第一篇：氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)(2014)

氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)（2014）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

馬武華 鄧小明 左明章 田嗚（負(fù)責(zé)人）劉進(jìn) 張富軍 易杰 姜虹

高學(xué)（執(zhí)筆人）鮑紅光

目 錄

一、初步計(jì)劃

二、撥管準(zhǔn)備

三、實(shí)施撥管

四、撥管后處理

氣管導(dǎo)管的撥管是麻醉過(guò)程中的一個(gè)非常關(guān)健的階段，盡管撥管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過(guò)去20余年，由于各國(guó)困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時(shí)期氣管撥管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯改變。由于循證依據(jù)的缺乏，氣管撥管指南的制定和普及相對(duì)滯后。與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對(duì)氣管撥管重要性的認(rèn)識(shí)常常不足。缺乏有效的氣管插管策略、對(duì)氣管撥管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足以及氣管方案的失敗是造成氣管撥管相關(guān)并發(fā)癥的常見(jiàn)原因。因此必須規(guī)范氣管撥管的策略和方法以降低氣管并發(fā)癥，提高其安全性。

氣管撥管主要包括四個(gè)階段：①初步計(jì)劃②；撥管準(zhǔn)備；③實(shí)施撥管；④撥管后處理（圖21-1）

一、初步計(jì)劃

初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于撥管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對(duì)氣道和危險(xiǎn)因素的評(píng)估。大體上氣管撥管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類。

1、氣道撥管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（1）氣道危險(xiǎn)因素

A、困難氣道患者：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的患者等。

B、圍手術(shù)期氣道惡化：例如，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)期氣管插管的患者需要特別注意，因?yàn)閾芄芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞芾砀永щy，且常常合并面罩通氣困難。

C、氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。

（2）一般危險(xiǎn)因素：患者的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。

（3）手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求患者平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)。咳嗽和躁動(dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開(kāi)；眠內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失??；心血管系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。

（4）人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助拖累以及與患者溝通障礙等。

2、氣管拔管的分類

根據(jù)氣管拔管危險(xiǎn)的因素的評(píng)估結(jié)果，可將氣拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。

（1）“低風(fēng)險(xiǎn)“拔管：指常規(guī)拔拔管操作，患者的氣道在誘導(dǎo)期間無(wú)特殊，手術(shù)過(guò)程中氣道保持正常，如拔管后需再次氣管插管容易，患者常規(guī)禁食且不存在一般危險(xiǎn)因素。

（2）“高風(fēng)險(xiǎn)“拔管：指患者存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。

二、拔管準(zhǔn)備

拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

1、評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況 手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評(píng)估并優(yōu)化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補(bǔ)救措施以及重新插管計(jì)劃。（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性?？梢允褂闷胀ê礴R、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無(wú)水腫、出血、血凝決、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成亞重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果。

（2）喉：套囊放氣試驗(yàn)駔可以用來(lái)評(píng)估聲門下口徑，判斷有無(wú)氣道水腫。以套囊放氣后可聽(tīng)到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號(hào)下聽(tīng)不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有監(jiān)床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽(tīng)到聲音，也需要警惕。

（3）下呼吸道：下呼吸道因素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分物等。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。

（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。

2、評(píng)估并優(yōu)化患者的一般情況 拔管前，肌肉松馳藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使患者的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)患者的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。

3、評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備 拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要保障。

三、實(shí)施拔管

氣管拔管是一個(gè)選擇過(guò)程，拔管前的評(píng)估和準(zhǔn)備是非常重要的。拔管后的目標(biāo)是保證患者維持有效的通氣，避免氣道刺激。氣管拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延促，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)性況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行有效通氣或再插管，保證拔管時(shí)的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、患者情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對(duì)所有的情況，拔管執(zhí)行者需要根據(jù)具體的情況做出內(nèi)體分析。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。

1、拔管需要注意的問(wèn)題 所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。以下問(wèn)題對(duì)于“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管需要注意。

（1）氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)時(shí)間。

（2）體位：尚無(wú)證據(jù)表明某一種體位適合所有的患者，目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳低位位尤其適用于肥胖患者，左側(cè)臥位頭低位常用于飽胃患者。（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能會(huì)引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的患者。對(duì)于氣道內(nèi)存在血液的患者，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時(shí)應(yīng)更加小心。進(jìn)行下呼吸道吸引時(shí)，可使用細(xì)的支氣管內(nèi)吸痰管。

（4）肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施可暫時(shí)性地減少減少肺不張的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣撥出氣管怕管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。

（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周圍流出，避免了氣道內(nèi)極度負(fù)壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。

（6）撥管時(shí)機(jī)：根據(jù)撥管時(shí)機(jī)可將氣管撥管分為清醒和深麻醉下?lián)芄堋Ｇ逍褤芄芸傮w上來(lái)說(shuō)更安全，患者的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉?yè)芄苣軠p少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉?yè)芄苁且环N更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。

