第一篇：三級醫(yī)師查房規(guī)范

三級醫(yī)師查房規(guī)范

為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實(shí)落實(shí)三級 醫(yī)師查房制度，結(jié)合我院具體情況，制訂本實(shí)施細(xì)則。一、三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過三級醫(yī)師查房以實(shí)施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。

（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：

1、對重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。

6、通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

（二）主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房的職責(zé)權(quán)限：

1、對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3、加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

4、實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。

5、通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

1、對所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請上級醫(yī)師審定。

2、實(shí)施各項(xiàng)過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3、在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5、通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求：

（一）實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能：

l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3、實(shí)行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6、通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

（三）參加人員：

1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護(hù)士長。

2、全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

（四）查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)：

1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。

（1）查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長→進(jìn)修醫(yī)師→實(shí)習(xí)生

（2）查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖：

右側(cè)

左側(cè)

床頭

主查者

匯報(bào)者 高 職

總住院 高職

中職 高職

初職 高職

護(hù)士長

3、按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：

l、主任（副主任）醫(yī)師查房： 應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

（2）查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

第二篇：三級醫(yī)師查房規(guī)范

三級醫(yī)師查房規(guī)范

為提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)生形象，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)控，確保醫(yī)療安全，按照我院實(shí)際情況，對個(gè)別科室人員進(jìn)行了低職高聘，2016年要將三級醫(yī)師查房落實(shí)，特制訂本規(guī)范。

（一）三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過三級醫(yī)師查房以實(shí)施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。

1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：

（1）對重點(diǎn)病例(新病人、危重病人、病情惡化的病人、診斷不明確的病人、手術(shù)病人)進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

（2）總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

（3）督促檢查醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

（4）通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

2、主治醫(yī)師（或醫(yī)療小組組長）查房的職責(zé)權(quán)限：

（1）對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）?？浦魅瓮獬?，應(yīng)啟動科內(nèi)會診，必要時(shí)請示醫(yī)務(wù)科全院會診。

（2）加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

（3）實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。（4）通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

3、住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：

（1）對所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行每天至少2次，查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請上級醫(yī)師審定。（2）查房后及時(shí)書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

（3）在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，核實(shí)診療計(jì)劃的落實(shí)情況，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

（4）通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時(shí)完善相關(guān)檢查，并追查檢查結(jié)果，他科情況及時(shí)會診，病情惡化時(shí)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

（5）通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

（二）三級醫(yī)師查房要求：

1、目標(biāo)要求：

（l）制定醫(yī)療決策規(guī)范醫(yī)療行為。

（2）審核醫(yī)療服務(wù)過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)行逐級檢控、層層技術(shù)把關(guān)，防范糾紛及事故。

（3）加強(qiáng)與患者溝通，履行對患者的告知義務(wù)。

（4）通過對下級醫(yī)生的技術(shù)考核、技術(shù)指導(dǎo)，提高下級醫(yī)生的醫(yī)療水平。

2、查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、病重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天早晚2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

3、參加人員：

（1）科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療小組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護(hù)士長。（2）全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

4、查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)：

（1）三級醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”要求，即嚴(yán)密組織、嚴(yán)肅紀(jì)律、嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范、嚴(yán)密臨床思維。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

（2）主任（副主任）醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。

1）查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長→進(jìn)修醫(yī)師→實(shí)習(xí)生

2）查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖：

右側(cè) 左側(cè)

床 頭

主查者 匯報(bào)者 高 職 總住院 高 職 中 職 高 職 初 職 高 職 護(hù)士長

（3）按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，佩戴胸牌、姿勢端正、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、不許嬉笑、手機(jī)要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

（5）參加查房人員，禁止交頭接耳或高聲喧嘩，保證室內(nèi)安靜。

（6）查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。查房陳述（對下級醫(yī)查房的陳述、診療方案的討論）不在床頭或家屬當(dāng)面評述。

5、查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：

（l）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房：

應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合診療規(guī)范，病情匯報(bào)系統(tǒng)全面；④主動報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

2）查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

3）問：結(jié)合病例與下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題及醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行與科主任提問、住院醫(yī)師答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

