第一篇：質(zhì)控改進(jìn)措施

干部保鍵科全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的命脈，沒有質(zhì)量就沒有安全，就沒有效益，就不會(huì)發(fā)展，亦很難生存。為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，干部保健科貫徹科學(xué)的質(zhì)量管理方法，借二甲醫(yī)院復(fù)審的東風(fēng)，參照PDCA，（plan-do-check-acttion）方法，全面提升質(zhì)量管理，使我科醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、法制化，現(xiàn)制訂方案如下：

一、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立質(zhì)控小組：由科主任及科內(nèi)業(yè)務(wù)骨干組成，落實(shí)18項(xiàng)核心制度，制定診療操作規(guī)程，執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，制定、修改醫(yī)療事故防范措施與處理預(yù)案，及時(shí)對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)、隱患與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。制訂獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。每月26日小組活動(dòng)，進(jìn)行檢查、登記、考核。

2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系： 由科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師組成的三級(jí)質(zhì)控小組，各級(jí)履行職責(zé)，時(shí)時(shí)對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核，將18項(xiàng)核心制度層層落實(shí)到位。

3、分別建立病案管理、藥品、醫(yī)院感染、輸血管理、不良事件及隱患小組，各小組成員履行自己的職責(zé)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)向科主任匯報(bào)。

二、健全規(guī)章制度：

1、貫徹各項(xiàng)核心規(guī)章制度，各級(jí)人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。重點(diǎn)落實(shí)以下制度： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范 ⑵危急重癥搶救及首診責(zé)任制 ⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會(huì)診制度 ⑺交接班制度 ⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度 ⑽傳染病登記及報(bào)告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對(duì)制度（13）臨床用血制度（14）醫(yī)患溝通制度等。關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)管理，持續(xù)改進(jìn)達(dá)到二甲指標(biāo)要求。

2、建立化驗(yàn)、檢查結(jié)果簽收制度，出院病人隨訪，開展包含影像、病理、藥劑與臨床的多學(xué)科討論制度。

3、健全醫(yī)院感染、傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

三、加強(qiáng)教育，人人參與全面質(zhì)量管理，人人增強(qiáng)法律意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期學(xué)習(xí)三基三嚴(yán)、法律法規(guī)、核心制度、崗位職責(zé)等，必須人人參與，個(gè)個(gè)過關(guān)，并納入個(gè)人科室考核內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本組的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、每月進(jìn)行一次急救演練，熟練掌握過敏性休克、急性心肌梗死、猝死等搶救流程，人人掌握心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

四、建立監(jiān)測體系。

（1）各質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥品、病案、醫(yī)院感染等進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）科主任隨時(shí)監(jiān)控、檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，各級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”、“三嚴(yán)”情況。

（3）各質(zhì)量檢查小組要定期和不定期進(jìn)行交叉檢查、考核。

（4）各質(zhì)控小組每月對(duì)本小組負(fù)責(zé)的醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

（5）建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)、總結(jié)、提出改進(jìn)措施、跟蹤改進(jìn)效果。

（6）科內(nèi)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

五、制訂獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核結(jié)果與個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

（質(zhì)量控制目標(biāo)見附頁）

第二篇：質(zhì)控科病歷抽查常見問題改進(jìn)措施

1.常規(guī)：

（1）科室要加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，特別是對(duì)年輕人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，在落實(shí)病歷書寫規(guī)范的同時(shí)，不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，首先要保證病歷書寫的時(shí)限性，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

（2）獎(jiǎng)懲分明：制定病歷書寫?yīng)剳痛胧?，用?guī)范、公開、透明的獎(jiǎng)懲辦法來促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)提高。

（3）每位醫(yī)生應(yīng)對(duì)自己書寫的病歷仔細(xì)、認(rèn)真的進(jìn)行閱讀，做好一級(jí)質(zhì)量控制，檢查病歷的完整性與正確性，病歷各項(xiàng)都要及時(shí)準(zhǔn)確完成。

（4）從源頭做起，各科室醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真書寫每一份病歷，上級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師要隨時(shí)督查運(yùn)行病歷，科主任要做好出科前的把關(guān)工作。力爭不出現(xiàn)乙級(jí)病歷，杜絕丙級(jí)病歷。

（5）各臨床醫(yī)生要加大工作責(zé)任心，充分認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要意義，它既是病人就醫(yī)過程的體現(xiàn)，也是有力的法律依據(jù)，更是醫(yī)生醫(yī)院診療水平的體現(xiàn)，希望廣大醫(yī)生以嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的精神完成好每一份病歷的書寫。