2、“低風(fēng)險(xiǎn)”撥管 盡管所有的撥管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒(méi)有困難的患 者，可以選 擇常規(guī)撥管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”患者可選擇清醒（表21-1）或深麻醉下（表21-2）撥管。

3、“高風(fēng)險(xiǎn)”撥管 “高風(fēng)險(xiǎn)”撥管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無(wú)法保證撥管后維持充分自主通氣的患者?！案唢L(fēng)險(xiǎn)”撥管的關(guān)鍵在于撥管后患者是否能保證安全，如果考慮能安全撥管，清醒撥管或其他高級(jí)技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如果考慮無(wú)法安全撥管，則應(yīng)延遲撥管或?qū)嵤夤芮虚_(kāi)。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。

（1）相對(duì)安全撥管

A、清醒撥管：“高風(fēng)險(xiǎn)”患者的清醒撥管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”患者沒(méi)有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”患者，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道患者。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)患者更有利。

B、瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，應(yīng)避免這些反應(yīng)的發(fā)生。輸注超短效阿片類藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應(yīng)，并能使患者在耐管的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令（表21-3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或撥管時(shí)即刻使用。成功的關(guān)鍵在于撥管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。

C、喉罩替換枝術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建立一個(gè)生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來(lái)自口腔的分泌物和血液對(duì)氣道的污染（表21-4）。該技術(shù)既可用于清醒撥管也可用于深麻醉?yè)芄埽饕m用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的患者，同時(shí)對(duì)于吸煙、哮喘等其他氣道高敏患者可能更有好處，然而對(duì)于飽胃風(fēng)險(xiǎn)的患者不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和謹(jǐn)慎的態(tài)度，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管撥管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問(wèn)題發(fā)生在聲門水平或聲門下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。

D、氣道交換導(dǎo)管（airway exchange catheter,AEC）輔肋技術(shù)：當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在撥管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)（表21-5），使氣道可以在需要時(shí)快速重建（表21-6）。氣道交換導(dǎo)管（如COOK氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管撥管的Cook氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83cm，有外徑3.7mm和4.7mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)評(píng)估重新插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應(yīng)以良好的監(jiān)護(hù)設(shè)施、訓(xùn)練有素的操作者及充足的器械準(zhǔn)備為前提。需要強(qiáng)調(diào)的是這些裝置并不能保證成功導(dǎo)引氣管插管，仍應(yīng)常備其他方案。使用時(shí)必須小心使導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部。

(2)不安全撥管

A、延遲撥管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲氣管撥管。延遲撥管幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再撥管可增加撥管的成功率。如果患者在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，明智的做法是保留氣管插管。特殊情況下當(dāng)自身技術(shù)和周圍條件不足時(shí)也可以延遲撥管，例如在深夜人員不足而患者又是困難氣道則建議延遲撥管。

B、氣管切開(kāi)：當(dāng)患者由于預(yù)先存在的氣道問(wèn)題、手術(shù)（如游離皮瓣重建 術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點(diǎn)：手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道受累的程度；術(shù)后氣道進(jìn)一步惡化的可能性；是否具備重建氣道的能力；氣道明顯受累可能的持續(xù)時(shí)間。氣管切開(kāi)可減少長(zhǎng)期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門損傷，尤其當(dāng)患者發(fā)生喉頭水腫或者氣道問(wèn)題短期內(nèi)無(wú)法解決時(shí)。

四、撥管后處理

撥管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管撥管后即刻，撥管后仍應(yīng)持續(xù)管理測(cè)，注意以下幾方面問(wèn)題。

1、人員配置和交流 患者氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)護(hù)理，比例最好是1：1，并且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩人。保證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生。良好的溝通是十分重要的，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與手術(shù)醫(yī)生就麻醉恢復(fù)問(wèn)題進(jìn)行交流?；鼗謴?fù)室或ICU時(shí)，必須保證清楚的口頭或書面交接。

2、監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào) 術(shù)后監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、末稍血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CO2監(jiān)測(cè)面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。脈搏血氧飽和度并不適合作為通氣監(jiān)測(cè)的唯一指標(biāo)，它容易受到周圍環(huán)境的影響。預(yù)警信號(hào)包括一些早期氣道問(wèn)題和手術(shù)問(wèn)題的征象，如喘嗚、阻塞性通氣癥狀和躁動(dòng)常提示氣道問(wèn)題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術(shù)方面問(wèn)題。

3、設(shè)備 困難氣道搶救車應(yīng)該隨手可得，配置標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀和CO2臨護(hù)設(shè)備。

4、轉(zhuǎn)運(yùn)

所有的氣管撥管均應(yīng)由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，“高風(fēng)險(xiǎn)’撥管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行。存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的患者運(yùn)送至恢復(fù)室或ICU時(shí)，途中應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪同。

