè)重記錄當(dāng)前主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。主任通過(guò)查房應(yīng)做到：

(1).了解本科室（組）業(yè)務(wù)開展情況，解決危重、疑難病例的診治；(2).對(duì)病員的診斷、治療及其具體的措施進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)；(3).承擔(dān)責(zé)任；(4).帶教下級(jí)醫(yī)師；

(5).了解、掌握下級(jí)醫(yī)師的工作態(tài)度和業(yè)務(wù)能力，督促檢查落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。[四] 說(shuō)明

科主任應(yīng)重視并認(rèn)真組織好科內(nèi)查房，不斷提高查房質(zhì)量，查房可視為科內(nèi)疑難病例討論，并以此形式及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病程錄中，同時(shí)在科主任查房記錄本上亦應(yīng)體現(xiàn)?？剖遗R床醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，可行暫時(shí)調(diào)整。如：住院醫(yī)師缺乏，可由低年資主治醫(yī)師擔(dān)任，副主任醫(yī)師以上人員缺乏，原則上由科主任擔(dān)任主任醫(yī)師查房工作?？浦魅闻R時(shí)不在位（外出開會(huì)、休假等）時(shí)，原則上必須指定主治醫(yī)師職稱以上人員代替完成科內(nèi)主任醫(yī)師查房、疑難病例討論。

第三篇：三級(jí)醫(yī)師查房制度

三級(jí)醫(yī)師查房制度

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度

1、每周查房1—2次（新入院患者三日內(nèi)必須有1次），應(yīng)有下級(jí)醫(yī)師（如：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

2、解決疑難問(wèn)題、審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法等。

3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)重大缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

5、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。

6、按《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》規(guī)定，科主任、正副主任醫(yī)師（教授）的查房記錄需由住院醫(yī)師書寫，經(jīng)主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）審閱后簽名確認(rèn)。

主治醫(yī)師查房制度

1、一般患者入院后首次查房不得超過(guò)48小時(shí)，危重患者入院后24小時(shí)內(nèi)需有主治醫(yī)師查房。日常安排每周1-2次主治醫(yī)師查房，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

2、對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。

3、對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師，住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

4、對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療困難的病例，提請(qǐng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣?huì)診協(xié)助解決。

5、對(duì)疑難危重病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)科主任組織定期科內(nèi)大查房。

6、對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病或特殊病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

7、檢查核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)新的發(fā)現(xiàn)，檢查各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。

8、檢查總住院、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行情況，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

9、向科主任提出病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

10、注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

11、按《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》規(guī)定，主治醫(yī)師的查房記錄可由住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄須經(jīng)帶教老師審核并簽名確認(rèn)。

住院醫(yī)師查房制度

1、對(duì)所管的病人每日至少查房1次，上、下午下班前各巡視1次，晚查房1次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

2、對(duì)危重、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3、及時(shí)修改試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方，化驗(yàn)檢查等醫(yī)療文件。

4、向試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，體檢方法，治療原則，療效判定，診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

6、作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

第四篇：三級(jí)醫(yī)師查房制度

三級(jí)醫(yī)師查房制度

1.科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房應(yīng)有主治醫(yī)師、主管住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加；主治醫(yī)師查房應(yīng)有主管住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加。科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房至少每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房2次。查房一般在上午進(jìn)行。新病人入院,三級(jí)醫(yī)師必須在72小時(shí)內(nèi)與之見(jiàn)面。

2.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器具等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé), 主管的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、目前病情及所用的藥物,并提出需要解決的問(wèn)題。主任（副主任）或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并摘要記入病程記錄內(nèi)。3.院領(lǐng)導(dǎo)以及有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人,應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房,檢查了解對(duì)病員的治療情況和各方面存在的問(wèn)題,及時(shí)研究解決。4.查房?jī)?nèi)容: 4.1住院醫(yī)師(士)查房（一級(jí)查房）:每日至少2次,要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷未明、手術(shù)后的病員,同時(shí)巡視一般病人,檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑及特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人的飲食情況,主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。對(duì)危重病人、應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理, 必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生臨時(shí)檢查病人。危重病人應(yīng)及時(shí)填寫病危通知單,正聯(lián)交患者家屬,存根貼于病歷醫(yī)囑單背面。

4.2主治醫(yī)師查房(二級(jí)查房): 要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房,尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的反映；傾聽(tīng)病人的陳述；檢查病歷并對(duì)治療方案及病歷書寫進(jìn)行指導(dǎo)；了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院?jiǎn)栴}。

4.3主任(副主任)醫(yī)師、科正副主任查房(三級(jí)查房):要求解決疑難病例,審查新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作,包括國(guó)際國(guó)內(nèi)的最新進(jìn)展。如2次三級(jí)查房不能明確診斷或治療效果不佳(惡性腫瘤病人除外)應(yīng)及時(shí)組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疑難、危重病人討論,如科室討論不能解決問(wèn)題,必須及時(shí)提請(qǐng)醫(yī)務(wù)科舉行全院討論,必要時(shí)決定院外會(huì)診、轉(zhuǎn)院。

4.4實(shí)習(xí)醫(yī)師原則上由住院醫(yī)師帶領(lǐng)查房；進(jìn)修醫(yī)師由主治醫(yī)師帶領(lǐng)查房；帶教醫(yī)師有責(zé)任對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量和各項(xiàng)檢查治療執(zhí)行情況進(jìn)行檢查糾正,以保證病人的診療計(jì)劃及時(shí)正確完成。

第五篇：三級(jí)醫(yī)師查房制度

三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、科主任、教授（副教授）查房制度

（一）每周查房1～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。

（二）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

（三）抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

（四）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

（五）聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。

二、主治醫(yī)師查房制度

（一）每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

（二）對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

（三）對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（四）對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

（五）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。

（六）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（七）系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。

（八）檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。

（九）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。

（十）注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

三、住院醫(yī)師查房制度

（一）對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上午上班時(shí)、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

（二）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（三）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

（四）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

（五）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

（六）做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。