（6）每位醫(yī)生在電子病歷錄入時(shí)，應(yīng)避免同類病例的復(fù)制、粘貼，以防止拷貝、復(fù)制、粘貼時(shí)出現(xiàn)原則性錯(cuò)誤。

（7）科主任對(duì)每份出科病歷應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制后才能出科，不能只簽字，不檢查，要保證出科前病案質(zhì)量。

（8）首先要保證病歷書寫的時(shí)限性，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

2.首頁項(xiàng)目不全：

（1）保證病歷首頁填寫的準(zhǔn)確性，以便于病案庫信息錄入100%的正確。

3.知情同意：

（1）各類知情同意書都必須有病人或其家屬的簽字，不得仿簽或漏簽。

（2）做好各項(xiàng)安全措施，該下病危的要及時(shí)下病危，避免不安全事故的發(fā)生。（3）病情告知應(yīng)到位，自動(dòng)出院的病人應(yīng)簽知情同意書，以免遺留后患。（4）告知記錄應(yīng)齊全，病危通知單應(yīng)規(guī)范粘貼在體溫單背面。

5、告知應(yīng)到位，所有有創(chuàng)操作均應(yīng)簽署知情同意書。

4.依法執(zhí)業(yè)：

（1）無資質(zhì)人員書寫的病歷要有帶教老師做好檢查把關(guān)，并進(jìn)行指導(dǎo)。

5.輔助檢查：

（1）各異常輔助檢查都應(yīng)該有具體記錄與分析，需要復(fù)查的項(xiàng)目也要及時(shí)復(fù)查，以便對(duì)治療狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。

（2）各類檢查單都應(yīng)保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現(xiàn)有檢查醫(yī)囑無報(bào)告單或有報(bào)告單無醫(yī)囑。

（3）各項(xiàng)檢查都應(yīng)明確檢查指征，減少不必要檢查。

（4）各類檢查單都應(yīng)保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現(xiàn)有檢查醫(yī)囑無報(bào)告單或有報(bào)告單無醫(yī)囑。

（5）所有的異常輔助檢查結(jié)果都應(yīng)及時(shí)的記錄分析，正常的輔助檢查結(jié)果也要作為排除性診斷依據(jù)記入病程，以支持診斷。

（6）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，特別是支持診斷的重要輔助檢查不能缺少。

（6）所有的開具的檢查醫(yī)囑要及時(shí)回收?qǐng)?bào)告，避免有醫(yī)囑無報(bào)告。

（7）各類檢查單都應(yīng)保存完好，特別是重點(diǎn)的輔助檢查，如病理報(bào)告及時(shí)回收歸檔，否則存在安全隱患。

（8）記錄檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行真實(shí)有效的記錄，要實(shí)事求是，不得粗心大意，杜絕出現(xiàn)結(jié)果未記錄、分析以及記錄錯(cuò)誤的問題的出現(xiàn)。

（9）各項(xiàng)檢查結(jié)果的記錄都應(yīng)與檢查單相符合，記錄時(shí)要仔細(xì)認(rèn)知，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。

（11）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，以保證手術(shù)的安全性。

（11）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，?？萍膊〉膶？茩z查項(xiàng)目不能漏，為診斷提供可行的依據(jù)。（12）各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，?？萍膊〉膶？茩z查項(xiàng)目不能漏，特別是術(shù)后的病理報(bào)告是診斷的可靠的依據(jù)，應(yīng)及時(shí)回收且將結(jié)果及時(shí)反饋于病人，為下一步治療方案提供依據(jù)。

（13）科室自查血糖要制成表格規(guī)范填寫以便查閱。

（14）、科室自查心電圖報(bào)告單應(yīng)完整，由醫(yī)師審閱后簽字確認(rèn)。

15、病程記錄應(yīng)全面包括病情的動(dòng)態(tài)變化，重點(diǎn)異常輔助檢查要綜合分析，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)病情。

16、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見。

6.規(guī)范用藥：

（1）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，每日用藥應(yīng)分次給，避免病人用藥不及時(shí)或超量。

（2）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，避免病人用藥不及時(shí)或超量，中成藥的使用應(yīng)合理化，減少中成藥聯(lián)用，不要過于頻繁更換同類藥物。