5、氣道損害患者的呼吸管理 存在氣道損害的患者應(yīng)該給予濕化的氧氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2。鼔勵(lì)患者深吸氣或者咳出分泌物，阻塞性睡眼呼吸暫停綜合征患者最好保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)高度警惕創(chuàng)面的出血和呼吸道的梗阻，術(shù)后第2天撥管是較安全的選擇。撥管后，鼻咽通氣道可改善上呼吸道梗阻；頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低；皮質(zhì)激素能減輕氣道損傷所致的炎癥性水腫，但是對(duì)于頸部血腫等機(jī)械性梗阻無(wú)效。

6、鎮(zhèn)痛

良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，但是要避免或謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物。同時(shí)抗嘔吐的藥物是十分必要的。

參考文獻(xiàn)（略）

第二篇：氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)

氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)（2014）

2015-02-11 07:18 來(lái)源：編輯：麻曉點(diǎn)擊: 534 氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)

馬武華，鄧小明，左明章，田鳴（負(fù)責(zé)人），劉進(jìn)，張富軍、易杰、姜虹、高學(xué)（執(zhí)筆人）、鮑紅光、薛張綱

氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉過(guò)程中一個(gè)非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過(guò)去20余年，由于各國(guó)困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時(shí)期氣管拔管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯改變。由于詢證依據(jù)的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及相對(duì)滯后。與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對(duì)氣管拔管重要性的認(rèn)識(shí)常常不足。缺乏有效的氣管拔管策略、對(duì)氣管拔管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關(guān)并發(fā)癥的常見(jiàn)原因。因此，必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發(fā)癥，提高的安全性。

一、初步計(jì)劃氣管拔管主要包括四個(gè)階段：①初步計(jì)劃；②拔管準(zhǔn)備；③實(shí)施拔管；④拔管后處理（圖1）。

初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對(duì)氣道和危險(xiǎn)因素的評(píng)估。大體上氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類。

1.氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估

（1）氣道危險(xiǎn)因素

A.困難氣道病人：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道。包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。

B.圍術(shù)期氣道惡化：插管時(shí)氣道正常，但在圍手術(shù)期發(fā)生變化。例如，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)期氣管插管的病人需要特別注意，因?yàn)榘喂芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞芨永щy，且常常合并面罩通氣困難。

C.氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。

（2）一般危險(xiǎn)因素：病人的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。

（3）手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)?？人院驮陝?dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開(kāi)；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失??；心血管系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。

（4）人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。

2.氣管拔管的分類根據(jù)氣管拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。（1）“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指常規(guī)拔管操作，病人的氣道在誘導(dǎo)期間無(wú)特殊，手術(shù)過(guò)程中氣道保持正常，如拔管后需要再次氣管插管容易，病人常規(guī)禁食且不存在一般危險(xiǎn)因素。

（2）“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指病人存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管危險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。

二、拔管準(zhǔn)備

拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

1.評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況：手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評(píng)估并優(yōu)化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補(bǔ)救措施以及重新插管計(jì)劃。

（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性?？梢允褂闷胀ê礴R、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無(wú)水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果。

（2）喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估聲門下口徑，判斷有無(wú)氣道水腫。以套囊放氣后可聽(tīng)到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號(hào)下聽(tīng)不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽(tīng)到聲音，也需要警惕。

（3）下呼吸道：下呼吸道因素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。纖支鏡可評(píng)估喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。

（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。

2.評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前，肌肉松弛藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使病人的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)病人的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。

3.評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備：拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要保障。

三、實(shí)施拔管

氣管拔管是一個(gè)選擇性過(guò)程，拔管前的評(píng)估和準(zhǔn)備是非常重要的。拔管后的目標(biāo)是保證病人維持有效的通氣，避免氣道刺激。氣管拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)情況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行有效通氣或再插管，保證拔管時(shí)的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、病人情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對(duì)所有的情況，拔管執(zhí)行者需要根據(jù)具體的情況做出具體分析。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。

1.拔管需要注意的問(wèn)題：所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。以下問(wèn)題對(duì)于“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管均需要注意。

（1）氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)取時(shí)間。

（2）體位：尚無(wú)證據(jù)表明某一種體位適合所有的病人，目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病人，左側(cè)臥頭低位常用于飽胃病人。

（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能會(huì)引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的病人。對(duì)于氣道內(nèi)存在血液的病人，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時(shí)應(yīng)更加小心。進(jìn)行下呼吸道吸引時(shí)，可使用細(xì)的支氣管內(nèi)吸痰管。

（4）肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施可暫時(shí)性地減少肺不張的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周圍流出，避免了氣道內(nèi)極度負(fù)壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。（6）拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，病人的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管是一種更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的病人。

2.“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒(méi)有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)”病人可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。