4）講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。

5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

（2）主治醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房：

按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1）驗(yàn)：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。

2）查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。

3）問：結(jié)合病案進(jìn)行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進(jìn)行解答。

4）講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評。

5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計(jì)劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予審核、修改更正。

（3）、住院醫(yī)師查房：

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

l）檢：①對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查）；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。

2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

3）問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：①詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項(xiàng)目；②及時(shí)向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價(jià)。4）聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

6、對三級醫(yī)生的要求：

（1）住院醫(yī)師：應(yīng)帶病歷、檢查工具、實(shí)驗(yàn)室、影像、特檢資料、匯報(bào)病情流利全面，重點(diǎn)突出，熟練掌握患者目前情況，向上級醫(yī)生提出診治新疑難問題，回答上級醫(yī)師提問正確、全面。

（2）主治醫(yī)師：應(yīng)補(bǔ)充病史及目前情況，分析病史提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，提出治療意見及診療難點(diǎn)，全面正確解答上級醫(yī)生提問。

（3）主任醫(yī)師或科主任是三級查房的主角，要求駕馭全局，體檢及詢問患者、分析異常檢查結(jié)果，修正病史、體征及診斷，修正治療方案或?qū)δ壳爸委煼桨傅寞熜нM(jìn)行評價(jià)，講述國內(nèi)外診療動態(tài)及進(jìn)展。

第三篇：7.11三級醫(yī)師查房管理規(guī)范

東明縣婦幼保健院 三級醫(yī)師查房管理規(guī)范

為落實(shí)三級醫(yī)師(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任或副主任醫(yī)師查房制度，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南》、《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010版）制訂本規(guī)范。

三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：

通過三級醫(yī)師查房實(shí)施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)。

一、科主任、副主任醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限

(一)對重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

(二)實(shí)施住院醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制及其他相關(guān)過程控制，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。

(三)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。(四)督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

(五)通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。

二、主治醫(yī)師(或治療組組長)查房的職責(zé)權(quán)限

(一)對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請示上級醫(yī)師(沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任)。

(二)在本組范圍內(nèi)實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。(三)加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。

(四)通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

三、住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限

(一)對所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療計(jì)劃，請上級醫(yī)師審定。

(二)實(shí)施各項(xiàng)過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

(三)在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

(四)通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

(五)通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

三級醫(yī)師查房要求

(一)實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能

1、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3、實(shí)行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6、通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。(二)查房頻次

嚴(yán)格按《山東省病歷書寫規(guī)范》要求?？浦魅?、主任(副主任)醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院醫(yī)師查房每天2次，夜間值班醫(yī)師查房至少3次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

(三)參加人員

參加科主任大查房的人員，包括科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治療組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護(hù)士長。全院性示范查房(含會診)，需要其他科室相關(guān)人員參加時(shí)，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。(四)查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)

1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任(副主任)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。

3、按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。(五)查房程序和標(biāo)準(zhǔn)

1、科主任或副主任醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查“、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

(1)背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診 意見和“診療計(jì)劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。

(2)查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

(3)問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答。

(4)講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達(dá)到“三講”要求：①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析)；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。

(5)解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師(治療組組長)查房

按照“驗(yàn)”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。

(1)驗(yàn)：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn) 行跟蹤和驗(yàn)證。

(2)查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對療效的意見。

(3)問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師答辯；③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進(jìn)行解答。

(4)講：結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評。

(5)定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計(jì)劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后確定新診斷或?qū)υ性\斷的更改補(bǔ)充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢"、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。．

(1)檢：①對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查)；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。

(2)察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況，睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

(3)問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：①詳細(xì)詢問病例病 史，不遺漏項(xiàng)目；②及時(shí)向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價(jià)。

(4)聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

(5)記：從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：科主任或副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房l次有記錄；一般病人主治查房一天1次，2-3天至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，異常情況隨時(shí)記病程記錄；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄。(病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行)。

(六)查房檢測與評價(jià)

科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房水平是三級醫(yī)師查房的整體水平的標(biāo)志。因此，應(yīng)對科主任或主任(副主任)查房進(jìn)行檢測與評價(jià)。