（3）規(guī)范用藥：每種用藥指征應(yīng)該明確，防止藥物性不良事件的發(fā)生。

（4）規(guī)范用藥，明確用藥指征，中成藥的使用應(yīng)合理化，減少中成藥聯(lián)用，不要過于頻繁更換同類藥物。

7.診斷依據(jù)：

（1）鑒別診斷應(yīng)嚴(yán)格按教科書執(zhí)行，不能根據(jù)想象書寫。

（2）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少該鑒別的疾病按教科書進(jìn)行鑒別，以提高診斷水平。

（3）對(duì)所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，明確的體征，包括病史及一切陽性的檢查結(jié)果，陰性的檢查結(jié)果也要作為排除性診斷依據(jù)記入病程，以支持診斷。

（4）診斷依據(jù)順序應(yīng)將本次住院的主要疾病的診斷依據(jù)放在第一位，按診斷順序依次排列診斷依據(jù)。

（5）對(duì)所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，既往史是診斷的重要組成部分，特別是對(duì)本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。（6）、對(duì)所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，現(xiàn)病史與既往史是診斷的重要組成部分，特別是對(duì)本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。

8.病程不全：

（1）對(duì)病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對(duì)并發(fā)癥以及原有疾病不管不問，對(duì)出院病人也要有全面的指導(dǎo)，對(duì)其飲食、用藥、活動(dòng)等應(yīng)有具體細(xì)致的指導(dǎo)

（2）病歷應(yīng)全面及時(shí)動(dòng)態(tài)反映病人整個(gè)治療過程，應(yīng)做到前呼后應(yīng)，保證記錄的連續(xù)性。（3）會(huì)診意見包括執(zhí)行情況也應(yīng)及時(shí)記入病程并動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)治療效果。

（4）重點(diǎn)醫(yī)囑的更改要有充分的理由，特別是使用特殊級(jí)抗菌藥物的病人要記錄使用理由。

5.醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，每行醫(yī)囑只能填寫一個(gè)項(xiàng)目。

（5）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，重點(diǎn)病人重點(diǎn)對(duì)待，手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后必須有上級(jí)醫(yī)師查房意見，手術(shù)記錄術(shù)者必須確認(rèn)簽字。

（6）病程記錄應(yīng)包括病人整體病情的演變與治療情況，不能只記本科疾病而忽視病人整體狀況，以防造成漏診和安全隱患。

（7）治療方案應(yīng)該合理有效，重點(diǎn)突出，不能任何病人都支持對(duì)癥治療，?？萍膊?yīng)突出專科特點(diǎn)

（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，會(huì)診意見執(zhí)行情況也應(yīng)納入病情記錄，以評(píng)價(jià)治療效果。

（9）手術(shù)病人是監(jiān)測的重點(diǎn)，手術(shù)記錄是對(duì)手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，術(shù)者要簽字確認(rèn)。

10.手術(shù)病人是監(jiān)測的重點(diǎn)，手術(shù)記錄是對(duì)手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，要有完整詳細(xì)的記錄，特別是標(biāo)本的描述，要具體詳細(xì)，并要有患者家屬過目。（10）認(rèn)真執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論。

（11）嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，不能簡化，平診手術(shù)必須要有術(shù)前小結(jié)。

（12）病程記錄應(yīng)全面包括會(huì)診意見的執(zhí)行情況及動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)治療效果、特殊治療、輸血、腰穿。

（13）嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，查體按查體順序進(jìn)行，不能有遺漏，特別是專科查體，重要的陽性體征不能有遺漏

（14）病程記錄應(yīng)全面包括病情的動(dòng)態(tài)變化，重點(diǎn)的治療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見、病情告知、輔助檢查及飲食睡眠心理變化等內(nèi)容能動(dòng)態(tài)反映病人住院的全過程。（15）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，平診、急診手術(shù)都必須有麻醉術(shù)前訪視確定有無麻醉禁忌癥，以保障病人安全。

(16)病史是反映本次疾病的演變過程，重點(diǎn)治療措施可以為下一步治療方案提供依據(jù)，不能有遺漏.（17）所制定的診療計(jì)劃應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，不能只有計(jì)劃沒有措施。

18、出院指導(dǎo)應(yīng)包括服藥、復(fù)診、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面，服藥和復(fù)診內(nèi)容要詳細(xì)記錄