3.“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無(wú)法保證拔管后維持充分自主通氣的病人?！案唢L(fēng)險(xiǎn)”拔管的關(guān)鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級(jí)技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如果考慮無(wú)法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_(kāi)。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。

（1）相對(duì)安全拔管 A.清醒拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”病人的清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”病人沒(méi)有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)病人更有利。

B.瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的病人，應(yīng)避免這些反應(yīng)的發(fā)生。輸注超短效阿片類藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應(yīng)，并能使病人在耐管的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時(shí)即刻使用。成功的關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。

C.喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建立一個(gè)生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來(lái)自口腔的分泌物和血液對(duì)氣道的污染（表4）。該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的病人，同時(shí)對(duì)于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有好處，然而對(duì)于飽胃風(fēng)險(xiǎn)的病人不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和謹(jǐn)慎的態(tài)度，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問(wèn)題發(fā)生在聲門水平或聲門下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。D.氣道交換導(dǎo)管（Airway exchange catheter，AEC）輔助技術(shù)：當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)（表5），使氣道可以在需要時(shí)快速重建（表6）。氣道交換導(dǎo)管（如Cook氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83 cm，有外徑3.7 mm和4.7 mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)評(píng)估重新插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應(yīng)以良好的監(jiān)護(hù)設(shè)施、訓(xùn)練有素的操作者及充足的器械準(zhǔn)備為前提。需要強(qiáng)調(diào)的是這些裝置并不能保證成功導(dǎo)引氣管插管，仍應(yīng)常備其他方案。使用時(shí)必須小心使導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部。

（2）不安全拔管

A.延遲拔管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果病人在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，明智的做法是保留氣管導(dǎo)管。特殊情況下當(dāng)自身技術(shù)和周圍條件不足時(shí)也可以延遲拔管，例如在深夜里人員不足而病人又是困難氣道則建議延遲拔管。

B.氣管切開(kāi)：當(dāng)病人由于預(yù)先存在的氣道問(wèn)題、手術(shù)（如游離皮瓣重建術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點(diǎn)：①手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道受累的程度；②術(shù)后氣道進(jìn)一步惡化的可能性；③是否具備重建氣道的能力；④氣道明顯受累可能的持續(xù)時(shí)間。氣管切開(kāi)可減少長(zhǎng)期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門損傷，尤其當(dāng)病人發(fā)生喉頭水腫或者氣道問(wèn)題短期內(nèi)無(wú)法解決時(shí)。

四、拔管后處理

拔管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理、監(jiān)測(cè)，注意以下幾方面問(wèn)題。

1.人員配置和交流：病人氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)護(hù)理，比例最好是1：1，并且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩人。保證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生。良好的溝通是十分重要的，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與手術(shù)醫(yī)生就麻醉恢復(fù)問(wèn)題進(jìn)行交流?；鼗謴?fù)室或ICU時(shí)，必須保證清楚的口頭或書面交接。

2.監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)：術(shù)后監(jiān)測(cè)包括意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CO2監(jiān)測(cè)面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。脈搏血氧飽和度并不適合作為通氣監(jiān)測(cè)的唯一指標(biāo)，它容易受到周圍環(huán)境的影響。預(yù)警信號(hào)包括一些早期氣道問(wèn)題和手術(shù)問(wèn)題的征象，如喘鳴、阻塞性通氣癥狀和躁動(dòng)常提示氣道問(wèn)題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術(shù)方面問(wèn)題。

3.設(shè)備：困難氣道搶救車應(yīng)該隨手可得，配置標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀和CO2監(jiān)護(hù)設(shè)備。4.轉(zhuǎn)運(yùn)：所有的氣管拔管均應(yīng)由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行。存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的病人運(yùn)送至恢復(fù)室或ICU時(shí)，途中應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪同。

5.氣道損害病人的呼吸管理：存在氣道損害的病人應(yīng)該給予濕化的氧氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2。鼓勵(lì)病人深吸氣或者咳出分泌物，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人最好保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)高度警惕創(chuàng)面的出血和呼吸道的梗阻，術(shù)后第2天拔管是較安全的選擇。拔管后，鼻咽通氣道可改善上呼吸道梗阻；頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低；皮質(zhì)激素能減輕氣道損傷所致的炎癥性水腫，但是對(duì)于頸部血腫等機(jī)械性梗阻無(wú)效。

6.鎮(zhèn)痛：良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，但是要避免或謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物。同時(shí)抗嘔吐的藥物是十分必要的。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)劉進(jìn)、鄧小明等學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)田鳴（執(zhí)筆）左明章（執(zhí)筆）馬武華（執(zhí)筆）高學(xué)（執(zhí)筆）

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第三篇：氣管拔管操作規(guī)范

氣管拔管操作規(guī)范

NEJM 2014-01-20 分享

NEJM 1月15日發(fā)表了一篇關(guān)于氣管拔管的視頻及圖文介紹，詳細(xì)介紹了氣管拔罐的相關(guān)注意事項(xiàng)及處理規(guī)范。原文作者為：美國(guó)馬薩諸塞州波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉科的Ortega博士及其同事。摘要