1、檢測方法

采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標(biāo)準(zhǔn)(1)檢查水平

A：背、查、問、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。B：有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。C：缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。

D：有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分。(2)“問”與“講”水平 A：雙向問答六項(xiàng)要求全面到位。B：六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。C：有2-3項(xiàng)缺少或不充分。D：4項(xiàng)或4項(xiàng)以上缺少或不充分。(3)堅(jiān)持查房頻次和考勤 A：按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。

B：達(dá)到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。C：根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

D：查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。

3、院級檢測

全院l個(gè)月組織一次示范性大查房檢查(各臨床科室輪流或院長指定)。按以上檢測法和檢測標(biāo)準(zhǔn)，對該科室進(jìn)行院級檢測(由業(yè)務(wù)院長及參加大查房的院級質(zhì)量管理人員共同檢測評分)。

本規(guī)范從下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)科

二O 一七年六月五日

第四篇：三級醫(yī)師查房流程

三級醫(yī)師查房流程

1住院醫(yī)師每日查房至少2次。

2查房內(nèi)容：1巡視危重 疑難 待診斷 新入院 手術(shù)后病人

2主動向上級醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情 診斷 治療等

3檢查化驗(yàn)報(bào)告單 分析檢查結(jié)果 提出進(jìn)一步的檢查和之勞意見

4檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況

5開寫次晨特別檢查醫(yī)囑好給予的臨時(shí)醫(yī)囑

6隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理 隨時(shí)記錄 必要時(shí)請上級醫(yī)師檢查病人

7了解病人飲食情況等 征求病人對醫(yī)療 護(hù)理 生活等方面的意見

主治醫(yī)師查房

一、主治醫(yī)師至少每日查房一次

二、查房內(nèi)容：

1、對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

2、聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計(jì)劃

3、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況

4、決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療

5、決定院內(nèi)會診

6、有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄

7、決定病人出院和轉(zhuǎn)科

科主任，主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師查房

1科主任，主任醫(yī)師，副主任醫(yī)師每周查房1-2次 2查房內(nèi)容： 1重點(diǎn)解決疑難病例

2審查新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃

3決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療

4決定邀請?jiān)和鈺\

5抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量

6結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、“三基”掌握情況

7分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展

8聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見

查房要求

1上級醫(yī)師查房時(shí)，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病例、影像學(xué)檢查片、各項(xiàng)檢查、報(bào)告及所需用的檢查器材。

2上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

第五篇：三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師查房制度

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度

1、每周查房1—2次（新入院患者三日內(nèi)必須有1次），應(yīng)有下級醫(yī)師（如：主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

2、解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法等。

3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)重大缺陷，糾正錯誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

6、按《病歷書寫規(guī)范手冊》規(guī)定，科主任、正副主任醫(yī)師（教授）的查房記錄需由住院醫(yī)師書寫，經(jīng)主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）審閱后簽名確認(rèn)。

主治醫(yī)師查房制度

1、一般患者入院后首次查房不得超過48小時(shí)，危重患者入院后24小時(shí)內(nèi)需有主治醫(yī)師查房。日常安排每周1-2次主治醫(yī)師查房，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

2、對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。

3、對危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師，住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

4、對新入院病人，必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療困難的病例，提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣\協(xié)助解決。

5、對疑難危重病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)提請科主任組織定期科內(nèi)大查房。

6、對常見病、多發(fā)病或特殊病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

7、檢查核實(shí)下級醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，檢查各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。

8、檢查總住院、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行情況，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

9、向科主任提出病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

11、按《病歷書寫規(guī)范手冊》規(guī)定，主治醫(yī)師的查房記錄可由住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄須經(jīng)帶教老師審核并簽名確認(rèn)。

住院醫(yī)師查房制度

1、對所管的病人每日至少查房1次，上、下午下班前各巡視1次，晚查房1次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

2、對危重、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

3、及時(shí)修改試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方，化驗(yàn)檢查等醫(yī)療文件。

4、向試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，體檢方法，治療原則，療效判定，診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

6、作好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。