19、病程記錄應(yīng)全面包括病情的動(dòng)態(tài)變化，重點(diǎn)的治療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見、病情告知、特別是異常的輔助檢查應(yīng)重點(diǎn)記錄，結(jié)合病情，綜合分析，制定相應(yīng)的治療措施，動(dòng)態(tài)復(fù)查以評(píng)價(jià)治療效果。

20.院內(nèi)會(huì)診完成后會(huì)診單要及時(shí)回收，完好保存，會(huì)診意見及時(shí)記入病程，并認(rèn)真執(zhí)行。21.科室要重視危重病人的管理，病情變化時(shí)應(yīng)對(duì)病人的病情再次評(píng)估，請(qǐng)其他?？茣?huì)診后會(huì)診意見應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)與專科溝通，必要時(shí)轉(zhuǎn)?？浦委?。22.認(rèn)真、據(jù)實(shí)書寫病歷，仔細(xì)閱讀，防止出現(xiàn)與病情實(shí)際不符。23.詢問病史應(yīng)詳細(xì)，特別是與本次疾病有關(guān)聯(lián)的應(yīng)重點(diǎn)記錄。

24、主訴要與第一診斷前呼后應(yīng)，主訴的癥狀體征要能導(dǎo)出第一診斷。

25、本次住院過程中新發(fā)現(xiàn)的疾病要作為補(bǔ)充診斷，并注明時(shí)間。

26、病程記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反映病情的演變，特別是病情加重時(shí)的變化與治療措施必須詳細(xì)記錄，并動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)治療效果。

27、出院病歷打印后應(yīng)核對(duì)其完整性，按順序排列裝訂歸檔。

28、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程和上級(jí)醫(yī)師同意出院意見。

29、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見，搶救記錄要規(guī)范記錄參加搶救人員的職稱及姓名。

30、各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，術(shù)前評(píng)估應(yīng)到位，發(fā)熱病人術(shù)期應(yīng)推遲，以保證手術(shù)的安全性。

31、病史詢問應(yīng)詳細(xì)，記錄應(yīng)認(rèn)真，記錄前后應(yīng)保持一致，防止引起糾紛。

32、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，首程應(yīng)包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。

33、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，新入院病人要連續(xù)書寫三天病程，出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師是否同意出院意見。

34、病危病人要重點(diǎn)監(jiān)測，病程記錄要做到每日病程，動(dòng)態(tài)反映病情變化及治療措施的效果評(píng)價(jià)。

35.認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，查體認(rèn)真仔細(xì)，記錄真實(shí)有效，保持連續(xù)并做到記錄上下一致。

1.重點(diǎn)治療措施在病程中要有所體現(xiàn)，并且要?jiǎng)討B(tài)評(píng)價(jià)治療效果。

2.詢問病史應(yīng)及時(shí)認(rèn)真全面，特別是對(duì)本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，保證病歷書寫的及時(shí)性，病?；颊弑仨氉龅矫咳詹〕?。4.病程記錄應(yīng)全面反映治療的動(dòng)態(tài)過程，包括會(huì)診的執(zhí)行情況及執(zhí)行后的效果都應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。

5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)對(duì)病史查體進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)下一步治療方案提出合理化的建議。

6、被邀請(qǐng)科室醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重，如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室 7.死亡病歷用死亡記錄而不是用出院記錄。

10.其他：

（1）重大手術(shù)和請(qǐng)外院專家來院手術(shù)都應(yīng)有上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的審批，科內(nèi)組織討論，必要時(shí)組織全院性的討論，以保證病人的安全。

（2）術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低年資醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，是對(duì)年輕醫(yī)師的培養(yǎng)與集思廣益的過程，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。（3）、術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，目的是對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，保證圍手術(shù)期病人安全，討論的內(nèi)容應(yīng)全面，避免一切不安全因素，以達(dá)到討論目的。（4）、疑難病例討論是一個(gè)充分發(fā)揮集體的智慧，集思廣益的過程，結(jié)合病情、輔助檢查、病史及陽性體征，對(duì)病人病情進(jìn)行全面的評(píng)估與分析，通過討論對(duì)病情做出正確的診斷治療，對(duì)年輕同志也是一個(gè)學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會(huì)，所以要認(rèn)真組織嚴(yán)格執(zhí)行，保障病人安全。

（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對(duì)住院過程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)?？茩z查和治療過程，其余的常規(guī)檢查可一筆帶過。

（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對(duì)住院過程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)?？茩z查和治療過程，入院出院情況應(yīng)做到前呼后應(yīng)，以評(píng)價(jià)治療效果。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論，對(duì)可能發(fā)生的問題進(jìn)行防范以保證圍手術(shù)期安全。