氣管拔管時(shí)應(yīng)無(wú)損傷，并能維持充足的供氧和通氣。在拔管過(guò)程中，應(yīng)保證吸引、通風(fēng)和再插管設(shè)備隨時(shí)可用。如果拔管不安全，則應(yīng)推遲操作，并對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估。大多數(shù)與拔管相關(guān)的并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

在拔管前，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)準(zhǔn)備必要的醫(yī)療資源，以便處理那些可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥。拔管失敗會(huì)導(dǎo)致病情急劇惡化，而要在這些具有挑戰(zhàn)性的情況下嘗試臨時(shí)想到的解決辦法，通常很少能取得令人滿意的效果。概述

氣管拔管是指拔除已插入患者氣管內(nèi)的導(dǎo)管。該操作通常在手術(shù)室、麻醉后監(jiān)護(hù)病房、或重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)進(jìn)行。本文主要關(guān)注全身麻醉后以及短期氣管插管后的氣管拔管。長(zhǎng)期氣管插管后的拔管因涉及到其他考慮因素，不在本文討論范圍之內(nèi)。

放置氣管導(dǎo)管的目的一般是為了保證麻醉劑應(yīng)用后對(duì)氣道的安全管理，為患者提供氣道保護(hù)，或?qū)崿F(xiàn)正壓機(jī)械通氣治療。這些適應(yīng)癥之間并無(wú)沖突，一旦不再需要?dú)夤懿骞?，就需要拔管。然而拔管必須慎重，主要原因在于相較于氣管插管，拔管后更容易發(fā)生相關(guān)的呼吸系統(tǒng)及氣道并發(fā)癥。

雖然許多與拔管相關(guān)的問(wèn)題都不嚴(yán)重，但也有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。這些并發(fā)癥包括心血管應(yīng)激、肺部誤吸、低氧血癥甚至死亡等。拔管后即刻或稍后還有可能發(fā)生呼吸衰竭。為盡量減少拔管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，必需制定相應(yīng)的氣道管理計(jì)劃。能夠在拔管前預(yù)估患者出現(xiàn)氣道管理困難、心肺功能不穩(wěn)定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。拔管指征

當(dāng)患者需要使用氣管插管進(jìn)行氣道保護(hù)，或需要使用機(jī)械通氣的臨床狀況不再存在時(shí)，即可拔管。禁忌癥

氣管拔管禁忌癥主要包括：患者的氣道保護(hù)能力受損（如氣道保護(hù)性反射消失），或患者不能維持足夠的自主呼吸（如存在持續(xù)呼吸肌無(wú)力、低氧血癥、高碳酸血癥）。此外，對(duì)于某些存在心腦血管不穩(wěn)定、代謝紊亂或體溫過(guò)低的患者，拔管也可能屬于禁忌。

呼吸頻率、潮氣量和氧飽和度等數(shù)值是準(zhǔn)備為患者拔管時(shí)的常用用指標(biāo)，但拔管時(shí)必需考慮到所有與拔管相關(guān)或可用的信息，同時(shí)還需要有良好的臨床判斷。

此外，當(dāng)患者對(duì)供氧、機(jī)械通氣要求較高，或有氣道阻塞史、既往機(jī)械通氣或插管困難史時(shí)，需要格外注意。設(shè)備和藥物

拔管設(shè)備應(yīng)根據(jù)以下需要進(jìn)行選擇：防止并發(fā)癥發(fā)生、保持氣道通暢、保證供氧和通氣。手邊應(yīng)有對(duì)患者生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)的相關(guān)設(shè)備，以及清除氣道分泌物的吸入裝置。供氧裝置和大小適當(dāng)?shù)挠写y面罩裝置也應(yīng)隨手可得。

可用的口咽或鼻咽通氣道也應(yīng)準(zhǔn)備好，以備需要改善氣道通暢之萬(wàn)一。還需準(zhǔn)備好喉鏡、氣管導(dǎo)管和通管絲等，以防備萬(wàn)一需要立即重新插管的情況。應(yīng)備有一種麻醉誘導(dǎo)劑（如異丙酚），一種肌肉松弛劑（如琥珀膽堿），這些藥物或可有助于緊急的重新氣管插管。

如果患者使用面罩難以實(shí)現(xiàn)通氣，或存在再插管困難，應(yīng)使用聲門救援設(shè)備，如喉罩氣道，或可為患者提供充足的供氧和通氣。

在罕見(jiàn)的情況下，有些患者在拔管后既不能實(shí)現(xiàn)通氣，也不能重新插管，此時(shí)應(yīng)施以環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，建立直接的氣體通道。常規(guī)拔管