（5）所有術(shù)后病人應(yīng)復(fù)查X線片確定內(nèi)固定材料的位置及復(fù)位情況，減少安全隱患。（6）死亡討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低資質(zhì)醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，目的是通過病例討論對(duì)該病人的住院過程進(jìn)行一次全面的分析與總結(jié)，對(duì)年輕醫(yī)師是一個(gè)培養(yǎng)與經(jīng)驗(yàn)積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。

第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求

（二）病歷書寫的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意 識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影 響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo) 準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、目前過分強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)

2、造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì) 費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變

2、事后控制向

第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進(jìn)措施

一、重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、醫(yī)生水平評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1、應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容： ○1付費(fèi)的憑證； ○2自我保護(hù)的工具； ○3法庭上的證據(jù)。

2、質(zhì)控不良造成的后果： ○1重視形式，忽視內(nèi)涵； ○2重視簽字，忽視溝通； ○3重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；

○4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式。

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：○1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。

要求認(rèn)真對(duì)待病歷質(zhì)量管理、質(zhì)控、書寫工作，兼顧上述不同認(rèn)識(shí)。

4、目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問題： ○1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范； ○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；

○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差；

○4培訓(xùn)教育方法簡單。人員更替頻繁； ○5醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠；

○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；○7配套獎(jiǎng)懲政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性；

3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)；

（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；

3、單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 ；

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”；

（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變

1、病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤： ○1及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成； ○2病歷資料不完整；

○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。

2、對(duì)病案質(zhì)控進(jìn)行原因分析 ○1缺乏認(rèn)識(shí)； ○2病歷書寫能力不夠； ○3犯錯(cuò)誤成本低； ○4科室重視不夠； ○5質(zhì)控措施不到位。

3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)

（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)

劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。

（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。

4、制定實(shí)施方案

（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

5、落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；

（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。

二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室二線醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室科主任對(duì)本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負(fù)責(zé)。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

科室二線醫(yī)生對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核、糾錯(cuò)、修改、訂正。科主任負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

本院病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

○1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；○4《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；○5《民法—侵權(quán)責(zé)任法》；

2、把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)

○1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；

○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況

○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。

3、立足工作實(shí)際和管理標(biāo)準(zhǔn)確定本院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

（四）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 ○1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)； ○2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評(píng)比結(jié)果公示。

（五）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障

1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報(bào)告及措施。

（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請(qǐng)單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。

住院病歷按要求三級(jí)考核。

住院病歷中護(hù)理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護(hù)理部統(tǒng)一考核。

各醫(yī)技科室的報(bào)告質(zhì)量納入考核范圍。

第五篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

南昌縣中醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。

（二）病歷書寫的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

1、病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

1付費(fèi)的憑證；○2自我保護(hù)的工具；○3法庭上

1、目前過分強(qiáng)調(diào)：○的證據(jù)。

1重視形式，2重視簽字，32、造成后果：○忽視內(nèi)涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；○流于形式。

1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中

3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量的病歷質(zhì)量；○管理者眼中的病歷質(zhì)量。

1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不

4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不

一、規(guī)范；○

4培訓(xùn)教育方法單一；○5醫(yī)務(wù)水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○

6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠；○○落實(shí)，造成檢查效果不理想。

（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；

2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防；

3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)；

（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；

3、單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 ；

4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”；

（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變

1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變；

1及時(shí)性：病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤：○未按規(guī)定時(shí)限完2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；成；○4知情同意書缺失或不規(guī)范?！?/p>

2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析

1缺乏認(rèn)識(shí)；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯(cuò)誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控措施不到位。不夠；○

3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)

（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì) 劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。

（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。

4、制定實(shí)施方案

（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；

（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

5、落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；

（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。

二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，由主任指 定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量 管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)

行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

1《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》； ○2《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；○4《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)》；○5《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》； ○6《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 法》；○

2、把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)

1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、○

2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)死亡病例討論、術(shù)前討論等制度； ○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。規(guī)范情況 ；○

3、立足工作實(shí)際，突出醫(yī)院特色。

4、確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。

（四）建立合理的質(zhì)控流程

合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，制定當(dāng)月檢查計(jì)劃。

（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；○2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評(píng)比結(jié)果公示?！?/p>

（六）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障

1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。

2、每月有整改報(bào)告及措施。