氣管拔管通常在病人清醒或即將從全身麻醉中蘇醒時(shí)進(jìn)行。拔管時(shí)應(yīng)確保采取了適當(dāng)?shù)奶弁纯刂拼胧?。如果病人清醒，可使用疼痛視覺(jué)模擬量表，以確定其鎮(zhèn)痛的程度是否足夠。此外，擬拔管者還應(yīng)具備心血管功能穩(wěn)定、酸堿狀態(tài)平衡、體溫正常、氣道保護(hù)反射完整等條件。如果患者曾使用神經(jīng)肌肉阻滯，則其作用必須已完全被逆轉(zhuǎn)。

在準(zhǔn)備拔管時(shí)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

1、調(diào)整呼吸機(jī)以確保達(dá)到合適的呼吸狀態(tài)；

2、通過(guò)呼吸回路提供100%的吸入氧濃度，以實(shí)現(xiàn)供氧的最大化；將病人置于半臥位，以使其可在氧飽和度減少發(fā)生之前允許更長(zhǎng)的呼吸暫停時(shí)間；確保患者的潮氣量、呼吸頻率、吸氣力量等在拔管前保持于適當(dāng)水平。

使用一次性導(dǎo)管或聯(lián)機(jī)吸引裝置（吸引器）清理患者的氣管內(nèi)導(dǎo)管，然后小心拆除拔管準(zhǔn)備期使用的所有膠帶或固定裝置。避免引起患者頭部和頸部的意外運(yùn)動(dòng)，因其可能會(huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管刺激引起咳嗽。

伴有頸椎損傷的患者可能還需要額外的頸部支撐。小心吸除患者口咽部的所有分泌物，并避免損傷其牙齒和氣道?？墒褂醚缐|或口腔氣道以減少患者咬氣管導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐Ч芸赡軙?huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管閉塞或患者牙齒損傷。

全身麻醉后復(fù)蘇的患者在準(zhǔn)備拔管前往往會(huì)出現(xiàn)有力且不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)。因此，保持好氣管導(dǎo)管的位置，以防止患者出現(xiàn)意外的自我拔管很重要。此種意外可能會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生低氧血癥。此外，如果病人的胳膊和手沒(méi)有得到固定，則患者的指甲或諸如脈搏血氧飽和度傳感器等物體有可能會(huì)導(dǎo)致角膜擦傷的發(fā)生。

準(zhǔn)備為患者拔管時(shí)，應(yīng)將注射器與氣管內(nèi)導(dǎo)管的輔助氣囊相連，并排空氣囊。為了最大限度提高拔管期間對(duì)肺泡的利用率，可使用通過(guò)袋閥裝置供氧的正壓通氣。拔管后，需立即驗(yàn)證氣道是否通暢，以及是否出現(xiàn)了足夠的自主呼吸?？捎^察面罩中呼出氣體冷凝液的運(yùn)動(dòng)節(jié)律。拔管后的發(fā)聲和語(yǔ)音是聲帶損傷、急性聲門水腫被阻止的可靠征象。此時(shí)可繼續(xù)通過(guò)面罩供氧，直到患者完全恢復(fù)。病態(tài)肥胖患者的拔管

在給伴有阻塞性睡眠呼吸暫停的病態(tài)肥胖患者拔管時(shí)，準(zhǔn)備好支持性通氣以及保持氣道通暢是非常重要的。拔管前應(yīng)確保患者完全清醒，能恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)指令。

強(qiáng)烈推薦對(duì)此類患者采用直立體位拔管，以便使患者胸部和緊鄰其橫膈部位的過(guò)多組織能移動(dòng)到骶尾部，這樣將可減少其呼吸做功，并增加功能殘氣量。拔管后，患者應(yīng)保持半臥位，并密切監(jiān)測(cè)其有無(wú)急性氣道梗阻發(fā)生。拔管困難者的處理

對(duì)于存在氣管插管或面罩放置困難的患者，在拔管時(shí)需要做特殊的考慮，因?yàn)閷?duì)不成功拔管后果的處理可能非常具有挑戰(zhàn)性。手術(shù)因素（如患者需要長(zhǎng)時(shí)間處于俯臥位、需要直接對(duì)氣道進(jìn)行手術(shù)）和醫(yī)療因素（如血管性水腫）均可能增加氣道通氣或氣管插管的難度。

如果認(rèn)為持續(xù)插管比機(jī)械通氣更安全，則應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，以及持續(xù)的心肺功能監(jiān)測(cè)。做好相關(guān)記錄，并清楚地傳達(dá)給患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。嚴(yán)重的拔管并發(fā)癥

盡管很少有拔管相關(guān)的并發(fā)癥會(huì)危及生命，但低氧血癥卻是嚴(yán)重拔管并發(fā)癥發(fā)生的共同路徑。在拔管后即刻出現(xiàn)早期呼吸功能不全，可能是由通氣不良或神經(jīng)肌肉阻滯殘留引起。

支氣管痙攣和嚴(yán)重的咳嗽也會(huì)導(dǎo)致通氣不足，如果有適應(yīng)癥，此類患者可局部使用麻醉劑，或者靜脈使用阿片類藥物、支氣管擴(kuò)張劑。急性上呼吸道梗阻可由喉痙攣引起，在兒童尤其如此。

聲帶功能障礙是氣道阻塞較罕見(jiàn)的原因，此類患者有時(shí)需立即重新插管。對(duì)于懷疑有喉返神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)注意研究其出現(xiàn)聲帶功能障礙的可能性。

持續(xù)的氣管插管或?qū)β曢T產(chǎn)生直接壓迫的喉頭水腫，可使患者出現(xiàn)遲發(fā)性氣道阻塞和吸氣性喘鳴。氣道和吞咽反射損害可造成患者肺部誤吸。

針對(duì)氣道的操作通常會(huì)對(duì)患者有所傷害，并增加心肌對(duì)氧氣的需求。應(yīng)使用阿片類藥物或β-受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)處理，或可減輕兒茶酚胺介導(dǎo)的應(yīng)激。

如果患者的氣管插管醫(yī)學(xué)指征沒(méi)有得到充分解決就拔管，則其拔管后可能會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性的失代償，并最終導(dǎo)致重新插管。如果不能在7~14天內(nèi)實(shí)現(xiàn)安全拔管，則視為患者應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)的指征。

關(guān)鍵詞： 氣管拔管

第四篇：氣管導(dǎo)管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率算錯(cuò)了您知道嗎？

氣管導(dǎo)管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率算錯(cuò)了，您知道嗎？

氣管導(dǎo)管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率

一、非計(jì)劃性拔管的定義

非計(jì)劃性拔管（UEX）又稱意外拔管（AE）是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。非計(jì)劃性拔管通常包括以下情況：①未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；②各種原因?qū)е碌墓苈坊?；③因?qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。

非計(jì)劃性拔管通常以“非計(jì)劃拔管發(fā)生率”來(lái) 描述，即計(jì)算統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者發(fā)生的某導(dǎo)管UEX例數(shù)占該周期內(nèi)某導(dǎo)管留置日數(shù)的比例，或者是占該周期內(nèi)導(dǎo)管置管總例數(shù)的比例。

患者帶管的類別眾多，氣管導(dǎo)管發(fā)生UEX后會(huì)導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)或病情加重，監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管UEX是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重中之重，絕大部分ICU都在監(jiān)測(cè)，您算對(duì)了嗎？

二、測(cè)量方法

1、計(jì)算方法1：

UEX發(fā)生率=(同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù))×1000‰

2、計(jì)算方法2：

UEX發(fā)生率=(同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總例數(shù))×100%

3、說(shuō)明：①如果同一患者氣管導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計(jì)算拔管例數(shù)；②計(jì)算方法1中，統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)為該周期內(nèi)氣管導(dǎo)管每天帶管病例之和，例如：記錄9月1日-9月30日每日某ICU帶氣管導(dǎo)管的患者數(shù)，然后將這30天內(nèi)每天的帶氣管導(dǎo)管患者數(shù)進(jìn)行求和，便得到9月份該ICU的氣管導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)；③計(jì)算方法2中，統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管置管總例數(shù)，包括周期內(nèi)原有置管例數(shù)和新增置管例數(shù)。拔管后重新置管以及常規(guī)更換的導(dǎo)管均納入新增置管例數(shù)中。

第一種計(jì)算方法是目前國(guó)內(nèi)外比較普遍的計(jì)算方法，主要特點(diǎn)是考慮了住院日對(duì)UEX發(fā)生率和特征有差別，通過(guò)進(jìn)一步分析可以得出UEX的高發(fā)時(shí)期，從而進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。第二種計(jì)算方法比較簡(jiǎn)單，但是不足之處在于未考慮置管日數(shù)對(duì)其影響，且結(jié)果數(shù)值波動(dòng)范圍較大。

（二）經(jīng)驗(yàn)交流

計(jì)算UEX發(fā)生率涉及信息包括統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)各類導(dǎo)管的患者數(shù)量、患者帶管的日數(shù)，以及發(fā)生UEX的例數(shù)。

1、本ICU采集信息使用類似表1的表單，每月一張表單。表單設(shè)計(jì)包括胃管、尿管、氣管插管和深靜脈置管等管路的記錄。用此表單記錄1個(gè)月，則可以累積出這個(gè)月不同管路的“置管總?cè)諗?shù)”和“置管總例數(shù)”以及不同管路UEX例數(shù)進(jìn)而便可以計(jì)算出這個(gè)月各種導(dǎo)管的UEX的發(fā)生率。表1 置管天數(shù)和氣管導(dǎo)管UEX發(fā)生登記表日期 病人數(shù)新增氣道管路數(shù)原有氣道管路新置氣道管路UEX

第五篇：氣管插管意外拔管應(yīng)急預(yù)案

氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序

1、立即用血管鉗撐開(kāi)氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。

2、當(dāng)患者氣管切開(kāi)時(shí)間超過(guò)一周竇道形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)節(jié)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。

3、如切開(kāi)時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知麻醉醫(yī)師進(jìn)行重新置管。

4、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予心臟按壓。

5、查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

6、嚴(yán)密觀察生命體征及神志，瞳孔，血氧飽和度的變化及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

7、病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，應(yīng)補(bǔ)記搶救記錄。

8、患者意外脫管，重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：

（1）對(duì)于頸部短粗的患者，應(yīng)使用加長(zhǎng)型氣管套管，并牢固固定。（2）對(duì)于煩躁不安的患者，給予必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

（3）為患者實(shí)施各種治療（如翻身，拍背，吸痰等）時(shí)應(yīng)專人固定套管，在病情允許的情況下盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而至脫管。

（4）更換固定系帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。程序：

立即搶救——通知醫(yī)師——根據(jù)病情處理——氧流量調(diào)節(jié)至到100%——查動(dòng)脈血?dú)狻{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)——觀察生命體征——記錄搶救經(jīng)過(guò)。

患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案

1．病室地面應(yīng)保持清潔、整齊、無(wú)障礙、水漬等。

2．在做入院宣傳教育時(shí)，將睡眠時(shí)尤其是夜間加床檔或有人守護(hù)作為宣教內(nèi)容之一。

3.加強(qiáng)巡回病房，特別是夜班護(hù)士，對(duì)未加床檔者及時(shí)加床檔或提示陪護(hù)人員防止患者墜床。光源不足，行動(dòng)不便者，上廁所時(shí)，及時(shí)攙扶。當(dāng)病人不適時(shí)，及時(shí)按壓呼叫器，護(hù)理人員及時(shí)觀察病人。4．對(duì)煩燥、虛弱等患者隨時(shí)加床檔，并有人守護(hù)。

5．對(duì)生活不能自理的患者，要加強(qiáng)巡視，隨時(shí)解決患者的生活需要。6．將水杯、便器等放在患者隨手能拿到的地方。

7．一旦發(fā)生病員意外跌倒、摔傷，護(hù)士要在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，立即通知醫(yī)生，對(duì)患者進(jìn)行診查，根據(jù)診查情況請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，迅速給予相應(yīng)處理，損傷盡可能減輕。

8．向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部匯報(bào)，夜間報(bào)告總值班。

9．觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)治療、護(hù)理及安全保護(hù)措施，并詳細(xì)記錄。

10．對(duì)患者及家屬做好安撫工作，消除緊張心理。對(duì)于摔傷嚴(yán)重者，應(yīng)根據(jù)病情給予精心治療和護(hù)理，及時(shí)和家屬溝通，了解家屬和病人需求，解決相關(guān)問(wèn)題。

住院患者發(fā)生墜床應(yīng)急預(yù)案

1．對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床欄，并有家屬陪伴，必要時(shí)專人守護(hù)。

2．對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免造成損傷。

3．在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)要小心，做一些力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。

4．教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，必須給予必要的處理措施。

5．一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到達(dá)患者身邊，通知醫(yī)生協(xié)助給與相應(yīng)的處理并及時(shí)上報(bào)。

9．加強(qiáng)巡視，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化。認(rèn)真做好交接班。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

程序

做好安全防范—發(fā)生墜床時(shí)—護(hù)士立即趕到—通知醫(yī)生—查看受傷情況—判斷病情—采取急救措施—加強(qiáng)巡視—嚴(yán)密觀察病情變化—準(zhǔn)確記錄—做好交接班

突然發(fā)生猝死護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序

(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，定時(shí)巡視患者，尤其對(duì)新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。

(二)急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，同時(shí)檢查急救物品性能，完好率達(dá)到100%，急用時(shí)可隨時(shí)投入使用。

(三)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(xiàng)。儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭。

(四)發(fā)現(xiàn)患者在病房?jī)?nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開(kāi)患者，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。

(五)增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。

(六)搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開(kāi)放靜脈通路，必要時(shí)開(kāi)放兩條靜脈通路。

(七)發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死,迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。

(八)其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后,按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將患者搬至病床上，搬運(yùn)過(guò)程中不可間斷搶救。

(九)在搶救中，應(yīng)注意隨時(shí)清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。(十)參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。(十一)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后 6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。

(十二)搶救無(wú)效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報(bào)搶救過(guò)程結(jié)果；在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行安慰。程序：

防范措施到位 → 猝死后立即搶救 → 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 告知家屬 → 記錄搶救過(guò)程